STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. SS
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Usia : 29 tahun
 Agama : Islam
 Suku Bangsa : Betawi, Sunda
 Alamat : Pondok Kelapa, Duren Sawit
 Pendidikan : SMK
 Status : Menikah
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Tanggal masuk RS : 11 Juli 2017

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama
Pasien dibawa ke dokter karena dirumah marah-marah tanpa sebab sejak 3 hari
SMRS

B. Keluhan Tambahan
Pasien juga terlihat gelisah, sulit tidur dan tidak merawat diri dengan baik

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Dua bulan SMRS, pasien merasa dirinya sehat dan baik-baik saja, sehingga
pasien menjadi malas untuk minum obat. Selain itu, pasien juga merasa setelah minum
obat badannya menjadi lemas, malas melakukan aktivitas sehari-hari, dan terlalu sering
tidur. Keluarga pasien sudah membujuk dan meminta pasien untuk meminum obat, tetapi
pasien malah memarahi keluarganya setiap mengingatkan untuk minum obat.
Satu bulan SMRS, menurut keluarga pasien, pasien menjadi lebih mudah marah.
Pasien masih belum mau meminum obat walaupun telah dibujuk berkali-kali oleh
keluarga pasien. Menurut keluarga pasien, pasien juga seringkali melamun dan tampak
gelisah. Pasien mulai banyak diam dan menghabiskan waktu dikamarnya.
Tiga hari SMRS, Pasien mengaku melihat bayang-bayang suaminya
berselingkuh, pasien juga mendengar suara laki-laki yang memberi informasi kepadanya
bahwa suami pasien berselingkuh dan juga suara yang memerintahkan pasien untuk
memarahi anak pasien, sehingga menyebabkan pasien marah-marah kepada suami dan
anaknya terus menerus tanpa sebab yang jelas.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. Psikiatri
Pasien pernah berobat ke dokter karena mendengar suara laki-laki yang
menyuruh pasien untuk marah-marah di rumah kepada suami dan anaknya
pada bulan Mei 2016. Pasien di diagnosis gangguan waham. Pada saat itu,
pasien patuh minum obat sehingga halusinasi nya mulai berkurang, kondisi
pasien membaik dan pasien dapat melakukan aktifitas sehari-hari dengan baik.

b. Gangguan Medik
Pasien tidak memiliki gangguan medik sebelumnya. Pasien tidak
memiliki gangguan bawaan sejak lahir, tidak pernah mempunyai riwayat
kejang sebelumnya, tidak pernah menderita sakit berat hingga membutuhkan
perawatan rumah sakit, dan tidak ada riwayat trauma kepala sebelumnya.

c. Penggunaan NAPZA
Pasien tidak memiliki riwayat konsumsi obat-obatan terlarang, tidak
pernah merokok dan tidak pernah meminum alcohol.
D. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit
a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan seorang anak yang diharapkan. Pasien dikandung cukup
bulan, dilahirkan secara normal dengan bantuan bidan. Tidak ada masalah saat
dan sebelum kelahiran.
b. Masa Kanak – kanak dini / awal (0 - 3 tahun)
Pasien diasuh oleh ibu dan ayah kandungnya, namun pasien jarang
mendapatkan ASI dan lebih sering diberikan susu formula. Pasien mendapat
perhatian penuh dari orang tuanya dan tidak ada masalah dalam pertumbuhan
dan perkembangannya.
c. Masa kanak – kanak Pertengahan ( 3 – 11 tahun )
Secara fisik pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya.
Pasien memiliki banyak teman dan cukup sering bermain dengan teman-teman
sebayanya.
d. Masa Remaja
Pasien merupakan sosok anak yang supel dan mudah bergaul, pasien juga
memiliki banyak teman dan tidak pernah ada masalah dengan teman-temannya.
e. Masa Dewasa
i. Riwayat Pekerjaan, perkawinan/berpasangan/pacaran
Sejak lulus SMK, pasien bekerja sebagai SPG (Sales Promotion
Girl) di suatu perusahaan dan berhenti bekerja sejak 3 tahun yang
lalu karena ingin mengurus anak. Pasien sudah menikah selama 4
tahun dan dikaruniai 1 orang anak. Jika bertengkar dengan
suaminya, pasien sering mendapat kekerasan secara fisik dan
membuatnya menjadi tertekan jika ada masalah dengan suaminya.
ii. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMK
iii. Riwayat Agama/Kehidupan Beragama
Pasien merupakan individu yang taat dalam beragama, rajin sholat
dan selalu mengaji setiap hari
 iv. Aktivitas Sosial dan Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien merupakan orang yang mudah bergaul dengan orang lain
v. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah memiliki riwayat melanggar hukum dan tidak
pernah memiliki masalah terkait masalah kepolisian

