MAKALAH

DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN

KELOMPOK 1

1. ANIS WINDARI, AMK

2. APRILINA TRI LESTARI, AMK

3. EDI WIYONO, AMK

4. LIS HERMAWAN, AMK

5. SRI SUSILOWATI, AMK

6. YANTI KISMIYATI, AMK

7. JUNAEDI, AMK

S I KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH KUDUS

T.A 2017 / 2018

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi
bukti secara hukum. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari
pelaksanaan asuhan keperawatan yang menggunakan pendekatan proses
keperawatan yang memilliki nilai hukum yang sangat penting. Tanpa
dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah
dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab
dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai
“pegangan” bagi perawat dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan
pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan dan kaidah yang harus ditaati
oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian keperawatan. Dengan
proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu
dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan
atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara
hukum perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan
respons pasien.
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti otentik yang dituliskan dalam
format yang telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian “ tanda
tangan” dan nama perawat serta harus menyatu dengan status / rekam medik
pasien. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien, setiap langkah dari
proses keperawatan memerlukan pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian,
penentuan diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi
keperawatan harus didokumentasikan.
 B. Rumusan Masalah
1. Apa Pengertian Proses Keperawatan?
2. Apa Tujuan Proses Keperawatan?
3. Apa Karakteristik Proses Keperawatan?
4. Apa Manfaat Dokumentasi Keperawatan?
5. Bagaimana Tahap-tahap Proses Dokumentasi Keperawatan?
6. Apa Definisi Pengkajian Keperawatan?
7. Apa Tujuan dari Dokumentasi Pengkajian ?
8. Bagaimana Kegiatan Pengkajian Keperawatan?
9. Bagaimana Standar Dokumentasi Keperawatan?
10. Apa Karakteristik Data dan Sumber Data?
11. Bagaimana Metode Pengumpulan Data dan Tipe Pencatatan Pengkajian
Keperawatan?
C. Tujuan Penulisan

Penulis memiliki tujuan yang ingin dicapai dalam penulisan makalah ini
baik berupa tujuan umum maupun khusus. Adapun tujuan-tujuan tersebut antara
lain :

1. Tujuan Umum

Penulis bertujuan agar pembaca dapat menambah pengetahuan dan wawasan

tentang Dokumentasi Keperawatan.

2. Tujuan Khusus

Penulis bertujuan agar pembaca lebih mengenal dan memahami Dokumentasi

Keperawatan.

BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengertian Proses Keperawatan
Proses keperawatan adalah langkah- langkah yang sistematis untuk
menentukan dan merencanakan penyelesaian masalah klien, kemudian
mengimplementasikan dan mengevaluasi apakah rencana yang dibuat cukup
efektif dalam menyelesaian masalah yang dihadapi klien. ( Yura Waish, 1978 )
Proses Keperawatan adalah serangkaian perbuatan atau tindakan
penetapan, perencanaan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan untuk
membantu klien dalam mencapai dan memelihata kesehatannya seoptimal
mungkin. ( Wolf, Weitzel, dan Fuerrst, 1979 )
Sedangkan menurut Depkes RI tahun 1982 Proses Keperawatan
didefinisikan sebagai suatu proses penilaian yang dinamis dalam usaha
memperbaiki atau memelihara pasien/ klien sampai ketaraf optimum melalui
pendekatan secara sistematis untuk mengenal dan membantu pemenuhan
kebutuhan khusus pasien/ klien.
Pada tahun 1983, Yura Waish kembali mengemukakan pendapatnya
tentang pengertian proses keperawatan. Proses keperawatan adalahSuatu tahapan
desain tindakan untuk memenuhi tujuan keperawatan. Tahapan ini meliputi
tindakan mempertahankan kesehatan klien ddalam keadaan optimal.
Carpenito dan Moyet, pada tahun2007 mengatakan bahwa Proses
Keperawatan adalah tehnik pemecahan masalah yang meliputi pengkajian,
diagnosis, perencanaan dan evaluasi.

