KESEPAKATAN BERSAMA TENTANG

CARA DAN WAKTU PELAKSANAAN

KEGIATAN DENGAN SASARAN PROGRAM
ATAU MASYARAKAT

No. Dokumen : DT/UKM/IV/002

DAFTAR No. Revisi : 00

TILIK Tanggal Terbit : 15 Mei 2017

Halaman :1

PUSKESMAS dr. ARYO TRI NUGROHO

KEDUNGWUNI I NIP. 197309062003121001

Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah
1. Kepala puskesmas, penanggung jawab upaya puskesmas dan
penanggung jawab program puskesmas mengidentifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat berdasar masukan pelanggan dan hasil
capaian program,
2. Hasil identifikasi disusun sebagai masukan dalam penyusunan
rencan program,
3. Perencanaan program yang telah dibuat disosialisasikan kepada
masyarakat melaluui pertemuan kader atau pertemuan dengan
masyarakat,
4. Delam pertemuan tersebut dibuat kesepakatan cara dan waktu
pelaksanaan kegiatan dengan sasaran program atau masyarakat,
5. Hasil kesepakatan dicatat di monitor agar sesuai dengan yang
direncanakan.
Jumlah
Complaince Rate (CR)

Kedungwuni,.............................................

Observer Tindakan

......................................
NIP.