f. Riwayat Psikoseksual
Pasien mengalami pubertas seperti remaja pada umumnya. Pasien
memiliki ketertarikan terhadap lawan jenis. Pasien tidak pernah mendapatkan
pelecehan seksual.

g. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Pasien dilahirkan
dalam keluarga sederhana. Pasien memiliki hubungan yang baik dan dekat dengan
keluarganya. Pasien mengaku sangat menyayangi ayah, ibu dan saudaranya.
Pasien tidak pernah memiliki masalah dengan keluarganya. Di keluarga pasien
juga tidak ada yang pernah menderita gangguan jiwa.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Pasien seorang perempuan, postur tubuh kurus, berpenampilan tampak
seperti usianya. Saat di wawancara, pasien berpakaian rapi, mengenakan baju
berwarna merah muda, celana panjang berwarna hitam dan mengenakan
kerudung hitam. Pasien terlihat santai dan tenang.
b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama wawancara, pasien duduk berhadapan dengan pemeriksa dalam
keadaan tenang, kooperatif, kontak mata baik dan tidak ada gerakan involunter.
 c. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien sangat kooperatif terhadap pemeriksa, sopan, dan menjawab pertanyaan
dengan baik.

B. Pembicaraan
a. Volume : Sedang
b. Irama : Teratur
c. Intonasi : Sedang
d. Artikulasi : Jelas

C. Mood& Afek
a. Mood : Eutimia
b. Afek : Luas
c. Keserasian : Serasi

D. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi :
 Auditorik : Halusinasi auditorik
( Pasien sering mendengar suara-suara bisikan yang menurut pasien itu
adalah suara laki-laki yang suka mengganggu dan menyuruh dirinya untuk
marah)
 Visual : Melihat bayang-bayang suaminya selingkuh
 Taktil : Tidak ada
 Olfaktorik : Tidak ada
 Gustatorik : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak Ada
c. Derealisasi : Tidak ada
d. Depersonalisasi : Tidak Ada
E. Gangguan Pikiran
1) Proses Pikir
a. Produktivitas : Normal
b. Kontinuitas
 Asosiasi Longgar : Tidak ada
 Inkoherensi : Tidak Ada
 Flight of ideas : Tidak ada
 Sirkumstansial : Tidak ada
 Tangensial : Tidak ada

2) Isi Pikir
Gangguan Isi Pikir :
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Waham
 Waham Bizarre : Tidak ada
 Waham Somatik : Tidak ada
 Waham Kebesaran : Tidak ada
 Waham Kejaran : Tidak ada
 Waham Rujukan : Tidak ada.
 Waham Dikendalikan: : Tidak ada
 Waham Cemburu : Ada
( pasien mengaggap suaminya selingkuh)
 Thought of insertion : Tidak Ada
 Thought of broadcasting : Tidak ada
 Thought of withdrawal : Tidak Ada
 Thought control : Tidak Ada
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
F. Sensorium dan Kognisi
a. Kesadaran
E4V5M6 Compos Mentis
b. Orientasi
 Waktu : Baik (Pasien mengetahui perkiraan waktu dilakukan
wawancara sekitar siang hari, dan dapat menyebutkan tanggal, bulan
dan tahun saat dilakukan wawancara)
 Tempat : Baik (Pasien mengetahui bahwa ia sedang berada di
Rumah Sakit)
 Orang : Baik (Pasien tahu bahwa ia diwawancarai oleh dokter
muda dapat mengenali dokter muda)
c. Daya Ingat
 Segera : Baik (mampu mengingat nama 3 benda yang pemeriksa
sebutkan)
 Jangka pendek : Baik (Mampu mengingat menu makan paginya)
 Jangka panjang: Baik (pasien dapat mengingat tahun kelahirannya dan
masa kecilnya)
d. Konsentrasi dan Perhatian
Konsentrasi baik, pasien dapat dengan baik melakukan pengurangan yang
diberikan pemeriksa (seven serial test). Perhatian baik, pasien dapat mengeja
nama dokter muda D-U-N-I-A dan dapat mengeja dari belakang A-I-N-U-D.
e. Kemampuan Membaca dan Menulis
Kemampuan menulis baik, pasien dapat menulis biodata dan dapat
membaca tulisan tersebut dengan baik.
f. Kemampuan Visuospasial
Baik. Pasien dapat menggambar dua buah persegi lima berhimpitan dan
dapat menggambarkan jam analog pukul 03.00.
g. Pemikiran abstrak
Baik. Pasien dapat memberikan arti dari peribahasa “Sambil menyelam
minum air” yang artinya dapat melakukan beberapa pekerjaan sekaligus.
 h. Kemampuan Informasi dan Intelegensi
Baik. Pasien mengetahui nama presiden Republik Indonesia saat ini.

