Anda di halaman 1dari 33

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK Ny. N (76 Tahun)


DI RUMAH PERLINDUNGAN SOSIAL TRESNA WERDHA (RPSTW)
KOTA GARUT

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Keperawatan Gerontik

Disusun Oleh :
ANY ANDRIANI
220112170038

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXIV


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2018
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Umur : 76 Tahun
Tempat & Tanggal Lahir : Garut, 07 Juli 1942
Alamat : Perum Oma Indah Blok B 5 No. 11 Rt. 002 Rw. 015
Ds. Godog Kec. Karangpawitan Kab. Garut
Pendidikan : SD
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Tanggal masuk ke panti wredha : 01 Februari 2018
Tanggal Pengkajian : 9 dan 10 Februari 2018
Ruangan : Asrama Kenanga
Alasan masuk panti : Klien tidak memiliki keluarga dan tidak ada yang
merawat

2. Keluhan Utama
Klien mengatakan sulit tidur saat dipindahkan kamar

3. Riwayat Kesehatan Sekarang


Klien mengatakan sulit tidur saat dipindahkan kamar ke bagian belakang. Klien sering
terbangun tengah malam, klien tidur 3-4 jam. Klien mengatakan tidak bisa tidur karena
takut.
4. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan bulan lalu pernah dirawat di RSUD Slamet Garut karena tekanan
darah tinggi

5. Riwayat kesehatan keluarga


Klien sedikit kesulitan dalam mengingat baik tentang diri klien dan juga keluarganya.
Klien diketahui tidak memiliki keluarga sehingga tidak diketahui riwayat kesehatan
keluarga sebelumnya

6. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan Umum
Keadaan Umum : klien tampak bongkok, kurang bersih dan kurang
rapih
Kesadaran : kompos mentis
Tanda-Tanda Vital
TD : 140/100 mmHg
Nadi : 76 x/menit
RR : 20 x/menit
BB : 40 kg
TB : 145 cm
IMT : 19,02

b) Sistem Integumen
Kulit klien berwarna sawo matang, kurang bersih dan kering. Kulit kepala tampak
kotor, rambut juga tampak kotor, rambut didominasi warna putih, sebaran rambut
tidak merata. Tidak tampak adanya edema.

c) Sistem Hemopoietik (darah)


Tidak terkaji
d) Sistem pernafasan
Hidung tampak simetris, tidak tampak pernafasan cuping hidung, tidak ada lesi,
pengembangan dada maksimal, tidak tampak adanya otot-otot bantu pernafasan.
Saat di auskultasi suara nafas vesikuler, tidak terdengar ronchi ataupun crackles,
irama nafas teratur.

e) Sistem Kardiovaskuler
Konjuntiva berwarna merah muda, bibir berwarna merah, mukosa mulut tampak
kering, mulut tampak kotor. Saat diauskultasi bunyi jantung regular, S1 diikuti
suara S2 tanpa adanya suara tambahan. CRT < 2 detik, pembesaran JVP tidak ada,
clubbing finger tidak, akral hangat.

f) Sistem gastrointestinal
Gigi dan rongga mulut tampak kotor, gigi bagian depan tidak rapih dan berwarna
kuning, banyak gigi yang tidak ada, nyeri menelan tidak ada, bentuk abdomen datar
dan lembut, tidak ada benjolan di area abdomen, bising usus ada yaitu 8-10x/menit
terdengar lemah. Saat dipalpasi tidak teraba adanya perbesaran pada hepar dan
spleen.

g) Sistem perkemihan
Klien mengatakan BAK sering dan BAK dengan menggunakan diapers. Menurut
pengasuh panti werdha klien diganti diapers sebanyak 2x/hari

h) Sistem genitoreproduksi
Tidak terkaji pada bagian genitoreproduksinya.

