RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN Nn. E DENGAN APENDIKSITIS

DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS)
RSI “ SUNAN KUDUS”

Disusun Guna Memenuhi Tugas Peminatan Profesi Ners

OLEH :
UMI TRI SULISTYANI
N420174123

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS
2017/2018
1
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Umi Tri Sulistyani
NIM : N420174123
Judul Askep : Askep pada pasien Nn E dengan Diagnosa Medik Appendiksitis di Ruang
IBS RSI Sunan Kudus
A. ASSESSMENT
1. Identitas Klien

Nama : Nn . E
Umur : 23 tahun jenis
Jenis kelamin : kelamin perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : Masih duduk di bangku kuliah
Alamat : Puncak wangi 04/01 pati
Tanggal masuk RS : Senin 10 juli 2017 jam 14.00 WIB.

2. Pengkajian
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah.
P : adanya peradangan apendik
Q : seperti ditusuk tusuk.
R : seperti terbakar
S : skala 5
T : saat digerakkan.
2. Riwayat penyakit
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah masuk rumah sakit. Pada tanggal 16
Januari 2018 klien mengatakan nyeri sedang di perut sebelah kanan bawah. Klien
juga mengatakan ada rasa mual dan muntah.
3. Keadaan psikologis
Klien tampak cemas dan selalu berdoa. Klien mengatakan rasa cemas jika terjadi
sesuatu hal yang tidak diinginkan. Klien berharap operasinya akan berjalan lancar
dan cepat. Klien juga berharap cepat sembuh dan dapat bekerja lagi.
4. Riwayat penyakit
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah masuk rumah sakit. Pada tanggal 12 juli
2017 klien mengatakan nyeri sedang di perut sebelah kanan bawah. Klien juga
mengatakan ada rasa mual dan muntah.
5. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya
6. Riwayat Penyakit menular
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM, HT, Fraktur.
7. Riwayat Kesehatan Keluarga 2
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit DM, HT, Fraktur.

a. Keadaan psikologis
3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum pasien : Baik

a) Kesadaran : Composmentis, E=4, V=5, M=6
b) Vital sign :
BP : 120/70 mmHg, dengan keadaan berbaring
HR : 59x/menit (irama reguler, kuat
RR : 20x/menit (irama reguler
T : 370C
c) Nyeri
P : adanya peradangan apendik
Q : seperti ditusuk tusuk.
R : seperti terbakar
S : skala 5
T : saat digerakkan.

4. Pemeriksaan penunjang (Tanggal 11 juli 2017)

 Hemoglobin 13,8 g/dI (14,0-18,0), Eritrosit 4,85 jt/ul ( 4,5-5,9 ), Hematokrit 38,6 % (40-
52), trombosit 278 10^3/ul (150-400), leukosit 18,6 10^3/ul (4,0-12,0), netrofil 90,3 %
(50-70), limfosit 3.4 % (25-40).
 Hasil pemeriksaan radiologi pasien adalah Rontgen terdapat peradangan di organ
apendik
 EKG : Tanggal 11 juli 2017
 Skrenning : HIV ( negatif), HbsAG (negatif)

5. Ceck list Pre Operatif tentang :

a. Gelang identitas : Ada
b. Informent Consent : Ada
c. Pasien Puasa : 6 – 8 jam
d. Premedikasi : Ondansentron 4mg/2ml (mengurangi mual)
e. Mandi keramas, Oral hygiene, kuku bersih
f. Acsesoris (gelang, kalung, gigi palsu, soft lens) : Tidak ada
g. Make-up (lipstik, kitek kuku, eye shadow) :Tidak ada
h. Penyakit kronis menahun : Tidak ada
i. Catatan Alergi thd : tidak ada

3
PRE OPERASI
1. Analisa Data
Tanggal/ jam Data Fokus Etiologi Problem
16 januari 2018 DS : klien mengatakan nyeri pada perut Peradangan Nyeri Akut
15.00 WIB kanan bawah
P : adanya peradangan apendik
Q : seperti ditusuk tusuk.
R : seperti terbakar
S : skala 5
T : saat digerakkan.
DO: klien tampak kesakitan saat
badannya digerakkan, Hasil rontgen
terdapat peradangan di area apendiks.
TTV (TD : 110/80 mmHg, S : 36,50 C,
N : 89 x/mnt m RR: 20 x/mnt)