G. Pengendalian Impuls
Pasien dapat mengendalikan impuls dengan baik.

H. Daya Nilai
 Daya Nilai Sosial : Baik (Selama dirawat, pasien banyak mengenal dan
berteman dengan pasien lain).
 Uji Daya Nilai : Baik (Pasien apabila terjadi kebakaran akan memanggil
pemadam kebakaran dan menyiram dengan air).

I. Reality Testing of Ability (RTA)

RTA terganggu.

J. Tilikan
Derajat 1 (Pasien menyangkal total bahwa dirinya sakit).

K. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya.

IV. STATUS FISIK

A. Status Generalis
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda Vital
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Suhu : 36,50 C
 Nadi : 85 x/menit regular
 Pernapasan : 20 x/menit
 Kepala : Normocephal
  Thorax
 Paru : Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-
 Jantung : BJ I dan II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : Supel, bising usus +
 Ekstremitas : hangat, CRT 2 detik

B. Status Neurologi
 Gangguan rangsangan meningeal : Tidak ada
 Mata
 Gerakan : Baik ke segala arah
 Bentuk pupil : Isokor
 Refleks cahaya : +/+
 Motorik
 Tonus : dalam batas normal
 Kekuatan : dalam batas normal
 Koordinasi : dalam batas normal
 Refleks : dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien adalah perempuan berumur 29
tahun, suku Betawi sunda, agama islam, pendidikan terakhir SMK. Pasien dibawa oleh
keluarganya ke RSJI Klender pada 11 Juli 2017 dengan keluhan utama sering marah-
marah tanpa sebab yang jelas dirumah 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).
Satu bulan SMRS, menurut keluarga pasien, pasien menjadi lebih mudah marah.
Pasien masih belum mau meminum obat walaupun telah dibujuk berkali-kali oleh
keluarga pasien. Menurut keluarga pasien, pasien juga seringkali melamun dan tampak
gelisah. Pasien mulai banyak diam dan menghabiskan waktu dikamarnya.
Tiga hari SMRS, Pasien mengaku melihat bayang-bayang suaminya
berselingkuh, pasien juga mendengar suara laki-laki yang memberi informasi kepadanya
bahwa suami pasien berselingkuh dan juga suara yang memerintahkan pasien untuk
 memarahi anak pasien, sehingga menyebabkan pasien marah-marah kepada suami dan
anaknya terus menerus tanpa sebab yang jelas.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan, mood Eutimia, afek luas, gangguan
persepsi berupa halusinasi auditorik dan halusinasi visual, terdapat waham cemburu dan
RTA terganggu, tilikan derajat I.

VI. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Terdapat masalah genetik pada keluarga pasien
2. Psikologik :
 Halusinasi auditorik
 Halusinasi visual
 Waham cemburu
3. Lingkungan dan Faktor Sosial : Hubungan pasien dengan suaminya kurang
harmonis karena ketika bertengkar, pasien mengaku mengalami kekerasan fisik yang
dilakukan oleh suaminya.

