Anda di halaman 1dari 41

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ................................................................................................................. i

Daftar Isi ………………………………………………………………………………..1

BAB I (Pendahuluan)

1.1. Tujuan Intruksional Umum ...................................................................................... 2

1.2.Tujuan Intrusional Khusus ........................................................................................ 3

1.3.Skenario ……………………………………………………………………………3

1.4.Kata/Kalimat Sulit ………………………………………………………………….4

1.5.Kata/Kalimat Kunci…………………………………………………………………4

1.6.Data Tambahan …………………………………………………………………….4

1.7.Mind Map …………………………………………………………………………..5

1.8.Pertanyaan ………………………………………………………………………….5

BAB II (Pembahasan) ..................................................................................................... 5

BAB III (Kesimpulan) .................................................................................................. 39

Daftar Pustaka ............................................................................................................... 40

1
BAB I

PENDAHULUAN

MODUL 2

KESADARAN MENURUN

TUJUAN PEMBELAJARAN

Tujuan Instruksional Umum ( TIU)

Setelah membaca modul ini mahasiswa diharapkan dapat mengerti dan menjelaskan bagaimana
cara mengenal, menilai, dan mengambil tindakan yang cepat dan tepat pada penderita
dengan multiple trauma .

Tujuan Instruksional Khusus (TIK)

Setelah selesai mempelajari modul ini, anda diharapkan dapat :

1. Menjelaskan biomekanika trauma


2. Menjelaskan definisi multiple trauma
3. Menjelaskan patomekanisme multiple trauma dan faktor resiko yang memperberat
4. Menjelaskan penyebab dan patomekanisme penurunan kesadaran yang disebabkan oleh
trauma kepala .
5. Menjelaskan bagaimana cara tindakan awal penanganan jalan napas, pernapasan dan
sirkulasi pada penderita dengan penurunan kesadaran pada kondisi multiple trauma .
6. Menjelaskan bagaimana cara memberikan tindakan lanjut apabila terjadi kegagalan pada
tindakan awal.
7. Menjelaskan bagaimana cara penatalaksanaan pada fraktur pelvis dan ekstremitas .
8. Menjelaskan bagaimana cara pemakaian obat-obat darurat sesuai dengan penyebab
penurunan kesadaran.
9. Menjelaskan bagaimana cara melakukan tindakan khusus pada pasien dengan multiple
trauma
10. Menjelaskan syarat-syarat melakukan transportasi dan rujukan pada penderita dengan
multiple trauma

2
Skenario KASUS I

Pasien laki-laki 19 tahun mengendarai sepeda motor tidak memakai helm. Tergeletak di jalan raya setelah
terjatuh dari motor dengan kecepatan tinggi Ditemukan tergeletak , agresif gelisah dengan deformitas di
tungkai kanan .. Di tempat kejadian , pasien tidak dapat menjawab pertanyaan dengan tepat
1.1.Kata/Kalimat Sulit: -
1.2. Kata/Kalimat Kunci:

- Laki-laki 19 tahun
- Mengendarai motor tidak menggunakan helm
- Jatuh dari motor dengan kecepatan tinggi
- Pasien agresif gelisah,deformitas tungkai kanan
- Pasien tidak dapat menjawab pertanyaan dengan tepat

1.3. Data Tambahan


- Riwayat penyakit dahulu: tidak jelas
- Riwayat pengobatan/keluarga/alergi: tidak jelas
- Tanda vital :
–Heart rate:124 -Blood preassure:90/50 -Temperture:37⁰c -O₂sats: 98% -RR:18.
- Keadaan umum :
Gelisah tidak menjawab pertanyaan dengan baik ( GCS=12)
- Kepala-leher: hematom parietal kanan, nyeri tekan tidak ada, keluar cairan dari telinga
atau hidung tidak ada,terpasang collar neck,trachea di tengah.
- Paru-paru: suara napas normal.
- Jantung : takikardi, irama regular.
- Abdomen :supel, nyeri tekan tidak ada.
- Pelvis :unstable,krepitasi(+).
- Punggung :nyeri tekan dan deformitas tidak ada.
- Extermitas: luka terbuka di tungkai kanan dengan pulsasi nadi negative.
1.4. Mind Map

Laki-laki 19 tahun

Penyebab Multiple trauma Gejala

Tindakan pengobatan

Awal segera Tetap /lanjut

3
1.5. Pertanyaan
1. Jelaskan definisi trauma multiple!
2. Jelaskanbiomekanika trauma multiple!
3. Jelaskan faktor resiko & penyebab penurunan kesadaran!
4. Jelaskanpatofisiologi trauma multiple!
5. Jelaskan tindakan awal penangan jalan napas, pernapasan, sirkulasi pada pasien trauma
multiple di scenario!
6. Jelaskanbagaimana cara memberikan tindak lanjut apabila terjadi kegagalan pada tindak
awal?
7. Jelaskan penatalaksanaan pada fraktur pevis dan ekstermitas!
8. Jelaskan bagaimana cara pemakaian obat-obatan darurat sesuai dengan penyebab
penurunankesadaran!
9. Jelaskan bagaimana cara melakukan tindakan khusus pada pasien dengan trauma
multiple!
10. Jelaskan syarat-syarat melekukan transfuse & rujukan pada penderita trauma multiple!
11. Jelaskan patomekanisme penurunan kesadaran yang di sebabkan oleh trauma multiple!

