ACTUALIZACIÓN

Trastornos de ansiedad
en el paciente anciano
A. Arias Fernández y J.J. Melendo Granados
Servicio de Psiquiatría B. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Ansiedad Los trastornos de ansiedad son un diagnóstico a tener en cuenta en cualquier momento de la vida
- Aanciano de una persona. Las particularidades del paciente anciano tienen un papel importante en su mane-
- Farmacología jo desde el planteamiento etiológico hasta el tratamiento farmacológico de los mismos. En esta ac-
tualización se trata de dar una visión de conjunto de la perspectiva actual acerca de los trastornos
- Psicoterapia
de ansiedad desde el punto de vista del paciente adulto mayor. Se revisa brevemente el concep-
to de ansiedad y sus aspectos etiológicos según el modelo biopsicosocial de enfermedad; se resu-
men las manifestaciones clínicas de los diferentes trastornos y su diagnóstico diferencial con
otros trastornos médicos; se ofrecen unas pautas de actuación en la evaluación de la sintomatolo-
gía ansiosa, un algoritmo sencillo para facilitar el proceso diagnóstico y una guía breve de manejo
farmacológico y psicoterapéutico según las últimas evidencias disponibles.

Keywords: Abstract
- Anxiety
Anxiety disorders in elderly population
- Elderly
Anxiety disorders are a diagnosis to account for in every moment of a person’s life. Particularities
- Pharmacology
in elderly population play a prominent role in their management from etiological discussion to
- Psychotherapy pharmacological approach. In this article we try to provide an overview of current perspectives of
anxiety disorders in elderly patients. We review briefly etiological aspects regarding
biopsychosocial model of disease. Diagnostic criteria of different disorders are provided as well
their differential diagnosis with medical conditions. A workup plan in the evaluation of anxiety
symptoms is explained. A simple diagnostic algorithm is discussed to facilitate the diagnosis
process as well a brief pharmacological and psycotherapeutical guide regarding the last available
evidences

Introducción dependencia del peligro o amenaza real. Esto facilita la res-

Concepto de ansiedad
La ansiedad se define como un fenómeno adaptativo que
cumple funciones de alerta y de defensa necesarias para la
supervivencia de un individuo1. Desde el punto de vista emo-
cional, es considerada universal y aparece cuando el individuo
percibe una situación como peligrosa o amenazante, con in-
puesta ante distintas situaciones de peligro al preparar para la
acción y facilitar el afrontamiento. La reacción de ansiedad
implica la actuación de distintos sistemas de respuesta (cog-
nitivo, fisiológico y motor) que no siempre están bien coor-
dinados. Esto da lugar a una combinación de respuestas cog-
nitivo subjetivas (inseguridad, temor), fisiológicas (taquicardia,
sudoración) y expresivo motoras (cambios de expresión facial,
movimientos repetitivos, conductas de evitación) dando for-
ma a la emoción que denominamos ansiedad2.