i) Sistem musculoskeletal
Klien tampak bungkuk. Klien mengatakan nyeri pada kedua lututnya. Tidak tampak
adanya lesi ataupun edema. Klien tidak menggunakan alat bantu saat berjalan.
Kekuatan otot 5 5
4 4

j) Sistem persarafan
Kesadaran compos mentis, GCS 15 (E4 M6 V5 )
1) Olfaktorius (I) fungsi penciuman => klien dapat membedakan bau-bauan
2) Optikus (II), Klien mampu menyebutkan angka dalam jarak 40 cm dengan
kedua mata.
3) Okulomotorius (III), pergerakan bola mata pasien dapat mengikuti ke arah
gerakan pemeriksa pada bagian mata kiri, sedangkan pada mata kanan, bola
mata tidak dapat mengikuti sesuai dengan arah gerakan pemeriksa.
4) Trokhear (IV), Mata klien mempu bergerak mengikuti ke arah gerakan
pemeriksa kecuali mata bagian kanan.
5) Trigeminus (V), reflek kornea ada.. Klien dapat membedakan sentuhan kapas
dan ujung jarum, klien mampu mengunyah dan merapatkan gigi.
6) Abdusen (VI), Mata klien mempu bergerak mengikuti arahan pemeriksa.
7) Facial (VII), fungsi pengecapan tidak terkaji, klien mampu tersenyum dan
mengerutkan dahi serta muka.
8) Audiotorius (VIII), klien tidak mampu mendengar detik jam dan menjawab
pertanyaan perawat pada telinga kanan, pada telinga kiri klien hanya dapat
mendengar suara dengan nada yang tinggi dan jelas.
9) Glosofaringeal (IX) dan Vagus (X), gerakan menelan (+), ulvula bergerak.
10) Aksesorius (XI), klien mempu menoleh kiri dan kanan.
11) Hipoglosus (XII), mengerakan lidah ke segala arah.

k) Sistem endokrin
pembesaran kelenjar getah bening (-).

7. Pengkajian Psikososial dan Spiritual


1. Psikososial
Klien selalu mengatakan ingin pulang dan tidak tampak bersosialisasi dengan
lansia lain di panti werdha, karena klien merasa malas.

2. Identifikasi Masalah Emosional:


PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur? YA
 Apakah klien sering merasa gelisah? TIDAK
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? TIDAK
 Apakah klien sering was-was atau kuatir? TIDAK
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2, jika lebih dari atau sama dengan 1 jawabaan
“Ya”

PERTANYAAN TAHAP 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? YA
 Ada masalah atau banyak pikiran? YA, ingat keponakan ingin pulang
 Menggunakan obat penenang /tidur atas anjuran dokter? TIDAK
 Cenderung mengurung diri? TIDAK
Interpretasi : Masalah emosional positif
Klien mengalami gangguan emosional

3. Spiritual
Klien beragama Islam, namun klien tidak tampak melakukan kegiatan ibadah
apapun.

8. Pengkajian Fungsional Klien


 Katz Indeks : Kategori F (Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah
dan satu fungsi yang lain)

 Modifikasi dari Barthel Indeks, termasuk yang manakah klien?


Dengan
No Kriteria Mandiri Nilai
Bantuan
1 Makan Frekuensi : 3x/hari
Jumlah :Habis ¼ - ½
porsi habis. Klien
mengatakan malas
makan (hilang nafsu
makan)
5 10 10
Jenis : Makanan
disesuaikan dengan
makanan yang
disediakan panti yang
sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi panti.
2 Minum Frekuensi: 3-4x/hari
5 10 10 Jumlah : 3-4 gelas
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi roda
ke tempat tidur, 5-10 15 10
sebaliknya.
4 Personal toilet (cuci muka, Frekuensi :
menyisir rambut, gosok 0 5 0 1x/hari atau jarang
gigi).
5 Keluar masuk toilet
(membuka pakaian,
5 10 5
menyeka tubuh,
menyiram).
6 Mandi 5 15 5
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 5
8 Naik turun tangga 5 10 5
9 Mengenakan pakaian 5 10 5
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10 Frekuensi 2 hari sekali
Konsistensi : lembek
11 Kontrol bladder (BAK) Frekuensi :sering,
sekitar 4-5x/hari
5 10 5
Warna : kuning

12 Olahraga / Latihan Frekuensi : tidak


5 10 5 pernah
Jenis : -
13 Rekreasi / pemanfaatan Jenis : tidak
waktu luang 5 10 5 Frekuensi:

Total Ketergantungan
65 130 80
sebagian

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65-125 : Ketergantuangan sebagian
c. < 60 : Ketergantungan total
Interpretasi Hasil :
Ketergantungan Sebagian
9. Pengakajian Status Mental Gerontik
a. Identifikasi kerusakan intelektual dengan menggunakan short portable mental
status questioner (SPMSQ)
Benar Salah No Pertanyaan
V 01 Tanggal berapa hari ini? 10
V 02 Hari apa sekarang? Jum’at
V 03 Apa nama tempat ini? Tidak Tahu
V 04 Dimana alamat anda? Garut
V 05 Berapa umur anda? 70 tahun
V 06 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)? Tidak Tahu
V 07 Siapa presiden Indonesia sekarang? Prabowo
V 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? SBY
09 Siapa nama ibu anda? Rokayah
V

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka


V
baru, semua secara menurun.
5 5

Keterangan :
a. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10: kerusakan intelektual berat
Interpretasi Hasil : Kerusakan Intelektual Ringan

b. Identifikasi Aspek Kognitif Dan Fungsi Mental Dengan Menggunakan MMSE


(Mini Mental Status Exam) :
 Orientasi  Perhatian  Mengingat kembali
 Registrasi  Kalkulasi  Bahasa
Nilai Nilai
No Aspek Kognitif Kriteria
Maksimal Klien
1 Orientasi Menyebutkan dengan benar :
o Tahun V
o Musim
5 3 o Tanggal
o Hari V
o Bulan V

Orientasi 5 1 Dimana kita sekarang berada ?


Negara………….
Provinsi…………
 Kota : Garut
RPSTW………….
Wisma....................

2 Registrasi Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1


detik untuk mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi.
3 3
(Untuk disebutkan)
o Pulpen
o Kertas
o Jam Tangan
3 Perharian dan Minta klien untuk memulai dari angka 100
kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat.
93 V
5 2
86 V
79
72
65
4 Mengingat Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada No.2 (registrasi) tadi. Bila
benar, 1 point untuk masing-masing obyek.
3 3
o Pulpen
o Jam Tangan
o Kertas
5 Bahasa 9 7 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
1. Jam 
tangan
2. Pulpen 

Minta klien untuk mengulang kata berikut :


“tak ada jika, dan, atau, tetapi. Bila benar
nilai 1 point.
o Pernyataan benar 2 buah : tak ada jika,
atau.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
“Ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan
taruh di lantai”.
o Ambil kertas di tangan anda √
o Lipat dua √
o Taruh di lantai √

Perintahkan pada klien untuk hal berikut


(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point).
“Tutup mata Anda” √

Perintahkan pada klien untuk menulis satu


kalimat dan menyalin gambar.
o Tulis satu kalimat √
o Menyalin gambar √
Nilai Total 19

Keterangan :
a. > 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
b. 18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
c. < 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Interpretasi Hasil : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental ringan

10. Pengkajian Keseimbangan


NO KRITERIA NILAI
A Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
 Bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata
terbuka 1
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan
tetapi klien mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau
bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada
saat berdiri pertama kali
 Duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka 1
Berpegangan pada kursi, tidak duduk di tengah kursi
 Bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata 1
tertutup
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan
tetapi klien mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau
bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada
saat berdiri pertama kali
 Duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup 1
Berpegangan pada kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket: Kursi harus yang keras tanpa lengan
 Menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka 1
Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan

 Menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup 1


Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan
NO KRITERIA NILAI
 Perputaran leher (klien sambil berdiri) 1
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki

 Gerakan mengapai sesuatu 1


Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya

 Membungkuk 1
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil
(misalnya pulpen) dari lantai
B Komponen gaya berjalan atau pergerakan

 Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan 1


Klien memegang objek untuk dukungan
 Ketinggian langkah kaki 1
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
 Kontinuitas langkah kaki 1
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
 Kesimetrisan langkah 1
Langkah tidak simetris
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan 1
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
 Berbalik 1
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan,
bergoyang, memegang objek untuk dukungan
TOTAL NILAI 15
Keterangan :
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai berikut :
a. 0 - 5 : Resiko jatuh rendah
b. 6 - 10 : Resiko jatuh sedang
c. 11 – 15 : Resiko jatuh tinggi
Interpretasi Hasil : Risiko Jatuh Tinggi

