( SALINAN )

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM............

NOMOR : 96/RSPM/SK/VI/2010
Tentang
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS INFORMED CONSENT
RUMAH SAKIT UMUM..........

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BALI ROYAL

Menimbang : a. Bahwa Pimpinan rumah sakit berfungsi administrator dengan tugas

membuat kebijakan, mengkoordinasikan pelayanan, melaksanakan
pengembangan staf medis dan melakukan pengawasan terhadap
penerapan standar profesi / standar pelayanan medis termasuk menangani
masalah mediko-legal.
b. Bahwa keharusan dokter memberikan penjelasan sebelum tindakan medis
dilakukan, persetujuan pasien atau keluarganya, dan menandatangani
formulir Informed Consent, dan keharusan pasien atau keluarganya
menandatangani Formulir Persetujuan dan Penolakan Tindakan Medis
Informed Consent.
c. Bahwa sehubungan dengan maksud diatas perlu ditetapkan dengan
keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159 B/B/MENKES/ Per/IV/1988

tentang Rumah Sakit
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Pokok-pokok Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No: 772/MENKES/SK/VI/2002 tentang
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit
4. Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Medis bulan April 1999.
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 631/MENKES/SK/IV /2005
tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di
Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Dokter wajib memberikan informasi sebelum tindakan medis dilakukan,
meminta persetujuan pasien atau keluarganya, dan dokter wajib
menandatangani formulir Informed Consent,
2. Petugas pelayan medis wajib memastikan pasien atau keluarganya telah
menandatangani Formulir Persetujuan dan Penolakan Tindakan Medis /
Informed Consent.
3. Pedoman Persetujuan dan Penolakan Tindakan Medis / Informed Consent
diatur dalam standar prosedur operasional yang terlampir.
4. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Denpasar,
Rumah Sakit Umum.........

Dr...........................................
NIK:......................................
Direktur Utama
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU ...........
NOMOR :
TANGGAL :

DAFTAR JENIS TINDAKAN MEDIS

YANG HARUS DISERTAI INFORMED CONSENT

I. BEDAH

NO SPESIALISASI NAMA JENIS TINDAKAN MEDIS KET

1 THT - INSISI ABSES RETROFARING
- INSISI ABSES PARAFARING
- EKSISI TUMOR BESAR THT
- ADENOIDECTOMI +
TONSILECTOMI
- EKSPLORASI + BIOPSI
NASOFARING
- POLIPEKTOMI
- KONKOTOMI
- ETMOIDEKTOMI
- FESS
- NARES OKLUSI
- KILLIAN
- RINOPLASTI
- TES ALERGI
- RINOTOMI LATERAL
- CADWELL LUC
- ANGIOFIBROMA EXTIRPASI TRANS
NASAL
- ANGIOFIBROMA EXTIRPASI TRANS
PALATAL
- MAKSILEKTOMI PARTIAL
- MAKSILEKTOMI TOTAL
- LARINGEKTOMI PARTIAL
- LARINGEKTOMI TOTAL
- LARINGOSKOPO DIREKTA +
BIOPSI
- ESOFAGUSKOPI + BIOPSI
- BRONKUSKOPI + BIOPSI
- TRAKEOTOMI
- BEDAH LARING MIKROSKOPIS
TIMPANO PLASTI
 - MASTOIDEKTOMI SIMPEL
- MASTOIDEKTOMI MODIFIED
- MASTOIDEKTOMI RADIKAL
- AURIKULOPLASTI / MEATOPLASI
- LARINGOSKOPI DIREKTA
- ESOFAGUSKOPI
- BRONKUSKOPI
- BUSINASI ESOFAGUS
- SITOSTATIKA
- PEMASANGAN INFUS / TRANSFUSI
- PEMASANGAN GROMET
- MIRINGOPLASTI
- NEBULIZER
- SUCTION
- POLITSER
- EKSTRAKSI SERUMEN
- EKSTRAKSI KORPUS ALIENUM
SEDEHANA THT
- PEMASANGAN NGT
- TAMPONADE HIDUNG / BELLQUE
- NASO ENDOSKOPI
- NASOFARINGOSKOPI