B. Tujuan Proses Keperawatan

Menurut Carpenito dan Moyet, secara umum proses keperawatan
bertujuan untuk membuat kerangka konsep berdassarkan kebutuhan individu dari
klien, keluarga dan masyarakat. Selain itu, dengan membuat proses keperawatan,
seorang perawat dapat menyelesaikan masalah klien secara sistematis dan logis,
sehingga akan tercapai suatu pelayanan keperawatan yang berkualitas.

C. Karakteristik Proses Keperawatan

Dalam menjalankan proses keperawatan, ada beberapa karakteristik yang
menjadi cirinya, diantaranya adalah:
 1. Tujuan
Tujuannya jelas dan spesifik bederta indikator- indikatornya.
2. Sistematis
Dalam memecahkan masalahnya prosees keperawatan memiliki tahapan-
tahapan yang sistematis.
3. Dinamis
Masalah yang terjadi dapat berubah dan dinamias sesuai situasi dan kondisi
klien, oleh karena itu diperlukan penyesuaian dalam penyelesaian
masalahnya.
4. Interaktif
Tahapan dalam proses keperawatan, saling berhubungan satu dan yang
lainnya.
5. Fleksibel
Dapat berubah- ubah sesuai dengan yang dihadapinya saat itu.
6. Teoritis
Setiap tahapan proses keperawatan harus didukung oleh landasan teoritis,
sehingga hasil yang didapatkan terfokus dan sesuai dengan masalah yang
ditemukan
7. Siklis
Evaluasi proses keperawatan akan memeberikan umpan balik pada
pengkajian berikutnya seperti suatu siklis sampai masalah yang didapat dapat
teratasi.

D. Manfaat Proses Keperawatan

Beberapa manfaat yang dapat kita kita peroleh dalam pelaksanaan proses
keperawatan diantaranya adalah
1. Profesi
Dalam proses keperawatan yang dilakukan, perawat dapat
mempertanggungjawab tugasnya sesuai standar, sehingga pada akhirnya
bisa meningkatkan kualitas pada proses keperawatan secara keseluruhan.

2. Perawat
Proses keperawatan dapat meningkatkan kepuasan dalam bekerja,
sehingga kecintaan terhadap profesipun akan meningkat.
 3. Klien
Proses keperawatan dapat memfasilitasi keterlibatan klien dan keluarga
dalam setiap tahapan prosesnya.

D. Tahap- tahap Proses Keperawatan

Perawat memerlukan keterampilan dalam mencatat proses keperawatan,
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan
keputusan yang sistematis, problemasolving dan riset lebih lanjut, format proses
keperawatan merupakan kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk
juga pencatatan hasil berfikir dan tindakan keperawatan. Dokumentasi adalah
bagian integral proses, bukan sesuatu yang berbeda dari metode problema-solving.
Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah,
perencanaan, tindakan, Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi
respon klien terhadap tindakan yang diberikan dan mengkomunikasikan informasi
tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
Tahap-Tahap Proses Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan
sistematis untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan
keperawatan yang di hadapi pasien baik fisik, mental, sosial maupun spiritual
dapat ditentukan.tahap ini mencakup tiga kegiatan,yaitu Pengumpulan Data,
Analisis Data dan Penentuan Masalah kesehatan serta keperawatan.
a. Pengumpulan data
Tujuan :
Diperoleh data dan informasi mengenai masalah kesehatan yang ada pada
pasien sehingga dapat ditentukan tindakan yang harus diambil untuk
mengatasi masalah tersebut yang menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan
spiritual serta faktor lingkungan yang mempengaruhinya.Data tersebut harus
akurat dan mudah dianalisis.
Jenis data antara lain:

a. Data Objektif, yaitu data yang diperoleh melalui suatu pengukuran,

pemeriksaan, dan pengamatan, misalnya suhu tubuh, tekanan darah, serta
warna kulit.
 b. Data subjekif, yaitu data yang diperoleh dari keluhan yang dirasakan
pasien, atau dari keluarga pasien/saksi lain misalnya; kepala pusing, nyeri
dan mual.
Adapun focus dalam pengumpulan data meliputi :
Status kesehatan sebelumnya dan sekarang
Pola koping sebelumnya dan sekarang
Fungsi status sebelumnya dan sekarang
Respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan
Resiko untuk masalah potensial
Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien
b. Analisa data
Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkan kemampuan berpikir
rasional sesuai dengan latar belakang ilmu pengetahuan.
c. Perumusan masalah
Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah
kesehatan.Masalah kesehatan tersebut ada yang dapat diintervensi dengan
Asuhan Keperawatan (Masalah Keperawatan) tetapi ada juga yang tidak dan
lebih memerlukan tindakan medis.Selanjutnya disusun Diagnosis Keperawatan
sesuai dengan prioritas.
Prioritas masalah ditentukan berdasarkan kriteria penting dan segera.
Penting mencakup kegawatan dan apabila tidak diatasi akan
menimbulkan komplikasi, sedangkan Segera mencakup waktu misalnya pada
pasien stroke yang tidak sadar maka tindakan harus segera dilakukan untuk
mencegah komplikasi yang lebih parah atau kematian.
Prioritas masalah juga dapat ditentukan berdasarkan hierarki kebutuhan
menurut Maslow, yaitu : Keadaan yang mengancam kehidupan, keadaan yang
mengancam kesehatan, persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon
manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau
kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan
memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan,
membatasi, mencegah dan merubah (Carpenito,2000).
Perumusan diagnosa keperawatan :
 1. Actual :Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik
yang ditemukan.
2. Resiko:Menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi jika tidak
dilakukan intervensi.
3. Kemungkinan : Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk
memastikan masalah keperawatan kemungkinan.
4. Wellness : Keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga atau
masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ketingkat
sejahtera yang lebih tinggi.
5. Syndrom : diagnose yang terdiri dar kelompok diagnosa keperawatan
actual dan resiko tinggi yang diperkirakan muncul/timbul karena suatu
kejadian atau situasi tertentu.
3. Rencana keperawatan
Semua tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien
beralih dari status kesehatan saat ini kestatus kesehatan yang di uraikan dalam
hasil yang di harapkan (Gordon,1994).
Merupakan pedoman tertulis untuk perawatan klien.Rencana perawatan
terorganisasi sehingga setiap perawat dapat dengan cepat mengidentifikasi
tindakan perawatan yang diberikan.Rencana asuhan keperawatan yang di
rumuskan dengan tepat memfasilitasi konyinuitas asuhan perawatan dari satu
perawat ke perawat lainnya.Sebagai hasil, semua perawat mempunyai
kesempatan untuk memberikan asuhan yang berkualitas tinggi dan konsisten.
Rencana asuhan keperawatan tertulis mengatur pertukaran informasi oleh
perawat dalam laporan pertukaran dinas. Rencana perawatan tertulis juga
mencakup kebutuhan klien jangka panjang(potter,1997)
4. Implementasi keperawatan
Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang
spesifik.Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana tindakan disusun
dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang
diharapkan.Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk
memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien.
Adapun tahap-tahap dalam tindakan keperawatan adalah sebagai
berikut :
1. Tahap 1 : persiapan
 Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat untuk mengevaluasi
yang diindentifikasi pada tahap perencanaan.
2. Tahap 2 : intervensi
Focus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan dan
pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan
emosional. Pendekatan tindakan keperawatan meliputi tindakan :
independen,dependen,dan interdependen.
3. Tahap 3 : dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang
lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.
5. Evaluasi
Perencanaan evaluasi memuat criteria keberhasilan proses dan
keberhasilan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan
jalan membandingkan antara proses dengan pedoman/rencana proses tersebut.
Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan membandingkan antara
tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari dan tingkat kemajuan
kesehatan pasien dengan tujuan yang telah di rumuskan sebelumnya.
Sasaran evaluasi adalah sebagai berikut:
a. Proses asuhan keperawatan, berdasarkan criteria/ rencana yang telah
disusun.
b. Hasil tindakan keperawatan ,berdasarkan criteria keberhasilan yang telah
di rumuskan dalam rencana evaluasi.
c. Hasil Evaluasi
Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi yaitu :
 Tujuan tercapai,apabila pasien telah menunjukan perbaikan/
kemajuan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
 Tujuan tercapai sebagian,apabila tujuan itu tidak tercapai secara
maksimal, sehingga perlu di cari penyebab dan cara mengatasinya.
 Tujuan tidak tercapai, apabila pasien tidak menunjukan
perubahan/kemajuan sama sekali bahkan timbul masalah baru.dalam
hal ini perawat perlu untuk mengkaji secara lebih mendalam apakah
terdapat data, analisis, diagnosa, tindakan, dan faktor-faktor lain
yang tidak sesuai yang menjadi penyebab tidak tercapainya tujuan.
 Setelah seorang perawat melakukan seluruh proses keperawatan dari
pengkajian sampai dengan evaluasi kepada pasien ,seluruh tindakannya harus
didokumentasikan dengan benar dalam dokumentasi keperawatan.
Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap tindakan
keperawatan medis dapat sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam proases
keperawatan,dan dapat sebagai petunjuk adanya perubahan dari setiap tahap.
Pendokumentasian Proses Keperawatan yang efektif adalah :
a. Penggunaan standar terminologi (Pengkajian, diagnosa, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi),
b. Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat
sesuai dengan prosedur dalam catatan yang permanen,
c. Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data
yang akurat,
d. Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari
catatan yang permanen,
e. Observasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu,
f. Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi selama dirawat,
dirujuk, pulang ataupun perubahan keadaan klien ,
g. Rencana tindakan keperawatan yang direvisi berdasarkan hasil yang
diharapkan dari klien.

