PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
Jl. Pelajar No. 3 É (0776) 322341 Fax. (0776) 322336
DABO SINGKEP
Kode Pos 29171

KWITANSI
Dibayar Kepada : PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
dr. R O N I
NIP. 19810604 201001 1 013 No :
Tanggal : 30 Oktober 2017

NAMA REKENING NOMOR REKENING JUMLAH

UANG TRANSPORTASI
1.02 01. 01. 08. 15. 5. 2. 1. 07. 02. Rp 380,000
PNS

J U M LAH Rp 380,000
PPh Pasal 21 ( 5% ) Rp 20,000
T O TAL Rp 400,000
Terbilang : Empat Ratus Ribu Rupiah

Keterangan : Uang Transportasi PNS

Pembayaran Uang Transportasi Upaya Kesehatan Surveilans dan Respon KLB
( Surveilans Penyakit dan Masalah Kesehatan dalam rangka Kewaspadaan Dini KLB,
Berbasis Kejadian / Pemeriksaan Jentik ) Bulan Oktober
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Daik
Daftar Pembayaran Terlampir
Tahun Anggaran 2017

Penerima : PPTK
dr. R O N I
NIP. 19810604 201001 1 013

Tanda
Tangan :

Lunas
Bayar :

Mengetahui / Menyetujui : PEJABAT PELAKSANA

PENGGUNA ANGGARAN TEKNIS KEGIATAN BENDAHARA PENGELUARAN

dr. H.M.SYAMSU RIZAL dr. R O N I YURIZA NOVIANTI

PEMBINA TK. I NIP. 19810604 201001 1 013 NIP. 19801112 200604 2 010
NIP.19701020 200212 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
Jl. Pelajar No. 3 É (0776) 322341 Fax. (0776) 322336
DABO SINGKEP
Kode Pos 29171

KWITANSI
Dibayar Kepada : PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
dr. R O N I
NIP. 19810604 201001 1 013 No :
Tanggal : 30 Nopember 2017

NAMA REKENING NOMOR REKENING JUMLAH

UANG TRANSPORTASI
1.02 01. 01. 08. 15. 5. 2. 1. 07. 02. Rp 1,681,500
PNS

J U M LAH Rp 1,681,500
PPh Pasal 21 ( 5% ) Rp 88,500
T O TAL Rp 1,770,000
Terbilang : Satu Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Keterangan : Uang Transportasi PNS

Pembayaran Uang Transportasi Upaya Kesehatan Surveilans dan Respon KLB
( Surveilans Penyakit dan Masalah Kesehatan dalam rangka Kewaspadaan Dini KLB,
Berbasis Kejadian / Pemeriksaan Jentik ) Bulan Nopember
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Daik
Daftar Pembayaran Terlampir
Tahun Anggaran 2017

Penerima : PPTK
dr. R O N I
NIP. 19810604 201001 1 013

Tanda
Tangan :

Lunas
Bayar :

Mengetahui / Menyetujui : PEJABAT PELAKSANA

PENGGUNA ANGGARAN TEKNIS KEGIATAN BENDAHARA PENGELUARAN

dr. H.M.SYAMSU RIZAL dr. R O N I YURIZA NOVIANTI

PEMBINA TK. I NIP. 19810604 201001 1 013 NIP. 19801112 200604 2 010
NIP.19701020 200212 1 008
1001 1 013
1001 1 013
 DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORTASI UPAYA KESEHATAN SURVEILANS DAN RESPON KLB
( SURVEILANS PENYAKIT DAN MASALAH KESEHATAN DALAM RANGKA KEWASPADAAN DINI KLB, BERBASIS KEJADIAN / PEMERIKSAAN JENTIK )
TAHUN 2017

BULAN : OKTOBER
TAHUN ANGGARAN : 2017
NO.REKENING : 1.02.01.01.08.15.5.2.2.15.01.