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Existen diversos modelos teóricos para tratar de dar ex-
plicación a la ansiedad. Uno de ellos, bastante sencillo de
entender, es el modelo de alarma-creencias-afrontamiento
(ABC de sus siglas en inglés Alarm, Beliefs, Coping)3. Este sis-
tema implica circuitos neuronales específicos para cada uno
de sus componentes, que se interrelacionan de forma equili-
brada en una situación de normalidad, y cuyo desajuste pue-
de dar lugar a los distintos trastornos de ansiedad.
La ansiedad como trastorno
Los fenómenos descritos anteriormente se pueden conside-
rar en principio como una reacción normal, no patológica.
Cuando dichos fenómenos sufren un desajuste bien sea por
la frecuencia, la intensidad o la duración de los mismos es
cuando podemos hablar de trastorno2.
Para el DSM-V (Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales)4 los trastornos de ansiedad comparten
características de miedo y ansiedad excesivos. Al miedo lo
caracterizan accesos de activación autonómica necesarios
para luchar o huir, pensamientos de peligro inminente y
comportamientos de huída. La ansiedad se presentaría con
más frecuencia como tensión muscular y vigilancia en prepa-
ración de un daño futuro, así como comportamientos de evi-
tación y cautela.
Los trastornos de ansiedad en el adulto mayor
No existen demasiados estudios que evalúen específicamente
los trastornos psiquiátricos en pacientes de edad avanzada.
La mayoría de las veces se extrapolan los hallazgos en pobla-
ciones más jóvenes estudiadas a la población anciana. A veces
dichos pacientes no encajan apropiadamente en las definicio-
nes y los criterios diagnósticos propuestos y esto conlleva
que en este sector de la población pueda hallarse una baja
proporción de estos trastornos5.
En lo concerniente a los trastornos de ansiedad existen
dos conceptos. El primero es que existe una menor prevalen-
cia respecto a la población más joven y el segundo que la
aparición en la vejez de los trastornos de ansiedad es relati-
vamente rara. Si bien en los estudios epidemiológicos lleva-
dos a cabo en poblaciones geriátricas de diferentes ambientes
se halla que la aparición de novo de trastornos de ansiedad es
infrecuente, es necesario tener en cuenta también que el de-
sarrollo de procesos morbosos diferentes (como por ejemplo
pueden ser los cuadros demenciales) hace que la sintomato-
logía ansiosa se solape a la de estos cuadros, siendo infrava-
lorada o incluso no tenido en cuenta el trastorno de ansiedad
en favor de otro proceso considerado jerárquicamente más
importante5.
Las investigaciones recientes en este campo de interés
revelan que dichos conceptos han de ser revisados. Por ejem-
plo, las dificultades para salir del domicilio por los impedi-
mentos físicos de algunos pacientes pueden hacer que sea
menos probable realizar un diagnóstico de trastorno por
agorafobia. Por otro lado, las dificultades visuales de muchos
pacientes hacen más difícil la interacción social y la partici-
TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL PACIENTE ANCIANO
pación en determinadas actividades, lo que puede interpre-
tarse erróneamente como una fobia social5.
Hace falta incidir en que la edad es un factor determi-
nante en la forma en cómo se presentan los trastornos de
ansiedad. Los factores psicosociales y los cambios físicos que
se presentan con la edad tienen un papel importante en la
evaluación de los mismos. Los sentimientos de aislamiento,
inutilidad y desamparo aumentan el estrés psicológico de los
pacientes. En las sociedades modernas, el papel de esta fran-
ja de población es cada vez menos activo, lo que favorece la
aparición de este tipo de síntomas y contribuye al desarrollo
de estos trastornos.
Por último, en el tratamiento farmacológico de la ansie-
dad en la población anciana es de suma importancia tener en
cuenta la polifarmacia a la que se ven sometidos muchos de
estos pacientes, y manejar de forma precisa los distintos tra-
tamientos para evitar interacciones no deseadas que puedan
desembocar en efectos secundarios perjudiciales o en una
disminución de la eficacia de los tratamientos.
Etiología y factores de riesgo
El modelo ABC
Según el modelo ABC antes mencionado3, los circuitos
amigdalares son los responsables de una respuesta rápida a la
amenaza (Alarm). En los trastornos de ansiedad existe una
disrregulación que lleva a una disminución del umbral del
estímulo frente al que este circuito se activa, como puede
suceder en los ataques de pánico. Tanto la amígdala como el
circuito prefrontal influyen en el mecanismo interpretativo
de las emociones. Un reclutamiento ineficiente de mecanis-
mos de control prefrontales y una excesiva activación amig-
dalar ante la percepción de amenazas potenciales ocasionan
en los pacientes ansiosos este comportamiento6.
Los circuitos neuronales responsables de las creencias o
beliefs situados en los ganglios basales procesan la informa-
ción asociada a los estímulos de alarma basándose en expe-
riencias previas a estímulos similares. Estos circuitos están
particularmente afectados en el trastorno obsesivo compulsi-
vo (TOC).
La tercera parte del circuito de la ansiedad presenta cir-
cuitos corticales encargados de la elaboración de estrategias
de afrontamiento (Coping) más elaboradas. Se ha observado
una hiperactivación insular en el trastorno de ansiedad gene-
ralizado, las fobias y el trastorno por estrés postraumático6.
Neurotransmisores
Los circuitos neuronales están controlados por múltiples
neurotransmisores3. Entre ellos, los más extendidos son el
ácido gamma aminobutírico (GABA) y el glutamato. Esto es
importante porque es conocido el hecho de que las terapias
que mejor funcionan en la ansiedad son las que afectan a
varios sistemas de neurotransmisores diferentes. Aun así, la
característica de estas redes neuronales y sistemas de neuro-
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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)
transmisores es que tienen una extensa red de interconexio-
