Intrapartum Fetal Monitoring

R. EUGENE BAILEY, MD, SUNY Upstate Medical University, Syracuse, New York

La monitorización electrónica fetal continua se desarrolló en la década de 1960 para ayudar en el

diagnóstico de la hipoxia fetal durante el trabajo de parto. Se ha demostrado que el monitoreo
fetal electrónico continuo reduce la incidencia de las convulsiones neonatales, pero no ha habido
un efecto beneficioso en la disminución de la parálisis cerebral o la mortalidad neonatal. La
variabilidad intraobservador puede jugar un papel importante en su interpretación. Para
proporcionar un enfoque sistemático para la interpretación del seguimiento electrónico del
monitor fetal, el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano convocó un taller en
2008 para revisar las definiciones aceptadas para el seguimiento electrónico del monitor fetal. Los
elementos clave incluyen la evaluación de la frecuencia cardíaca basal, la presencia o ausencia de
variabilidad e interpretación de los cambios periódicos. El taller introdujo un nuevo esquema de
clasificación para la toma de decisiones con respecto a los trazados. Este sistema se puede usar
junto con el soporte vital avanzado en el mnemónico del curso de Obstetricia, DR C BRAVADO,
para ayudar en la interpretación sistemática de la monitorización fetal. DR C BRAVADO incorpora
factores de riesgo maternos y fetales (DR = determinar el riesgo), contracciones (C), la tira del
monitor fetal (BRA = tasa basal, V = variabilidad, A = aceleraciones, y D = desaceleraciones), y la
interpretación (O = evaluación general). (Am Fam Physician 2009; 80 (12): 1388-1396, 1398.
Copyright © 2009 American Academy of Family Physicians.)

El monitoreo fetal intraparto se desarrolló en la década de 1960 para identificar eventos que
pudieran dar lugar a encefalopatía hipóxica isquémica, parálisis cerebral o muerte fetal. El
monitoreo fetal electrónico continuo (EFM), que utiliza transductores externos o internos, se
convirtió en parte de la atención de maternidad de rutina durante la década de 1970; en 2002,
alrededor del 85 por ciento de los nacidos vivos (3,4 millones de 4 millones) fueron monitoreados
por este.1 La EFM continua ha llevado a un aumento en el parto por cesárea y partos vaginales
instrumentales; sin embargo, las incidencias de mortalidad neonatal y parálisis cerebral no han
disminuido, y la disminución de las convulsiones neonatales es el único beneficio demostrable2.
Los beneficios y riesgos potenciales de la auscultación intermitente y de la esfínter esofágica
deben analizarse durante la atención prenatal y el trabajo de parto. decisión tomada por la mujer
embarazada y su médico, en el entendido de que si las situaciones clínicas intraparto lo justifican,
se puede recomendar un MFE continuo.

Selección del método de monitoreo de FHR Hay varias consideraciones cuando se elige un método
de monitoreo fetal intraparto. La auscultación intermitente estructurada es una técnica que
emplea el uso sistemático de una evaluación Doppler de la frecuencia cardíaca fetal (FHR) durante
el trabajo de parto en intervalos de tiempo definidos (Tabla 1). 4 Es equivalente a la EFM continua
en el cribado del compromiso fetal en pacientes de bajo riesgo.2,3,5 La seguridad en el uso de la
auscultación intermitente estructurada se basa en una relación enfermera-paciente de 1: 1 y una
técnica establecida para la auscultación intermitente para cada institución.4 La EFM continua debe
usarse cuando hay anormalidades en auscultación intermitente estructurada o para pacientes de
alto riesgo (Tabla 2). 4 Un seguimiento de la admisión de FHR electrónica en embarazos de bajo
riesgo aumenta la intervención sin resultados neonatales mejorados, y no se deben utilizar los
trazados de admisión de rutina para determinar la técnica de monitorización.
La EFM continua puede afectar adversamente el proceso de trabajo y la satisfacción materna al
disminuir la movilidad materna, el contacto físico con su pareja y el tiempo con la enfermera en
comparación con la auscultación intermitente estructurada7. Sin embargo, la EFM continua se usa
de manera rutinaria en hospitales norteamericanos, a pesar de la falta de evidencia de beneficio.
La percepción de que la auscultación intermitente estructurada aumenta el riesgo médicolegal, la
falta de personal hospitalario entrenado en auscultación intermitente estructurada y el beneficio
económico de la EFM continua por el uso reducido del personal de enfermería puede promover el
uso de EFM.8 La Tabla A en línea enumera consideraciones para desarrollar una estrategia
institucional para la vigilancia fetal.

