ASESMEN MEDIS PASIEN IGD

KES. ANAK KEB/KAND BEDAH SYARAF LAIN-LAIN RM. 029

Nama : No. RM
Alamat : Tanggal Masuk Jam :

UMUR / KELAMIN STATUS AGAMA PEKERJAAN

TGL.LAHIR

DI ISI OLEH PERAWAT

TGl. KEJADIAN TEMPAT KEJADIAN PELAYANAN DI IGD

TINDAKAN XRAY
LAB LAIN-LAIN

KEADAAN DATANG RIWAYAT SINGKAT

TENANG LUKA TDK SADAR
ANEMIS KESAKITAN
KELUHAN UTAMA :
PENDARAHAN EDEM
GELISAH MATI KELUHAN TAMBAHAN :
SESAK NAFAS KEJANG
RUJUKAN DARI :
NAMA PERAWAT & T.T :

DI ISI OLEH DOKTER IGD

COMPOSMENTIS APATIS SOMNALEN

KESADARAN
SOPOR SOPOROCOMA COMA
T: N: X/MEN R: X/MEN S: °C GCS :
BB : Kg
ALERGI TINDAKAN DAN PENGOBATAN

STATUS GIZI
1. OBAT :
BAIK
2. MAKANAN :
CUKUP
KURANG
JAM PEMERIKSAAN :
PEMERIKSAAN FISIK :

DIAGNOSA KLINIS :

INTRUKSI SELANJUTNYA OBSERVASI KONSUL

PULANG RAWAT INAP RUANG :
DITERUSKAN KEPADA DOKTER :
INTRUKSI SELANJUTNYA :
TANGGAL KELUAR JAM KEADAAN KELUAR IGD NAMA & T.T. DOKTER