nes, una compleja estructura de receptores y múltiples meca-
nismos de retroalimentación, lo que a veces explica la
impredecible y, a veces, paradójica respuesta a la medicación.
Los circuitos serotoninérgicos tienen un papel funda-
mental en la regulación de los estados cerebrales, incluyendo
la ansiedad, y modulando las vías dopaminérgica y noradre-
nérgica. Un incremento del tono serotoninérgico parece re-
ducir la ansiedad, aunque el papel de los receptores de este
sistema puede variar dependiendo de su localización. No
obstante, las medicaciones que reducen la recaptación de la
serotonina aumentan la neurotransmisión serotoninérgica
reduciendo la ansiedad.
El incremento de la neurotransmisión mediada por
GABA tiene un efecto ansiolítico y es la base de actuación de
los barbitúricos y las benzodiacepinas. Estas medicaciones,
sin embargo, no actúan directamente sobre el receptor sino
modificando configuraciones asociadas mediadas por canales
de cloro. La modulación de las vías gabaérgicas reduce la
ansiedad de forma inmediata, pero los mecanismos de com-
pensación asociados a la acción de estos fármacos tienen
como resultado efectos de tolerancia y potencialmente fata-
les efectos de abstinencia7. Diferentes medicaciones antiepi-
lépticas también modulan la transmisión GABA, pero por
una vía diferente, produciendo un menor efecto compensa-
torio y, por lo tanto, menor tolerancia y abstinencia.
El papel de la dopamina es complejo. El bloqueo de los
receptores D2, además de su característico efecto antipsicó-
tico, es también ansiolítico. La dopamina, como buena cate-
colamina, tiene una regulación al alza con la noradrenalina
en los estados de ansiedad. El resultado de esta compleja
relación es la variabilidad en la respuesta a medicaciones que
incrementan la dopamina. Algunos pacientes con ansiedad
responden bien a medicaciones dopaminérgicas. En otros,
sin embargo, empeora su estado.
La noradrenalina está aumentada en los estados de ansie-
dad. Media algunos síntomas físicos de los estados de ansie-
dad como la taquicardia. Es por esto que medicaciones como
los bloqueadores beta pueden reducir el correlato físico de la
ansiedad, pero no son efectivos en el componente emocional
de la misma.
El glutamato es el principal neurotransmisor excitador
en el sistema nervioso central (SNC). A través del receptor
NMDA tiene particular importancia en la memoria y en el
aprendizaje. La activación de este receptor codifica la síntesis
proteica, lo que refuerza la conexión de las neuronas impli-
cadas en esta vía, estando relacionado con el condiciona-
miento y la extinción de comportamientos. El antagonismo
y el agonismo de la vía del glutamato parece ser eficaz en la
reducción de la ansiedad. No hay medicaciones agonistas
aprobadas, pero dos antagonistas (memantina y riluzol) tie-
nen evidencias de eficacia en el tratamiento del TOC, y pa-
rece que también en ansiedad generalizada8.
Genética
Desde el punto de vista genético, parece que la herencia está
ligada sobre todo a la posibilidad general de padecer trastor-
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nos de este grupo, pero no a ningún trastorno concreto, que-
dando la aparición de uno u otro más ligada a las influencias
ambientales. Sea cual sea el caso, el factor hereditario parece
mayor en el TOC.
Factores de riesgo
Al contrario de lo que ocurre con la depresión, la edad no es
un factor que predisponga por sí mismo al padecimiento de
trastornos de ansiedad1.
Los factores de riesgo que se pueden considerar para pa-
decer un trastorno de ansiedad podrían ser9: ser mujer; pade-
cer varias enfermedades crónicas; estar soltero/a, divorcia-
do/a o separado/a y tener un nivel bajo de educación.
Tener depresión también influye en la aparición de sín-
tomas de ansiedad. Algunas series hablan de que hasta el
80% de los pacientes con depresión tienen un incremento
de la ansiedad y que un 50% de los pacientes con trastorno de
ansiedad generalizada (TAG) pueden tener sintomatología
depresiva10.
Aspectos psicológicos
Cada individuo es irrepetible en cuanto a sus características
y peculiaridades, pero las situaciones fundamentales, los te-
mas vitales, obstáculos y necesidades por satisfacer son las
mismas para todos. Todo ser humano nace, alcanza la madu-
rez sexual y aprende determinadas pautas y técnicas para
adaptarse y sobrevivir.
Aun así, el hombre nunca permanece estático, pasa por
sus fases de desarrollo desde que nace hasta que perece. En
cada una de estas fases adquiere nuevas características, desa-
rrolla nuevas aptitudes marcadas por su biología, por su de-
sarrollo cognitivo y por las pautas que la sociedad en la que
vive le marca. Esta sociedad establece una posición, da un
papel a cada uno de sus miembros y le confiere unas tareas
determinadas. Cada vez que una persona ocupa una nueva
posición, los semejantes que le rodean hacen recaer en ella
un cúmulo de exigencias y de imposiciones con las cuales,
hasta ese momento, no le había sido preciso enfrentarse. El
aumento de la edad cronológica implica la necesidad de nue-
vas actitudes y formas de comportarse de acuerdo con la ex-
periencia acumulada y la pérdida progresiva de capacidades
y posibilidades que hasta aquel momento el individuo había
utilizado. El progreso a través de cada una de las etapas de la
vida puede quedar incompleto y, aunque esto no impide pa-
sar a la siguiente etapa de desarrollo, puede ocasionar déficits
que propicien fijaciones y regresiones a estados anteriores
donde existía una salud psíquica más equilibrada11.
Envejecer es un proceso que se desarrolla en cada indivi-
duo y en cada cultura de forma distinta, pero que forma par-
te del ciclo de la vida, y durante el mismo suceden cambios
importantes y un modo de vivir distinto que repercute tanto
en el individuo como en los que le rodean.
La psiquiatría psicodinámica ha señalado clásicamente la
ansiedad como una señal de alarma provocada por un con-
flicto psíquico. En los ancianos, además, la ansiedad puede
 TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL PACIENTE ANCIANO

