Anda di halaman 1dari 6

RESUME

Nama klien : Ny. I Tanggal : 24/ 01/ 2018


Dilakukan Tindakan : Sectio Caesarea Diagnosa medis : PEB (pre eklamsi berat)

Dx. Kep S O A P I E
PREOPERASI

Risiko gangguan - Klien mengatakan ini - G2P1Ab0 Risiko 1. Anjurkan bed rest dan batasi 1. Menganjurkan bed rest dan S: Klien mengatakan bahwa klien
hubungan ibu-janin kehamilan ke2 - Usia gangguan pengunjung serta berikan side batasi pengunjung serta senantiasa berdoa untuk kelancaran
dan memiliki kehamilan hubungan ibu- rails berikan side rails operasinya, agar diberi kesehatan
kesamaan seperti 39-40 janin 2. Berikan penjelasan tentang 2. Memberikan penjelasan semua (ibu dan bayi)
kehamilan minggu tindakan yang dilakukan tentang tindakan yang O:
pertama, yaitu - TD 3. Monitor kesehatan ibu: TD, dilakukan - TD: 150/90
- RR: 22x/min
tekanan darah 180/100 darah lengkap 3. Memonitor kesehatan ibu:
- HR: 87x/mint
tinggi saat hamil, mmHg 4. Pasang catheter untuk TD, darah lengkap
A: Masalah teratasi
dank klien takut memantau urino utput 4. Memasang catheter untuk
P: Hentikan intervensi
akan kondisi 5. Pantau proteinuria memantau urino utput
janinnya 6. Monitor janin 5. Memantau proteinuria
7. Berikan oksigen, bila perlu 6. Memonitor janin
8. Berikan nutrisi yang cukup 7. Memberikan oksigen, bila
perlu
8. Memberikan nutrisi yang
cukup

INTRAOPERASI - S: -
Kerusakan integritas - Terdapat luka Kerusakan O:
1. Jelaskan prosedur pada 1. Jelaskan prosedur
jaringan b.d insisi di integritas - Jahitan rapi dan tidak ada darah
pasien pada pasien
tindakan abdomen jaringan keluar
2. Monitor proses 2. Monitor proses
pembedahan (post sc anak - Kondisi luka bersih
penyembuhan di daerah sayatan penyembuhan di daerah
pertama) - Terpasang kasa dan hepafix pada
3. Bersihkan daerah sekitar sayatan
luka
sayatan dengan pembersih yang 3. Membersihkan daerah
A: masalah teratasi sebagian
tepat sekitar sayatan dengan P: Lanjutkan intervensi pantau
4. Monitor sayatan untuk pembersih yang tepat keadaan insisi
tanda dan gejala infeksi 4. Memonitor sayatan
5. Gunakan kapas steril untuk tanda dan gejala infeksi
untuk menutup dan 5. Menggunakan kapas
membersihkan jaitan pada luka steril untuk menutup dan
6. Berikan plaster untuk membersihkan jaitan pada
menutup luka
7. Berikan salep antiseptik 6. Memberikan plaster
untuk menutup
7. Memberikan salep
antiseptik

POST OPERASI Klien mengatakan - klien nampak Ansietas 1. Jelaskan semua prosedur yang 1. Menjelaskan semua prosedur S: - Klien mengatakan sudah mulai
Ansietas kuatir akan sedikit gelisah telah dan akan dilakukan, yang telah dan akan tidak kuatir lagi
keadaanya sekarang - TD: 142/91 termasuk sensasi-sensasi yang dilakukan, termasuk sensasi- O:
setelah menjalani mmHg akan dirasakan sensasi yang akan dirasakan - Klien nampak mulai tenang
2. Sediakan informs terkait 2. Menyediakan informs terkait - TD: 140/80
operasi SC - N: 94x/min
- RR: 20x/menit
kondisinya kondisinya
- sering - N: 82x/menit
3. Instruksikan klien untuk 3. Menginstruksikan klien untuk
bertanya-tanya A: Masalah teratasi
mengurangi kecemasannya mengurangi kecemasannya
terkait P: Hentikan intervensi
(teknik relaksasi napas dalam) (teknik relaksasi napas dalam)
kondisinya 4. Dengarkan dengan penuh 4. Mendengarkan dengan penuh
perhatian perhatian

RESUME
Nama klien : Ny. L Tanggal : 25/ 01/ 2018
Dilakukan Tindakan : Excisi Ganglion Tarsal Diagnosa medis : Ganglion tarsalis