4
BAB II

PEMBABAHASAN

2.1 Jelaskan definisi trauma multiple!

Multipel trauma adalah istilah medis yang menggambarkan kondisi seseorang yang telah
mengalami beberapa luka traumatis, seperti cedera kepala serius selain luka bakar yang serius.
Multipel trauma atau politrauma adalah apabila terdapat 2 atau lebih kecederaan secara fisikal
pada regio atau organ tertentu, dimana salah satunya bisa menyebabkan kematian dan memberi
dampak pada fisik, kognitif, psikologik atau kelainan psikososial dan disabilitas fungsional
(Lamichhane P, et al., 2011).

Multipel trauma atau politrauma adalah suatu istilah yang biasa digunakan untuk
menggambarkan pasien yang mengalami suatu cedera berat yang diikuti dengan cedera yang
lain, misalnya dua atau lebih cedera berat yang dialami pada minimal dua area tubuh. Kondisi
yang penting dalam menggambarkan penggunaan istilah ini adalah pada keadaan trauma yang
bisa disertai dengan shock dan atau perdarahan serta keadaan yang dapat membahayakan jiwa
seseorang (Kroupa J, 1990).

Beberapa penelitian terdahulu, diantaranya Border dan kawan-kawan mendefinisikan


multipel trauma adalah cedera yang cukup signifikan mengenai dua atau lebih regio tubuh.
Tscherne dan kawan-kawan mengatakan multipel trauma adalah dua atau lebih cedera berat
dengan salah satunya atau semuanya dapat mengancam jiwa. Beberapa penulis mendefinisikan
multipel trauma menggunakan pengukuran yang lebih objektif yaitu dengan menggunakan
scoring Injury Severity Score ( ISS ), dimana dikatakan multipel trauma bila nilai ISS 15 sampai
26 atau lebih besar (Nerida E, et al, 2013).

5
2.2 Jelaskan biomekanisme multiple trauma pada skenario!

Biomekanisme trauma adalah ilmu yang mempelajari kejadian cedera pada suatu jenis
kekerasan atau kecelakaan tertentu. Misalnya, jatuh dari sepeda motor akan menimbulkan
cedera yang berbeda dibandingkan dengan orang yang ditabrak mobil.

Trauma tabrakan kendaraan roda dua


Trauma sepeda dan sepeda motor merupakan salah satu penyebab utama trauma, dengan lebih
dari 600.000 kejadian pertahun. Angka kematian karena sepeda adalah 1200 setiap tahun, dan
sepeda motor lebih dari 5000 setiap tahunnya. Pengendara maupun penumpangnya dapat
mengalami kompresi, akselerasi/ deselerasi dan trauma tipe robekan. Pengendara motor tidak
dilindungi oleh perlengkapan pengaman sebagaimana halnya pengendara mobil. Mereka hanya
dilindungi oleh pakaian dan perlengkapan pengaman yang dipakai langsung pada badannya,
helm, sepatu atau pakaian pelindung. Hanya helm yang memiliki kemampuan untuk
mendistribusi transmisi energi dan mengurangi intensitas benturan, inipun sangat terbatas. Jelas
bahwa semakin sedikit alat pelindung semakin besar resiko terjadinya trauma. Mekanisme
trauma yang mungkin terjadi pada tabrakan motor atau sepeda meliputi benturan frontal, lateral,
terlempar dan ‘laying the bike down’. Disamping itu pengendara mungkin mengalami trauma
karena jatuh dari sepeda/sepeda motor atau terperangkap oleh komponen-komponen mekanik.
A.Benturan Frontal
Sumbu kendaraan terutama ialah sumbu depan dan titik berat kendaraan adalah diatas
titik ini dekat dengan kursi. Bila roda depan bertabrakan dengan suatu obyek dan berhenti maka
kendaraan akan berputar ke depan dengan momentum mengarah ke sumbu depan. Momentum ke
depan akan tetap, sampai pengendara dan kendaraannya dihentikan oleh tanah atau benda lain.
pada saat gerakan ke depan ini kepala, dada atau perut pengendara mungkin membentur stang
kemudi. Bila pengendara terlempar ke atas melewati stang kemudi maka tungkainya dapat
membentur stang kemudi dan dapat terjadi fraktur femur bilateral. Derajat trauma yang dialami
selama tabrakan sekunder bergantung pada tempat benturan, energi kinetik dari
pengendara/motornya dan interval waktu (lamanya) energi ini bekerja.