estar vinculada a la pérdida de objetos psicológicos y de TABLA 1

Causas médicas de ansiedad
aportes externos. Esta pérdida o ausencia de soporte se ha
relacionado más tradicionalmente con la clínica depresiva, lo
Cardiovasculares
que explica en parte la frecuente coexistencia de depresión y
ansiedad en las personas de edad avanzada. Las pérdidas son Infarto de miocardio

una consecuencia inevitable en esta edad, y es bastante pro- Arritmias

bable que el anciano tenga que enfrentarse a varios duelos Insuficiencia cardíaca
superpuestos que no siempre son elaborados de la forma más Hipotensión ortostática
adecuada. Las personalidades con un mayor componente es-
tructural narcisista u obsesivo se presentan con un mayor Respiratorias
riesgo de elaboración inadecuada de estas pérdidas12. Embolismo pulmonar
En el anciano, es fácil que las personas con un locus exter- Enfisema
no de control (buscar soluciones a los problemas fuera de sí Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
mismas y considerar que necesitan de factores externos o de
Asma
otras personas para resolver conflictos) aumenten su grado
Neumonía
de dependencia, lo que se pone en relación directa con ma-
yores niveles de ansiedad. Hipoxia

Algunos estudios longitudinales han encontrado que el Cáncer

grado de introversión/extroversión aumenta con el paso de
Neurológicas
los años13. La introversión social (con número reducido
de contactos y de recursos a los que acceder en momentos de Enfermedad de Parkinson

necesidad personal) agrava el empobrecimiento de apoyos Epilepsia

que surge con la vejez y coloca en riesgo de descompensacio- Disfunción vestibular
nes ansiosas a estas personas. Enfermedades desmielinizantes
Aquellas personas con mayor tono de activación interno Hemorragia subaracnoidea
(arousal) tienen mayores dificultades para relajarse, se mues-
Accidentes cerebrovasculares
tran excitables o irritables y tienen un sueño más ligero o
Traumatismo craneal
fragmentado, lo que las hace más predispuestas a desarrollar
síntomas de ansiedad en la vejez. Síndrome postconfusional

El papel social del anciano en nuestra sociedad conlleva Tumor cerebral

una pérdida de protagonismo y de estatus social y familiar, lo Demencia
que hace que luche por mantener el mayor control posible Delirium
de su vida. Las diferencias en la adaptación a este hecho de-
penden del grado de equilibrio psíquico del anciano, de su- Endocrinas y metabólicas
perar estos cambios y aceptarlos sin vivirlos como una herida Hiper e hipotiroidismo
narcisista. Los conflictos entre dependencia y autonomía Hiper e hipoparatiroidismo
personal toman especial relevancia en esta edad12,13. Diabetes
Hipoglucemia
Feocromocitoma
Causas médicas de la ansiedad
Hiper o hipopotasemia
Las enfermedades médicas y la ansiedad pueden comportar- Síndrome carcinoide
se de 3 maneras: los propios síntomas de la enfermedad pue- Síndrome de Cushing
den ser la causa desencadenante de la ansiedad, la enferme-
dad médica puede mimetizarse con los síntomas de un Sustancias (administración o abstinencia)

trastorno de ansiedad o ambas entidades pueden coexistir. Anticolinérgicos

En el adulto mayor, los trastornos de ansiedad ocurren Cafeína
frecuentemente de forma simultánea a otras enfermedades Esteroides
como depresión, enfermedades cardíacas, diabetes, etc. En Simpaticomiméticos
algunos casos, estas comorbilidades deben ser evaluadas y
Agonistas dopaminérgicos
tratadas antes de que el paciente pueda responder adecuada-
Toxicidad digitálica
mente al tratamiento de la ansiedad3.
Dentro de las enfermedades médicas que causan ansie- Alcohol
dad destacan procesos cardiovasculares, respiratorios, neuro- Sedantes
lógicos y de estirpe endocrina. Un listado útil a tener en Déficits vitamínicos
cuenta, aunque no exhaustivo, podría ser el propuesto en la Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (al inicio de tratamiento)
tabla 11.
Neurolépticos
Los síntomas de una crisis de ansiedad (palpitaciones, ta-
Síndromes de abstinencia
quicardia, sudoración) podrían solaparse con los propios de

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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)

un infarto de miocardio. La insuficiencia cardiaca es causa TABLA 2

Síntomas de ansiedad
frecuente de disnea y secundariamente de ansiedad.
Las enfermedades respiratorias que cursan con disnea Físicos
son causa frecuente de ansiedad, sobre todo las más limitan-
Disnea, dificultad para respirar*
tes de la deambulación. La medicación broncodilatadora
Palpitaciones
produce un efecto ansiógeno a tener en cuenta. La enferme-
dad pulmonar obstructiva crónica se asocia con cierta fre- Molestia o dolor precordial

cuencia con el trastorno de angustia. Se debe valorar cuida- Mareo*

dosamente la presencia de un embolismo pulmonar agudo en Vértigo o sensación de inestabilidad*
la instauración brusca de un cuadro ansioso. Parestesias
La enfermedad de Parkinson está entre las causas más Sudoración
frecuentes de ansiedad secundaria. La propia afectación sub-
Temblor*
cortical resultante en esta enfermedad, así como la disfun-
ción autonómica potencialmente pueden ocasionar ataques Psíquicos
de pánico o síntomas autonómicos similares6. Los fármacos Miedo a caerse*
antiparkinsonianos también tienen capacidad ansiógena. Es Miedo a morir*
frecuente que tras un accidente cerebrovascular puedan apa- Miedo a enloquecer
recer trastornos de ansiedad, en especial agorafobia. Los pro-
Miedo a perder el control
cesos degenerativos como la demencia asocian síntomas de
Despersonalización
inquietud muy frecuentemente.
Enfermedades endocrinas como el hiper o hipotiroidis- Desrrealización
mo, el hiper o hipoparatiroidismo y la hiper o hipoglucemia Síntomas adicionales
también pueden provocar sintomatología ansiosa en el ancia-
Dolor muscular
no.
Urgencia urinaria
Urgencia fecal o diarrea

Manifestaciones clínicas Visión borrosa

Zumbido de oídos
Náuseas o vómitos
Síntomas de la ansiedad * Más frecuentes en el anciano.