JUMLAH DIBAYAR
TEMPAT PELAKSANAAN TANGGAL JUMLAH
No NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN PPh 21 TANDA TANGAN
KEGIATAN KEGIATAN (1org x1 kl x Rp. 100.000) DITERIMA

RT 001 RW 003 Kp. Tanda Hilir

1 Nessi Yuseva, AMK 19780205 201001 2 010 Penata Muda / IIIa Perawat Puskesmas Daik ### Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000 1.
Kelurahan Daik
RT 001 RW 003 Kp. Tanda Hilir
2 Mely Yanti, AMK 19840511 201001 2 010 Penata Muda / IIIa Perawat Puskesmas Daik ### Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000 2.
Kelurahan Daik
RT 002 RW 003 Kp. Tanda Hulu
3 Nessi Yuseva, AMK 19780205 201001 2 010 Penata Muda / IIIa Perawat Puskesmas Daik ### Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000 3.
Kelurahan Daik
RT 002 RW 003 Kp. Tanda Hulu
4 Mely Yanti, AMK 19840511 201001 2 010 Penata Muda / IIIa Perawat Puskesmas Daik ### Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000 4.
Kelurahan Daik

T O TAL Rp 400,000 Rp 20,000 Rp 380,000

Mengetahui.
Kepala Puskesmas Daik

dr. R O N I
NIP.19810604 201001 1 013
 DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORTASI UPAYA KESEHATAN SURVEILANS DAN RESPON KLB
( SURVEILANS PENYAKIT DAN MASALAH KESEHATAN DALAM RANGKA KEWASPADAAN DINI KLB, BERBASIS KEJADIAN / PEMERIKSAAN JENTIK )
TAHUN 2017

BULAN : NOPEMBER
TAHUN ANGGARAN : 2017
NO.REKENING : 1.02.01.01.08.15.5.2.2.15.01.

TEMPAT PELAKSANAAN TANGGAL JUMLAH DIBAYAR JUMLAH

No NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN PPh 21 TANDA TANGAN
KEGIATAN KEGIATAN (1org x 1 kl ) DITERIMA

RT 001 RW 001 dan RT 002 RW 001

1 Nessi Yuseva, AMK 19780205 201001 2 010 Penata Muda / IIIa Perawat Puskesmas Daik ### Rp 160,000 Rp 8,000 Rp 152,000 1.
Desa Kelombok
RT 001 RW 001 dan RT 002 RW 001
2 Mely Yanti, AMK 19840511 201001 2 010 Penata Muda / IIIa Perawat Puskesmas Daik ### Rp 160,000 Rp 8,000 Rp 152,000
Desa Kelombok 2.
RT 001 RW 002 dan RT 002 RW 002
3 Nessi Yuseva, AMK 19780205 201001 2 010 Penata Muda / IIIa Perawat Puskesmas Daik ### Rp 225,000 Rp 11,250 Rp 213,750 3.
Dusun Sertih Desa Kelumu
RT 001 RW 002 dan RT 002 RW 002
4 Mely Yanti, AMK 19840511 201001 2 010 Penata Muda / IIIa Perawat Puskesmas Daik ### Rp 225,000 Rp 11,250 Rp 213,750
Dusun Sertih Desa Kelumu 4.
5 Nessi Yuseva, AMK 19780205 201001 2 010 Penata Muda / IIIa Perawat Puskesmas Daik Dusun Penarik Desa Kelumu ### Rp 105,000 Rp 5,250 Rp 99,750 5.

6 Mely Yanti, AMK 19840511 201001 2 010 Penata Muda / IIIa Perawat Puskesmas Daik Dusun Penarik Desa Kelumu ### Rp 105,000 Rp 5,250 Rp 99,750 6.

RT 002 RW 001 Dusun Dapur Arang

7 Nessi Yuseva, AMK 19780205 201001 2 010 Penata Muda / IIIa Perawat Puskesmas Daik ### Rp 170,000 Rp 8,500 Rp 161,500 7.
Desa Kelumu
RT 002 RW 001 Dusun Dapur Arang
8 Mely Yanti, AMK 19840511 201001 2 010 Penata Muda / IIIa Perawat Puskesmas Daik ### Rp 170,000 Rp 8,500 Rp 161,500
Desa Kelumu 8.
9 Nessi Yuseva, AMK 19780205 201001 2 010 Penata Muda / IIIa Perawat Puskesmas Daik RT 001 RW 001 Desa Kelumu ### Rp 125,000 Rp 6,250 Rp 118,750 9.