Morse Fall Scale (MFS)


Pengkajian Skala Nilai
1.Riwayat jatuh; apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Tidak 0 0
Ya 25
2.Diagnosa sekunder; apakah lansia memiliki lebih dari satu Tidak 0 15
penyakit Ya 15
3.Alat bantu jalan: 30
- Bed rest/dibantu perawat 0
- Kruk/tongkat/walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, lemari,meja) 30
4.Terapi intravena; apakah saat ini lansia terpasang infus? Tidak 0 0
Ya 20
5.Gaya berjalan/cara berpindah 10
- Normal/bed rest/immobile (tidak dapat bergerak sendiri) 0
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/tidak normal (pincang, diseret) 20
6.Status mental 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Skala 55

Interpretasi : Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi


Berg Balance Scale (BBS)
1. Duduk ke berdiri (tolong berdiri, cobalah untuk tidak menggunakan tangan sebagai
sokongan)
Nilai : 2, mampu berdiri menggunakan tangan setelah beberapa kali mencoba
2. Berdiri tanpa bantuan (berdiri selama dua menit tanpa berpegangan)
Nilai : 1 membutuhkan beberapa kali untuk mencoba berdiri selama 30 detik tanpa
bantuan
3. Duduk tanpa sandaran punggung tetapi kaki sebagai tumpuan di lantai (duduk sambil
melipat tangan Anda selama dua menit)
Nilai : 3 mampu duduk selama dua menit dibawah pengawasan
4. Berdiri ke duduk (silahkan duduk)
Nilai : 3 duduk menggunakan bantuan tangan
5. Berpindah (Buatlah kursi bersebelahan. Minta klien untuk berpindah ke kursi yang
memiliki penyangga tangan kemudian kea rah kursi yang tidak memiliki penyangga
tangan)
Nilai : 1 membutuhkan seseorang untuk membantu
6. Berdiri tanpa bantuan dengan mata tertutup (tutup mata Anda dan berdiri selama 10
detik)
Nilai : 0 membutuhkan bantuan agar tidak jatuh
7. Berdiri tanpa bantuan dengan dua kaki rapat (Rapatkan kaki anda dan berdirilah tanpa
berpegangan)
Nilai : 0 membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi dan tidak dapat beratahan
selama 15 detik
8. Meraih ke depan dengan mengulurkan tangan ketika berdiri (Letakkan tangan 90
derajat. Regangkan jari Anda dan raihlah semampu Anda (penguji meletakan penggaris
untuk mengukur jarak antara jari dengan tubuh)
Nilai : 0 kehilangan keseimbangan ketika mencoba/memerlukan bantuan
9. Mengambil objek dari lantai dari posisi berdiri (Ambilah sepatu/sandal di depan kaki
Anda)
Nilai : 0 tidak dapat mencoba/membutuhkan bantuan untuk mencegah hilangnya
keseimbangan atau terjatuh
10. Melihat ke belakang melewati bahu kanan dan kiri ketika berdiri (tengoklah ke belakang
melewati bahu kiri. Lakukan kembali kearah kanan.
Nilai : 4 melihat ke belakang dari kedua sisi
11. Berputar 360 derajat (Berputarlah satu lingkaran penuh, kemudian ulangi lagi dengan
arah yang berlawanan)
Nilai : 0 membutuhkan bantuan untuk berputar
12. Menempatkan kaki secara bergantian pada sebuah pijakan ketika berdiri tanpa bantuan
(tempatkan secara bergantian setiap kaki pada sebuah pijakan. Lanjutkan sampai setiap
kaki menyentuh pijakan selama 4 kali
Nilai : 0 membutuhkan bantuan untuk mencegah jatuh/tidak mampu melakukan
13. Berdiri tanpa bantuan satu kaki di depan kaki lainnya (Tempatkan langsung satu kaki di
depan kaki lainnya. Jika merasa tidak bisa, cobalah melangkah sejauh yang Anda bisa)
Nilai : 0 kehilangan keseimbangan ketika melangkah atau berdiri
14. Berdirilah dengan satu kaki (Berdirilah dengan satu kaki semampu Anda tanpa
berpegangan)
Nilai : 0 tidak mampu mencoba
Rentang nilai BBS :
0-20 : klien perlu mengunakan kursi roda
21-40 : klien perlu menggunakan alat bantu jalan seperti tongkat, kruk dan walker
41-56 : klien mandiri dan tidak memerlukan alat bantu