En resumen, todo trastorno de ansiedad podría verse como

un despliegue de sintomatología ansiosa con un procesa-
miento anormal de la información y estrategias de afronta-
miento inadecuadas.
En la tabla 2 se muestran los síntomas típicos de una
crisis de angustia.
El paciente mayor tiende a expresar la ansiedad de forma
diferente al paciente joven, siendo más frecuente la expresión
de síntomas físicos. Por este motivo, y porque muchos sínto-
mas de ansiedad pueden solaparse o ser indistinguibles prác-
ticamente de los síntomas de enfermedades médicas conside-
radas en el apartado anterior, es imprescindible realizar una
anamnesis detallada con una valoración cuidadosa de las cir-
cunstancias en las que aparecen los síntomas, así como una
exploración física adecuada.
Los principales trastornos de ansiedad que aparecen en la
población anciana son las fobias (agorafobia, específicas, so-
cial), el TAG, los ataques de pánico y el TOC.
Principales trastornos de ansiedad
Fobia específica
En las fobias existe un miedo o una ansiedad marcada hacia
un objeto o situación concreta. Este miedo surge cada vez
que el paciente se expone a dicho objeto o situación, está
fuera de control o es desproporcionado y se producen con-
ductas de evitación. En el paciente anciano quizás sean de
mayor relevancia las fobias a situaciones concretas (viajes en
avión, estancias en determinados lugares, fenómenos am-
bientales, etc.), mientras que en los más jóvenes suelen ser
más hacia animales u objetos concretos.
Agorafobia
En la agorafobia se produce un marcado miedo o ansiedad
ante situaciones como el uso del transporte público, la estan-
cia en espacios abiertos o en los que es difícil salir, las multi-
tudes o incluso estar solo fuera de casa. Estas situaciones
provocan un miedo desproporcionado y son activamente
evitadas. La falta de movilidad o los síntomas depresivos con
ansiedad que hacen que el anciano no salga de su domicilio
plantean un diagnóstico diferencial común.
Ansiedad social
En la ansiedad social se produce un miedo o ansiedad cada
vez que el sujeto se expone a contextos o situaciones en los
que está sometido al escrutinio de otras personas o así lo
percibe (conversaciones, intervenciones en público, comer
en un restaurante, etc.). El sujeto teme que actuará de una
manera en la que será evaluado negativamente. Este miedo
es desproporcionado y provoca la evitación de contextos so-
ciales. En el anciano, la disminución sensorial y la falta de
confianza en sí mismo y en los demás pueden ocasionar sín-
tomas similares a este trastorno.