E. Pengertian Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan yang
paling menentukan bagi tahap berikutnya. Oleh karena itu, proses pengkajian
harus dilakukan dengan teliti dan cermat, sehingga seluruh kebutuhan perawatan
pada klien dapat diidentifikasi sehingga digunakan untuk menghimpun
informasi tentang status kesehatan klien. Status kesehatan klien yang normal
maupun yang senjang dapat dikumpulkan dan hal ini maksudkan untuk
mengidentifikasi pola fungsi kesehatan klien, baik yang efektif optimal maupun
yang bermasalah. Kegiatan pengkajian yang dilakukan mahasiswa bertujuan
untuk melatih kemampuan mengumpulkan data. Latihan yang terus menerus
selama mengikuti progam praktik keperawatan (D-III) atau program profesi
nurse(S-1) hendaknya dapat dipakai sebagai media belajar mengumpulkan data
secara sungguh sungguh. (Nursalam, 2003)
 Pengertian lain pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan
dan merupakan suatu proses pengumpulan data yang sistematis dari berbagai
sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Iyer et
al., 1996). Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu (klien). Oleh karena itu
pengkajian yang benar, akurat, lengkap, dan sesuai dengan kenyataan sangat
penting dalam merumuskan suatu diagnosis keperawatan dan dalam memberikan
asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu, sebagaimana yang telah
ditentukan dalam standar praktik keperawatan dari American Nursing Association
(ANA).

F. Tujuan Dokumentasi Pengkajian

Dalam setiap pengksajian yang dilakukan, hendaknya selalu dilakukan
pendokumentasian yang jelas. Adapun tujuan dari dokumentasi pengkajian itu
sendiri antara lain adalah :
1. Untuk mengidentifikasi kebutuhan dan respon klien terhadap masalah yang
ditegakkan
2. Menggabungkan dan mengorganisir data sehingga masalah kesehatan klien
dapat dianalisa dan diidentifikasi
3. Meyakinkan garis dasar yang ada sehingga bisa digunakan sebagai referensi
dalam mengukur perubahan yang terjadi pada kondisi klien.
4. Mengidentifikasi definisi karakteristik sesuai respon dan kondisi klien.
5. Menyuplai data yang cukup untuk memberikan intervensi yang tepat sesuai
kebutuhan klien
6. Sebagai dasar dalam penulisan rencana asuhan keperawatan yang efektif