2. Prioritas Diagnose Keperawatan

a. Nyeri akut b.d peradangan apendiks

3. NCP

No Dx kep NOC NIC Activity

1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri 1. Kaji status nyeri
b.d tindakan keperawatan 2. Atur posisi yang
peradangan selama 1x15 menit nyaman
diharapkan pasien nyeri 3. Ajarkan tehnik
apendiks
berkurang. NOC : relaksasi nafas dalam
 Nyeri berkurang 4. Memonitor TTV
 Klien tampak tenang
dan rileks
-

4. Implementasi Keperawatan
No Tanggal/ Tindakan Evaluasi TTD
dx jam
1 16 januari Mengkaji status nyeri S : klien mengatakan nyeri pada leher
2018 bagian atas.
15.00 WIB P : adanya abses plegmon
Q : seperti ditusuk tusuk.
R : leher bagian atas.
S : skala 6
4
 T : saat digerakkan, dibuat bernafas dan
menelan.
O : klien tampak kesakitan saat tangannya
digerakkan.
1 16 Januari Mengatur posisi yang S : klien mengatakan nyaman jika kepala
2018 nyaman untuk pasien nya agak dikeataskan
15.05 WIB O : klien tampak lebih nyaman dengan
posisi kepala agak keatas
1 16 januari Mengajarkan tehnik S : klien mengatakan akan melakukan nafas
2018 relaksasi nafas dalam dalam jika nyeri muncul
15.10 WIB O : klien tampak mempraktikkan teknik
nafas dalam
1 16 januari Memeriksa TTV S:-
2018 O : TTV (TD : 110/70 mmHg, S : 36,50 C,
15.15 WIB N : 89 x/mnt m RR: 20 x/mnt)

5. Evaluasi Keperawatan

No Tanggal/ Diagnosa Evaluasi

jam
1 12 Januari Nyeri akut b.d DS : klien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah
2018 P : adanya peradangan apendik
Peradangan organ
15.20 WIB Q : seperti ditusuk tusuk.
apendiks R : seperti terbakar
S : skala 5
T : saat digerakkan.
O : klien tampak kesakitan saat badannya digerakkan.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi

INTRA OPERASI
1. Persiapan Klien
a. Klien dipakaikan baju OK
b. Bulu pubis dan di sekitar yang akan dilakukan
c. Puasa (mulai dari jam 1 malam)
d. Lavemen
e. Hasil Pemeriksaan EKG
f. Hasil Pemeriksaan laboratorium
g. Hasil Foto torak
h. Persediaan darah (1 kolf)

5
2. Persiapan anastesi
a. Posisi Pasien : Supinasi
b. Jenis Anatesi : Spinal anastesi

3. Persiapan bedah
a. Persiapan Instrumen dan Kamar Operasi

Klem pean lurus : 2 buah

Klem pean bengkok : 2 buah
Calpel no 4 : 1 buah
Calpel no 2 : 1 buah
Gunting benang : 1 buah
Gunting jaringan : 1 buah
Duk klem : 5 buah
Lengan back sedang : 4 buah
Pinset anatomis : 2 buah
Pinset sirugis : 2 buah
Bab cock : 2 buah
Clem alles : 2 buah
Mickrolitz : 3 buah
Pisau operasi no 2 : 1 buah
Peripare : 1 buah
Needle holder : 1 buah
Kom kecil : 1 buah
Bengkok : 1 buah
Selang suction : 1 buah
b. Gaun Operasi

Duck Besar : 2 buah

Duck sedang : 4 buah
Jas operasi : 4 buah
Hand scone : 4 buah
6
 c. Alat Penunjang

Diatmi congulation : 1 buah

Oksimeter : 1 buah
Suction pump surgery : 1 buah
Monitor : 1 buah
Lampu operasi : 2 buah
Meja instrument : 2 buah
Benang
Cromic :1
Plain : 1, 2/0
Silk : 1, 2/0, 3/0
Polypropylene : 3/0
d. Bahan Medis Habis Pakai

Mess no 24, kassa (6 bungkus)

jarum
alkohol 70 %(200 ml)
betadin (500ml)
hibiscrub (200 ml)
hypafik (30 cm)
sarung tangan 7,5 (4 bh)

4. Analisa Data

No. DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 Ds :- Resiko infeksi Tindakan invasif : operasi

app.
Do :
Tampak terlihat pembedahan app
Terdapat luka sayatan ± 5 cm
N : 90 x/menit
RR : 21 x/menit

7
 S : 36,5 ºC

5. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif : operasi app.