5026 Medicine. 2015;11(84):5022-30


Trastorno de ansiedad generalizada
El TAG4 se caracteriza por una excesiva ansiedad y preocu-
pación sobre diversas actividades o situaciones. La intensi-
dad, duración o frecuencia de esta preocupación es despro-
porcionada respecto a la que normalmente cabría esperar
por dicha actividad o situación. El paciente encuentra difi-
cultad para manejar esta preocupación y los pensamientos
acerca de ella invadiendo el campo de la atención y de las
tareas que realiza a diario. Las preocupaciones surgen ante
las más diversas situaciones: tareas diarias, la salud propia o
de familiares, orden en casa, asistencia a citas, economía, etc.
y estas van siendo diferentes según la etapa y las circunstan-
cias de la vida del paciente. Así, por ejemplo, el paciente ma-
yor puede estar más preocupado por temas acerca de su salud
que por temas de trabajo.
El TAG se distingue de la preocupación normal o “fisio-
lógica” en que estas son más frecuentes y variadas, más inten-
sas, más invasivas, causan una perturbación significativa del
sujeto y tienen una duración más prolongada. Además del per-
juicio social y ocupacional que producen estas preocupa-
ciones, se ven acompañadas de la sensación de permanente
alerta, fatigabilidad fácil, dificultad para la concentración,
irritabilidad, tensión muscular y alteraciones del sueño. Tam-
bién se pueden experimentar síntomas somáticos tales como
sudoración, náuseas, diarrea, etc. Los síntomas de hiperexci-
tación autonómica (taquicardia, disnea, mareo, etc.), aunque
posibles, aparecen con menor frecuencia que en el trastorno
de pánico.
La aparición de este trastorno es variable a lo largo de la
vida y predomina en personas de temperamentos ansiosos y
de neuroticismo acusado, apareciendo más frecuentemente
en mujeres. Es poco frecuente un inicio tardío del trastorno
y su aparición de novo en esta época de la vida debe hacer
pensar en todas las causas posibles del mismo.
Una vez más, la experiencia subjetiva de cada individuo
caracteriza el correlato sintomático del trastorno. Así, por
ejemplo, un diagnóstico tardío en un paciente de 80 años de
una enfermedad crónica (diabetes) aparentemente bien con-
trolada y estable para el parecer del médico, puede suponer
un acontecimiento devastador para el paciente que la sufre
por primera vez.
Ataques de pánico
Un ataque de pánico se define como la irrupción brusca de
un miedo o un disconfort intenso que alcanza su máximo en
minutos. Los ataques en este trastorno4 ocurren de forma
recurrente e inesperada sin un desencadenante obvio. La
coexistencia de ataques esperables ante situaciones concretas
no invalida este diagnóstico siempre que se cumplan los cri-
terios anteriores. Para diagnosticar este trastorno es necesa-
rio tener más de un ataque. Dichos ataques pueden estar se-
parados en el tiempo por períodos variables de tiempo
(incluso años) y cada ataque puede manifestarse con sínto-
mas diferentes.
Estos ataques pueden llevar al paciente a preocuparse de
forma excesiva por su salud física y mental. A veces incluso
pueden provocar una enfermedad física reconocible14. Tam-
bién pueden conducir a evitar determinadas situaciones en
las que se presentan los ataques, pudiendo ocasionar la apa-
TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL PACIENTE ANCIANO
rición de agorafobia, constituyendo una causa suficiente para
realizar un diagnóstico adicional de este trastorno.
Diagnóstico
Evaluación de los síntomas de ansiedad
En la valoración de la ansiedad en el paciente anciano es
importante tener en cuenta diversos factores1:
1. Obtener los datos del paciente y de las personas cerca-
nas.
2. No olvidar entrevistar al paciente a solas.
3. Obtener una historia psiquiátrica completa.
4. Valorar la personalidad y la biografía del paciente.
5. Pensar en comorbilidad psíquica, sobre todo depre-
sión.
6. Valorar circunstancias de vida y sus actividades.
7. Valorar todos los problemas de salud física.
8. Conocer todos los medicamentos y sustancias que con-
sume.
Es importante realizar una historia clínica completa con
la recogida de la enfermedad actual, tanto la referida a la
ansiedad como al resto de la sintomatología psiquiátrica15.
También los antecedentes personales y familiares. Es impres-
cindible conocer las circunstancias de vida habituales del pa-
ciente, sus actividades cotidianas y el radio espacial en el que
se desarrollan estas, junto con las dificultades que se presen-
tan, así como los factores que el paciente considera positivos
para hacer frente a sus problemas. Conocer los recursos de
los que dispone el paciente es importante de cara a hacernos
una idea de la base de la que se parte y pensando en futuros
planes de apoyo psicoterapéutico.
También es importante obtener una información tanto
del paciente como de un observador. Si bien la valoración de
la experiencia subjetiva de la ansiedad es importante, la vi-
sión de un observador externo puede aportar información
complementaria igualmente valiosa. Asimismo, es interesan-
te realizar entrevistas tanto conjuntas como individuales13
pues existen elementos, sobre todo en los casos de agitación
más graves o en la evaluación de conductas o pensamientos
suicidas, que tanto paciente como observador es posible que
no comuniquen si están acompañados.
Demencia y ansiedad
La ansiedad puede inducir una enfermedad cerebrovascular
por medio de la insulinorresistencia, la reactividad endotelial
y una función autonómica deteriorada. Los trastornos cróni-
cos conducen, a través del estrés oxidativo, a una actividad
disminuida de la telomerasa con un acortamiento del propio
telómero y a un envejecimiento celular acelerado6.
A su vez, el deterioro cognitivo favorece la aparición de
síntomas de ansiedad1 y es un síntoma que casi nunca suele
faltar en la evolución del cuadro neurodegenerativo. Es ca-
racterística de los cuadros precoces cuando la percepción de
la propia discapacidad es más acusada. En estadios ulteriores,
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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)

más que ansiedad lo que suele presentarse son cuadros de TABLA 3

Diferencias entre ansiedad y ansiedad con depresión
agitación.
Ansiedad con depresión Ansiedad

Inicio de los síntomas Tardíamente en la vida Precozmente en la vida

Depresión y ansiedad de ansiedad
Empeoramiento Por la mañana Por la tarde
de los síntomas
La ansiedad se caracteriza más por la tensión y el nerviosis-
Patrón de sueño Despertar temprano Problemas de conciliación
mo, los síntomas autonómicos y las características crisis. La
depresión se expresa fundamentalmente en forma de anhe- Sentimientos Desesperanza Indefensión
donia, pérdida de interés por las cosas, llanto, pérdida de Ansiedad Acerca del pasado Acerca del futuro
peso, desesperanza, síntomas de soledad y enlentecimiento
Riesgo de suicidio Alto Bajo
psicomotor. Son comunes a ambos trastornos las alteraciones
del sueño, las molestias gastrointestinales o cardiopulmona- Gravedad de los síntomas Importante Habitualmente
no incapacitantes
res inespecíficas, la irritabilidad, la falta de energía, la fatiga-
bilidad y la dificultad de concentración (tabla 3).
Comorbilidades médicas y pluripatologías
(diagnosticadas o no)
Algoritmo diagnóstico Pueden exacerbar los efectos secundarios farmacológicos.
Las alteraciones que estas enfermedades pueden ocasionar
Un algoritmo diagnóstico sencillo ante el paciente con ansie- en los sistemas renal, hepático o cardíaco se suman a los cam-
dad y que se repite en las distintas fuentes bibliográficas con- bios fisiológicos de la edad y hacen más probable la aparición
sultadas podría ser el que aparece en la figura 116. de estos efectos perjudiciales.