Dx. Kep S O A P I E
PREOPERASI - Klien mengatakan - Adanya Nyeri akut 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Melakukan pengkajian nyeri
Nyeri akut benjolan pada benjolan secara komprehensif meliputi lokasi, secara komprehensif meliputi lokasi,
punggung kaki pada karakteristik, onset/durasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, S: Klien mengatakan tidak
sudah ada lama punggung frekuensi, kualitas, intensitas atau kualitas, intensitas atau beratnya nyeri bila ditekan dan bila tidak
tetapi baru terasa kaki kiri beratnya nyeri dan faktor pencetus nyeri dan faktor pencetus dibuta jalan atau solat
2. Observasi tanda-tanda non 2. Mengobservasi tanda-tanda non
nyeri untuk
verbal klien seperti mengernyit atau verbal klien seperti mengernyit atau
berjalan dan solat O:
meringis kesakitan meringis kesakitan
± 1 bulanan - TD: 110/80
3. Edukasi klien dan keluarga terkait 3. Mengedukasi klien dan keluarga
- RR: 20x/min
nyeri seperti penyebab dan berapa terkait nyeri seperti penyebab dan - HR: 90x/mint
lama nyeri akan dirasakan berapa lama nyeri akan dirasakan A: Masalah teratasi
4. Berikan klien lingkungan yang 4. Memberikan klien lingkungan yang
P: Hentikan intervensi
nyaman nyaman
5. Ajarkan klien dan keluarga tekhnik 5. Mengajarkan klien dan keluarga
penurunan nyeri secara tekhnik penurunan nyeri secara
nonfarmakologi seperti tekhnik nonfarmakologi seperti tekhnik
relaksasi nafas dalam relaksasi nafas dalam
INTRAOPERASI
Kerusakan integritas - - Terdapat luka Kerusakan S: -
1. Jelaskan prosedur pada pasien 1. Jelaskan prosedur pada
jaringan b.d insisi di integritas O:
2. Monitor proses penyembuhan pasien
tindakan punggung jaringan - Jahitan rapi dan tidak ada
di daerah sayatan 2. Monitor proses penyembuhan
pembedahan kaki kiri darah keluar
3. Bersihkan daerah sekitar di daerah sayatan
- Kondisi luka bersih
sayatan dengan pembersih yang tepat 3. Membersihkan daerah sekitar
- Terpasang kasa dan hepafix
4. Monitor sayatan untuk tanda sayatan dengan pembersih yang
pada luka
dan gejala infeksi tepat
A: masalah teratasi sebagian
5. Gunakan kapas steril untuk 4. Memonitor sayatan untuk
P: Lanjutkan intervensi pantau
menutup dan membersihkan jaitan tanda dan gejala infeksi
keadaan insisi
pada luka 5. Menggunakan kapas steril
6. Berikan plaster untuk menutup untuk menutup dan membersihkan
7. Berikan salep antiseptik jaitan pada luka
6. Memberikan plaster untuk
menutup
7. Memberikan salep antiseptik

POST OPERASI

1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Melakukan pengkajian nyeri


Nyeri akut - Klien mengatakan - Adanya Nyeri akut S: Klien mengatakan masih
secara komprehensif meliputi lokasi, secara komprehensif meliputi lokasi,
terasa nyeri pada incise yang terasa nyeri, skala 1
karakteristik, onset/durasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
area incisi dibalut oleh
frekuensi, kualitas, intensitas atau kualitas, intensitas atau beratnya
kasa dan O:
beratnya nyeri dan faktor pencetus nyeri dan faktor pencetus
hepafik 2. Observasi tanda-tanda non 2. Mengobservasi tanda-tanda non - TD: 107/82 mmhg
- RR: 20x/min
pada verbal klien seperti mengernyit atau verbal klien seperti mengernyit atau
- HR: 90x/mint
punggung meringis kesakitan meringis kesakitan
A: Masalah teratasi sebagian
3. Edukasi klien dan keluarga terkait 3. Mengedukasi klien dan keluarga
kaki kiri
P: Lanjutkan intervensi
nyeri seperti penyebab dan berapa terkait nyeri seperti penyebab dan
- TD 120/85
lama nyeri akan dirasakan berapa lama nyeri akan dirasakan
mmhg
4. Berikan klien lingkungan yang 4. Memberikan klien lingkungan yang
- N 93 x/mnt
nyaman nyaman
5. Ajarkan klien dan keluarga tekhnik 5. Mengajarkan klien dan keluarga
penurunan nyeri secara tekhnik penurunan nyeri secara
nonfarmakologi seperti tekhnik nonfarmakologi seperti tekhnik
relaksasi nafas dalam relaksasi nafas dalam

