BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI TUMOR FILOIDES
Mammae terdiri dari 2 jenis jaringan yaitu jaringan glandular dan jaringan suportif
(penyokong).Jaringan penyokong terdiri atas lobules, yang memproduksi ASI dan ductus
yang membawa ASI dari lobules ke papilla mammae (nipple). Jaringan suportif termasuk
jarngan ikat fibrosa dan jaringan lemak yang menentukan ukuran dan bentuk dari mammae.4
Tumor filoides adalah sebuah tipe neoplasma jaringan ikat yang timbul dari stroma
intralobular mammae. Ditandai dengan pembesaran yang cepat massa mobile, dengan
konsistensi keras serta asimetris. Secara histologis tampak celah stroma seperti daun yang
dibatasi oleh sel- sel epitel. Tumor ini dibagi menjadi jinak, borderline dan ganas.3
Pada pemeriksaan mikroskopik tumor sel jaringan ikat dapat menentukan
klasifikasinya, yang dapat dibagi menjadi benigna (non- cancer), malignant (cancer), atau
borderline (uncertain).Sekitar 90% dari tumor filoides merupakan benigna. Kurang dari 10%
merupakan maligna, dan sedikit yang termasuk borderline.4
Pada beberapa kasus tumor filoides maligna, selnya mungkin menginvasi dan
merusak jaringan sekitarnya atau menyebar ke lokasi tubuh lain (metastasis).Tumor filoides
benigna tidak bermetastasis namun dapat tumbuh sangat cepat dan menyebabkan kulit
meregang.4

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Anatomi aplikatif
1. Morfologi dan ruang lingkup
Kelenjar mammae wanita dewasa belum pernah melahirkan berupa benjolan
berbentuk kerucut, wanita yang telah menyusui bentuknya cenderung menurun dan
mendatar; kelenjar mammae wanita lanjut usia mengalami atrofi bertahap. Mammae
kedua sisi berukuran serupa, tapi tidak harus simetris. Kelenjar mammae wanita
sebagian besar terletak di anterior otot pectoralis major, sebagian kecil dari bagian
latero-inferiornya terletak di depan otot serratus anterior. Batas superior, inferior
terletak di antara sela iga 2-6 atau ke 3-7, batas medial adalah linea parasternal, batas
lateral adalah linea axillaris anterior, kadang kala mencapai linea axillaris media.
Beberapa kelenjar mammae memiliki kutub latero-superior berekstensi hingga fossa
axilla, membentuk cauda axillar dari kelenjar mammae, disebut juga ‘eminentia
axillaris’.5

Gambar 2.1 Struktur anatomi payudara normal6,7

 Gambar 2.2 Pembagian Kuadran payudara6,7

2. Embriologi
Jaringan payudara manusia mulai berkembang pada minggu ke-enam
kehidupan fetus berupa penebalan ectodermal di sepanjang linea axilla dan meluas ke
groin atau regio inguinal (disebut sebagai milk ridge). Pada minggu ke-sembilan
kehidupan fetus, mengalami regresi atau kembali ke area dada, menjadi dua breast
buds pada setengah bagian atas dada. Baik itu pada bayi laki-laki dan perempuan
memiliki payudara kecil, dan dapat terjadi pembesaran unilateral atau bilateral diikuti
dengan nipple discharge selama beberapa hari pertama setelah kelahiran. Keadaan
yang disebut mastitis neonatorum ini disebabkan oleh berkembangnya sistem ductus
dan tumbuhnya asinus serta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak
langsung oleh tingginya kadar estrogen ibu dalam sirkulasi darah bayi. Setelah lahir,
terjadi penurunan kadar estrogen yang merangsang hipofisis untuk memproduksi
prolactin. Prolactin inilah yang menimbulkan perubahan pada payudara.8,9
 Gambar 2.3 Milk ridges atau milk line (usia gestasi 37 hari)8

3. Struktur kelenjar mammae

Sentrum dari kelenjar mammae adalah papilla mammae, sekelilingnya terdapat
lingkaran areola mammae.Areola mammae memiliki banyak tonjolan kelenjar
areolar, waktu menyusui dapat menghasilkan sebum yang melicinkan papilla
mammae.Kelenjar mammae memiliki 15-20 lobuli, tiap lobulus merupakan satu
sistem tubuli laktiferi (nipple-areola complex, NAC). Tiap sistem tubuli laktiferi
berawal dari papilla mammae tersusun memancar.Sistem tubuli laktiferi dapat dibagi
menjadi sinus laktiferi, ampulla ductus laktiferi, ductus laktiferi besar, sedang, kecil,
terminal, dan asinus serta bagian lainnya.Sebagian ductus besar menjelang ke papilla
saling beranastomosis. Maka jumlah pori muara ductus laktiferi lebih sedikit dari
jumlah lobuli laktiferi. Dari pori ductus laktiferi hingga sinus laktiferi dilapisi epitel
squamous berlapis, dari distal sinus laktiferi hingga ductus besar di bawah areola
dilapisi sel torak berlapis ganda, selanjutnya berbagai tingkat ductus dilapisi satu
lapis sel epitel torak, asinus dilapisi satu lapis sel epitel torak atau kubus.5,8
4. Fasia yang berkaitan dengan glandula mammae
Glandula mammae terletak di antara lapisan superfisial dan lapisan profunda
dari fasia superfisial subkutis.Serabut lapisan superfisial fasia superfisial dan
glandula mammae dihubungkan dengan jaringan serabut pengikat, yang disebut
dengan ligamentum Cooper mammae. Jika ligament ini terinvasi tumor hingga
menyusut, di kulit bersangkutan akan timbul cekungan, secara klinis dikenal dengan
‘tanda lesung’. Posterior dari glandula mammae adalah lapisan profunda fasia
superfisial subkutis, di anterior fasia M. pectoralis major terdapat struktur yang
longgar, disebut dengan celah posterior glandula mammae, maka glandula mammae
dapat digerakkan bebas di atas permukaan otot pectoralis major. Jika tumor
 menginvasi fasia M. pectoralis major atau M. pectoralis major, mobilitasnya
akanberkurang atau terfiksasi padanya.5