2 BEDAH - TIROIDEKTOMI
- APPENDIKSITIS
- HERNIOTOMI
- HERNIOPLASTY
- LAPAROTOMI
- DEBRIDEMENT
- OPEN BIOPSI
- VESIKOLITOTOMI
- SIRKUMSISI
- EKSISI SOFT TISSUE TUMOR
- COLOSTOMY
- HEMORROIDEKTOMI
- HEMIKOLEKTOMI
- REPAIR FISTULA
- LAPAROSKOPI
- TUTUP COLOSTOMI
BEDAH - ESWL
UROLOGI - TURP
- OPEN BIOPSI
- NEFREKTOMI
- URETEROSKOPI
- SISTOSKOPI
- NEFROSKOPI
 - OPERASI BATU SALURAN KEMIH
- PEMASANGAN / PELEPASAN DJ
STENT
- DILATASI URETRA
- REPAIR FISTULA URETHRA
- SIRKUMSISI/DORSUMSISI/ REPAIR
PENIS
- MEATOPLASTY
BEDAH - ORIF
ORTHOPEDI - OREF
- PELEPASAN IMPLANT FIKSASI
INTERNAL/ EKSTERNAL
- DEBRIDEMENT
- OPERASI GANTI SENDI
- OPERASI REKOSTRUKSI TULANG
- AMPUTASI
- OPERASI TULANG BELAKANG
- OPERASI PADA TENDON DAN OTOT
- REDUKSI TERTUTUP TANPA
INTERNAL FIKSASI
BEDAH - CRANIOTOMI
SYARAF - PEMASANGAN VP SHUNT
- OPERASI KELAINAN VASKULAR
- OPERASI PADA SPINAL CANAL
DISORDER
- TREPANASI
- EKSISI TUMOR INTRACRANIAL/
INTRAVERTEBRAL
- LAMINEKTOMI
3 ANESTESI - PENGUKURAN VENA SENTRAL
- PEMASANGAN VENTILATOR
- PEMASANGAN NGT
- BRONCHIAL TOILET
- GENERAL ANESTESI
- ANESTESI REGIONAL
- REPOSISI
- INJEKSI INTRAVENA
- EVAKUASI CAIRAN SENDI

4 MATA - KATARAK EXTRAKSI

- KATARAK EXTRAKSI DENGAN
TANAM LENSA
- TRABEKULEKTOMY
- IRIDENKLEISIS
- ENUKLEASI
- EVISERASI
 - EKSENTERASI
- EKSTERPASI CORPUS ALIENUM DI
KORNEA
- EKSTERPASI CORPUS ALIENUM
DALAM BOLA MATA
- FUNDAL FLUORESCIN
ANGIOGRAFI
- LASER FOTO COAGULASI
- YAG LASER
- REPOSISI PTOSIS
- OPERASI PLASTIK MATA
- JAHIT LUKA / LASERASI BAIK
TEMBUS ATAU TIDAK PADA
KORNEA , SKLERA
- ORBIOTOTOMI
- OPERASI ABLATIO RETINA
- BIOPSI TUMOR ORBITA
- OPERASI STRABISMUS
- OPERASI CANGKOK KORNEA
- EXTERPASI PYTERIGIUM
- SKREPING KORNEA
- INCISI HORDEOLUM
- INCISI CHALAZION
- EXTERPASI NEVUS DAN TUMOR
CONJUNGTIVA
- EXTERPASI NEVUS / EXCISI NEVUS
DAN TUMOR DI PALPEBRA
- TARSOTOMI
- JAHIT LUKA KULIT PALPEBRA
- JAHIT LUKA KULIT CONJUNGTIVA
- BIOPSI TUMOR DI DAERAH
CONJUNGTIVA DAN PALPEBRA
- PEMERIKSAAN KULTUR KUMAN
CONJUNGTIVA