6. Intervensi Keperawatan

Diagnosa NOC NIC

Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Management Resiko Infeksi

berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 30 menit
tindakan invasif : diharapkan klien tidak mengalami
operasi app. nresiko infeksi dengan kriteria
hasil :
· Klien bebas dari tanda dan gejala c. Gunakan baju, sarung tangan
infeksi
· Vital sign dalam batas normal
a. TD : 120/80 mmHg
b. RR : 15-20 x/menit.
c. N : 80-100 x/menit.
d. S : 36,5 ºC -37ºC
a. Gunakan sabun antimikrobia
untuk cuci tangan
b. Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
sebagai alat pelindung
d. Pertahankan lingkungan aseptik
selama proses pembedahan
e. Berikan terapi antibiotik bila
perlu
f. Monitor tanda dan gejala infeksi
g. Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
h. · Monitor tanda-tanda vital.

7. Implementasi Keperawatan

Hari/
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal

16 16.00 a. Mempertahankan S:- irfan

januari lingkungan aseptik selama
O:
2018 proses pembedahan.
b. Memonitor tanda dan gejala - Tampak terlihat pembedahan app
infeksi
- Terdapat luka sayatan ± 5 cm
c. Menginspeksi kondisi luka /
insisi bedah - Terdapat jahitan : 5-7
d. Memonitor tanda-tanda
vital. - Tidak ada tanda-tanda infeksi
N : 90 x/menit

8
 RR : 28 x/menit
S : 36,2 ºC
A : Masalah kepewatan teratasi penuh
: klien tidak terdapat tanda-tanda
infeksi.
P : Lanjutkan intervensi :
· Pantau tanda-tanda vital dan tanda-
tanda infeksi.

8. Evaluasi Keperawatan

Tanggal/ jam Diagnosa Evaluasi

16 Januari Resiko infeksi S : -
2018 berhubungan dengan
Jam 16.10 tindakan invasif : O :
operasi app. - Tampak terlihat pembedahan app
- Terdapat luka sayatan ± 5 cm
- Terdapat jahitan : 5-7
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
N : 90 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36,2 ºC
A : Masalah kepewatan teratasi penuh : klien tidak
terdapat tanda-tanda infeksi.
P : Lanjutkan intervensi :
· Pantau tanda-tanda vital dan tanda-tanda infeksi.

C. POST OPERASI
Klien dipindahkan ke ruang RR pukul 16.10 WIB dengan kesadaran compos mentis, klien terpasang
infuse R/L dengan 20 tetes.
 S (situation) : Pasien dengan post op apendektomi, anestesi spinal.

9
 B (background) : Pasien dengan post op apendektomi, anestesi spinal, perdarahan : 150 cc pus dan
50 cc darah. Posisi supinasi.
 A ( asessment) :
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Suhu : 36, 2 C
Nadi : 86 x / menit
Pernafasan : 20 x / menit
Spo2 : 99%
Bromage Score
No KRITERIA Score Score

1 Dapat mengangkat tungkai bawah 0 v

2 Tidak dapat menekukan lutut tetapi dapat 1 -
mengangkat kaki
3 Tidak dapat mengangkat tungkai bawah tetapi 2 -
masih dapat menekuk lutut
4 Tidak dapat mengangkat kaki sama sekali 3 -

Keterangan : Jika score <2 maka ps. dapat dipindahkan ke ruangan

Kesimpulan : Ny. A tidak dapat menekkukan kedua lututnya, tetapi mampu mengangkat kaki
keduanya jadi score nya 1 dan bisa di bawa ke ruangan.