Gambar 2.4 Sistem fasia payudara10

5. Pemasokan darah
Pasokan darah kelenjar mammae terutama berasal dari cabang arteri axillaris,
ramus perforata intercostales 1-4 dari arteri mammaria interna dan ramus perforata
arteri intercostales 3-7. Cabang arteri axillaris dari medial ke lateral adalah arteri
thoracalis superior, arteri thoracalis acromial, arteri thoracalis lateralis. Agak ke
lateral dari arteri thoracalis lateralis terdapat arteri subscapularis. Arteri ini walaupun
tidak memasok ke kelenjar mammae tapi pada operasi mastektomi radikal untuk
kanker mammae harus dibersihkan kelenjar limfe sekitarnya, mudah rudapaksa
waktu operasi, harus hati-hati bila perlu boleh diligasi, dipotong.5
 Gambar 2.5 Vaskularisasi payudara8

Vena dapat dibagi menjadi 2 kelompok, superfisial dan profunda.Vena

superfisial terletak di subkutis, mudah tampak, bermuara ke vena mammaria interna
atua vena superfisial leher.Vena dalam berjalan seiring dengan arteri yang senama
tersebut di atas, secara terpisah bermuara ke vena axillaris, vena mammaria interna
dan vena azigos atau vena hemiazigos.Yang perlu diperhatikan adalah, vena
intercostales dan plexus venosus vertebral saling berhubungan.Plexus venosus
vertebral tak berkatup sehingga tekanannya rendah, merupakan jalur penting
menghubungkan vana cava superior dan inferior.Sesuai perubahan tekanan vena
vertebral, darah di dalam vena vertebral sebelum bermuara ke vena cava dapat
 mengalir bolak balik. Oleh karena itu, sel kanker mammae dapat melalui vena
intercostal masuk ke sistem vena vertebral, dan sebelum masuk ke vena cava dapat
mengalir ke segmen superior os femur, pelvis, vertebra, scapula, cranium, dan tempat
lain serta dapat membentuk metastasis. Secara klinis disebut metastasis intercostal-
sistem vena vertebral.5
6. Drainase limfe
Saluran limfe kelenjar mammae terutama berjalan mengikuti vena kelenjar
mammae, drainasenya terutama meliputi: (1) Bagian lateral dan sentral masuk ke
kelenjar limfe fossa axillaris. (2) Bagian medial masuk ke kelenjar limfe mammaria
interna. Perlu diperhatikan bahwa drainase limfe kelenjar mammae tidak memiliki
batasan absolut, ditambah lagi terdapat anastomosis di antara mereka, limfe bagian
medial dapat mengalir ke kelenajar limfe fossa axillaris, bagian lateral dapat
mengalir ke kelenjar limfe mammaria interna.Tapi secara keseluruhan, kelenjar limfe
fossa axillaris menerima sekitar 75% dari drainase limfe kelenjar mammae,
sedangkan kelenjar limfe mammaria interna hanya sekitar 20-25%.Selain itu, saluran
limfe subcutis kelenjar mammae umumnya masuk ke plexus limfatik subareolar.Jika
drainasenya terhambat, dapat mengalir ke kelenjar mammae, kelenjar limfe fossa
axillaris, dinding abdomen dan subdiafragma kontralateral, dan lain-lain. Terdapat
enam kelompok kelenjar limfatik yang dikenali oleh ahli bedah yaitu kelompok
limfatik vena axillaris, mammaria eksterna, scapular, sentral, subclavivular, dan
interpectoral (Rotter’s group).5,8
 Gambar 2.6 Drainase limfe payudara7,9