G. Kegiatan Pengkajian Keperawatan

Kegiatan pengkajian meliputi beberapa tahapan, diantaranya adalah :
 Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien
yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta
kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses
keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang
 masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut
digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan
keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah
klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial
assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing
assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data
(re-assessment).
 Analisa Data
Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya
berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan
pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan
analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan
menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang
relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan
dan keperawatan klien.
Dasar analisis :
1. Anatomi – fisiologi
2. Patofisiologi penyakit
3. Mikrobiologi – parasitologi
4. Farmakologi
5. Ilmu perilaku
6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)
7. Tindakan dan prosedur keperawatan
8. Teori-teori keperawatan.
Fungsi analisis :
1. Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga
data yang diperoleh memiliki makna dan arti dalam menentukan
masalah dan kebutuhan klien
2. Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif
pemecahan masalah yang dituangkan dalam rencana asuhan
keperawatan, sebelum melakukan tindakan keperawatan.
Pedoman analisis data :
1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis
 2. Identifikasi kesenjangan data
3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma dan standart,
dibandingkan dengan data senjang
5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan
keperawatan klien
6. Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang
timbul.
Cara analisis data :
1. Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul
2. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan
spiritual
3. Membandingkan dengan standart
4. Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah keperawatan)
yang ditemukan
 Priorotas masalah
Apabila masalah talah diidentifikasi, maka disusun daftar masalah
yang ditemukan, kemudian diprioritaskan. Hal ini dilakukan karena tidak
mungkin semua masalah diatasi bersama-sama sekaligus. Jadi diputuskan
masalah mana yang yang dapat diatasi terlebih dahulu.
Dalam memprioritaskan kebutuhan klien, hirarki Maslow menjadi
rujukan perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan klien.
Kebutuhan fisiologi menjadi kebutuhan utama manusia, kemudian diikuti
oleh kebutuhan-kebutuhan psikososial seperti : aman-nyaman,
pengetahuan, cinta-memiliki, harga diri dan aktualisasi diri.

H. Standar Dokumentasi Keperawatan

Standar Dokumentasi Keperawatan Menurut ANA
 Standar I pengkajian
Perawat mengumpulkan data kesehatan pasien
a) Pengunpulan data melibatkan pasien, keluarga, dan pemberi perawatan lain
jika sesuai
b) Prioritas aktivitas pengumpulan data ditentukan oleh kondisi pasien yang
segera atau sesuai kebutuhan.
c) Data yang berhubungan dikumpulkan menggujakan tekhnik pemgkajian dan
instrumen yang tepat.
d) Data yamg relevan di dokunentasikan dalam format yang dapat diperoleh
kenbali.
e) Proses pengumpulam data bersifat sisitematik dan berkelanjutan.
 Standar II Diagnosis
Perawat menganalisis data pengkajian dalam menetapkan diagnosis
a) Diagnosis berasal dari pengkajian.
b) Diagnosis divalidasi bersana pasien, keluarga, dan pemberi
perawatan lain, jika memungkinkan dan sesuai.
c) Diagnosis didokumentasikan dengan cara yang memudahkan penetapan
hasil yang diharapkan dan memudahkan rencana perawatan.

 Standar III Identifikasi Hasil

Perawat mengidentifikasi hasil individual yang diharapkan pasien
a) Hasil berasal dari diagnosis
b) Hasil dirumuskan bersama pasien, keluarga, dan pemberi perawatan
lain, jika memungkinkan dan sesuai.
c) Hasil secara kultural sesuai dan realistik dalam hubungannya dengan
jeberadaan dan potensi kemmampuam pasien.
d) Hasil dapat dicapai dalam hubungannya dengan sumber yang tersedia
untuk pasien.
e) Hasil mencakup prediksi waktu untuk pencapaian tujuan.
f) Hasil memberi arahan untuk kontinuitas perawatan.
g) Hasil didokumentasikan sesuai tujuan yang dapat diukur.

