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ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN.
- Nombre del paciente:
- Fecha de nacimiento: Edad:
- Número de ficha:
- Profesión:
- Bilingüísmo:
- Escolaridad: Lectoescritura:
- Actividad antes de la patología: ________________________________
- Domicilio:
- Teléfono:
- Familiar responsable:
- Motivo de consulta: _____
- Derivado por:_______________________________________________
- Fecha de evaluación:
- Nombre del interno:__________________________________________

2. ANTECEDENTES TERAPÉUTICOS.
- Terapia fonoaudiológica previa:
- Terapia paralela:
- Derivado por:
- Motricidad:

3. ANTECEDENTES RELEVANTES DE LA FICHA MÉDICA:


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4. ANTECEDENTES FAMILIARES.
- Constitución del hogar: (Personas con que vive)
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- Actitud de la familia frente al problema:_________________________________________
5. ANTECEDENTES PERSONALES.
- Antecedentes mórbidos:
Meningitis _____ Encefalitis _____ Difteria: ______ TEC _____ Epilepsia _______
Otitis _____Parálisis __________________ HTA: ______ Diabetes: _______ Otros:
- Operaciones:
- Enfermedades sensoriales: Vista:
Audición:
Agnosias: _______________________
- Antecedentes familiares de alteración del Lenguaje: _____
- Hábitos: Fuma:
Bebe:
- Medicamentos:
- Personalidad del paciente:

6. ANTECEDENTES LINGUISTICOS PREVIOS


¿Le gusta leer?_____ ¿Qué tipo de Lectura?_________________________
¿Le gusta hablar? ____

7. PREFERENCIAS DEL PACIENTE


Recreativas: Ver televisión____ Tejer____ Deportes_____ Otro:_________
Alimenticias: _________________________________________________
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Actitudes que le molestan: _____________________________________
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8. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS
Tipo de vivienda: Arrendada_____ Propia:____ Otro:
Casa:____ Departamento:_____ Pieza:_____ Allegado:_______ Otra:

OBSERVACIONES:
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