7. Persarafan
 Kelenjar mammae dipersarafi oleh nervi intercostal ke 2-6 dan 3-4 rami dari
plexus cervicalis. Sedangkan, saraf yang berkaitan erat dengan terapi bedah adalah:
(1) Nervus thoracalis lateralis. Kira-kira di tepi medial M. pectoralis minor melintasi
anterior vena axillaris berjalan ke bawah masuk ke permukaan dalam M. pectoralis
major. (2) Nervus thoracalis medialis. Kira-kira 1 cm lateral dari nervus thoracalis
lateralis, tidak melintasi vena axillaris berjalan ke bawah masuk ke M. pectoralis
minor dan M. pectoralis major. Pada waktu operasi radikal revisi jangan mencederai
saraf ini, kalau terkena maka pasca operasi otot pectorales akan atrofi. (3) Nervus
thoracalis longus dari plexus cervicalis. Menempel rapat pada dinding thorax
berjalan ke bawah, mempersarafi M. serratus anterior.Pada operasi radikal harus
menghindari rudapaksa. (4) Nervus thoracalis dorsalis dari plexus brachialis.
Berjalan bersama pembuluh darah subscapularis, mempersarafi M. subscapularis, M.
teres major.Pada oeprasi radikal umumnya tak perlu direseksi. Tapi bila di sekitarnya
terdapat kelenjar limfe yang sulit dibersihkan maka saraf ini dapat dipotong.5

(a)
 (b)

(c)

Gambar 2.7 (a) Persarafan payudara; (b) Gambaran skematik payudara dan anterior (ACB)

and lateral cutaneous branches (LCB) dari nervus intercostal IV yang menginervasi nipple

dan areola; (c) Persarafan area axilla.10,11

Fungsi fisiologis
Fungsi faal dasar dari kelenjar mammae adalah mensekresi susu, menyusui bayi.
Sekret pertama yang dikeluarkan kelenjarmammae sesudah lahir disebut kolostrum.
Kolostrum mengandung lebih sedikit lemak dan lebih banyak protein daripada susubiasa
dankaya akan antibodi (terutama IgA sekretorik) yang memberi neonatus sedikit kekebalan
pasif, terutama di dalam lumen ususnya.Bila seorang wanita menyusui, isapan anak akan
merangsang reseptor taktil pada puting susu, yang berakibat pelepasan hormon oksitosin
dari hipofisis posterior. Hormon ini menimbulkan kontraksi sel-sel mioepitel pada alveoli
dan ductus, yang berakibat pengeluaran susu (milk-ejection reflex). Rangsangan emosional
negatif, seperti frustrasi, kegelisahan,atau amarah, dapat menghambat pelepasan oksitosin
dan mencegah terjadinya refleks tersebut.5,12
 Fungsi lainnya adalah sebagi ciri seksual sekunder yang penting dari wanita,
termasuk organ tanda seks yang penting. Kelenjar mammae merupakan target dari berbagai
hormon, perkembangan, sekresi susu, dan fungsi lainnya hanya dipengaruhi sistem
endokrin dan cortex cerebri secara tak langsung. Perkembangan dan hyperplasia ductuli
glandulae mammae terutama bergantung pada hormon gonadotropin dan estrogen,
sedangkan lobuli glandulae bergantung pada efek bersama dari progesterone dan estrogen
dengan proporsi sesuai barulah dapat berkembang baik.5
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon.Perubahan
pertama dimulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, lalu masa fertilitas, sampai
masa klimakterium, hingga menopause. Sejak pubertas, pengaruh estrogen dan
progesterone yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofisis menyebabkan
berkembangnya ductus dan timbulnya asinus. Perubahan selanjutnya terjadi sesuai dengan
daur haid.Sekitar hari ke-8 haid, payudara membesar, dan pada beberapa hari sebelum haid
berikutnya terjadi pembesaran maksimal.Kadang, timbul benjolan yang tidak nyeri dan
tidak rata.Selama beberapa hari menjelang haid, payudara meregang dan nyeri sehingga
pemeriksaan fisik, terutama palpasi, sulit dilakukan.Pada waktu itu, mamografi menjadi
rancau karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai, semua hal tersebut
berkurang.8
Perubahan terakhir terjadi pada masa hamil dan menyusui.Pada kehamilan, payudara
membesar karena epitel ductus lobul dan ductus alveolus berproliferasi, dan tumbuh ductus
baru.Sekresi hormon prolactin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi
oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui ductus ke puting susu
yang dipicu oleh oksitosin.8
 Gambar 2.8 Perubahan siklus payudara13

C. HISTOLOGI PAYUDARA NORMAL

Setiap kelenjar payudara terdiri atas 15-25 lobus dari jenis tubuloalveolar kompleks,
yang berfungsi menyekresi air susu bagi neonatus. Setiap lobus, yang dipisahkan satu sama
lain oleh jaringan ikat padat dan banyak jaringan lemak, sesungguhuya merupakan suatu
kelenjar tersendiri dengan ductus ekskretorius laktiferusnya sendiri. Ductus ini, dengan
panjang 2-4,5cm,bermuara pada papilla mammae, yang memiliki 15-25muara, masing-
masing berdiameter 0,5mm. Strukturhistologi kelenjar payudara bervariasi sesuai dengan
jeniskelamin, usia, dan status fisiologis.12