6
B.Benturan Lateral
Pada benturan samping, mungkin akan terjadi fraktur terbuka atau tertutup tungkai
bawah, Crush Injury padatungkai bawah sering dijumpai. Jika pengendara sepeda/sepeda motor
ditabrak oleh kendaraan bergerak, maka pengendara akan rawan untuk mengalami tipe trauma
yang sama dengan pemakai mobil yang mengalami tabrakan samping. Tidak seperti penumpang
dalam mobil, pengendara sepeda/sepeda motor tidak memiliki struktur kompartemen bagi
penumpang yang dapat mengurangi pemindahan energi kinetik benturan. Pengendara menerima
energi benturan secara penuh. Sebagaiman halnya dalam benturan frontal, tabrakan trauma yang
dialami selama benturan sekunder yaitu benturan dengan tanah atau obyek-obyek statis lainnya.
C.Laying The bike down
Untuk menghindari terjepit antara kendaraan dan objek yang akan ditabraknya,
pengendara mungkin akan menjatuhkan kendaraannya ke samping, membiarkan kendaraannya
bergeser dan ia sendiri bergeser dibelakangnya. Strategi ini dimaksudkan untuk memprlambat
pengendara dan memisahkan pengendara dari sepeda/sepeda motor. Disamping jenis-jenis
trauma yang telah di uraikan sebelumnya, bila jatuh dengan cara ini akan dapat terjadi trauma
jaringan lunak yang parah.
D. Helm
Helm yang digunakan oleh pengendara sepeda (bermotor maupun bukan bermotor) telah
terbukti secara meyakinkan dapat menurunkan angka kematian, kejadian trauma kepala berat,
pemendekan waktu perawatan, mengurangi biaya rumah sakit, dan mungkin berhubungan
dengan berkurangnya kebiasaan mengambil resiko. Baik pada pengendara sepeda maupun
sepeda motor, trauma kepala akan terjadi pada lebih dari 1/3 kasus trauma dan 66% akan
dirawat. Trauma kepala juga merupakan kematian nomor 1 (85%) diantara penyebab kematian
lain pada pengendara sepeda/ sepeda motor.
Walaupun kemampuan helm untuk melindungi kepala agak terbatas namun
penggunaannya jangan diremehkan. Helm didesain untuk mengurangi kekuatan yang mengenai
kepala dengan cara mengubah energi kinetik benturan melalui kerja deformasi dari bantalannya
dan di ikuti dengan mendistribusikan (menyebarkan) kekuatan yang menimpa tersebuta melalui
area yang seluas-luasnya. Secara nyata helm mampu mengurangi energi transfer dengan cara
tranlasi. Secara umum di anggap bahwa yang sangat sering menyebabkan trauma otak adalah
akselerasi angular atau rotasional. Helm akan mengurangi gaya rotasional dan benturan

7
2.3. . Jelaskan Faktor Resiko Trauma kepala ,Penyebab trauma kepala dan Penurunan
Kesadaran!

A.Faktor Resiko

-NON REVERSIBLE

Jenis Kelamin
Pada populasi secara keseluruhan, laki-laki dua kali ganda lebih banyak mengalami
trauma kepala dari perempuan. Namun, pada usia lebih tua perbandingan hampir sama. Hal ini
dapat terjadi pada usia yang lebih tua disebabkan karena terjatuh. Mortalitas laki-laki dan
perempuan terhadap trauma kepala adalah 3,4:1 (Jagger, Levine, Jane et al., 1984).
Menurut Brain Injury Association of America, laki-laki cenderung mengalami trauma kepala
1,5 kali lebih banyak daripada perempuan (CDC, 2006).

Umur
Resiko trauma kepala adalah dari umur 15-30 tahun, hal ini disebabkan karena pada
kelompok umur ini banyak terpengaruh dengan alkohol, narkoba dan kehidupan sosial yang
tidak bertanggungjawab (Jagger, Levine, Jane et al., 1984). Menurut Brain Injury Association
of America, dua kelompok umur mengalami risiko yang tertinggi adalah dari umur 0 sampai 4
tahun dan 15 sampai 19 tahun (CDC, 2006).

-REVERSIBLE
Hipertensi, penyakit jantung, lipid abnormalitas dan obesitas.
Kebiasaan hidup : diet, kebiasaan merokok, alkoholik dan aktifitas, pengendara kendaraan
bermotor yang ceroboh tidak menggunakan sabuk pengaman, penggunaaan senjata yang tidak
tepat.

B.Penyebab Trauma Kepala

Menurut Brain Injury Association of America, penyebab utama trauma kepala adalah karena
terjatuh sebanyak 28%, kecelakaan lalu lintas sebanyak 20%, karena disebabkan kecelakaan
secara umum sebanyak 19% dan kekerasan sebanyak 11% dan akibat ledakan di medan perang
merupakan penyebab utama trauma kepala (Langlois, Rutland-Brown, Thomas, 2006).

Kecelakaan lalu lintas dan terjatuh merupakan penyebab rawat inap pasien trauma kepala yaitu
sebanyak 32,1 dan 29,8 per100.000 populasi. Kekerasan adalah penyebab ketiga rawat inap
pasien trauma kepala mencatat sebanyak 7,1 per100.000 populasi di Amerika Serikat (
Coronado, Thomas, 2007). Penyebab utama terjadinya trauma kepala adalah seperti berikut:

8
a) Kecelakaan Lalu Lintas
Kecelakaan lalu lintas adalah dimana sebuah kenderan bermotor bertabrakan
dengan kenderaan yang lain atau benda lain sehingga menyebabkan kerusakan atau
kecederaan kepada pengguna jalan raya (IRTAD, 1995).
b) Jatuh
Menurut KBBI, jatuh didefinisikan sebagai (terlepas) turun atau meluncur ke
bawah dengan cepat karena gravitasi bumi, baik ketika masih di gerakan turun maupun
sesudah sampai ke tanah.
c) Kekerasan
Menurut KBBI, kekerasan didefinisikan sebagai suatu perihal atau perbuatan
seseorang atau kelompok yang menyebabkan cedera atau matinya orang lain, atau
menyebabkan kerusakan fisik pada barang atau orang lain (secara paksaan).