10 Mely Yanti, AMK 19840511 201001 2 010 Penata Muda / IIIa Perawat Puskesmas Daik RT 001 RW 001 Desa Kelumu ### Rp 125,000 Rp 6,250 Rp 118,750
10.
RT 001 RW 001 dan RT 002 RW 001
11 Nessi Yuseva, AMK 19780205 201001 2 011 Penata Muda / IIIa Perawat Puskesmas Daik ### Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000 11.
Kp. Budus Desa Merawang
RT 001 RW 001 dan RT 002 RW 001
12 Mely Yanti, AMK 19840511 201001 2 011 Penata Muda / IIIa Perawat Puskesmas Daik ### Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000
Kp. Budus Desa Merawang 12.

T O TAL Rp 1,770,000 Rp 88,500 Rp 1,681,500

Mengetahui.
Kepala Puskesmas Daik

dr. R O N I
NIP.19810604 201001 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS DAIK LINGGA
Alamat : Jl. Panglima Cening No. 1 Daik
Kode Pos 29871 DAIK KECAMATAN LINGGA

S U RAT T U GAS
NOMOR : 543 / PKM - TU / 2017
TANGGAL : 24 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Daik Lingga Kecamatan Lingga dengan ini menugaskan kepada yang tersebut di bawah ini :

TANGGAL PELAKSANAAN
KEGIATAN SURVEILANS
PENYAKIT DAN MASALAH
NAMA TEMPAT
KESEHATAN DALAM RANGKA
NO NAMA PETUGAS NIP PANGKAT / GOL PELAKSANAAN
KEWASPADAAN DINI KLB
KEGIATAN
( SURVEILANS BERBASIS
KEJADIAN / PEMERIKSAAN
JENTIK )

RT 001 RW 003 Kp.

1 Nessi Yuseva, AMK 19780205 201001 2 010 Penata Muda / IIIa Tanda Hilir Kelurahan Wednesday, October 25, 2017
Daik

RT 001 RW 003 Kp.

2 Mely Yanti, AMK 19840511 201001 2 010 Penata Muda / IIIa Tanda Hilir Kelurahan Wednesday, October 25, 2017
Daik

RT 002 RW 003 Kp.

3 Nessi Yuseva, AMK 19780205 201001 2 010 Penata Muda / IIIa Tanda Hulu Kelurahan Saturday, October 28, 2017
Daik

RT 002 RW 003 Kp.

4 Mely Yanti, AMK 19840511 201001 2 010 Penata Muda / IIIa Tanda Hulu Kelurahan Saturday, October 28, 2017
Daik

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Daik Lingga, 24 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Daik Lingga

dr. R O N I
NIP. 19810604 201001 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS DAIK LINGGA
Alamat : Jl. Panglima Cening No. 1 Daik
Kode Pos 29871 DAIK KECAMATAN LINGGA

S U RAT T U GAS
NOMOR : 588 / PKM - TU / 2017
TANGGAL : 31 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Daik Lingga Kecamatan Lingga dengan ini menugaskan kepada yang tersebut di bawah ini :

TANGGAL PELAKSANAAN
KEGIATAN SURVEILANS
PENYAKIT DAN MASALAH
NAMA TEMPAT
KESEHATAN DALAM RANGKA
NO NAMA PETUGAS NIP PANGKAT / GOL PELAKSANAAN
KEWASPADAAN DINI KLB
KEGIATAN
( SURVEILANS BERBASIS
KEJADIAN / PEMERIKSAAN
JENTIK )