Gambar 2.9 Histologi payudara13

 Gambar 2.10 Kelenjar mammae yang tidak aktif. Pulasan HE.14

Gambar 2.11 Kelenjar mammae selama laktasi Pulasan HE.14

D. EPIDEMIOLOGI
Tidak ada perbedaan frekuensi terjadinya tumor phylloides antara penderita di
Amerika Serikat dan di negara-negara lain, dengan demikian ras tidak mempengaruhi
frekuensi kejadian. Tumor phylloides terhitung 1% dari semua neoplasma mammae.
Beberapa laporan menyatakan bahwa sekitar 85-90% tumor phylloides bersifat jinak dan
diperkirakan 10-15% yang bersifat malignan. Tumor ini sangat jarang mengenai pria dan
dapat terjadi pada usia berapa pun, namun rata-rata pada dekade kelima. 6
E. ETIOLOGI TUMOR FILOIDES
 Etiologi tumor filoides tidak diketahui. Tumor filoides secara nyata berhubungan
dengan fibroadenoma dalam beberapa kasus, karena pasien dapat memiliki kedua lesi dan
gambaran histologis kedua lesi mungkin terlihat pada tumor yang sama. Namun, apakah
tumor filoides berkembang dari fibroadenoma atau keduanya berkembang bersama-sama,
atau apakah tumor filoides dapat muncul de novo, tidaklah jelas. Meskipun kebanyakan
tumor filoides adalah benigna, kemungkinan dan potensi untuk menjadi malignansi tetap
ada. Beberapa fibroadenoma juvenile pada remaja secara histopatologis terlihat mirip
dengan tumor filoides.15
Noguchi dkk telah mempelajari pertanyaan ini dengan analisis klonal dalam tiga
kasus dimana fibroadenoma dan tumor filoides diperoleh berurutan dari pasien yang sama.
Pada masing-masing kasus, kedua tumor monoklonal dan memperlihatkan alel inaktif yang
sama. Mereka menyatakan bahwa tumor filoides memiliki asal yang sama dengan
fibroadenoma, fibroadenoma tertentu dapat berkembang menjadi tumor filoides.2
Studi menarik oleh Yamashita dkk, mengamati immunoreactive endothelin 1 (irET-
1), yaitu contoh dimana ilmu pengetahuan modern menjelaskan mekanisme yang akan
dengan pasti menjelaskan kedua fungsi normal mammae dan patologinya, serta
memungkinkan pergeseran dalam penekanan dari model studi rodentia ke studi manusia.
Level irET-1 jaringan diukur dengan ekstrak dari 4 tumor filoides dan 14 fibroadenoma.
Immunoreactive endothelin 1 dapat dibuktikan dalam semua kasus, namun levelnya jauh
lebih tinggi pada tumor filoides dibandingkan pada fibroadenoma. Endothelin 1 (ET-1) pada
prinsipnya merupakan vasokonstriktor kuat, namun juga memiliki banyak fungsi lainnya. Ia
menyebabkan stimulasi lemah DNA fibroblas mammae, namun dapat digabungkan
dengan insulin-like growth factor 1 (IGF-1) untuk menciptakan stimulasi kuat. ET-1 tidak
terdapat pada sel epitel mammae normal, namun reseptor ET-1 spesifik terdapat pada
permukaan sel stroma normal.2
Reseptor ET-1 dijumpai pada permukaan sel dari sel-sel stroma tumor filoides
namun sel-sel immunoreactive ditemukan dalam sel-sel epitel tapi bukan sel-sel stroma,
memberi kesan bahwa ET-1 disintesis oleh sel epitel tumor filoides. Dengan demikian hal
tersebut menjelaskan kemungkinan mekanisme parakrin pada stimulasi pertumbuhan stroma
cepat yang selalu terlihat bersama tumor filoides 2
 Hal yang penting adalah bahwa tumor filoides tidak seharusnya dibingungkan
dengan sarkoma murni (tanpa elemen epitel sama sekali), untuk memiliki tingkat lebih besar
pada keganasan dan gumpalan keduanya sama-sama bisa mengaburkan sifat jinak dasar
kebanyakan tumor filoides. Imunositokemistri dan mikroskop elektron memperlihatkan
bahwa sel stroma pada kedua tumor filoides jinak dan ganas merupakan campuran dari
fibroblas dan miofibroblas. Teknik-teknik ini memperjelas perbedaan leiomiosarkoma dan
mioepitelioma, dari tumor filoides yang menunjukkan reaksi yang sama sekali berbeda.2
Menurut penelitian Quzwain menyatakan etiologi dari tumor filodes sampai sekarang
masih belum jelas apakah berasal dari fibroadenoma yang sudah ada sebelumnya atau de
novo.Beberapa penelitian sebelumnya menduga tumor ini berasal dari stroma intralobular
dan periduktal. Pada penelitian yang dilakukan oleh Kujiper (2002) menganalisis adanya
progresi pada tumor fibropitelial payudara yaitu fibroadenoma dan tumor filodes
berdasarkan PCR based clonality assay, dandidapatkan model progresi pada tumor
fibroepitelial. Pada penelitian ini, sel epitelial pada fibroadenoma dapat berubah menjadi
hiperplasia dan carcinoma in situ dengan ditemukannya monklonaliti pada sel epitelial,
perubahan klonaliti pada sel stroma mengarah ke bentuk tumor filodes yang bersifat jinak
dan progresi perubahan menjadi monoklonal pada sel epitelial maupun stromal pada
borderline dan malignant.16
Menurut beberapa penelitian ditemukan adanya mutasi tumor supresor gen
 p53
pada tumor filodes.Stromal imunoreaktiviti p53 terbukti meningkat pada tumor filodes ganas
sehingga dapat digunakan untuk membedakan dengan fibroadenoma. Menurut penelitian
Sawyer EJ dkk didapat hasil bahwa overekspresi cmyc b. dapat memicu proliferasi stroma
pada tumor filodes ganas sedangkan overekspresi c-kit menyebabkan pertumbuhan dan
perkembangan tumor ini, tetapi tidak ada satupun kesepakatan pemeriksaan protein yang
dapat dijadikan dasar utama pada patogenesis tumor filodes. Sel-sel stroma dianggap
merupakan elemen neoplastik pada tumor filodes, walaupun dapat ditemukan adanya
hiperplasia epitel, bahkan pernah dilaporkan disertai dengan lobular carcinoma insitu dan
infiltrating ductal carcinoma.16