C.ETIOLOGI PENURUNAN KESADARAN


Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan – kemungkinan penyebab
penurunan kesadaran dengan istilah “ SEMENITE “ yaitu :

1. S : Sirkulasi
Meliputi stroke dan penyakit jantung, Syok (shock) adalah kondisi medis tubuh yang
mengancam jiwa yang diakibatkan oleh kegagalan sistem sirkulasi darah dalam mempertahankan
suplai darah yang memadai. Berkurangnya suplai darah mengakibatkan berkurangnya suplai
oksigen ke jaringan tubuh. Jika tidak teratasi maka dapat menyebabkan kegagalan fungsi organ
penting yang dapat mengakibatkan kematian. Kegagalan sistem sirkulasi dapat disebabkan oleh
Kegagalan jantung memompa darah, terjadi pada serangan jantung.
Berkurangnya cairan tubuh yang diedarkan. Tipe ini terjadi pada perdarahan besar
maupun perdarahan dalam, hilangnya cairan tubuh akibat diare berat, muntah maupun luka bakar
yang luas.
Shock bisa disebabkan oleh bermacam-macam masalah medis dan luka-luka traumatic,
tetapi dengan perkecualian cardiac tamponade dan pneumothorax, akibat dari shock yang paling
umum yang terjadi pada jam pertama setelah luka-luka tersebut adalah haemorrhage
(pendarahan).
Shock didefinasikan sebagai ‘cellular hypoperfusion’ dan menunjukan adanya
ketidakmampuan untuk memelihara keseimbangan antara pengadaan ‘cellular oxygen’ dan
tuntutan ‘oxygen’. Progress Shock mulai dari tahap luka hingga kematian cell, kegagalan organ,
dan pada akhirnya jika tidak diperbaiki, akan mengakibatkan kematian organ tubuh. Adanya
peredaran yang tidak cukup bisa cepat diketahui dengan memasang alat penerima
chemosensitive dan pressure-sensitive pada carotid artery. Hal ini, pada gilirannya dapat
mengaktivasi mekanisme yang membantu mengimbangi akibat dari efek negative, termasuk
pelepasan catecholamines (norepinephrine dan epinephrine) dikarenakan oleh hilangnya syaraf
sympathetic ganglionic; tachycardia, tekanan nadi yang menyempit dan hasil batasan disekeliling

9
pembuluh darah (peripheral vascular) dengan mendistribusi ulang aliran darah pada daerah
sekitar cutaneous, splanchnic dan muscular beds. Dengan demikian, tanda-tanda awal dari shock
tidak kentara dan mungkin yang tertunda hanyalah pemasukkan dari pengisian kapiler,
tachycardia yang relatip dan kegelisahan.

2. E : Ensefalitis
Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang mungkin
melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.
3. M : Metabolik
Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum
Etiologi hipoglikemia pada DM yaitu hipoglikemia pada DM stadium dini, hipoglikemia
dalm rangka pengobatan DM yang berupa penggunaan insulin, penggunaan sulfonil urea, bayi
yang lahir dari ibu pasien DM, dan penyebab lainnya adalah hipoglikemia yang tidak berkaitan
dengan DM berupa hiperinsulinisme alimenter pos gastrektomi, insulinoma, penyakit hati yang
berat, tumor ekstrapankreatik, hipopitiutarism
Gejala-gejala yang timbul akibat hipoglikemia terdiri atas 2 fase. Fase 1 yaitu gejala-
gejala yang timbul akibat aktivasi pusat autonom di hipotalamus sehingga dilepaskannya hormon
efinefrin. Gejalanya berupa palpitasi, keluar banyak keringat, tremor, ketakutan, rasa lapar dan
mual. gejala ini timbul bila kadar glukosa darah turun sampai 50% mg. Sedangkan Fase 2 yaitu
gejala-gejala yang terjadi akibat mulai terjadinya gangguan fungsi otak , karena itu dinamakan
juga gejala neurologi. Gejalanya berupa pusing, pandang kabur, ketajam mental menurun,
hilangnya keterampilan motorik halus, penurunan kesadaran, kejang-kejang dan koma.gejala
neurologi biasanya muncul jika kadar glukosa darah turun mendekati 20% mg.
Pada pasien ini menurut gejalanya telah memasuki fase 2 karena telah terjadi gangguan
neurologik berupa penurunan kesadaran, pusing, dan penurunan kadar glukosa plasma mendekati
20 mg%.dan menurut stadiumnya pasien telah mengalami stadium gangguan otak karena
terdapat gangguan kesadaran.
Pada pasien DM yang mendapat insulin atau sulfonilurea diagnosis hipoglikemia dapat
ditegakan bila didapatkan gejala-gejala tersebut diatas. Keadaan tersebut dapat dikonfirmasikan
dengan pemeriksaan glukosa darah. Bila gejalanya meragukan sebaiknya ambil dulu darahnya
untuk pemeriksaan glukosa darah. Bila dengan pemberian suntik bolus dekstrosa pasien yang
semula tidak sadar kemudian menjadi sadar maka dapat dipastiakan koma hipogikemia.sebagai
dasar diagnosis dapat digunakan trias whipple, yaitu gejala yang konsisten dengan hipoglikemia,
kadar glukosa plasma rendah, gejala mereda setelah kadar glukosa plasma meningkat
Prognosis dari hipoglikemia jarang hingga menyebabkan kematian. Kematian dapat
terjadi karena keterlambatan mendapatkan pengobatan, terlalu lama dalam keadaan koma
sehingga terjadi kerusakan jaringan otak.
4. E : Elektrolit