Tratamiento
Los trastornos de ansiedad pueden ser eficazmente tratados
con terapias farmacológicas, así como con terapia cognitivo
conductual3,17.
Consideraciones generales de las terapias
farmacológicas
En el tratamiento farmacológico de los trastornos de ansie-
dad en el paciente anciano se han de tener en cuenta algunas
consideraciones previas que enumeramos a continuación.
Los cambios fisiológicos del envejecimiento
Son los siguientes:
1. Descenso en la absorción de los fármacos por disminu-
ción de la acidez gástrica, la motilidad y el flujo sanguíneo en
el área gastrointestinal.
2. Disminución de la fijación a proteínas.
3. Disminución del volumen de distribución, sobre todo
para los fármacos más lipofílicos.
4. Alteraciones de la función hepática, disminuyendo el
primer paso hepático, la metabolización, desmetilación e hi-
droxilación.
5. Disminución de la excreción renal por alteración del
flujo sanguíneo, la filtración glomerular y la capacidad de
excreción tubular.
Esto hace que muchos fármacos sean absorbidos y meta-
bolizados de forma menos eficiente y eliminados de forma
más lenta que en pacientes más jóvenes. Debido a esto, el
período de riesgo de desarrollar efectos secundarios es más
prolongado. También se deben tener en cuenta los cambios
farmacodinámicos del sistema nervioso central y la mayor
presencia de efectos secundarios de los fármacos psicótropos
en este grupo de edad.
Polifarmacia
La polifarmacia a la que se ven sometidos muchos de estos
pacientes es otro factor importante a tener en cuenta. Mu-
chos de estos fármacos poseen importantes efectos colinérgi-
cos y originan consecuencias importantes en la administra-
ción de psicotropos, haciendo más difícil la ya de por sí
delicada tarea a nivel cerebral de estas sustancias.
Según las recomendaciones de la Sociedad Británica de
Psicofarmacología18:
1. Los síntomas de ansiedad y sus trastornos son comu-
nes en la vejez y en los pacientes enfermos. Muchos de estos
pacientes se beneficiarían de un tratamiento farmacológico o
psicológico basado en la evidencia.
2. A grandes rasgos, el manejo del paciente anciano es
similar al del joven, teniendo en mente las interacciones
entre fármacos, la potencial necesidad de una menor dosis en
pacientes afectados de insuficiencia renal o hepática y el ries-
go de empeorar el deterioro cognitivo preexistente en estos
pacientes.
3. Se debe evitar la prescripción de tricíclicos a pacientes
afectos de enfermedad cardíaca. Estos fármacos aumentan la
frecuencia cardíaca, producen hipotensión ortostática y dis-
minuyen la conducción cardíaca, teniendo efectos similares a
la quinidina. Los inhibidores selectivos de recaptación de
serotonina (ISRS) tienen un efecto cardiovascular menor y
posiblemente un efecto beneficioso en lo que respecta a la
agregación plaquetaria.
Terapias farmacológicas específicas
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
Los ISRS son la primera línea de terapia en los trastornos de
ansiedad. Su acción sobre las vías serotoninérgicas antes
mencionada le confiere su efecto ansiolítico. Ningún ISRS
ha mostrado superioridad en sus resultados de eficacia y la

5028 Medicine. 2015;11(84):5022-30

 TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL PACIENTE ANCIANO

Paciente con signos o

síntomas de ansiedad

Reacción breve Considerar

a acontecimientos trastorno de adaptación
estresantes

Consecuencia Considerar
de enfermedad trastorno mental debido
a enfermedad física

Consumo de alcohol Considerar

u otras sustancias trastorno por consumo
de alcohol o drogas

Predominio de Considerar otro

síntomas psicóticos trastorno
o depresivos mental

Trastornos primarios de ansiedad

Reexperimenta Ataques súbitos Preocupación

Miedo a objetos Obsesiones o por todo y
hecho de ansiedad Ánimo triste
o situaciones compulsiones múltiples quejas
traumático o miedo
somáticas

Considerar Considerar Considerar Considerar

Considerar Considerar
trastorno trastornos trastorno trastorno
trastorno trastorno
por estrés de ansiedad obsesivo de ansiedad
de angustia depresivo
postraumático fóbica compulsivo generalizada

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de la ansiedad.