RT 001 RW 001 dan RT

1 Nessi Yuseva, AMK 19780205 201001 2 010 Penata Muda / IIIa 002 RW 001 Desa Wednesday, November 01, 2017
Kelombok

RT 001 RW 001 dan RT

2 Mely Yanti, AMK 19840511 201001 2 010 Penata Muda / IIIa 002 RW 001 Desa Wednesday, November 01, 2017
Kelombok

RT 001 RW 002 dan RT

3 Nessi Yuseva, AMK 19780205 201001 2 010 Penata Muda / IIIa 002 RW 002 Dusun Thursday, November 02, 2017
Sertih Desa Kelumu

RT 001 RW 002 dan RT

4 Mely Yanti, AMK 19840511 201001 2 010 Penata Muda / IIIa 002 RW 002 Dusun Thursday, November 02, 2017
Sertih Desa Kelumu

Dusun Penarik Desa

5 Nessi Yuseva, AMK 19780205 201001 2 010 Penata Muda / IIIa Saturday, November 04, 2017
Kelumu
Dusun Penarik Desa
6 Mely Yanti, AMK 19840511 201001 2 010 Penata Muda / IIIa Saturday, November 04, 2017
Kelumu
RT 002 RW 001 Dusun
7 Nessi Yuseva, AMK 19780205 201001 2 010 Penata Muda / IIIa Dapur Arang Desa Tuesday, November 07, 2017
Kelumu

RT 002 RW 001 Dusun

8 Mely Yanti, AMK 19840511 201001 2 010 Penata Muda / IIIa Dapur Arang Desa Tuesday, November 07, 2017
Kelumu
RT 001 RW 001 Desa
9 Nessi Yuseva, AMK 19780205 201001 2 010 Penata Muda / IIIa Wednesday, November 08, 2017
Kelumu
RT 001 RW 001 Desa
10 Mely Yanti, AMK 19840511 201001 2 010 Penata Muda / IIIa Wednesday, November 08, 2017
Kelumu

RT 001 RW 001 dan RT

11 Nessi Yuseva, AMK 19780205 201001 2 010 Penata Muda / IIIa 002 RW 001 Kp. Budus Thursday, November 09, 2017
Desa Merawang

RT 001 RW 001 dan RT

12 Mely Yanti, AMK 19840511 201001 2 010 Penata Muda / IIIa 002 RW 001 Kp. Budus Thursday, November 09, 2017
Desa Merawang

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Daik Lingga, 31 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Daik Lingga

dr. R O N I
NIP. 19810604 201001 1 013
 LAPORAN

1. DASAR PENUGASAN : SPT Nomor 543 / PKM - TU /2017

2. NAMA PETUGAS / TIM : NESSI YUSEVA, AMK

MELY YANTI, AMK

3. TUJUAN PERJALANAN : RT 001 RW 003 KP. TANDA HILIR

4. TANGGAL PERJALANAN : 25 OKTOBER 2017

5. MAKSUD PERJALANAN : KUNJUNGAN KEGIATAN SURVEILANS PENYAKIT DAN MASALAH

KESEHATAN DALAM RANGKA KEWASPADAAN DINI KLB

( SURVEILANS BERBASIS KEJADIAN / PEMERIKSAAN JENTIK )

6. PEJABAT YANG DITEMUI : KETUA RT 001 RW 003 KP. TANDA HILIR KELURAHAN DAIK

7. HASIL KUNJUNGAN, antara lain :

a. Proses Pelaksanaan :
Pada tanggal 25 Oktober 2017 Melaksanakan Kegiatan Pemeriksaan Jentik Nyamuk dengan terlebih dahulu
menjumpai Ketua RT 001 RW 003 Kp. Tanda Hilir Kelurahan Daik. Kegiatan ini dilaksanakan di rumah
warga dengan memeriksa bak mandi, vas bunga, ember, aquarium dan penampungan air lainnya.
Kegiatan berlangsung lancar berkat adanya kerjasama dan dukungan dari Ketua RT dan warga sekitarnya.
Jumlah rumah yang diperiksa ada 14 rumah dengan 3 buah rumah positif jentik.

b. Permasalahan :
Tidak ada permasalah selama kegiatan berlangsung

c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :

- Dari 14 rumah yang diperiksa 3 buah rumah positif jentik.