Total skor : 14
Interpretasi : Klien perlu menggunakan kursi roda
Kuesioner EDQ
No Pernyataan Tidak Jarang Sering Selalu
pernah

1. Saya memerlukan catatan sebagai V


bantuan untuk mengingat

2. Saya kesulitan dalam mengingat


kejadian-kejadian yang berlangsung
V
1 minggu yang lalu (Daya ingat
yang baru terjadi)

3. Saya tidak dapat menemukan barang


V
yang disimpan

4. Saya kesulitan dalam mengingat


nama atau wajah orang yang saya V
kenal

5. Saya kesulitan dalam mengingat


V
arah jalan yang biasa saya lewati

6. Saya kesulitan dalam mengikuti


V
percakapan

7. Saya kesulitan dalam memahami


V
bacaan

8. Saya kesulitan dalam mengikuti


V
cerita dalam televise

9 Saya mengulang - ulang pertanyaan V

10. Saya kesulitan melaksanakan


V
kegiatan harian, pekerjaan atau hobi
11. Saya kesulitan dalam menjaga
kebersihan pribadi dan V
menggunakan toilet

12. Saya merasakan gangguan


V
pergerakan (kelelahan fisik)

13. Saya menanggapi rangsangan luar


dengan tidak baik (misal telepon
berbunyi, pintu rumah diketuk-anda V
bereaksi marah)

14. Saya terpengaruh terhadap peristiwa


yang menyedihkan atau
menyenangkan, meskipun telah V
terjadi lama (contoh: kematian
anggota keluarga atau teman)

15. Saya merasa apatis atau tidak ada


gairah atau tidak tertarik dengan V
keadaan disekeliling

16. Saya mencari dukungan dari


V
pasangan atau keluarga

17. Saya mengalami gangguan ritme


V
(rutinitas) pada malam hari

18. Saya mengalami kelelahan/


V
kegelisahan pada malam hari

19. Saya mengalami kebingungan


setelah pindah rumah atau di
V
lingkungan baru
20. Orang lain menyadari perubahan
perilaku dan penampilan pada diri V
saya

Total skor : 20
Interpretasi : > 8 early demensia

Penilaian Nutrisi Mini (MNA)


Nama Belakang : Nama Depan : Nining

Jenis Kelamin Usia : 76 Berat : 40 kg Tinggi : 145 cm Tanggal : 10


: Perempuan Tahun Februari 2018

Skrining
A. Apakah asupan makanan berkurang selama 3 bulan terakhir karena kehilangan
nafsu makan, gangguan pencernaan, kesulitan mengunyah atau menelan?
0 = asupan makanan sangat berkurang
1 = asupan makanan agak berkurang
2 = asupan makanan tidak berkurang
B. Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir
0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg
1 = tidak tahu
2 = penurunan berat badan antara 1 hingga 3 kg
3 = tidak ada penurunan berat badan
C. Mobilitas
0 = terbatas di tempat tidur atau kursi
1 = mampu bangun dari tempat tidur/kursi tetapi tidak berpergian ke luar rumah
2 = dapat berpergian ke luar rumah
D. Menderita tekanan psikologis atau penyakit yang berat dalam 3 bulan terakhir
0 = ya
2 = tidak
E. Gangguan Neuropsikologis
0 = depresi berat atau kepikunan berat
1 = kepikunan ringan
2 = tidak ada gangguan psikologis
F1 Indeks Massa Tubuh (IMT)
0 = IMT kurang dari 19
1 = IMT 19 hingga kurang dari 21
2 = IMT 21 hingga kurang dari 23
3 = IMT 23 atau lebih
Total Skor : 11
Interpretasi : Berisiko Malnutrisi
B. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Gangguan
Masalah yang dirasakan dan
Pola Tidur
- - Klien mengatakan susah tidur dipikirkan