 Standar IV Perencanaan
Perawat membuat brencana keperawatan yang menentukan intervensi
untuk mencapai hasil yang diharapkan
a) Rencana perawatan individual pada pasien dan kondisi atau kebutuhan
pasien.
 b) Rencana perawatan dikembangkan bersama pasien, keluarga, dan
pemberi perawatan lain, jika memungkinkan dan sesuai.
c) Rencxana perawatan mereflesikan praktik keperawatan saat ini.
d) Rencana Perawatan memungkinkan kontinuitas perawatan.
e) Prioritas keperawatan ditetapkan.
f) Rencana perawatan didokumentasikan.
 Standar V Implementasi
Perawat mengimplementasika intervensi yang diidentifikasi dalam
rencana perawatan
a) Intervensi konsisten dengan rencana keperawatan
b) Intervensi diimplementasikan dengan cara yang aman, tepat waktu,
dan sesuai.
c) Intervensi didokumentasikan.

 Standar IV Evaluasi
Perawat mengevaluasi kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil
a) Evaluasi bersifat sistematik, berkelanjutan, dan berdasarkan kriteria.
b) Pasien, keluarga, dan pemberi perawatan kesehatan yang lain terlibat
dalam proses evaluasi, jika tepat.
c) Pengkajian data yang terus menerus digunakan untuk merevisi
diagnosis, hasil, dan rencana perawatan, jika diperlukan.
d) Revisi diagnosis, hasil, dan rencana perawatan didokumentasikan.
e) Efektivitas intervensi dievaluasi berkaitan dengan hasil.
f) Respon pasien terhadap intervensi didokumentasikan.
I. Karakteristik Data dan Sumber Data
Data yang dikumpulkan untuk menunjang diagnosis keperawatan harus
mempunyai karakteristik yang lengkap, akurat dan nyata, serta relevan. Penjelasan
mengenai karakteristik-karakteristik tersebut adalah sebagai berikut.
1. Lengkap
Seluruh data sangat diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan
klien. Oleh karena itu data yang terkumpul harus lengkap agar dapat membatu
perawat untuk mengatasi masalah klien.
2. Akurat dan Nyata
Pada proses pengumpulan data perawat mungkin saja melakukan kesalahan
dalam menafsirkan data. Untuk mencegah hal itu terjadi, perawat harus berfikir
secara akurat (tepat) dan menampilkan data yang nyata untuk membuktikan
kebenaran data dari apa yang telah didengar, dilihat, diamati, dan diukur serta
memvalidasi semua yang meragukan. Jika perawat merasa kurang jelas atau
kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus
berkonsultasi dengan perawat lain.
3. Relevan
Pendokumentasian data yang komprehensif harus mengumpulkan banyak data
sehingga akan mengambil waktu yang di perlukan untuk mengidentifikasi data-
data tersebut. Kondisi ini dapat diantisipasi dengan melakukan pendokumen-tasian
data fokus yang relevan dan sesuai dengan masalah klien pada Sumber Data
1. Sumber data primer
Sumber data primer adalah klien. Bila klien dalam keadaan tidak sadar,
mengalami gangguan bicara atau pendengaran, klien masih bayi atau karena
beberapa sebab klien tidak dapat memberikan data subjektif secara langsung maka
perawat menggunakan data objektif untuk menegakkan diagnosa keperawatan.
Namun bila diperlukan klarifikasi data subjektif hendaknya perawat melakukan
anamnesis kepada keluarga.

