DAFTAR USULAN PENGHARAGAAN

STAYALANCANA KARYA SATYA X, XX, XXX TAHUN 2018

UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN KUTOREJO

NO. NAMA/NIP PANGKAT/ JABATAN/ UNIT KERJA

1 AKHMAD BISRI ARIFIN, S.Pd.MM Pembina Tk. I (IV/b)

NIP. Guru
SDN Kaligoro Kec. Kutorejo

2 SAMSON, S.Pd Pembina (IV/a)

NIP. Guru Madya
SDN Kaligoro Kec. Kutorejo

3 MAKEU LAKUANINE Pengatur Muda Tk. I (III/d)

NIP. Guru
SDN Kaligoro Kec. Kutorejo

4 RUKIYATI, S.Pd Pengatur (II/d)

NIP. Guru
SDN Kaligoro Kec. Kutorejo
 TANDA KEHORMATAN
YANG DIUSULKAN

SATYALANCANA
KARYA SATYA
XXX TAHUN

SATYALANCANA
KARYA SATYA
XXX TAHUN

SATYALANCANA
KARYA SATYA
XXX TAHUN

SATYALANCANA
KARYA SATYA
XXX TAHUN
 DAFTAR PENELITIAN
USUL TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYALANCANA

PERIODE TAHUN 2018

NAMA LENGKAP :

NIP :

TEMPAT/ TGL. LAHIR :

INSTANSI :

TMT. CALON PEGAWAI :

PANGKAT/GOLONGAN :

JABATAN :

TEMPAT BEKERJA SEKARANG :

ALAMAT SEKARANG :

NO. KETERANGAN YANG HARUS DIPENUHI OLEH PEMOHON KETERANGAN

1. Ada / Tidak ada

2. Ada / Tidak ada

3. Ada / Tidak ada

4. Ada / Tidak ada

5. Ada / Tidak ada

10 10 2017 Mojokerto, ........................................, 2018

1 1 2007 (t.m.t Capeg)

10 10 TIM PENELITI TANDA KEHORMATAN

BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN

PELATIHAN KABUPATEN MOJOKERTO

(.....................................................................)

TIM PENELITI

NB.

1. Perhitugan Masa Kerja X, XX atau XXX dihitung sejak mulai Calon Pegawai

s.d Tahun pengusulan (1-3-2017);

2. Tambahan masa kerja tidak dihitung;

3. Diisi dengan huruf cetak dan coret yang tidak perlu Diisi oleh TIM Peniliti

Tempat menuliskan X, XX, atau XXX