- - Klien mengatakan hanya bisa tidur Mekanisme koping tidak
3-4 jam setiap malam efektif

- DO: Mengaktivasi RAS ( retikulo
- Pengkajian emosional (+) hasil activity system )

interprestasi klien mengalami Klien sering terjaga
gangguan emosional ↓
Gangguan istirahat tidur
- TD 140/100 mmHg ↓
- Nadi 76 x/mnt Gangguan pola tidur
- Resp 20x/mnt

2 DS : Klien mengatakan nyeri pada Penuaan Resiko Jatuh


lututnya
DO : Penurunan berbagai dalam
TD : 140/100 mmHg, N = 76x/mnt, fungsi tubuh
RR= 20 x/mnt, konjungtiva berwarna
merah muda, klien hanya dapat Penurunan fungsi
berdiri <10 detik dan kemudian muskuloskeletal,
duduk. keseimbangan dan
Nilai MFS : 55 (pelaksanaan penglihatan
intervensi pencegahan jatuh risiko
tinggi) Kesulitan dalam menjaga
Nilai pengkajian keseimbangan : 15 keseimbangan tubuh dan
(risiko jatuh tinggi) keterbatasan daya
Nilai BBS : 14 (klien perlu lihat/lapang pandang
menggunakan kursi roda)
Risiko Jatuh

3 DS : Menurut petugas Panti Werdha Penuaan Defisit


Klien sering BAK dan BAB dengan Perawatan
menggunakan diapers. Terjadinya penurunan fungsi Diri
DO : tubuh
Kartz Indek : Kategori F (mandiri
kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, Adanya kelemahan anggota
berpindah dan satu fungsi yang lain). gerak bagian bawah dan
Nilai keseimbangan resiko jatuh : 15 adanya kelemahan spinter uri
(resiko jatuh tinggi)
Kebutuhan dan aktivitas
sehari-hari sebagian dibantu

Defisit Perawatan Diri


Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas
1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan mekanisme koping tidak efektif

2. Defisit perawatan diri; mandi, berganti pakaian, pergi ke toilet berhubungan dengan
adanya kelemahan
3. Resiko jatuh berhubungan dengan adanya kesulitan dalam menjaga keseimbangan
tubuh dan keterbatasan daya lihat/lapang pandang
C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1 Gangguan pola tidur Setelah melakukan 1. temanin dan beri kesempatan pada klien untuk
berhubungan dengan intervensi 3x24 jam klien mengungkapkan isi pikiran dan perasaannya
mekanisme koping tidak mampu mengatasi 2. instruksikan klien untuk memonitor pola tidur
efektip gangguan pola tidur 3. kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi klien
dengan kriteria: tidak bisa tidur
4. monitor pola tidur klien dan berapa lama klien tidur
1. Tanda-tanda vital
5. ajarkan tentang tehnik non farmakologis relaksasi
dalam batas
progresif/teknik relaksasi benson
normal
6. anjurkan terus pada klien untuk melakukan sholat
2. Pola tidur teratur
tahajud,mengaji, berdoa dan melakukan terapi musik
3. Kualitas tidur
bila susah tidur
meningkat