Interpretación de los Trazados FHR

Una preocupación con la EFM continua es la falta de estandarización en la interpretación de

rastreo de FHR.5,8-11 Los estudios demuestran poca confiabilidad entre evaluadores de los
expertos, incluso en entornos de investigación controlada.12,13 Un Instituto Nacional de Salud
Infantil y Desarrollo Humano (NICHD) el taller de planificación de investigación se convocó en 1997
para estandarizar las definiciones para la interpretación del rastreo de EFM.14 Estas definiciones
fueron adoptadas por el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) en 2002 5 y
las revisiones se hicieron en un taller de 2008 patrocinado por NICHD, ACOG, y la Sociedad de
Medicina Materno-Fetal.11 El currículo de Soporte Vital Avanzado en Obstetricia (ALSO) desarrolló
el mnemónico DR C BRAVADO (Tabla 3) para enseñar un enfoque sistemático y estructurado para
la interpretación continua de EFM que incorpora las definiciones de NICHD.

DR C BRAVADO Determine el riesgo (DR). El estado de riesgo clínico (bajo, medio o alto) de cada
feto se evalúa junto con la interpretación del seguimiento continuo de EFM. Un bebé a término,
de bajo riesgo puede tener mayores reservas que un feto que es prematuro, con restricción de
crecimiento o expuesto a insuficiencia uteroplacentaria debido a la preeclampsia. Un aumento en
el estado de riesgo durante el trabajo de parto, como el diagnóstico de horioamnionitis, puede
requerir un cambio en la monitorización de auscultación intermitente estructurada a EFM
continuo.

Contracciones (C). Es importante revisar el trazado de presión antes de evaluar el trazado fetal
para interpretar con precisión las desaceleraciones. El monitor fetal electrónico utiliza un
transductor de presión externo o un catéter de presión intrauterino (IUPC) para medir la amplitud
y la frecuencia de las contracciones. Sin embargo, la fuerza de las contracciones no siempre se
puede evaluar con precisión desde un transductor externo y se debe determinar con un IUPC, si es
necesario. Las contracciones se clasifican como normales (no más de cinco contracciones en un
período de 10 minutos) o taquististosia (más de cinco contracciones en un período de 10 minutos,
promediadas en un intervalo de 30 minutos) .11 La taquisystole se califica por la presencia o
ausencia de desaceleraciones, y se aplica al parto espontáneo y estimulado. El término
"hiperestimulación" ya no se acepta, y esta terminología debe abandonarse.11

Tasa de referencia (BRA, Online Table B). El NICHD define el rango normal para la FHR basal como
de 110 a 160 latidos por minuto (lpm, Figura A en línea). Se dice que ocurre un cambio en la FCF
inicial cuando el cambio persiste durante 10 minutos o más. Una línea de base de menos de 110
lpm se define como bradicardia11. La bradicardia leve (de 100 a 110 lpm) está asociada con los
recién nacidos postérmino y la posición occipitoposterior.15 Se pueden observar tasas de menos
de 100 lpm en fetos con cardiopatía congénita o miocardio defectos de conducción.15 Una línea
de base mayor de 160 lpm se define como taquicardia11 (Figura B en línea). Esto se asocia con
ciertas afecciones maternas y fetales, como corioamnionitis, fiebre, deshidratación y
taquiarritmias.

