KESEHATAN
REPUBLIK
INDONESIA
FORMULIR PENCATATAN
MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
(MTBS - 2015)
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Anak: ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Umur: _____ Tahun ______ Bulan BB: _____ kg PB/TB: _____ cm Suhu: ____ C
Anak sakit apa? ________________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Anak: ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Umur: _____ Tahun ______ Bulan BB: _____ kg PB/TB: _____ cm Suhu: ____ C
Anak sakit apa? ________________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Anak: ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Umur: _____ Tahun ______ Bulan BB: _____ kg PB/TB: _____ cm Suhu: ____ C
Anak sakit apa? ________________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Anak: ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Umur: _____ Tahun ______ Bulan BB: _____ kg PB/TB: _____ cm Suhu: ____ C
Anak sakit apa? ________________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Anak: ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Umur: _____ Tahun ______ Bulan BB: _____ kg PB/TB: _____ cm Suhu: ____ C
Anak sakit apa? ________________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Anak: ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Umur: _____ Tahun ______ Bulan BB: _____ kg PB/TB: _____ cm Suhu: ____ C
Anak sakit apa? ________________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Anak: ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Umur: _____ Tahun ______ Bulan BB: _____ kg PB/TB: _____ cm Suhu: ____ C
Anak sakit apa? ________________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Anak: ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Umur: _____ Tahun ______ Bulan BB: _____ kg PB/TB: _____ cm Suhu: ____ C
Anak sakit apa? ________________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Anak: ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Umur: _____ Tahun ______ Bulan BB: _____ kg PB/TB: _____ cm Suhu: ____ C
Anak sakit apa? ________________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Anak: ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Umur: _____ Tahun ______ Bulan BB: _____ kg PB/TB: _____ cm Suhu: ____ C
Anak sakit apa? ________________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Anak: ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Umur: _____ Tahun ______ Bulan BB: _____ kg PB/TB: _____ cm Suhu: ____ C
Anak sakit apa? ________________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Anak: ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Umur: _____ Tahun ______ Bulan BB: _____ kg PB/TB: _____ cm Suhu: ____ C
Anak sakit apa? ________________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Anak: ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Umur: _____ Tahun ______ Bulan BB: _____ kg PB/TB: _____ cm Suhu: ____ C
Anak sakit apa? ________________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Anak: ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Umur: _____ Tahun ______ Bulan BB: _____ kg PB/TB: _____ cm Suhu: ____ C
Anak sakit apa? ________________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Anak: ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Umur: _____ Tahun ______ Bulan BB: _____ kg PB/TB: _____ cm Suhu: ____ C
Anak sakit apa? ________________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Anak: ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Umur: _____ Tahun ______ Bulan BB: _____ kg PB/TB: _____ cm Suhu: ____ C
Anak sakit apa? ________________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Anak: ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Umur: _____ Tahun ______ Bulan BB: _____ kg PB/TB: _____ cm Suhu: ____ C
Anak sakit apa? ________________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Anak: ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Umur: _____ Tahun ______ Bulan BB: _____ kg PB/TB: _____ cm Suhu: ____ C
Anak sakit apa? ________________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Anak: ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Umur: _____ Tahun ______ Bulan BB: _____ kg PB/TB: _____ cm Suhu: ____ C
Anak sakit apa? ________________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Anak: ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Umur: _____ Tahun ______ Bulan BB: _____ kg PB/TB: _____ cm Suhu: ____ C
Anak sakit apa? ________________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Anak: ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Umur: _____ Tahun ______ Bulan BB: _____ kg PB/TB: _____ cm Suhu: ____ C
Anak sakit apa? ________________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Anak: ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Umur: _____ Tahun ______ Bulan BB: _____ kg PB/TB: _____ cm Suhu: ____ C
Anak sakit apa? ________________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Anak: ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Umur: _____ Tahun ______ Bulan BB: _____ kg PB/TB: _____ cm Suhu: ____ C
Anak sakit apa? ________________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Anak: ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Umur: _____ Tahun ______ Bulan BB: _____ kg PB/TB: _____ cm Suhu: ____ C
Anak sakit apa? ________________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Anak: ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Umur: _____ Tahun ______ Bulan BB: _____ kg PB/TB: _____ cm Suhu: ____ C
Anak sakit apa? ________________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Anak: ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Umur: _____ Tahun ______ Bulan BB: _____ kg PB/TB: _____ cm Suhu: ____ C
Anak sakit apa? ________________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Anak: ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Umur: _____ Tahun ______ Bulan BB: _____ kg PB/TB: _____ cm Suhu: ____ C
Anak sakit apa? ________________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Anak: ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Umur: _____ Tahun ______ Bulan BB: _____ kg PB/TB: _____ cm Suhu: ____ C
Anak sakit apa? ________________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________
Nama Anak: ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Umur: _____ Tahun ______ Bulan BB: _____ kg PB/TB: _____ cm Suhu: ____ C
Anak sakit apa? ________________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Nama Pemeriksa
_____________________
ttd
KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK
INDONESIA
BUKU FORMULIR
MTBS