Anda di halaman 1dari 4

KOP PUSKESMAS

CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE (TOYOTA INNOVA)


PETUGAS : HENDRIADI
BULAN : JANUARI 2018
NO PENILAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 KONDISI MESIN
2 KLAKSON/SIRINE
3 LAMPU/ROTATOR
4 KONDISI BAN
5 KONDISI REM
6 KONDISI BBM/OLI
7 KONDISI BRANKART
8 APAR
9 EMERGENCY KIT
10 CAIRAN
RESUSITASI
11 OKSIGEN+KANUL
TANDA TANGAN

KET : Beri tanda” √ “ bila kondisi baik Mengetahui


Beri tanda “ X “ bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan. Kepala Puskesmas Watubangga Penanggung Jawab Ambulance

Muh Nur Alam


NIP.
KOP PUSKESMAS

CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE (COOL DIESEL)


PETUGAS : TAUFIK
BULAN : JANUARI 2018
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
O
1 KONDISI MESIN
2 KLAKSON/SIRINE
3 LAMPU/ROTATOR
4 KONDISI BAN
5 KONDISI REM
6 KONDISI BBM
7 KONDISI
BRANKART
8 APAR
9 EMERGENCY KIT
10 CAIRAN
RESUSITASI
11 OKSIGEN+KANUL
TANDA TANGAN

KET : Beri tanda” √ “ bila kondisi baik Mengetahui


Beri tanda “ X “ bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan. Kepala Puskesmas…... Penanggung Jawab Ambulance

NIP.
KOP PUSKESMAS

CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE ( TRITON S WP)


PETUGAS : AGUS PRATAMA
BULAN : JANUARI 2018
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
O
1 KONDISI MESIN
2 KLAKSON/SIRINE
3 LAMPU/ROTATOR
4 KONDISI BAN
5 KONDISI REM
6 KONDISI BBM
7 KONDISI
BRANKART
8 APAR
9 EMERGENCY KIT
10 CAIRAN
RESUSITASI
11 OKSIGEN+KANUL
TANDA TANGAN

KET : Beri tanda” √ “ bila kondisi baik Mengetahui


Beri tanda “ X “ bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan. Kepala Puskesmas ...... Penanggung Jawab Ambulance

NIP.
KOP PUSKESMAS