II. NON BEDAH

NO SPESIALISASI NAMA JENIS TINDAKAN MEDIS KET

1 NEUROLOGI - PUNGSI LUMBAL
- CAUDOGRAFI
- MIELOGRAFI
- ARTERIOGRAFI
 - PEMASANGAN NGT
- PROSTIMIN TEST
- PEMBERIAN OBAT

2 PSIKIATRI - ECT
- CATHETER
- NGT
- INJEKSI OBAT

3 PARU - FOB (FIBER OPTIC

BRONCHOSCOPY )
- PEMASANGAN THORAX
CATHETER
- BIOPSI PARU
- BIOPSI PLEURA
- BIOPSI KELENJAR GETAH BENING
- PUNGSI CAIRAL PLEURA
- PEMASANGAN VENTILATOR /
RESPIRATOR
- PEMERIKSAAN TEST PROVOKASI
BRONKIAL
- SPOLLING RONGGA PLEURA
- PLEURODESIS
- SITOSTATIKA
- BRONKOGRAFI

4 KULIT DAN - BIOPSI

KELAMIN - ELECTRO CAUTAR
- CHEMICAL CAUTAR / CHEMO
CAUTAR
- DEMABRASI
- EXSISI
- EXTERPASI
- EXCOCHEASI / EXCOHLEASI
- INCISI
- KENACORT A ID
- ROOSER PLASTY
- LARVA MIGRAN CRYOTHERAPY
- TEST ALERGI
- SCRATCH TEST

5 REHABILITASI - TERAPI LASER

MEDIK - TRAKSI
- DIATHERMI
- RANGSANGAN LISTRIK
 - TERAPI PANAS SUPER FISIAL
- LATIHAN PERENGGANGAN
- LATIHAN LUAS GERAK SENDI
- LATIHAN PENGUATAN
- HIDRO TERAPI

6 ILMU - STE
PENYAKIT - BIOPSI HATI
DALAM - PUNGSI ABSES HATI
- PUNGSI ASCITES
- PUNGSI CAIRAN PLEURA
- PEMASANGAN KONTRA VENTIL
- PUNCTIE VENA + ARTERI
- BIOPSI GINJAL
- PERITONIAL DIALISA
- GASTROKOPI
- KOLONOSKOPI
- PEMBERIAN SITOTASTIKA
- DC SHOCK
- PHLEBOTOMI
- TRANFUSI DARAH

7 ILMU - CATHETER UMBILICALIS

KESEHATAN - CRANIAL PUNKSI
ANAK - LUMBAL PUNKSI

8 RADIOLOGI - RADIOTERAPI
- PUNCTIE DAN BIOPSI
- PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
DENGAN BAHAN KONTRAS
- PEMERIKSAAN NUCLEAR
MEDICINE
- PEMERIKSAAN FOTO POLOS
MAUPUN KONTRAS PADA IBU
HAMIL, NEONATUS DAN BAYI