10
Misalnya diare dan muntah yang berlebihan. Diare akut karena infeksi dapat disertai
muntah-muntah, demam, tenesmus, hematoschezia, nyeri perut dan atau kejang perut. Akibat
paling fatal dari diare yang berlangsung lama tanpa rehidrasi yang adekuat adalah kematian
akibat dehidrasi yang menimbulkan renjatan hipovolemik atau gangguan biokimiawi berupa
asidosis metabolik yang berlanjut. Seseoran yang kekurangan cairan akan merasa haus, berat
badan berkurang, mata cekung, lidah kering, tulang pipi tampak lebih menonjol, turgor kulit
menurun serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan oleh deplesi air yang
isotonik.
Karena kehilangan bikarbonat (HCO3) maka perbandingannya dengan asam karbonat
berkurang mengakibatkan penurunan pH darah yang merangsang pusat pernapasan sehingga
frekuensi pernapasan meningkat dan lebih dalam (pernapasan Kussmaul). Gangguan
kardiovaskuler pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda
denyut nadi cepat (> 120 x/menit), tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai
gelisah, muka pucat, akral dingin dan kadang-kadang sianosis. Karena kekurangan kalium pada
diare akut juga dapat timbul aritmia jantung.
Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun sampai timbul
oliguria/anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatsi akan timbul penyulit nekrosis tubulus ginjal
akut yang berarti suatu keadaan gagal ginjal akut.
5. N : Neoplasma
Tumor otak baik primer maupun metastasis, Muntah : gejala muntah terdapat pada 30%
kasus dan umumnya meyertai nyeri kepala. Lebih sering dijumpai pada tumor di fossa posterior,
umumnya muntah bersifat proyektil dan tak disertai dengan mual. Kejang : bangkitan kejang
dapat merupakan gejala awal dari tumor otak pada 25% kasus, dan lebih dari 35% kasus pada
stadium lanjut. Diperkirakan 2% penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak. Bangkitan
kejang ditemui pada 70% tumor otak di korteks, 50% pasien dengan astrositoma, 40% pada
pasien meningioma, dan 25% pada glioblastoma.
Gejala Tekanan Tinggi Intrakranial (TTIK) : berupa keluhan nyeri kepala di daerah
frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan malam hari, muntah proyektil dan
penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan diketemukan papil udem.
6. I : Intoksikasi
Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara
menyeluruhmisalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan
ARAS di batangotak, terhadap formasio retikularis di thalamus, hipotalamus maupun
mesensefalon Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni gangguan
derajat(kuantitas, arousal wake f ulness) kesadaran dan gangguan isi (kualitas, awareness
alertness kesadaran). Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi ARAS dengan korteks
serebri, apakahlesi supratentorial, subtentorial dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya
kesadaran.
Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan penurunan
kesadaran, Menentukan kelainan neurologi perlu untuk evaluasi dan manajemen penderita. Pada

11
penderita dengan penurunan kesadaran, dapat ditentukan apakah akibatkelainan struktur, toksik
atau metabolik. Pada koma akibat gangguan struktur mempengaruhi fungsi ARAS langsung atau
tidak langsung. ARAS merupakan kumpulanneuron polisinaptik yang terletak pada pusat
medulla, pons dan mesensefalon, sedangkan penurunan kesadaran karena kelainan metabolik
terjadi karena memengaruhi energi neuronal atau terputusnya aktivitas membran neuronal atau
multifaktor. Diagnosis banding dapat ditentukan melalui pemeriksaan pernafasan, pergerakan
spontan, evaluasisaraf kranial dan respons motorik terhadap stimuli.
7. T : Trauma
Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan subdural,
dapat pula trauma abdomen dan dada. Cedera pada dada dapat mengurangi oksigenasi dan
ventilasi walaupun terdapat airway yang paten. Dada pasien harus dalam keadaan terbuka sama
sekali untuk memastikan ada ventilasi cukup dan simetrik. Batang tenggorok (trachea) harus
diperiksa dengan melakukan rabaan untuk mengetahui adanya perbedaan dan jika terdapat
emphysema dibawah kulit. Lima kondisi yang mengancam jiwa secara sistematik harus
diidentifikasi atau ditiadakan (masing-masing akan didiskusikan secara rinci di Unit 6 - Trauma)
adalah tensi pneumothorax, pneumothorax terbuka, massive haemothorax, flail segment dan
cardiac tamponade. Tensi pneumothorax diturunkan dengan memasukkan suatu kateter dengan
ukuran 14 untuk mengetahui cairan atau obat yang dimasukkan kedalam urat darah halus melalui
jarum melalui ruang kedua yang berada diantara tulang iga pada baris mid-clavicular dibagian
yang terkena pengaruh.

Jarum pengurang tekanan udara dan/atau menutupi luka yang terhisap dapat memberi
stabilisasi terhadap pasien untuk sementara waktu hingga memungkinkan untuk melakukan
intervensi yang lebih pasti. Jumlah resusitasi diperlukan
untuk suatu jumlah haemothorax yang lebih besar, tetapi kemungkinannya lebih tepat jika
intervensi bedah dilakukan lebih awal, jika hal tersebut sekunder terhadap penetrating trauma
.Jika personalia dibatasi melakukan chest tube thoracostomy dapat ditunda, tetapi jika
pemasukkan tidak menyebabkan penundaan transportasi ke perawatan yang definitif, lebih
disarankan agar hal tersebut diselesaikan sebelum metransportasi pasien.

8. E : Epilepsi
Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat menyebabkan penurunan
kesadaran.

12
2.4 . Jelaskan patofisiologi dari trauma!

Trauma menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan serta infeksi pada tubuh penderita.
Adanya kerusakan jaringan dan infeksi tersebut menyebabkan timbulnya respon inflamasi yang
merupakan respon adaptif tubuh untuk mengeleminasi jaringan yang rusak serta untuk
mengeliminasi jaringan yang terinfeksi. Sehingga terjadi SIRS. SIRS (Systemic Inflammatory
Response Syndrome) adalah respons klinis terhadap rangsangan (insult) spesifik dan nonspesifik.
Dikatakan SIRS apabila terdapat 2 atau lebih dari 4 variabel berikut2:
1. Suhu lebih dari 38oC atau kurang dari36OC.
2. Denyut jantung lebih dari 90 x/menit.
3. Frekuensi napas lebih dari 20 x/menit atau tekanan parsial karbon dioksida (PaCO2)
kurang dari 32 mmHg.
4. Leukosit >12.000/μL atau <4.000/μL atau >10% bentuk imatur.