Variabilidad (V, Tabla en línea B). El FHR normalmente exhibe variabilidad, con un cambio
promedio de 6 a 25 lpm de la tasa de referencia, y está relacionado con el sistema nervioso central
fetal. Por lo tanto, es una pista vital para determinar la condición fetal general. La detección es
más precisa con un electrodo directo del cuero cabelludo fetal, aunque los transductores externos
más nuevos han mejorado la capacidad de detectar la variabilidad. El NICHD ha declarado que ya
no es útil distinguir entre la variabilidad a corto y largo plazo y ha categorizado la variabilidad en
las siguientes clasificaciones, dependiendo de la amplitud del trazado FHR: ausente (Figura C en
línea), mínimo (Figura en línea D), los ciclos de sueño moderados de 20 a 40 minutos o más
pueden causar una disminución normal en la variabilidad de la FCF, como ciertos medicamentos,
como analgésicos, anestésicos, barbitúricos y sulfato de magnesio.15 Pérdida de variabilidad,
acompañada de deceleraciones tardías o variables, aumenta la posibilidad de acidosis fetal si no se
corrige.

El patrón sinusoidal es un patrón ondulatorio senoidal suave y ondulado definido por una amplitud
de 10 lpm con tres a cinco ciclos por minuto, con una duración de al menos 20 minutos. Este
patrón poco común se asocia con anemia e hidropesía fetales graves, y generalmente requiere una
intervención rápida en estos contextos15. En ocasiones aparecen trazos benignos que aparecen de
forma similar debido a la "succión fetal del pulgar" o la administración de narcóticos maternos, y
generalmente persistirán durante menos de 10 minutos.15

Aceleraciones (A). Los incrementos abruptos en la FCF se asocian con el movimiento o la

estimulación fetal y son indicativos de bienestar fetal11 (Tabla B en línea, Figura G en línea).
Desaceleraciones (D). Los cambios periódicos en la FCF, ya que se relacionan con contracciones
uterinas, son desaceleraciones que se clasifican como recurrentes si ocurren con 50 por ciento o
más de contracciones en un período de 20 minutos e intermitentes si ocurren con menos del 50
por ciento de las contracciones. La disminución en FHR se calcula desde el inicio hasta el nadir de
la desaceleración. Una disminución gradual se define como al menos 30 segundos desde el inicio
de la desaceleración hasta el nadir de FHR, mientras que una disminución abrupta se define como
menos de 30 segundos desde el inicio de la desaceleración hasta el comienzo del nadir de FHR.11

Las desaceleraciones tempranas (Figura H en línea) son disminuciones transitorias y graduales en

la FCF que son visualmente evidentes y, por lo general, simétricas.11 Se producen y reflejan la
contracción uterina y rara vez descienden por debajo de 100 latidos por minuto.11 El nadir de la
desaceleración ocurre al mismo tiempo que el pico de la contracción El inicio, el nadir y la
recuperación de la desaceleración generalmente coinciden con el comienzo, el pico y el final de la
contracción, respectivamente. Las desaceleraciones tempranas son casi siempre benignas y
probablemente indican compresión de la cabeza, que es una parte normal del parto15.

Las deceleraciones variables (Figura en línea I), como su nombre lo indica, varían en términos de
forma, profundidad y tiempo en relación con las contracciones uterinas, pero son visualmente
aparentes, disminuciones abruptas en FHR.11 La disminución en la frecuencia cardíaca fetal es de
al menos 15 lpm y tiene una duración de al menos 15 segundos a menos de dos minutos.11 Las
características de deceleraciones variables incluyen descenso y recuperación rápidos, buena
variabilidad de la línea base y aceleraciones al inicio y al final de la contracción (es decir,
"hombros"). 11 Cuando se asocian con contracciones uterinas, su inicio, profundidad y duración
suelen variar con contracciones uterinas sucesivas.11 En general, las desaceleraciones variables
suelen ser benignas, y su base fisiológica suele estar relacionada con la compresión del cordón,
con cambios posteriores en la resistencia vascular periférica u oxigenación.15 Se presentan
especialmente en la segunda etapa del parto, cuando la compresión del cordón es más común.15
Las desaceleraciones atípicas variables pueden indicar hipoxemia fetal, w con características
características que incluyen inicio tardío (en relación con las contracciones), pérdida de hombros y
recuperación lenta15.