RESUME
Nama klien : Ny. R Tanggal : 27/ 01/ 2018
Dilakukan Tindakan : Sectio Caesarea Diagnosa medis : psot SC 2x, post kolesistektomi
Dx. Kep S O A P I E
PREOPERASI

Risiko gangguan - Klien mengatakan - G5P2Ab2 Risiko 1. Anjurkan bed rest dan batasi 1. Menganjurkan bed rest dan S: Klien mengatakan bahwa klien
hubungan ibu-janin sudah pernah - Usia gangguan pengunjung serta berikan side batasi pengunjung serta senantiasa berdoa untuk
menjalani sc 2x kehamilan hubungan ibu- rails berikan side rails kelancaran operasinya, agar
dan pernah 38-39 janin 2. Berikan penjelasan tentang 2. Memberikan penjelasan diberi kesehatan semua (ibu dan
melakukan minggu tindakan yang dilakukan tentang tindakan yang bayi)
operasi - TD 130/88 3. Monitor kesehatan ibu: TD, dilakukan O:
kolesistektomi mmHg darah lengkap 3. Memonitor kesehatan ibu: TD, - TD: 120/80
- RR: 20x/min
juga pada - Adanya 4. Pasang catheter untuk darah lengkap
- HR: 89x/mint
abdomen dan luka post memantau urino utput 4. Memasang catheter untuk
A: Masalah teratasi
ingin sekalian sc pada 5. Pantau proteinuria memantau urino utput
P: Hentikan intervensi
steril saat sc kali abdomen 6. Monitor janin 5. Memantau proteinuria
ini 7. Berikan oksigen, bila perlu 6. Memonitor janin
8. Berikan nutrisi yang cukup 7. Memberikan oksigen, bila perlu
8. Memberikan nutrisi yang cukup

INTRAOPERASI
Risiko perdarahan - - Adanya Risiko 1. Identifikasi penyebab 1. Mengidentifikasi penyebab S: -
sayatan perdarahan perdarahan perdarahan O:
prosedur SC 2. Lakukan tekanan langsung 2. Melakukan tekanan langsung - Perdarahan berhenti
- Dilakukan
atau tekanan menggunakan atau tekanan menggunakan - Kehilangan darah ±500 cc
pengambilan
dressing (kassa) untuk dressing (kassa) untuk - Luka post sc sudah dijahit rapi
tuba falopii
mengurangi perdarahan mengurangi perdarahan - Tidak ada perdarahan yang
(untuk steril)
3. Monitor status cairan 3. Memonitor status cairan merembes
4. Monitor determinan 4. Memonitor determinan A: masalah teratasi
penyampaian oksigen pada penyampaian oksigen pada P: Hentikan intervensi
jaringan (PaO2, Sa02) jaringan (PaO2, Sa02)
POST OPERASI
- Klien mengatakan 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Melakukan pengkajian nyeri
Nyeri akut -klien nampak Nyeri akut S: - Klien mengatakan masih
terasa nyeri pada secara komprehensif meliputi secara komprehensif meliputi
meringis terasa nyeri sesekali
daerah abdomen lokasi, karakteristik, lokasi, karakteristik, onset/durasi,
kesakitan O:
(bekas operasi), onset/durasi, frekuensi, kualitas, frekuensi, kualitas, intensitas
sesekali - Klien nampak meringis
tetapi minimal intensitas atau beratnya nyeri atau beratnya nyeri dan faktor - TD: 120/80
- TD 127/85
- RR: 20x/min
dan faktor pencetus pencetus
mmHg - HR: 89x/mint
2. Observasi tanda-tanda non 2. Mengobservasi tanda-tanda non
- N 98 x/mnt A: Masalah teratasi sebagian
verbal klien seperti mengernyit verbal klien seperti mengernyit
- RR 17 x/mnt P: Lanjutkan intervensi
atau meringis kesakitan atau meringis kesakitan
3. Edukasi klien dan keluarga 3. Mengedukasi klien dan keluarga monitoring ttv dan nyeri
terkait nyeri seperti penyebab terkait nyeri seperti penyebab
dan berapa lama nyeri akan dan berapa lama nyeri akan
dirasakan dirasakan
4. Berikan klien lingkungan yang 4. Memberikan klien lingkungan
nyaman yang nyaman
5. Ajarkan klien dan keluarga 5. Mengajarkan klien dan keluarga
tekhnik penurunan nyeri secara tekhnik penurunan nyeri secara
nonfarmakologi seperti tekhnik nonfarmakologi seperti tekhnik
relaksasi nafas dalam relaksasi nafas dalam