Pada penelitian yang menggunakan comparative genomic hybridization (CGH) yang
menganalisis 18 sampel jaringan potong beku tumor filodes, didapatkan adanyaabnormalitas
kromosom 1q, menyerupai karsinoma payudara. Pada penelitian yang menggunakan teknik
 morfometrik, ditemukan adanya aktivitas mitosis yang meningkat pada sel-sel periduktal,
hal ini memicu hipotesis adanya interaksi epitelial dan stroma dan mulai berkembang saat
ini.16
F. PATOFISIOLOGI
Tumor filodes merupakan neoplasma non-epitelial payudara yang paling sering
terjadi, meskipun hanya mewakili 1% dari tumor payudara. Tumor ini memiliki tekstur
halus, berbatas tajam dan biasanya bergerak secara bebas. Tumor ini adalah tumor yang
relatif besar, dengan ukuran rata-rata 5 cm. Namun, lesi yang > 30 cm pernah dilaporkan.1
Tidak seperti payudara karsinoma, phyllodes tumor mulai di luar saluran dan
lobulus, di jaringan ikat payudara, yang disebut stroma yang meliputi jaringan lemak dan
ligamen yang mengelilingi saluran, lobulus, dan pembuluh darah dan limfe pada
payudara.Selain sel stroma, tumor filodes juga dapat mengandung sel-sel dari saluran dan
lobulus.17
Tumor filoides berasal dari fibroadenoma selular yang telah ada dan sekarang telah
mengandung satu atau lebih komponen asal mesenkim.Diferensiasi dari fibroadenoma
didasarkan atas lebih besarnya derajat selularitas stroma, polimorfisme selular, inti
hiperkromatik dan gambaran mitosis dalam jumlah yang bermakna. Protusio khas massa
polopiod stroma hiperplastik kedalam kanalikuli yang tertekan menghasilkan penampilan
seperti daun yang menggambarkan istilah filoides. 1
Pada tumor jinak tidak bermetastase, namun mereka memiliki kecenderungan untuk
tumbuh secara agresif dan rekuren secara lokal. Mirip dengan sarkoma, tumor maligna
bermetastase secara hematogen. Ciri-ciri tumor filoides maligna adalah sebagai berikut:
1. Tumor maligna berulang terlihat lebih agresif dibandingkan tumor asal
2. Paru merupakan tempat metastase yang paling sering, diikuti oleh tulang, jantung, dan
hati
3. Gejala untuk keterlibatan metastatik dapat timbul mulai dari segera, beberapa bulan
sampai paling lambat 12 tahun setelah terapi awal
4. Kebanyakan pasien dengan metastase meninggal dalam 3 tahun dari terapi awal.
5. Tidak terdapat pengobatan untuk metastase sistemik yang terjadi
6. 30% pasien dengan tumor filoides maligna meninggal karena penyakit ini.18
G. GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis tumor Phyllodes umumnya unilateral, tunggal, tidak disertai nyeri,
dengan benjolan yang dapat teraba. Pasien biasa mengatakan terdapat benjolan yang
awalanya menetap dan tiba-tiba tumbuh bertambah besar dalam beberapa bulan terakhir.
Pada pemeriksaan fisik payudara, tumor Phyllodes berupa benjolan yang lunak dan bulat,
mirip dengan fibroadenoma, namun dengan ukuran yang besar (>2-3 cm), massa padat,
mobile, dan berbatas tegas. Tumor jarang menginvasi kompleks papilla-areola atau
menyebabkan ulkus pada kulit. Tumor ini biasanya mengenai usia 40-50an, sebelum
menopause.15
Tumor dapat terlihat dengan jelas jika membesar dengan cepat. Walaupun membesar
dengan cepat tidak mengindikasikan sifatnya yang ganas. Bentuknya yang terlihat mengkilat
dengan permukaan kulit seperti teregang dengan pelebaran vena pada permukaan kulit. Pada
kasus-kasus yang tidak tertangani dengan baik, dapat terjadi luka pada kulit akibat dari
iskemia jaringan. Walaupun perubahan kulit seperti ini layaknya pada tumor payudara selalu
menunjukkan tanda-tanda keganasan (lesi T4), namun tidak pada tumor Phyllodes. Karena
adanya luka pada kulit dapat terjadi pada jenis lesi yang jinak, borderline ataupun ganas.
Adanya retraksi pada putting tidak umum terjadi. Adanya ulserasi mengindikasikan nekrosis
jaringan akibat penekanan tumor yang besar8,9,15
Pasien dengan metastases dapat menunjukkan gejala dispneu, fatigue, dan nyeri
tulang. Meskipun tumor jinak tidak bermetastasis, tetapi tumor ini cenderung bertumbuh
secara agresif dan menimbulkan rekurensi lokal. Sama halnya dengan sarkoma lainnya,
tumor phylloides malignan bermetastasis via hematogen. Karakteristik tumor phylloides
malignan antara lain tumor terlihat cenderung lebih agresif dan bermetastasis. Paru-paru
menjadi tempat metastasis tersering, diikuti tulang, jantung, dan hepar. Gejala-gejala
metastasis dapat timbul dalam beberapa bulan hingga 12 tahun setelah terapi awal. 1,2
Metastasis dapat muncul secara bersamaan saat pasien datang atau paling tidak
hingga 12 tahun ke depan. Metastasis dapat menyebar secara hematogen, menyebar ke paru-
paru (66%), tulang (28%), otak (9%) dan pada kasus yang lebih jarang pada hati dan jantung
(8%). Tumor ini dapat disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening regional,
walaupun tanpa sel tumor. Tidak banyak literatur yang melaporkan adanya metastasis ke
kelenjar getah bening. Treves pada 33 kasus, hanya melaporkan 1 kasus metastasis ke
 kelenjar getah bening aksila. Noris dan Taylor dari 94 pasien, 16 pasien mengalami
pembesaran kelenjar getah bening namun hanya 1 kasus yang terbukti secara histologi
mengalami metastasis. Reinfus menemukan 11 kasus pembesaran kelenjar getah bening
dari 55 kasus, namun hanya 1 kasus yang yang menunjukkan metastasis. Minkowitz juga
melaporkan satu kasus dengan dengan metastasis ke kelenjar aksila.13