Las desaceleraciones tardías (Figura J en línea) son visualmente evidentes, generalmente

simétricas, y tienen el rasgo característico de inicio de la desaceleración después del inicio de la
contracción uterina.11 El tiempo de la desaceleración se retrasa, con el nadir de la desaceleración
que ocurre después de la el pico de la contracción.11 El inicio, el nadir y la recuperación de la
desaceleración generalmente ocurren después del comienzo, el pico y el final de la contracción,
respectivamente. La fisiología detrás de la desaceleración tardía es la insuficiencia
uteroplacentaria16,17. Se pueden observar patrones de desaceleración transitoria tardía con
hipotensión materna o hiperestimulación uterina. Las desaceleraciones tardías sutiles y poco
profundas pueden ser difíciles de visualizar, pero se pueden detectar manteniendo un borde recto
a lo largo de la línea de base.

Las desaceleraciones prolongadas (Figuras en línea K y L) duran más de dos minutos, pero menos
de 10 minutos.11 Pueden ser causados por varios factores, incluida la compresión de la cabeza
(descenso fetal rápido), compresión del cordón umbilical o insuficiencia uteroplacentaria. El
manejo depende del cuadro clínico y la presencia de otras características de FCR.18

Evaluación general (O). Las recomendaciones para el manejo general de los trazados FHR por
NICHD, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia y ACOG coinciden en que la
interpretación es reproducible en los extremos del espectro de la tira del monitor fetal.10 Por
ejemplo, la presencia de una frecuencia inicial normal con La aceleración de FHR o la variabilidad
moderada predice la ausencia de acidemia fetal.10,11 La bradicardia, la ausencia de variabilidad y
aceleración, y la presencia de desaceleraciones recurrentes tardías o variables pueden predecir la
asfixia fetal actual o inminente.10,11 Sin embargo, más del 50 por ciento de los casos fetales las
tiras se encuentran entre estos dos extremos, en los que las recomendaciones generales no
pueden hacerse de manera confiable.10 En la revisión de 2008 de las definiciones de localización
del NICHD, se adoptó un sistema de tres categorías: normal (categoría I), indeterminado (categoría
II) y anormal ( categoría III) .11 Los trazados de Categoría III necesitan intervención para resolver el
rastreo anormal o avanzar hacia una entrega expeditiva.11 En el curso ALD, nosotros En el
enfoque DR C BRAVADO, el rastreo FHR se puede clasificar utilizando el algoritmo "semáforo"
(Figura 19), que corresponde a las categorías NICHD.9,11 Las intervenciones se determinan
colocando el seguimiento FHR en el contexto de la situación clínica específica y la categoría
correspondiente del NICHD, reserva fetal e inminencia del parto (Tabla 4). 9,11

Si el trazado de FHR es normal, se puede emplear auscultación intermitente estructurada o

técnicas EFM continuas en un paciente de bajo riesgo, aunque puede ser necesaria una
reconsideración a medida que progresa el parto.2 Si el trazado de FHR es anormal, intervenciones
como cambios de posición, oxigenación materna, y puede usarse la administración de fluido
intravenoso. Cuando el rastreo continuo de EFM es indeterminado, se puede usar un muestreo de
pH del cuero cabelludo fetal o estimulación fetal para evaluar la posible presencia de acidemia
fetal.5 Las pruebas de pH del cuero cabelludo fetal ya no se realizan comúnmente en los Estados
Unidos y se han reemplazado con estimulación fetal o parto inmediato (por parto vaginal o parto
por cesárea). Un metanálisis mostró que si hay variabilidad ausente o mínima sin aceleraciones
espontáneas, la presencia de una aceleración después de la estimulación del cuero cabelludo o
estimulación acústica fetal indica que el pH fetal es al menos de 7.20.