2. Sumber data sekunder

Sumber data sekunder meliputi:
1. Orang terdekat
Pada klien yang mengalami gangguan dalam berkomunikasi ataupun
kesadaran yang menurun data dapat diperoleh dari orang tua, suami/istri, anak, atau
teman klien. Pada klien yang masih anak-anak, data dapat diperoleh dari ibu atau
orang yang menjaga anak selama si rumah sakit.
2. Catatan Klien
Catatan klien ditulis oleh anggota tim kesehatan dan dapat dipergunakan
sebagai sumber data dalam riwayat keperawatan. Untuk menghidari pengulangan
yang tidak perlu maka sebelum mengadakan interaksi pada klien, perawat
hendaknya membaca catatan klien terlebih dahulu. Hal ini membantu perawat
untuk fokus dalam mengkaji data dan memperluas data yang akan diperoleh dari
klien.
3. Riwayat Penyakit
 Pemeriksaan fisik (physical examination) dan catatan perkembangan
merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Data yang diperoleh
merupakan data fokus pada identifikasi patologi yang bertujuan untuk menentukan
rencana intervensi.
4. Konsultasi
Kadang-kadang terapis memerlukan konsultasi dengan tim kesehatan spesialis,
khususnya dalam menentukan diagnosis medis atau dalam merencanakan dan
melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu
menegakkan diagnosis medis.
5. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
Hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik dapat digunakan perawat
sebagai data objektif yang disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil
pemeriksaan diagnostik dapat membantu terapis untuk menetapakn diagnosis
medis dan membantu perawat untuk mengevaluasi keberhasilan asuhan
keperawatan.
6. Catatan Medis dan Anggota Tim Kesehatan Lainnya
Anggota tim kesehatan lain juga merupakan personel yang berhubungan
dengan klien. Mereka memberikan intervensi, mengevaluasi dan
mendokumentasikan hasilnya pada status klien sebagai sumber data yang
mendukung rencana asuhan keperawatan.
7. Perawat Lain
Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lain, maka perawat harus
meminta data-data klien sebelumnya kepada perawat yang dulu merawatnya. Hal
ini dimaksudkan untuk kesinambungan dari asuhan keperawatan yang telah
diberikan.
8. Kepustakaan
Untuk memperoleh data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat
membaca literature yang berhubungan dengan masalah klien. Membaca literature
sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan
tepat.
situasi khusus sehingga akan didapatkan data yang komprehensif namun
cukup singkat dan jelas.

J. Metode Pengumpulan Data

 Metode pengumpulan data pada tahap pengkajian sangat bermanfaat bagi perawat
dalam melakukan pendekatan kepada klien pada tahap pengumpulan data, perumusan
diagnosis keperawatan, dan perencanaan secara rasional dan sistematik. Adapun
metode pengumpulan data yang digunakan yaitu:
1. Komunikasi
Komunikasi yang dilakukan perawat dengan kliennya merupakan komunikasi
terapeutik. Komunikasi terapeutik adalah komunikasi yang direncanakan secara
sadar bertujuan dan kegiatannya di pusatkan untuk kesembuhan pasien.
(Purwanto, 1994).
Komunikasi ini dapat dilakukan dengan klien ataupun dengan keluarga
terdekat dari klien
2. Observasi
Observasi memerlukan ketrampilan, disiplin, dan praktek klinik sebagai
bagian dari tugas perawat. Kegiatan observasi meliputi 2S-HFT(sight, smell,
hearing, feeling, taste). Kegiatan tersebut mencakup aspek fisik, mental, sosial,
dan spiritual.
Sight = Kelainan fisik, perdarahan, terbakar, menangis, dan seterusnya.
Smell = Alkohol, darah, feses, obat-obatan, urine, dan seterusnya.
Hearing = Tekanan darah, batuk, menangis, ekspresi nyeri, denyut, dan
ritme jantung.
Feeling = Perasaan yang dirasakan oleh klien/ pasien.
Taste = Hal yang dirasakan oleh indera pengecapan.
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik (physical examination) dalam pengkajian keperawatan
dipergunakan untuk memperoleh data objektif dari klien . Pemeriksaan ini
dilakukan secara menyeluruh dari ujung kepala sampai ujung kaki ( head to too ).

BAB III

PENUTUP

A. Simpulan
 Dokumentasi proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk
pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut.
Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah,
perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi
respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi
tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. pendokumentasian dalam memberikan
tindakan keperawatan Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi
standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn
dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu
situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan
sebagai petunjuk atau pedoman praktik.

DAFTAR PUSTAKA

haryanto. (2007). In Konsep dasar keperawatan dan pemetaan konsep ( concept

mapping ). jakarta: salemba medika.
Nursalam. 2003. Proses &Dokumentasi keperawatan, Konsep dan Praktik. Salemba
Medika.