RUMAH SAKIT IBU DAN ANAKNo.

RM :
FADHILA Nama Pasien :
Jl. Baringin No. 5 Batusangka
Telp. (0752)72986 Kode Pos 27213 Nama Ibu Kandung :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

(DOKTER)
LK / PR TANGGAL LAHIR
1. DATA IDENTITAS LENGKAP DITANYAKAN ULANG DENGAN MELIHAT RM. 1
2. ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP (ASESMEN DOKTER) HARUS DIISI SELAMBAT-
LAMBATNYA 24 JAM SETELAH PASIEN MASUK

ANAMNESIS : (Pasien sendiri/Orang lain, hubungan ……………………..)

ALASAN MASUK:

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : (Termasuk keluhan tambahan, data pemeriksaan dan pengobatan
sebelumnya)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : (Tanggal/Tahun)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : (Penyakit keturunan, penyakit menular dan penyakit kejiwaan)

RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN & KEBIASAAN :

(Termasuk riwayat perkawinan, obstetric, imunisasi, tumbuh kembang)

No. RM :
Nama Pasien :
Nama Ibu Kandung :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
FADHILA
Jl. Baringin No. 5 Batusangkar
Telp. (0752)72986 Kode Pos 27213

ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP (DOKTER)

Sambungan 1
LK / PR TANGGAL LAHIR

PEMERIKSAAN UMUM
- Kesadaran - Keadaan Umum baik/sedang/buruk
- Tekanan Darah - Keadaan Gizi baik/sedang/buruk
- Nadi /menit - Tinggi Badan cm
- Suhu °C - Berat Badan kg
- Pernafasan x/menit - Edema
- Sianosis - Anemis
- Ikterus

KULIT :

KELENJAR GETAH BENING :

KEPALA :

RAMBUT :

MATA :

TELINGA :

HIDUNG :

TENGGOROKAN :

GIGI DAN MULUT :

LEHER :

DADA : PARU :

JANTUNG :

PERUT :

No. RM :
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK Nama Pasien :
Nama Ibu Kandung :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
 FADHILA
Jl. Baringin No. 5 Batusangkar
Telp. (0752)72986 Kode Pos 27213

ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP (DOKTER)

Sambungan 2
LK / PR TANGGAL LAHIR

PUNGGUNG :

ALAT KELAMIN :

ANUS :

ANGGOTA GERAK :

HASIL LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN, MISAL : RO. EKG, DLL
(Ditulis yang positif dan kesimpulannya untuk RO, EKG dan Penunjang lainnya

Laboratorium Rutin
DARAH : Hb URINE : Albumin FECES : Makroskopis
Leukosit Reduksin Mikroskopis
LED Sedimen
Hitung Jenis

Laboratorium Khusus (yang menyokong diagnosis)

LAIN-LAIN :

DIAGNOSA UTAMA :

DIAGNOSA BANDING :

TINDAKAN PENGOBATAN :

No. RM :
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
Nama Pasien :
Nama Ibu Kandung :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
 FADHILA
Jl. Baringin No. 5 Batusangkar
Telp. (0752)72986 Kode Pos 27213

ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP (DOKTER)

Sambungan 3
RENCANA TATALAKSANA DENGAN TARGET YANG TERUKUR INSTRUKSI PENATALAKSANAAN
1. Untuk edukasi

2. Untuk
diagnostic

3. Diet

4. Terapi Nyeri

5. Untuk Terapi

6. Untuk Konsul

7. Rencana Pulang
(discharge
planning)

Yang Melakukan Pengkajian

Tanggal & Jam Nama DPJP Tanda Tangan