Daik Lingga, 26 Oktober 2017

Pelapor :

1. NESSI YUSEVA, AMK ...............

NIP. 19780205 201001 2 010

2. MELY YANTI, AMK ...............

NIP. 19840511 201001 2 010
 LAPORAN

1. DASAR PENUGASAN : SPT Nomor 543 / PKM - TU /2017

2. NAMA PETUGAS / TIM : NESSI YUSEVA, AMK

MELY YANTI, AMK

3. TUJUAN PERJALANAN : RT 002 RW 003 KP. TANDA HULU

4. TANGGAL PERJALANAN : 28 OKTOBER 2017

5. MAKSUD PERJALANAN : KUNJUNGAN KEGIATAN SURVEILANS PENYAKIT DAN MASALAH

KESEHATAN DALAM RANGKA KEWASPADAAN DINI KLB

( SURVEILANS BERBASIS KEJADIAN / PEMERIKSAAN JENTIK )

6. PEJABAT YANG DITEMUI : KETUA RT 002 RW 003 KP. TANDA HULU KELURAHAN DAIK

7. HASIL KUNJUNGAN, antara lain :

a. Proses Pelaksanaan :
Pada tanggal 28 Oktober 2017 Melaksanakan Kegiatan Pemeriksaan Jentik Nyamuk dengan terlebih dahulu
menjumpai Ketua RT 002 RW 003 Kp. Tanda Hulu Kelurahan Daik. Kegiatan ini dilaksanakan di rumah
warga dengan memeriksa bak mandi, vas bunga, ember, aquarium dan penampungan air lainnya.
Kegiatan berlangsung lancar berkat adanya kerjasama dan dukungan dari Ketua RT dan warga sekitarnya.
Jumlah rumah yang diperiksa ada 13 rumah dengan 6 buah rumah positif jentik.

b. Permasalahan :
Tidak ada permasalah selama kegiatan berlangsung

c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :

- Dari 13 rumah yang diperiksa 6 buah rumah positif jentik.

Daik Lingga, 29 Oktober 2017

Pelapor :

1. NESSI YUSEVA, AMK ...............

NIP. 19780205 201001 2 010

2. MELY YANTI, AMK ...............

NIP. 19840511 201001 2 010
 LAPORAN

1. DASAR PENUGASAN : SPT Nomor 588 / PKM - TU /2017

2. NAMA PETUGAS / TIM : NESSI YUSEVA, AMK

MELY YANTI, AMK

3. TUJUAN PERJALANAN : RT 001 RW 001 dan RT 002 RW 001 DESA KELOMBOK

4. TANGGAL PERJALANAN : 01 NOPEMBER 2017

5. MAKSUD PERJALANAN : KUNJUNGAN KEGIATAN SURVEILANS PENYAKIT DAN MASALAH

KESEHATAN DALAM RANGKA KEWASPADAAN DINI KLB

( SURVEILANS BERBASIS KEJADIAN / PEMERIKSAAN JENTIK )

6. PEJABAT YANG DITEMUI : KEPALA DESA KELOMBOK

7. HASIL KUNJUNGAN, antara lain :

a. Proses Pelaksanaan :
Pada tanggal 01 Nopember 2017 Melaksanakan Kegiatan Pemeriksaan Jentik Nyamuk dengan terlebih dahulu
menjumpai Kepala Desa dan Ketua RT 001 RW 001, RT 002 RW 001 Desa Kelombok. Kegiatan ini dilaksanakan
di rumah warga dengan memeriksa bak mandi, vas bunga, ember, aquarium dan penampungan air lainnya.
Kegiatan berlangsung lancar berkat adanya kerjasama dan dukungan dari Kepala Desa, Ketua RT dan warga
sekitarnya. Jumlah rumah yang diperiksa ada 25 rumah dengan 24 buah rumah positif jentik.

b. Permasalahan :
Tidak ada permasalah selama kegiatan berlangsung

c. Kesimpulan / Saran Perbaikan : :

- Dari 25 rumah yang diperiksa 24 buah rumah positif jentik.