Kemudian ini akan menyebabkan gangguan terhadap metabolisme sel dan


microcirculatory perfusion. Bila respin inflamasi yang terjadi cukup berat maka akan
menyebabkan perburukan klinis pada pasien dengan manifestasi berupa disfungsi beberapa organ
tubuh, yaitu :
1. Disfungsi otak : delirium (keadaan yang bersifat sementara dan biasanya terjadi secara
mendadak, di mana penderita mengalami penurunan kemampuan dalam memusatkan
perhatiannya dan menjadi linglung, mengalami disorientasi dan tidak mampu berfikir secara
jernih)
2. Disfungsi paru-paru : hipoksia (kondisi kurangnya pasokan oksigen bagi tubuh untuk
menjalankan fungsi normalnya)
3. Disfungsi jantung dan pembuluh darah : syok dan edema
4. Disfungsi ginjal : oliguria
5. Disfungsi saluran pencernaan : ileus
6. Disfungsi liver hiperbilirubinemia
7. Disfungsu hematologi : koagulopati dan anemia

Selain disfungsi beberapa organ tubuh, juga terjadi gangguan terhadap sistem imunitas
tubuh pasien berupa supresi imun. Sindrom tersebut dikenal dengan Multiple Organ Dysfunction
Syndrome (MODS). MODS kemudian akan menyebabkan terjadinya organ failure (MOF) yang
kemudian berakhir dengan kematian.
Selain MODS, respon inflamasi yang berlebihan juga dapat menyebabkan terjadinya
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Hal tersebut disebabkan oleh karena pada respon
inflamasi yang berlebihan akan terjadi kerusakan pada permukaan alveolar-capilary sehingga
menyebabkan kebocoran cairan kaya protein ke rongga alveoli yang akan menimbulkan
manifestasi klinis ARDS.

Respon metabolik pada trauma dapat dibagi dalam tiga fase :

13
1. Fase pertama berlangsung beberapa jam setelah terjadinya trauma. Dalam fase ini akan
terjadi kembalinya volume sirkulasi, perfusi jaringan, dan hiperglikemia.
2. Pada fase kedua terjadi katabolisme menyeluruh, dengan imbang nitrogen yang negative,
hiperglikemia, dan produksi panas. Fase ini yang terjadi setelah tercapainya perfusi jaringan
dengan baik dapat berlangsung dari beberapa hari sampai beberapa minggu, tergantung
beratnya trauma, keadaan kesehatan sebelum terjadi trauma, dan tindakan pertolongan
medisnya.
3. Pada fase ketiga terjadi anabolisme yaitu penumpukan kembali protein dan lemak badan
yang terjadi setelah kekurangan cairan dan infeksi teratasi. Rasa nyeri hilang dan oksigenasi
jaringan secar keseluruhan sudah teratasi. Fase ini merupakan proses yang lama tetapi
progresif dan biasanya lebih lama dari fase katabolisme karena isintesis protein hanya bisa
mencapai 35 gr /hari.

14
2.5 Menjelaskan bagaimana cara tindakan awal penanganan jalan napas, pernapasan
dan sirkulasi pada penderita dengan penurunan kesadaran pada kondisi multiple
trauma
PENGELOLAAN JALAN NAFAS

Prioritas pertama adalah membebaskan jalan nafas dan mempertahankannya agar tetap bebas.

1.Bicara kepada pasien Pasien yang dapat menjawab dengan jelas adalah tanda bahwa
jalan nafasnya bebas.

Pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan jalan nafas buatan dan bantuan pernafasan.
Penyebab obstruksi pada pasien tidak sadar umumnya adalah jatuhnya pangkal lidah ke
belakang. Jika ada cedera kepala, leher atau dada maka pada waktu intubasi trakhea tulang leher
(cervical spine) harus dilindungi dengan imobilisasi in-line.

2. Berikan oksigen dengan sungkup muka (masker) atau kantung nafas ( selfinvlating)

3. Menilai jalan nafas Tanda obstruksi jalan nafas antara lain :

• Suara berkumur

• Suara nafas abnormal (stridor, dsb)

• Pasien gelisah karena hipoksia

• Bernafas menggunakan otot nafas tambahan / gerak dada paradox

• Sianosis Waspada adanya benda asing di jalan nafas. Cara membebaskan jalan nafas diuraikan
pada Appendix 1 Jangan memberikan obat sedativa pada pasien seperti ini.

4. Menjaga stabilitas tulang leher

5. Pertimbangkan untuk memasang jalan nafas buatan Indikasi tindakan ini adalah :

• Obstruksi jalan nafas yang sukar diatasi

• Luka tembus leher dengan hematoma yang membesar

• Apnea

• Hipoksia

• Trauma kepala berat

• Trauma dada

• Trauma wajah / maxillo-facial Obstruksi jalan nafas harus segera diatasi


15
6 PENGELOLAAN NAFAS (VENTILASI ) Prioritas kedua adalah memberikan ventilasi
yang adekuat.