H. DASAR DIAGNOSIS
1. Anamnesa
a. Pasien khususnya datang dengan massa di mammae yang keras, bergerak, dan
berbatas jelas dan tidak nyeri.
b. Sebuah massa kecil dapat dengan cepat berkembang ukurannya dalam beberapa
minggu sebelum pasien mencari perhatian medis
c. Tumor jarang melibatkan kompleks puting-areola atau meng-ulserasi kulit
d. Pasien dengan metastase bisa muncul dengan gejala seperti dispnoe, kelelahan,
dan nyeri tulang.19

2. Pemeriksaan fisik (Salah satu skrining / screening yang penting)

SADARI (Pemeriksaan payudara sendiri)
Tujuan dari pemeriksaan payudara sendiri adalah mendeteksi dini apabila
terdapat benjolan pada payudara, terutama yang dicurigai ganas, sehingga dapat
menurunkan angka kematian.Wanita premenopause (belum memasuki masa
menopause) sebaiknya melakukan SADARI setiap bulan, 1 minggu setelah siklus
menstruasinya selesai.
Cara melakukan SADARI adalah :

1. Wanita sebaiknya melakukan SADARI pada posisi duduk atau berdiri menghadap
cermin.
2. Pertama kali dicari asimetris dari kedua payudara, kerutan pada kulit payudara, dan
puting yang masuk.
3. Angkat lengan lurus melewati kepala atau lakukan gerakan bertolak pinggang
untuk mengkontraksikan otot pektoralis (otot dada) untuk memperjelas kerutan
pada kulit payudara.
4. Sembari duduk / berdiri, rabalah payudara dengan tangan sebelahnya.
5. Selanjutnya sembari tidur, dan kembali meraba payudara dan ketiak.
6. Terakhir tekan puting untuk melihat apakah ada cairan.

Gambar 4.Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI)

Pemeriksaan fisik pada tumor filoides dapat ditemukan :

a. Adanya massa mammae yang keras, mobile, berbentuk bulat lonjong dengan
permukaan berbenjol-benjol, berbatas tegas dengan ukuran yang lebih besar dari
fibroadenoma
 b. Benjolan ini jarang bilateral (terdapat pada kedua payudara), dan biasanya muncul
sebagai benjolan yang terisolasi dan sulit dibedakan dengan FAM Secara tidak
diketahui, tumor mammae cenderung melibatkan mammae sinistra lebih sering
dibandingkan mammae dekstra
c. Diatas kulit mungkin terlihat tampilan licin dan cukup translusen untuk
memperlihatkan vena mammae yang mendasarinya
d. Ukuran bervariasi, meskipun tumor filodes biasanya lebih besar dari FAM. Tumor
filoides umumnya memperlihatkan pertumbuhan yang cepat. 20