Si el rastreo FHR sigue siendo anormal, es posible que estas pruebas se realicen periódicamente, y
generalmente se recomienda considerar la posibilidad de un parto vaginal por cesárea o por
urgencias15. Generalmente se recomiendan mediciones de gasometría del cordón umbilical
después de cualquier parto por rastreo anormal de FHR porque hay evidencia de acidosis
metabólica (pH del cordón umbilical inferior a 7,00 o déficit de base superior a 12 mmol por L) es
uno de los cuatro criterios esenciales para determinar un evento hipóxico intraparto agudo
suficiente para causar parálisis cerebral.

Cuando se usa el EFM continuo, los médicos y las enfermeras de parto y parto deben revisar
periódicamente los trazados durante el parto. La revisión periódica incluye garantizar que haya un
seguimiento de buena calidad y que las anomalías se comuniquen de manera adecuada. Se
necesita documentación adecuada, y muchas instituciones ahora están empleando hojas de flujo
(por ejemplo, partogramas), vías clínicas o procesos de archivo de rastreo de FHR (en registros
electrónicos). Cualquier información escrita sobre el seguimiento (por ejemplo, situaciones
emergentes durante el parto) debe coincidir con estos procesos automatizados para minimizar el
riesgo de litigio.

Reanimación intrauterina

enumera las intervenciones de reanimación intrauterina para los trazados de EFM anormales.9 El
manejo dependerá de la evaluación del riesgo de hipoxia y la capacidad de realizar un parto
rápido, cuando sea necesario. Si la entrega es inminente, incluso las desaceleraciones severas son
menos importantes que en las etapas anteriores del parto. El uso de amnioinfusión para
desaceleraciones variables profundas recurrentes demostró reducciones en las desaceleraciones y
el parto por cesárea en general. Además, se redujeron los puntajes de Apgar de menos de 7 a los
cinco minutos, el pH arterial del cordón umbilical (inferior a 7,20) y las estancias hospitalarias
neonatales y maternas superiores a tres días22. Los agentes tocolíticos como la terbutalina
(anteriormente, Brethine) pueden usarse para detener transitoriamente las contracciones,
entendiendo que la administración de estos agentes mejoró los registros de FCF en comparación
con los grupos de control no tratados, pero no hubo mejorías en los resultados neonatales.23 Un
estudio reciente mostró un efecto significativo del oxígeno materno en el aumento del oxígeno
fetal en patrones anormales de FCF.

Áreas para el desarrollo futuro

Aunque la EFM continua sigue siendo el método preferido para la monitorización fetal, las
siguientes metodologías son áreas activas de investigación para mejorar la EFM continua o
desarrollar nuevas metodologías para el bienestar fetal durante el parto. La hipoxemia fetal
produce cambios bifásicos en el segmento ST de la forma de onda del electrocardiograma fetal
(FECG) y un aumento en la relación T: QRS.15 El software de análisis automatizado del segmento
ST (STAN) de Noventa Medical puede registrar la frecuencia de eventos ST y , combinado con
cambios en la EFM continua, puede usarse para determinar si está indicada la intervención
durante el proceso laboral.15 Varios estudios han evaluado el análisis FECG, documentando su
efectividad para reducir los partos vaginales operatorios, el muestreo del cuero cabelludo fetal, la
encefalopatía neonatal y la acidosis fetal ( pH <7.05) .25-28 Una desventaja de esta tecnología es
que requiere la ruptura de las membranas y el monitoreo interno del cuero cabelludo fetal. Otra
área de interés es el uso de análisis computarizados para los componentes clave del rastreo fetal
29 o el análisis de decisiones para la interpretación del seguimiento del EFM30. No se ha
demostrado que estos mejoren los resultados clínicos29,30. La oximetría de pulso fetal se
desarrolló para controle continuamente la oxigenación fetal durante el trabajo de parto mediante
el uso de un monitor interno que requiera la ruptura de membranas.31 Los ensayos no han
demostrado una reducción en las tasas de parto por cesárea o intervenciones con el uso de
oximetría de pulso fetal.3