Daik Lingga, 02 Nopember 2017

Pelapor :

1. NESSI YUSEVA, AMK ...............

NIP. 19780205 201001 2 010

2. MELY YANTI, AMK ...............

NIP. 19840511 201001 2 010
 LAPORAN

1. DASAR PENUGASAN : SPT Nomor 588 / PKM - TU /2017

2. NAMA PETUGAS / TIM : NESSI YUSEVA, AMK

MELY YANTI, AMK

3. TUJUAN PERJALANAN : RT 001 RW 002 dan RT 002 RW 002 DUSUN SERTIH DESA KELUMU

4. TANGGAL PERJALANAN : 02 NOPEMBER 2017

5. MAKSUD PERJALANAN : KUNJUNGAN KEGIATAN SURVEILANS PENYAKIT DAN MASALAH

KESEHATAN DALAM RANGKA KEWASPADAAN DINI KLB

( SURVEILANS BERBASIS KEJADIAN / PEMERIKSAAN JENTIK )

6. PEJABAT YANG DITEMUI : KEPALA DESA KELUMU

7. HASIL KUNJUNGAN, antara lain :

a. Proses Pelaksanaan :
Pada tanggal 02 Nopember 2017 Melaksanakan Kegiatan Pemeriksaan Jentik Nyamuk dengan terlebih dahulu
menjumpai Kepala Desa dan Ketua RT 001 RW 002, RT 002 RW 002 Dusun Sertih Desa Kelumu. Kegiatan ini
dilaksanakan di rumah warga dengan memeriksa bak mandi, vas bunga, ember, aquarium dan penampungan air
lainnya. Kegiatan berlangsung lancar berkat adanya kerjasama dan dukungan dari Kepala Desa, Ketua RT dan
warga sekitarnya. Jumlah rumah yang diperiksa ada 22 rumah dengan 8 buah rumah positif jentik.

b. Permasalahan :
Tidak ada permasalah selama kegiatan berlangsung

c. Kesimpulan / Saran Perbaikan : :

- Dari 22 rumah yang diperiksa 8 buah rumah positif jentik.

Daik Lingga, 03 Nopember 2017

Pelapor :

1. NESSI YUSEVA, AMK ...............

NIP. 19780205 201001 2 010

2. MELY YANTI, AMK ...............

NIP. 19840511 201001 2 010
 LAPORAN

1. DASAR PENUGASAN : SPT Nomor 588 / PKM - TU /2017

2. NAMA PETUGAS / TIM : NESSI YUSEVA, AMK

MELY YANTI, AMK

3. TUJUAN PERJALANAN : DUSUN PENARIK DESA KELUMU

4. TANGGAL PERJALANAN : 04 NOPEMBER 2017

5. MAKSUD PERJALANAN : KUNJUNGAN KEGIATAN SURVEILANS PENYAKIT DAN MASALAH

KESEHATAN DALAM RANGKA KEWASPADAAN DINI KLB

( SURVEILANS BERBASIS KEJADIAN / PEMERIKSAAN JENTIK )

6. PEJABAT YANG DITEMUI : KEPALA DESA KELUMU

7. HASIL KUNJUNGAN, antara lain :

a. Proses Pelaksanaan :
Pada tanggal 04 Nopember 2017 Melaksanakan Kegiatan Pemeriksaan Jentik Nyamuk dengan terlebih dahulu
menjumpai Kepala Desa dan Ketua RT dan RW Dusun Penarik Desa Kelumu. Kegiatan ini dilaksanakan di
rumah warga dengan memeriksa bak mandi, vas bunga, ember, aquarium dan penampungan air lainnya.
Kegiatan berlangsung lancar berkat adanya kerjasama dan dukungan dari Kepala Desa, Ketua RT dan
warga sekitarnya. Jumlah rumah yang diperiksa ada 17 rumah dengan 2 buah rumah positif jentik.

b. Permasalahan :
Tidak ada permasalah selama kegiatan berlangsung

c. Kesimpulan / Saran Perbaikan : :

- Dari 17 rumah yang diperiksa 2 buah rumah positif jentik.