• Inspeksi / lihat frekwensi nafas (LOOK) Adakah hal-hal berikut : . Sianosis . Luka tembus dada
. Flail chest . Sucking wounds . Gerakan otot nafas tambahan

• Palpasi / raba (FEEL) . Pergeseran letak trakhea . Patah tulang iga . Emfisema kulit . Dengan
perkusi mencari hemotoraks dan atau pneumotoraks

• Auskultasi / dengar (LISTEN) . Suara nafas, detak jantung, bising usus . Suara nafas menurun
pada pneumotoraks . Suara nafas tambahan / abnormal

• Tindakan Resusitasi Diuraikan lebih rinci pada Appendix 5 Jika ada distres nafas maka rongga
pleura harus dikosongkan dari udara dan darah dengan memasang drainage toraks segera tanpa
menunggu pemeriksaan sinar X. Jika diperlukan intubasi trakhea tetapi sulit, maka kerjakan
krikotiroidotomi. Catatan Khusus

• Jika dimungkinkan, berikan oksigen hingga pasien menjadi stabil

• Jika diduga ada tension pneumotoraks, dekompresi harus segera dilakukan dengan jarum besar
yang ditusukkan menembus rongga pleura sisi yang cedera. Lakukan pada ruang sela iga kedua
(ICS 2) di garis yang melalui tengah klavikula. Pertahankan posisi jarum hingga pemasangan
drain toraks selesai.

• Jika intubasi trakhea dicoba satu atau dua kali gagal, maka kerjakan krikotiroidotomi. Tentu hal
ini juga tergantung pada kemampuan tenaga medis yang ada dan kelengkapan alat. Jangan terlalu
lama mencoba intubasi tanpa memberikan ventilasi

7 .PENGELOLAAN SIRKULASI

Prioritas ketiga adalah perbaikan sirkulasi agar memadai. ‘Syok’ adalah keadaan
berkurangnya perfusi organ dan oksigenasi jaringan. Pada pasien trauma keadaan ini paling
sering disebabkan oleh hipovolemia. Diagnosa syok didasarkan tanda-tanda klinis : Hipotensi,
takhikardia, takhipnea, hipothermi, pucat, ekstremitas dingin, melambatnya pengisian kapiler
(capillary refill) dan penurunan produksi urine. (lihat Appendix-3) Jenis-jenis syok : Syok
hemoragik (hipovolemik): disebabkan kehilangan akut dari darah atau cairan tubuh.

Jumlah darah yang hilang akibat trauma sulit diukur dengan tepat bahkan pada trauma
tumpul sering diperkirakan terlalu rendah. Ingat bahwa :

• Sejumlah besar darah dapat terkumpul dalam rongga perut dan pleura.

• Perdarahan patah tulang paha (femur shaft) dapat mencapai 2 (dua) liter. • Perdarahan patah
tulang panggul (pelvis) dapat melebihi 2 liter Syok kardiogenik : disebabkan berkurangnya
fungsi jantung, antara lain akibat :

16
• Kontusioo miokard

• Tamponade jantung

• Pneumotoraks tension

• Luka tembus jantung •

Infark miokard Penilaian tekanan vena jugularis sangat penting dan sebaiknya ECG dapat
direkam. Syok

neurogenik : ditimbulkan oleh hilangnya tonus simpatis akibat cedera sumsum tulang belakang
(spinal cord). Gambaran klasik adalah hipotensi tanpa diserta takhikardiaa atau vasokonstriksi.
Syok septik :

Jarang ditemukan pada fase awal dari trauma, tetapi sering menjadi penyebab kematian
beberapa minggu sesudah trauma (melalui gagal organ ganda). Paling sering dijumpai pada
korban luka tembus abdomen dan luka bakar. Hipovolemia adalah keadaan darurat mengancam
jiwa Yang harus dikenali dan diatasi secara agresif 8 Langkah-langkah resusitasi sirkulasi Tujuan
akhirnya adalah menormalkan kembali oksigenasi jaringan.

Karena penyebab gangguan ini adalah kehilangan darah maka resusitasi cairan
merupakan prioritas 1. Jalur intravena yang baik dan lancar harus segera dipasang. Gunakan
kanula besar (14 - 16 G). Dalam keadaan khusus mungkin perlu vena sectie 2. Cairan infus
(NaCL 0,9%) harus dihangatkan sampai suhu tubuh karena hipotermia dapat menyababkan
gangguan pembekuan darah. 3. Hindari cairan yang mengandung glukose.

4. Ambil sampel darah secukupnya untuk pemeriksaan dan uji silang golongan darah.
Urine Produksi urine menggambarkan normal atau tidaknya fungsi sirkulasi jumlah seharusnya
adalah > 0.5 ml/kg/jam. Jika pasien tidak sadar dengan syok lama sebaiknya dipasang kateter
urine. Transfusi darah Penyediaan darah donor mungkin sukar, disamping besarnya risiko
ketidak sesuaian golongan darah, hepatitis B dan C, HIV / AIDS. Risiko penularan penyakit juga
ada meski donornya adalah keluarga sendiri. Transfusi harus dipertimbangkan jika sirkulasi
pasien tidak stabil meskipun telah mendapat cukup koloid / kristaloid. Jika golongan darah donor
yang sesuai tidak tersedia, dapat digunakan darah golongan O (sebaiknya pack red cel dan
Rhesus negatif. Transfusi harus diberikan jika Hb dibawah 7g / dl jika pasien masih terus
berdarah. Prioritas pertama : hentikan perdarahan

• Cedera pada anggota gerak : Torniket tidak berguna. Disamping itu torniket menyebabkan
sindroma reperfusi dan menambah berat kerusakan primer. Alternatif yang disebut “bebat tekan”
itu sering disalah mengerti. Perdarahan hebat karena luka tusuk dan luka amputasi dapat
dihentikan dengan pemasangan kasa padat subfascial ditambah tekanan manual pada arteri

17
disebelah proksimal ditambah bebat kompresif (tekan merata) diseluruh bagian anggota gerak
tersebut. Kehilangan darah adalah penyebab utama dari syok yang diderita pasien trauma 9

• Cedera dada Sumber perdarahan dari dinding dada umumnya adalah arteri. Pemasangan chest
tube / pipa drain harus sedini mungkin. Hal ini jika di tambah dengan penghisapan berkala,
ditambah analgesia yang efisien, memungkinkan paru berkembang kembali sekaligus
menyumbat sumber perdarahan. Untuk analgesia digunakan ketamine I.V.