elección de uno en concreto depende del perfil individual de
cada paciente y de los efectos secundarios de cada fármaco
particular. Los más ampliamente utilizados en el paciente
anciano son escitalopram y sertralina.
Inhibidores de la recaptación de noradrenalina
y serotonina
Se utilizan como terapia de segunda línea en casos en los que
la terapia con ISRS falla o tiene como resultado una respues-
ta inadecuada. Es importante señalar que la combinación con
un ISRS no está justificada, pues puede producir un síndro-
me serotoninérgico. La respuesta a estos fármacos puede ser
variable debido al efecto complejo de las catecolaminas. De-
bido al aumento del tono noradrenérgico, algunos pacientes
pueden experimentar un aumento de ansiedad. Si los pacien-
tes no experimentan este suceso, este mismo tono noradre-
nérgico contribuye a un efecto ansiolítico. El fármaco más
indicado de este grupo es venlafaxina.
Benzodiacepinas
Han sido ampliamente utilizadas en el tratamiento de la
ansiedad. En la mente de todo médico especialista o no
está la asociación ansiedad-benzodiacepina. Si bien la mo-
dulación gabaérgica por la que actúan revierte en un efec-
to ansiolítico temprano, los efectos compensatorios, sobre
todo a largo plazo, hacen que la terapia de mantenimiento
con estos fármacos no esté indicada y su uso se reduzca al
tratamiento de crisis agudas y en momentos puntuales.
Entre los efectos perjudiciales del uso de las benzodiace-
pinas a largo plazo se encuentran la tolerancia y la depen-
dencia, la aparición de síndromes de discontinuación, la
potencial letalidad de su sobredosis sobre todo mezclada
con opioides o alcohol, el deterioro cognitivo y de coordi-
nación motora de especial relevancia en el paciente ancia-
no y la inhibición de procesos implicados en la memoria
con los efectos deletéreos sobre la psicoterapia que puede
conllevar.
Siempre que se utilicen se recomienda usar las de vida
media más corta y durante el menor tiempo posible.
Ejemplos de benzodiacepinas que actúan a corto plazo
podrían ser: lorazepam 1 mg o alprazolam 0,5 mg. Ambas
estarían indicadas en uso a corto plazo y no deberían indicar-
se en terapias de mantenimiento, sobre todo en población
anciana, por los efectos deletéreos ya comentados.

Medicine. 2015;11(84):5022-30 5029

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)
Antiepilépticos
Aunque su función fundamental en psiquiatría es la de esta-
bilizadores del estado de ánimo, medicaciones como gaba-
pentina o pregabalina son utilizadas para tratar estados de
ansiedad. En altas dosis, no obstante, tienen los mismos efec-
tos deletéreos que las benzodiacepinas.
Antidepresivos tricíclicos
Aunque su eficacia es similar a los ISRS y su mecanismo de
acción implica tanto a la serotonina en unos casos como tam-
bién a la noradrenalina en otros, los efectos secundarios de
estos fármacos, particularmente relevantes en ancianos, los
excluyen de la indicación habitual en la ansiedad. Las contra-
indicaciones típicas de estos fármacos son el glaucoma de
ángulo cerrado, la hipertrofia benigna de próstata y las arrit-
mias cardíacas. Una excepción puede ser clomipramina que
ha mostrado incluso mayor eficacia que los ISRS en el trata-
miento del TOC.
Otras medicaciones
Hidroxizina, mirtazapina, trazodona y los neurolépticos atípi-
cos tienen indicaciones para los trastornos de ansiedad, pero
más como adyuvantes de los ISRS que como monoterapia.
Hidroxizina es un antihistamínico de perfil sedante de
efecto variable en la población anciana.
Mirtazapina y trazodona en dosis bajas (15 mg y 50 mg,
respectivamente) también son empleadas de forma frecuente
en dosis nocturnas con un efecto sedante.
Quetiapina, un neuroléptico atípico, es empleada tanto
por su efecto ansiolítico como por su efecto sedante y es de
especial utilidad tanto para psiquiatras como para neurólo-
gos en los pacientes con alteraciones conductuales y agita-
ción afectos de demencia.
Psicoterapia
La técnica psicoterapéutica empleada con más éxito en los
trastornos de ansiedad es la terapia cognitivo conductual.
Suele combinar técnicas de reestructuración cognitiva, de
entrenamiento en relajación (como por ejemplo el mindful-
ness) y otras estrategias de afrontamiento y de exposición
(muy útiles en fobias). Se puede utilizar de forma combinada
o en monoterapia y como segunda opción ante la falta de
respuesta a fármacos.
Este modelo acepta la tesis conductista de que la conducta
humana es aprendida, pero este aprendizaje no consiste en un
vínculo asociativo entre estímulos y respuestas, sino en la for-
mación de relaciones de significado personales, esquemas cog-
nitivos o reglas. Igualmente, los aspectos cognitivos, afectivos
y conductuales están interrelacionados, de modo que un cam-
bio en uno de ellos afecta a los otros dos componentes. En esa
relación mutua, las estructuras de significado (esquemas cog-
nitivos) tendrían un peso fundamental, pues ellas representan
la organización idiosincrática que tiene cada persona sobre lo
que significa su experiencia, los otros y el sí mismo.
5030 Medicine. 2015;11(84):5022-30
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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