 R ( recomendasi ) : dokter bedah : Bedrest total, diit bubur saring, aktifitas dibantu keluarga.
Terapi medis
Remopain : 2x1
Cedacilin : 2x1
Ranitidine : 2x1
Ketorolax : 2x1

10
1. Analisa data
No. Data Etiologi Problem
1. Data subyektif Deficit perawatan
Tindakan operasi
a. Klien mengatakan lemas diri
untuk bergerak
Adanya Insisi
Data obyektif
bedah
a. Klien tampak lemah
b. Klien terpasang infuse R/L Aktivitas terbatas
Kurang perawatan
diri
3. Data Subyektif Asupan nutrisi Resiko tinggi
a. Klien mengatakan asupan berkurang infeksi
nutrisi berkurang Daya tahan tubuh
b. Klien mengatakan menurun
tubuhnya lemah
Infasi mikro
Data Obyektif
organism
a. Terdapat luka insisi P:5cm
b. Terdapat jahitan di perut
Resti infeksi

2. Diagnose keperawatan
a. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kurangnya pertahanan tubuh,insisi bedah.
b. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan yang dirasakan

3. Rencana keperawatan
No. Diagnose Tujuan Intervensi
keperawatan Kriteria hasil
1. Defisit perawatan diri Tujuan : klien mampu a. Mandikan pasien setiap hari
berhubungan dengan merawat diri sendiri sampai klien mampu
kelemahan yang melaksanakan sendiri serta cuci
Criteria Hasil:
dirasakan rambut dan potong kuku klien.
Klien tampak bersih b. Ganti pakaian yang kotor dengan
yang bersih.
c. Berikan HE pada klien dan

11
 keluarganya tentang pentingnya
kebersihan diri.
d. Berikan HE pada klien dan
keluarganya tentang pentingnya
kebersihan diri.
e. Berikan pujian pada klien tentang
kebersihannya.

2. Resiko infeksi Setelah dilakukan Management Resiko Infeksi

berhubungan dengan tindakan keperawatan
a. Gunakan sabun antimikrobia
tindakan invasif : selama 1 x 30 menit
untuk cuci tangan
operasi app. diharapkan klien
b. Cuci tangan setiap sebelum dan
tidak mengalami
sesudah tindakan keperawatan
nresiko infeksi
c. Gunakan baju, sarung tangan
dengan kriteria hasil :
sebagai alat pelindung
· Klien bebas dari d. Pertahankan lingkungan aseptik
tanda dan gejala selama proses pembedahan
infeksi e. Berikan terapi antibiotik bila
perlu
· Vital sign dalam
f. Monitor tanda dan gejala infeksi
batas normal
g. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
e. TD : 120/80 h. Monitor tanda-tanda vital.
mmHg
f. RR : 15-20
x/menit.
g. N : 80-100
x/menit.
h. S : 36,5 ºC -
37ºC

4. Implementasi Keperawatan
No. Diagnose Implementasi Evaluasi
keperawatan
1. Defisit perawatan a. Memberikan pendidikan S :klien mengatakan
diri berhubungan kesehatan tentang mengerti
dengan kelemahan pentingnya perawatan diri
O: klien dan keluarga
yang dirasakan kepada klien dan keluarga
tampak mengerti
b. Menganjurkan keluarga
untuk membantu klien A: masalah teratasi sebagian
menjaga kebersihan tubuh

12
 P : intervensi dilanjutkan
2. Resiko terjadinya a. Menganjurkan klien S : klien mengatakan
infeksi berhubungan menjaga kebersihan luka mengerti
dengan,luka insisi operasi
O : klien tampak mengerti
bedah, tidak b. Memberikan pendidikan
adekuatnya kesehatan tentang resiko A : masalah teratasi
pertahanan tubuh infeksi kepada klien dan sebagian
keluarga
P : intervensi dilanjutkan

5. Evaluasi Keperawatan
Tanggal/ Diagnosa Evaluasi
jam
16 januari Defisit perawatan S : pasien dan keluarga mengatkan
2018 diri berhubungan
16. 25 WIB O : luka pasien tampak bersih
dengan kelemahan
yang dirasakan A.: masalah teratasi
P : pertahankan intervensi

16 Januari Resiko infeksi S : pasien mengatkan mengerti

2018 berhubungan
11.45 WIB dengan tindakan O :
invasif : operasi - Tampak terlihat pembedahan app
app.
- Terdapat luka sayatan ± 5 cm
- Terdapat jahitan : 5-7
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
N : 90 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36,2 ºC
A : Masalah kepewatan teratasi penuh : klien tidak
terdapat tanda-tanda infeksi.
P : Lanjutkan intervensi :
· Pantau tanda-tanda vital dan tanda-tanda infeksi.

13