Gambar 5. Mammae dextra dengan Tumor Filoides

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Tidak ada penanda tumor hematologik atau uji darah lainnya yang bisa digunakan
untuk mendiagnosa tumor filoides. Pemeriksaan immunohistokimia CD10 dapat
memprediksi adanya metastasis jauh. Investigasi tumor filoides kearah malignansi
dapat dilakukan dengan pemeriksaan analisis genomic dan proteomic yang akan
menunjukkan mutasi, amplifikasi dan delesi. (Schwartz, 2000).
b. Pemeriksaan Radiologi
 Meskipun mammaografi dan ultrasonografi secara umum merupakan pemeriksaan
yang penting untuk dilakukan dalam mendiagnosis lesi pada mammae, tumor
filoides
Pada mammogram, tumor filoides akan memiliki tepi yang berbatas jelas dan
radioopak. Baik mammogram ataupun ultrasonografi (USG) mammae dapat
membedakan secara jelas antara fibroadenoma dan filoides jinak atau tumor ganas.
Jenis tumor mammae ini biasanya tidak ditemukan di dekat mikro kalsifikasi 1

- Gambaran Mamografi
Mamografi adalah pencitraan menggunakan sinar X pada jaringan
payudara yang dikompresi. Mamogram adalah gambar hasil mamografi.Untuk
memperoleh interpretasi hasil pencitraan yang baik, dibutuhkan dua posisi
mamogram dengan proyeksi berbeda 45 derajat (craniocaudal dan
mediolateralobligue). Mamografi dapat bertujuan skrining kanker payudara,
diagnosis kanker payudara, dan follow up/kontrol dalam pengobatan.
Mammografi dikerjakan pada wanita usia diatas 35 tahun, namun karena
payudara orang Indonesia lebih padat maka hasil terbaik mamografi sebaiknya
dikerjakan pada usia >40 tahun

Gambar 6.Gambaran mamografi tumor filoides

 Gambar 6.Gambaran mamografi tumor filoides

Hal ini menunjukkan massa oval atau lobulated juga dibatasi dengan batas
bulat. (Ii) A radiolusen halomay terlihat di sekitar lesi karena kompresi
lingkungan. (Iii) kalsifikasi kasar (tapi microcalcifica- ganas tion jarang) dapat
hadir.

Pemeriksaan mamografi sebaiknya dikerjakan pada hari ke 7-10 dihitung

dari hari pertama masa menstruasi; pada masa ini akan mengurangi rasa tidak
nyaman pada wanita pada waktu di kompresi dan akan memberi hasil yang
optimal. Untuk standarisasi penilaian dan pelaporan hasil mamografi digunakan
BIRADS yang dikembangkan oleh American College of Radiology.3
Tanda primer berupa:3
a. Densitas yang meninggi pada tumor
b. Batas tumor yang tidak teratur oleh karena adanya proses infiltrasi ke
jaringan sekitarnya atau batas yang tidak jelas (komet sign).
c. Gambaran translusen disekitar tumor
d. Gambaran stelata.
e. Adanya mikrokalsifikasi sesuai kriteria Egan
f. Ukuran klinis tumor lebih besar dari radiologis.
Tanda sekunder:3
a. Retraksi kulit atau penebalan kuli
b. Bertambahnya vaskularisasi
c. Perubahan posisi putting
d. Kelenjar getah bening aksila (+)
e. Keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur
f. Kepadatan jaringan sub areolar yang berbentuk utas.

Klasifikasi BI-RADS abnormalitas pada mamografi4

Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit

dipalpasi atau terpalpasi atipikal menjadi gambar, dapat menemukan lesi mammae
yang tanpa nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi, dapat digunakan untuk
analisis diagnostik dan rujukan tindak lanjut. Ketepatan diagnostik sekitar 80%.5
 - Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Magnetic Resonance Imaging (MRI) mammae dapat membantu tindakan operasi dalam
pengangkatan jaringan tumor filoides. Sebuah studi di Italia yang membandingkan
mammogram, USG dan MRI mammae dari tumor filoides melaporkan bahwa MRI
memberikan gambaran yang paling akurat dan ini membantu ahli bedah tumor dalam
menjalankan rencana operasi mereka. Bahkan jika tumor itu cukup dekat dengan otot-
otot dinding dada, MRI bisa memberikan gambaran yang lebih baik dari tumor filoides
daripada mammogram atau USG.2

Dalam pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI), fibroadenoma tampak sebagai

massa bulat atau oval yang rata dan dibandingkan dengan menggunakan kontras
gadolinium-based. Fibroadenoma digambarkan sebagai lesi yang hipointens atau
isointens. 2

(www.Donald, 2010.com)

Gambar 8.Gambaran MRI tumor filoides

 Gambar 8. Gambar Pencitraaan Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Fibroadenoma.2

- Gambaran Ultrasonograf (USG)

Dalam pemeriksaan USG, fibroadenoma terlihat rata, berbatas tegas,berbentuk

bulat, oval atau berupa nodul yang tidak melekat pada jaringan sekitarnya dan lebarnya
lebih besar dibandingkan dengan diameter anteroposteriornya. Ekogenik internalnya
homogen dan ditemukan gambaran isoekoik sampai hipoekoik. Gambaran ekogenik
kapsul yang tipis, merupakan gambaran khas dari fibroadenoma dan mengindikasikan
lesi tersebut jinak. Fibroadenoma tidak memiliki kapsul, gambaran kapsul yang terlihat
pada pemeriksaan USG merupakan pseudokapsul yang disebabkan oleh penekanan dari
jaringan di sekitarnya.

