Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA JAMBI

KECAMATAN JAMBI TIMUR


KELURAHAN TANJUNG SARI
Jalan Mangkurat No. Telpon Fax
TANJUNG SARI Kode Pos 36147

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


NOMOR : 421/ /TGS/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Tanjung Sari Kecamatan Jambi
Timur Kota Jambi dengan ini menerangkan bahwa :

NO NAMA UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS KET


1 Jenni Wilson Sipayung 34 Thn SLTA Kar.Swasta Kawin KK
2 Bertua Eva Manurung 31 Thn SLTP URT KAWIN Istri
3 Grecia KristianiAudina
Sipayung 5 Thn B.sekolah B.Bekerja B.Kawin AK
4 Keisya Aurelia Putri
Sipayung 4 Thn B.Sekolah B.Bekerja B.Kawin AK

5 Kartika Surya Herawati


Saragih 26 Thn SLTA Kar.swasta B.Kawin Fami
Li
lain

Nama tersebut diatas adalah Penduduk /warga Kelurahan Tanjung Sari yang beralamat di
Jln Kerajaan Melayu RT 06 Kelurahan Tanjung Sari yang memenuhi syarat sebagai
MASYARAKAT KURANG MAMPU/EKONOMI LEMAH.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
untuk persyaratan Pemasangan Lampu Baru.

Jambi, 05 Nopember 2015


An. LURAH TANJUNG SARI
KASI PMK

NURSALAM HUTAURUK
PENATA
NIP. 19640508 1990032004