Daik Lingga, 06 Nopember 2017

Pelapor :

1. NESSI YUSEVA, AMK ...............

NIP. 19780205 201001 2 010

2. MELY YANTI, AMK ...............

NIP. 19840511 201001 2 010
 LAPORAN

1. DASAR PENUGASAN : SPT Nomor 588 / PKM - TU /2017

2. NAMA PETUGAS / TIM : NESSI YUSEVA, AMK

MELY YANTI, AMK

3. TUJUAN PERJALANAN : RT 002 RW 001 DUSUN DAPUR ARANG DESA KELUMU

4. TANGGAL PERJALANAN : 07 NOPEMBER 2017

5. MAKSUD PERJALANAN : KUNJUNGAN KEGIATAN SURVEILANS PENYAKIT DAN MASALAH

KESEHATAN DALAM RANGKA KEWASPADAAN DINI KLB

( SURVEILANS BERBASIS KEJADIAN / PEMERIKSAAN JENTIK )

6. PEJABAT YANG DITEMUI : KEPALA DESA KELUMU

7. HASIL KUNJUNGAN, antara lain :

a. Proses Pelaksanaan :
Pada tanggal 07 Nopember 2017 Melaksanakan Kegiatan Pemeriksaan Jentik Nyamuk dengan terlebih dahulu
menjumpai Kepala Desa dan Ketua RT 002 RW 001 Dusun Dapur Arang Desa Kelumu. Kegiatan ini
dilaksanakan di rumah warga dengan memeriksa bak mandi, vas bunga, ember, aquarium dan penampungan air
lainnya. Kegiatan berlangsung lancar berkat adanya kerjasama dan dukungan dari Kepala Desa, Ketua RT dan
warga sekitarnya. Jumlah rumah yang diperiksa ada 16 rumah dengan 3 buah rumah positif jentik.

b. Permasalahan :
Tidak ada permasalah selama kegiatan berlangsung

c. Kesimpulan / Saran Perbaikan : :

- Dari 16 rumah yang diperiksa 3 buah rumah positif jentik.

Daik Lingga, 08 Nopember 2017

Pelapor :

1. NESSI YUSEVA, AMK ...............

NIP. 19780205 201001 2 010

2. MELY YANTI, AMK ...............

NIP. 19840511 201001 2 010
 LAPORAN

1. DASAR PENUGASAN : SPT Nomor 588 / PKM - TU /2017

2. NAMA PETUGAS / TIM : NESSI YUSEVA, AMK

MELY YANTI, AMK

3. TUJUAN PERJALANAN : RT 001 RW 001 DESA KELUMU

4. TANGGAL PERJALANAN : 08 NOPEMBER 2017

5. MAKSUD PERJALANAN : KUNJUNGAN KEGIATAN SURVEILANS PENYAKIT DAN MASALAH

KESEHATAN DALAM RANGKA KEWASPADAAN DINI KLB

( SURVEILANS BERBASIS KEJADIAN / PEMERIKSAAN JENTIK )

6. PEJABAT YANG DITEMUI : KEPALA DESA KELUMU

7. HASIL KUNJUNGAN, antara lain :

a. Proses Pelaksanaan :
Pada tanggal 08 Nopember 2017 Melaksanakan Kegiatan Pemeriksaan Jentik Nyamuk dengan terlebih dahulu
menjumpai Kepala Desa dan Ketua RT 001 RW 001 Desa Kelumu. Kegiatan ini dilaksanakan di rumah warga
dengan memeriksa bak mandi, vas bunga, ember, aquarium dan penampungan air lainnya. Kegiatan berlangsung
lancar berkat adanya kerjasama dan dukungan dari Kepala Desa, Ketua RT dan warga sekitarnya.
Jumlah rumah yang diperiksa ada 18 rumah dengan 1 buah rumah positif jentik.

b. Permasalahan :
Tidak ada permasalah selama kegiatan berlangsung

c. Kesimpulan / Saran Perbaikan : :

- Dari 18 rumah yang diperiksa 1 buah rumah positif jentik.