III. OBGYN

NO SPESIALISASI NAMA JENIS TINDAKAN MEDIS KET

OBG - ABDOMINAL GRAVIDITAS
- ABSES DAUGLAS, PUNGSI, DRAIN
- ABSES OVARIAL
- DEBULKING, SITOREDUKSI
- DEKAPITASI
- EXTERPASI
- EXTRAKSI TRANSLOKASI IUD
- EVISERASI
- EXTERPASI POLYP + CURETAGE
- FORCEPS EXTR
- GEMELLI SPONTAN, SPONTAN
- GEMELLI SPONTAN, TINDAKAN
ABDOMINAL
- GEMELLI SPONTAN, TINDAKAN
PERVAGINA
- HEMATOCELE
- HYSTEREKTOMI
- HYSTEREKTOMI ( SUPERVAG /
TOTAL ) HYSTERORAPHI
- INCISI HYMEN IMPERFORATA
- INCISI, MARSUPIALISASI
- KEHAMILAN EKTOPIK
TERGANGGU
- CYSTECTOMY
- KONISASI
- CURETAGE, PLANSENTA MANUAL
- CURETAGE ABORTUS
INCOMPLETE
- CURETAGE MOLA
- LAPAROSKOPI DIAGONISTIK
- LATE HPP
- LAPAROSKOPI HYDRO
CROMOTUBASI
- LIGASI, AUTERINA
- MANUAL AID, TOTAL EKSTRAKSI
- MENORARGHI / METRORARGHI
- MISSED ABORTION
- MOW INTERVAL : LAPAROSKOPI
- MOW INTERVAL : MINILAP
- MOW POST PARTUM
- MYOMA UTERI
- MYOMECTOMY
- OVORECTOMY
- PERINEAL PLASTIK
- PARTUS SPONTAN DENGAN
OXYTOSIN DRIP
- PERFORASI
- PUNKSI
- REKONTRUKSI TUBA
 - REPAIR PAAL VERWONDING
- REPAIR PERINEUM ( POST
PARTUM )
- SECTIO CAESAR
- SECTIO CAESAR + HYSTERCTOMI
- SECTIO CAESAR + MOW
- SPONDILOTOMI
- SPONTAN BRACHT
- TINDAKAN PARABDOMINAL
- TINDAKAN PERVAGINA,
TINDAKAN PARABDOMINAL
- TINDAKAN PERVAGINA,
TINDAKAN PERVAGINA
- VACUM EXTRAKSI
- VAGINAL HYSTERECTOMY
- VENA SEKSI
- WERTHEIM
- ABSES BARTHOLIN (INCISI)
- BIOPSI SERVIKS
- HYSTEROSKOPI
- HYDROTUBASI
- INSERTI / EXTRAKSI IUD
- INSERTI EXTRAKSI NORPLANT
- KAUTERISASI ELEKTRIK
- NGT
- PUNKSI ASCITES
- RADIUM / ANGKAT RADIUM
- SITOSTATIKA
- TRANFUSI / INFUS ( KHUSUS )
- MARSUPIALISASI
- SPAROSCOPY OPERATIF

IV. UMUM & GIGI

NO SPESIALISASI NAMA JENIS TINDAKAN MEDIS KET

1 GIGI & - PENCABUTAN DAN OPERASI PX
MULUT KELAINAN SISTEMIK
- TINDAKAN OPERASI DENGAN
NARKOSE UMUM
- PENCABUTAN DAN OPERASI
DENGAN ANESTESI LOKAL PADA
PX DENGAN RIWAYAT ALERGI
- PERAWATAN SHOCK
 - PERAWATAN DENTO ALVIOLAR
ABSES YANG DISERTAI SEPSIS
- PENCABUTAN DAN TINDAKAN
OPERASI DENGAN ANESTESI
LOKAL PASA PX USIA LANJUT ATAU
DENGAN KONDISI UMUM YANG
LEMAH
- PERAWATAN PADA PX DAN
KENDALA ( HANDICAP CHILDREN )
- PERAWATAN FRAKTUR
KOMPLEKS TULANG RAHANG
- PERAWATAN / TINDAKAN PADA
PX FREKUENSI TUMOR
- PERAWATAN / TINDAKAN PADA
PX PASCA RADIOTERAPI
- PENCABUTAN GIGI DENGAN
PENYULIT
- ODONTEKTOMI
- ENUKLEASI KISTA
- EXTERPASI / EXCISI TUMOR
- PERAWATAN TRAUMA DAN
FRAKTUR DENGAN ANESTESI
LOKAL
- PENGELOLAAN DENTOAL
VEOLAR ABSES

2 DOKTER - BEDAH MINOR

UMUM - INTRASASI ENDOTRACHEAL
- PEMBERIAN FIBRINOLITIA
- DC CARDIOVERSI