2 Defisit perawatan diri; mandi, Setelah dilakukan 1. Jelaskan pada klien pentingnya personal hygiene bagi
berganti pakaian, pergi ke intervensi keperawatan kesehatannya
toilet berhubungan dengan selama 7 hari pertemuan, 2. Motivasi klien untuk melakukan personal hygiene
adanya kelemahan anggota klien mampu sesuai kemampuannya
gerak mempertahanan ADL 3. Dukung klien dalam melakukan aktifitas
yang bisa dilakukan klien
dan melakukan beberapa 4. Rencanakan tindakan untuk defisit motorik seperti
aktivitas daily living tempatkan makanan dan peralatannya di dekat klien
tanpa bantuan ditandai agar mampu mengambil dengan sendirinya
dengan : 5. Modifikasi lingkungan
1. Klien bisa
mempertahankan
makan dan minum 6. Libatkan klien untuk memberaskan lemari pakaian dan
tanpa bantuan kamarnya
2. Klien bisa berpakaian
tanpa bantuan
3. Kebutuhan ADL
klien terpenuhi
3 Resiko jatuh berhubungan Setelah dilakukan
dengan adanya kesulitan intervensi keperawatan 1. Observasi tanda-tanda vital klien
dalam menjaga selama 6x pertemuan, 2. Latih klien jalan bertahap perahan-lahan dengan bantuan
keseimbangan tubuh dan tidak terjadi jatuh 3. Berikan lingkungan aman bagi klien, seperti:
keterbatasan daya ditandai dengan : menyingkirkan bahaya yang tampak jelas, mendekatkan
lihat/lapang pandang 1. Klien tidak alat-alat yang biasa diperlukan klien, posisi tempat tidur
mengalami cidera rendah, pencahayaan baik
akibat jatuh 4. Beritahukan klien bila akan berpindah untuk
2. Klien dapat berdiri memberitahukan kepada petugas social atau pengasuh
10-15 detik tanpa yang ada disekitar
terjatuh 5. Hindari klien keluar malam hari untuk memenuhi
kebutuhan eliminasi (mengosongkan kandung kemih dan
BAB sebelum tidur)
D. Implementasi
No Hari,Tgl/ DP Implementasi dan Respon Paraf
Jam
1 Jumat, 1 Menemani dan memberikan kesempatan pada
09/02/2018 klien untuk mengungkapkan isi pikiran dan
perasaannya
 Klien mengatakan sulit tidur karena takut
akan lingkungan disekitar kamarnya
Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi klien tidak bisa tidur
 Klien mengatakan rasa takutnya sedikit
menghilang saat tirai jendela ditutup
Menganjurkan terus pada klien untuk
melakukan sholat tahajud,mengaji, berdoa dan
melakukan terapi musik bila susah tidur
 Klien memahami dan berdoa bila merasa
takut dan sulit tidur

2 Mengobservasi klien saat melakukan ADL


 Klien dapat makan dan minum sendiri
tanpa bantuan, kecuali saat membawakan
makan dan minum
 Menurut pengasuh di panti, klien dimandikan
dan digantikan baju oleh pengasuh dan
dipasang pamper

3. Mengobservasi tanda-tanda vital klien


TD : 140/100 mmHg
HR : 76 x/mnt (lemah)
RR : 20 x/mnt
Memberikan lingkungan aman bagi klien,
seperti: menyingkirkan bahaya yang tampak
jelas, mendekatkan alat-alat yang biasa
diperlukan klien, posisi tempat tidur rendah,
pencahayaan baik
 Mendekatkan peralatan makan dan tersedia
kruk didalam kamarnya

2 Sabtu, 1 Menganjurkan terus pada klien untuk


10/02/2018 melakukan sholat tahajud,mengaji, berdoa dan
melakukan terapi musik bila susah tidur
 Klien memahami dan berdoa bila merasa
takut dan sulit tidur

2 Motivasi klien untuk melakukan perawatan diri


semampunya klien
 Klien mengatakan mampu makan dan
minum sendiri
Kolaborasi pengasuh panti tentang kebutuhan
perawatan yang mungkin tidak dapat dilakukan
klien
 Pengasuh mengatakan bahwa klien dibantu
saat mandi, berganti pakaian dan ke toilet
3 Memberitahukan klien bila akan berpindah
untuk memberitahukan kepada petugas sosial
atau pengasuh yang ada disekitar
 Klien mengatakan paham dan akan
meminta bantuan petugas jika ingin keluar
kamar
3 Senin, 12 1 Memonitoring pola tidur klien dan berapa lama
Februari klien tidur
2018  Klien mengatakan sering terbangun di
malam hari
Menganjurkan terus pada klien untuk
melakukan sholat tahajud,mengaji, berdoa dan
melakukan terapi musik bila susah tidur
 Klien memahami apa yang diinformasikan
perawat