VII. FORMULASI DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan psikologis yang secara klinis
bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (impairment/
disability) dalam melakukan aktivitas yang biasa dijalani dalam kehidupan sosial sehari-
hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita
gangguan jiwa.
Axis I. Dari riwayat penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat kejang epilepsi dan
trauma kepala sehingga diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.
Pasien tidak menggunakan zat psikoaktif misalnya alkohol, opioid, kokain, stimulansia,
halusinogen, hipnotik sedatif, dan volatile agent sehingga diagnosis gangguan mental dan
perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) juga dapat disingkirkan. Pada pasien ini
ditemukan gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan halusinasi visual, sehingga
digolongkan gangguan jiwa psikotik. Ditemukan juga gangguan isi pikir berupa waham
cemburu Gejala-gejala tersebut berlangsung lebih dari satu bulan sehingga memenuhi
kriteria umum dan diagnosis skizofrenia (F.20).
 Berdasarkan data-data diatas, maka sesuai kriteria PPDGJ III, untuk:
Aksis I. pada pasien memenuhi kriteria diagnosis F20.0 (Skizofrenia Paranoid).
Aksis II. Pada pasien kriteria diagnosis Z 03.2 (tidak ada diagnosis aksis II)
Aksis III. Tidak ada kelainan medis umum
Aksis IV. Berkaitan dengan masalah keluarga (Pasien tidak patuh minum obat, memiliki masalah
dengan suaminya).
Aksis V. Penilaian kemampuan penyesuaian diri mempergunakan skala GAF menurut PPDGJ III
didapat saat pemeriksaan (current) : 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang). GAF HLPY : 70-
61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi secara umum masih
baik).

VIII. EVALUASI MULTIAKSIS

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah ketidak patuhan minum obat, pasien sering mendapat kekerasan
secara fisik dari suaminya dan membuatnya menjadi tertekan
Aksis V : GAF current : 60-51
GAF HLPY : 70-61

IX. RENCANA TERAPI

Farmakoterapi
- Risperidone 2 dd 2mg
- THP 2 dd 2 mg

Non Farmakoterapi
- Terapi Suportif
 Menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejalanya akan hilang dengan
menganjurkan pasien untuk selalu minum obat secara teratur, menjelaskan
pentingnya kontrol ke dokter setelah pulang dari rumah sakit dan akibat yang
terjadi bila pasien tidak teratur minum obat. Disarankan untuk sering berdiskusi
dengan keluarga apabila ada masalah.
- Terapi Berorientasi Keluarga
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien agar keluarga dapat
menerima dan tidak dijauhi, dan agardapat mendukung kesembuhan pasien
dengan mengingatkan untuk minum obat.
- Terapi Sosial Budaya
Memanfaatkan waktu luang dengan melakukan hobi atau pekerjaan yang
bermanfaat dan terapi rekreasi dengan
- Terapi Spiritual
Memotivasi pasien untuk selalu menjalankan ibadah, seperti shalat, mengaji dan
berdzikir.

X. PROGNOSIS
Premorbid Prognosis
Riwayat penyakit keluarga Tidak ada Baik
Kepribadian premorbid Tidak ada Baik
Faktor presipitasi Ada Baik
Status pernikahan Menikah Baik
Sosial ekonomi Rendah Buruk
Riwayat penyakit yang Ada Buruk
sama

Morbid Prognosis
Onset usia muda Ya Baik
Perjalanan penyakit Kronis Buruk
Kelainan organik Tidak Ada Baik
 Respon terapi Baik Baik
Gejala positif Ada Baik
Gejala negatif Ada Buruk

 Faktor yang memberikan pengaruh baik :

- Tidak ada kelainan kepribadian premorbid
- Faktor pencetus jelas
- Tidak ada kelainan organik
- Respon terapi sebelumnya baik
- Adanya gejala positif
 Faktor yang memberikan pengaruh buruk :
- Ada riwayat penyakit keluarga
- Pasien belum menikah
- Adanya riwayat penyakit yang sama sebelumnya
- Gangguan sudah terjadi selama dua tahun
- Adanya gejala negatif
- Sosial ekonomi yang rendah

 Faktor yang memberikan pengaruh baik

 Ad vitam : ad bonam
 Ad functionam : ad bonam
 Ad sanationam : dubia