Tumor ini mungkin kecil (berdiameter 3-4 cm), tetapi kebanyakan tumbuh
besar, kemungkinan berukuran sangat besar, sehingga payudara ikut membesar.
Kebanyakan tumor ini tetap terlokalisasi dan disembuhkan dengan eksisi.Lesi maligna
mungkin kambuh, tetapi lesi ini juga cenderung terlokalisasi.Tumor filodes sangat mirip
dengan fibroadenoma intrakanalikular.Gambaran mamografi dari tumor ini berupa
massa berbentuk bulat dan berbatas tegas. Gambaran USG tumor ini (lihat gambar 8),
pada umumnya hipoekik ringan dengan batas yang masih tegas, sering dijumpai adanya
pseudokapsul tanpa bayangan akustik posterior.
 (http://www.ultrasound-images.com/breast)

Gambar 7.Gambaran USG. Gambaran USG mammae normal (atas); Gambaran

USG tumor filoides (kiri) dengan color Doppler (kanan)

 Gambar 8. Gambaran USG Tumor Filodes Memperlihatkan Lesi Bulat

Hipoekoik Berbatas Tegas.

c. Biopsi

Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) untuk pemeriksaan sitologi biasanya tidak

memadai untuk diagnosis tumor filoides. Biopsi jarum lebih dapat dipercaya, namun

masih bisa terdapat kesalahan pengambilan sampel dan kesulitan dalam membedakan

lesi dari sebuah fibroadenoma.

Biopsi mammae eksisi terbuka untuk lesi lebih kecil atau biopsi insisional untuk

lesi lebih besar adalah metode pasti untuk mendiagnosis tumor filoides. Sel-sel

dari biopsi jarum dapat diuji di laboratorium tapi jarang memberikan diagnosis yang

jelas, karena sel-sel dapat menyerupai karsinoma dan fibroadenoma. Pada Biopsi

bedah akan menghasilkan potongan jaringan yang akan memberikan sampel sel lebih

baik dan akan menghasilkan diagnosa yang tepat untuk sebuah tumor filoides (De

Jong, 2004)
 Gambar. Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)

d. Temuan histopatologi

- Gambaran Makroskopik

Sebagian besar tumor phyllodes berupa massa yang berbentuk bulat sampai oval,

multinodular, tanpa disertai kapsul yang jelas. Ukuran bervariasi, dari 1-40 cm.

Sebagian besar tumor berwarna abu-abu-putih dan menonjol dari jaringan

payudara sekitar. Pada tumor yang berukuran besar, nekrosis dengan perdarahan

dapat terjadi. Sebagian besar tumor tipe benign dapat menyerupai fibroadenoma.4

Banyak pula peneliti yang menemukan tumor ini dengan ukuran kurang dari 5 cm.

Oleh karena itu diagnosa tumor phyllodes tidak dapat hanya dibuat berdasarkan

ukurannya saja. Jika tumor besar, pada penampang tampak celah-celah yang

memanjang (leaf-like appearance) yang merupakan tanda khas pada tumor

phyllodes dan kadang-kadang tampak daerah nekrotik, perdarahan dan degenerasi

kistik.
 Gambaran makroskopik

- Gambaran Mikroskopik
Tumor filodes adalah tumor fibroepitelial yang menyerupai intrakanalikular
fibroadenoma dengan stroma yang sangat dominan, hiperselular, membentuk
gambaran yang menyerupai daun (leaf-like). Adanya gambaran penyerta dengan
fibroadenoma dapat ditemukan pada 40% kasus tumor filodes.Pada tumor filodes
benignmempunyai gambaran khas stroma menunjukkan sel-sel stroma yang
terkondensasi pada daerah periduktal dengan aktivitas mitosis yang sangat banyak
ditemukan disekitar periduktal. Pada daerah stroma dapat ditemukan degenerasi
miksoid dengan daerah yang mengalami pseudoangiomatous stroma hyperplasia
(PASH) dapat ditemukan pada beberapa kasus, dan dapat pula ditemukan
perubahan lipomatous, (leiomyomatous, cartilaginous dan osseous stromal
metaplasia. Jumlah mitosis, derajat selularitas, dan atipikal sel merupakan
gambaran yang penting adalah menentukan gradasi tumor filodes. Pada gradasi
malignant,stroma dapat menyerupai gambaran fibrosarkoma serta daerah
sarcomatous menyerupai liposarcoma,myosarcoma bahkan
osteosarcoma..Penentuan gradasi tumor dapat ditentukan berdasarkan kriteria
Pietruszka and Barnes atau WHO 2012 (Tabel 1).13