Mendukung klien dalam melakukan aktifitas


 Klien melakukan aktifitas yang mampu
2
dilakukan seperti merapikan pakaian dan
tempat makan
Modifikasi lingkungan
 Klien merapikan dan membersihkan
tempat tidur, kamar dengan bantuan
mahasiswa dan mendekatkan barang-
barang yang dibutuhkan klien
Memberitahukan klien untuk bergerak
semampunya dan tidak hanya diam di tempat
tidur
 Klien mengerti apa yang dianjurkan oleh
3.
perawat
4. Selasa, 13 1. Memonitoring pola tidur klien dan berapa lama
Februari klien tidur
2018  Klien mengatakan tidurnya lebih nyenyak
dari hari-hari sebelumnya
2. Mendukung klien dalam melakukan aktifitas
 Klien merapikan dan membersihkan
kamar, klien merasa nyaman dengan kamar yang
bersih
3. Memberitahukan klien untuk bergerak
semampunya dan tidak hanya diam di tempat
tidur
 Klien mengerti apa yang dianjurkan oleh
perawat
5. Rabu, 14 1. Memonitoring pola tidur klien dan berapa lama
Februari klien tidur
2018  Klien mengatakan tidurnya sedikit lebih
nyenyak
2. Melibatkan klien dalam membereskan pakaian
 Klien merapikan pakaian dari dalam
keresek ke lemari
3. Memberitahukan klien bila akan berpindah untuk
meminta bantuan petugas sosial atau lansia yang
ada disekitarnya
 Klien mengerti apa yang dianjurkan oleh
perawat
4. Kamis, 15 2. Melibatkan klien dalam merapikan kamarnya
Februari  Klien merapikan kasur dan menyapu
2018 kamarnya
3. Memberitahukan pada klien untuk menghindari
keluar di malam hari
 Klien mengerti apa yang dianjurkan oleh
perawat

5. Senin, 19 1. Memonitoring pola tidur klien dan berapa lama


Februari klien tidur
2018  Klien mengatakan tidak bisa tidur nyenyak

6. Selasa, 20 1. Mengajarkan teknik relaksasi benson : teknik


Februari nafas dalam sebelum tidur dan membaca ayat-
2018 ayat suci Al Qur’an
 Klien mengatakan akan melakukan jika
mau tidur
2.
Melakukan Opsih atau operasi kebersihan di
kamar Ny. N
 Klien kooperatif dan mau membersihkan
kamarnya
CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/ Tanggal Jam DX Evaluasi Paraf
1 Rabu, 21 10.00- 1. S:
Februari 2018 12.00  klien mengatakan tidur kurang nyenyak
O:
 klien tampak sering mengantuk
 TD : 130/90 mmHg
 HR : 72x/menit
 RR : 20x/menit
A : masalah belum teratasi
P:
 Lanjutkan teknik relaksasi benson
 Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman

2. S:
 Klien mandi 1x/hari secara mandiri
 Klien makan dan minum secara mandiri
 Klien mengatakan berpakaian sendiri
O:
 Klien mandi secara mandiri
 Klien berpakaian secara mandiri
 Klien merapikan kamar masih dibantu
A : Masalah teratasi sebagian
P:
 Lanjutkan memberikan motivasi kepada klien untuk
personal hygiene
 Lanjutkan untuk melibatkan klien dalam setiap kegiatan
merapikan dan membersihkan ruangan

3. S:
 Klien mengatakan tidak kuat jalan jauh karena nyeri pada lutut
kanannya
 Klien mengatakan takut jatuh saat berjalan
O:
 Klien berpegangan pada pegangan didinding
 Klien tampak berjalan perlahan-lahan
A : Masalah teratasi sebagian
P:
 Lanjutkan melatih klien jalan bertahap perahan-lahan dengan
bantuan
 Lanjutkan memberikan lingkungan aman bagi klien, seperti:
menyingkirkan bahaya yang tampak jelas, mendekatkan alat-
alat yang biasa diperlukan klien, posisi tempat tidur rendah,
pencahayaan baik