Daik Lingga, 09 Nopember 2017

Pelapor :

1. NESSI YUSEVA, AMK ...............

NIP. 19780205 201001 2 010

2. MELY YANTI, AMK ...............

NIP. 19840511 201001 2 010
 LAPORAN

1. DASAR PENUGASAN : SPT Nomor 588 / PKM - TU /2017

2. NAMA PETUGAS / TIM : NESSI YUSEVA, AMK

MELY YANTI, AMK

3. TUJUAN PERJALANAN : RT 001 RW 001 dan RT 002 RW 001 Kp. BUDUS DESA MERAWANG

4. TANGGAL PERJALANAN : 09 NOPEMBER 2017

5. MAKSUD PERJALANAN : KUNJUNGAN KEGIATAN SURVEILANS PENYAKIT DAN MASALAH

KESEHATAN DALAM RANGKA KEWASPADAAN DINI KLB

( SURVEILANS BERBASIS KEJADIAN / PEMERIKSAAN JENTIK )

6. PEJABAT YANG DITEMUI : KEPALA DESA MERAWANG

7. HASIL KUNJUNGAN, antara lain :

a. Proses Pelaksanaan :
Pada tanggal 09 Nopember 2017 Melaksanakan Kegiatan Pemeriksaan Jentik Nyamuk dengan terlebih dahulu
menjumpai Kepala Desa dan Ketua RT 001 RW 001 dan RT 002 RW 001 Kp. Budus Desa Merawang. Kegiatan
ini dilaksanakan di rumah warga dengan memeriksa bak mandi, vas bunga, ember, aquarium dan penampungan air
lainnya. Kegiatan berlangsung lancar berkat adanya kerjasama dan dukungan dari Kepala Desa, Ketua RT dan
warga sekitarnya. Jumlah rumah yang diperiksa ada 17 rumah dengan 8 buah rumah positif jentik.

b. Permasalahan :
Tidak ada permasalah selama kegiatan berlangsung

c. Kesimpulan / Saran Perbaikan : :

- Dari 17 rumah yang diperiksa 8 buah rumah positif jentik.

Daik Lingga, 10 Nopember 2017

Pelapor :

1. NESSI YUSEVA, AMK ...............

NIP. 19780205 201001 2 010

2. MELY YANTI, AMK ...............

NIP. 19840511 201001 2 010
ASALAH
ASALAH
ASALAH

ksanakan
 LUMU

ASALAH

atan ini
gan air
RT dan
ASALAH
ASALAH

gan air
RT dan
ASALAH

angsung
ASALAH

Kegiatan
pungan air
 FORMULIR PJB-1

HASIL PEMERIKSAAN JENTIK

RT / RW :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :

JENTIK
NO NAMA KK / JENIS / NAMA TTU ALAMAT ( RT / RW ) KET
(+) ( -)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
JUMLAH

Mengetahui ................, ..........................20......

Kepala Desa..................... Petugas Pelaksana Kegiatan

1. NESSI YUSEVA, AMK ......

NIP. 19780205 201001 2 010

2. MELY YANTI, AMK ......

NIP. 19840511 201001 2 010
 FORMULIR PJB-2

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN JENTIK

KECAMATAN / WILAYAH KERJA PUSKESMAS : LINGGA / DAIK

KABUPATEN KOTA : LINGGA

TANGGAL DESA / JUMLAH RUMAH / JUMLAH RUMAH / ABJ* DESA /

NO PEMERIKSAAN KELURAHAN YANG BANGUNAN YANG BANGUNAN YANG KELURAHAN
JENTIK DIPERIKSA DIPERIKSA POSITIF JENTIK (%)

*ABJ ( Angka Bebas Jentik ) : Jumlah rumah / bangunan yang tidak ditemukan ( bebas ) jentik
dibagi jumlah rumah / bangunan yang diperiksa, dikalikan 100 %

Mengetahui ..........................,.........................................20......
Kepala Desa................ Petugas Pelaksana Kegiatan

1. NESSI YUSEVA, AMK ...............

NIP. 19780205 201001 2 010

2. MELY YANTI, AMK ...............

NIP. 19840511 201001 2 010