• Cedera abdomen Damage control laparatomy harus segera dilakukan sedini mungkin bila
resusitasi cairan tidak dapat mempertahankan tekanan sistolik antara 80-90 mmHg. Pada waktu
DC laparatomy, dilakukan pemasangan kasa besar untuk menekan dan menyumbat sumber
perdarahan dari organ perut (abdominal packing). Insisi pada garis tengah hendaknya sudah
ditutup kembali dalam waktu 30 menit dengan menggunakan penjepit (towel clamps). Tindakan
resusitasi ini hendaknya dikerjakan dengan anestesia ketamin oleh dokter yang terlatih (atau
mungkin oleh perawat untuk rumah sakit yang lebih kecil). Jelas bahwa teknik ini harus
dipelajari lebih dahulu namun jika dikerjakan cukup baik pasti akan menyelamatkan nyawa.
Prioritas kedua: Penggantian cairan, penghangatan, analgesia dengan ketamin. • Infus cairan
pengganti harus dihangatkan karena proses pembekuan darah berlangsung paling baik pada suuh
38,5 C. Hemostasis sukar berlangsung baik pada suhu dibawah 35 C. Hipotermia pada pasien
trauma sering terjadi jika evakuasi pra rumah sakit berlangsung terlalu lama (bahkan juga di
cuaca tropis). Pasien mudah menjadi dingin tetapi sukar untuk dihangatkan kembali, karena itu
pencegahan hipotermia sangat penting. Cairan oral maupun intravena harus dipanaskan 40-42 C.
Cairan pada suku ruangan sama dengan pendinginan.

• Resusitasi cairan hipotensif : Pada kasus-kasus dimana penghentian perdarahan tidak definitive
atau tidak meyakinkan volume diberikan dengan menjaga tekanan sistolik antara 80 - 90 mmHg
selama evakuasi.

• Cairan koloid keluar, cairan elektrolit masuk ! Hasil penelitian terbaru dengan kelompok
kontrol menemukan sedikit efek negatif dari penggunaan koloid dibandingkan elektrolit untuk
resusitasi cairan. • Resusitasi cairan lewat mulut (per-oral) cukup aman dan efisien jika pasien
masih memiliki gag reflex dan tidak ada cedera perut. Cairan yang diminum harus rendah gula
dan garam. Cairan yang pekat akan menyebabkan penarikan osmotik dari mukosa usus sehingga
timbullah efek negatif. Diluted cereal porridges yang menggunakan bahan dasar lokal/setempat
sangat dianjurkan.

• Analgesia untuk pasien trauma dapat menggunakan ketamin dosis berulang 0,2 mg/kg. Obat ini
mempunyai efek inotropik positif dan tidak mengurangi gag reflex, sehingga sesuai untuk
evakuasi pasien trauma berat. Jagalah keamanan diri penolong. Tenaga kesehatan yang terluka
akan juga jadi pasien

18
2.6. Jelaskan tindakan lanjutan apabila apabila terjadi kegagalan pada tindakan awal!

Jawab :

Apabila hemodinamik tetap tidak stabil, berarti perdarahan atau kehilangan cairan belum
teratasi atau dengan kata lain tindakan atau resusitasi awal yang telah dilakukan menjadi gagal.
Sehingga pasien tersebut berisiko tinggi untuk mengalami perburukan secara cepat, yang
kemudian diikuti dengan kegagalan organ multiple hingga kematian.
Seorang pasien multiple trauma yang awalnya dalam kondisi moderat kemudian akibat
dari second hit, kondisi pasien tersebut dapat memburuk. Yang termasuk second hit, antara lain
infeksi, transfusi darah, serta intervensi pembedahan. Dengan adanya pemahaman tersebut, maka
diciptakan suatu konsep damage control surgery yang bertujuan untuk meminimalisir stress
terhadap unstable patient yang berisiko tinggi untuk mengalami komplikasi pascatrauma.
Dimana hal ini akan menyebabkan terganggunya keseimbangan fisiologis pada tubuh pasien
serta akan meningkatkan risiko untuk terjadinya MODS ( Multiple Organ Dysfunction Syndrome
) dan ARDS ( Acute Respiratory Distress Syndrome ).
Sehingga penatalaksanaannya yaitu dengan segera dilakukannya operasi demi
menyelamatkan hidup pasien. Pasien harus dibawa ke Intensive Care Unit / ICU untuk
stabilisasi dan monitoring lebih lanjut.
Prinsip pertama dari prosedur pengendalian kerusakan ' ini antara lain : mengendalikan
perdarahan, mencegah terjadinya kontaminasi dan memberikan perlindungan agar tidak terjadi
cedera lebih lanjut. Tindakan pembedahan yang kompleks sebaiknya ditunda hingga tercapainya
kondisi pasien yang stabil serta respon inflamasi telah berkurang.

19
2.7. Jelaskan penatalsanaan pada fraktur pelvis dan fraktur extermitas

PENATALAKSANAAN FRAKTUR PELVIS

Catatan :

1. jangan mencoba untuk melakukan test goyang pelvis untuk menentukan stabilitas karena
hal ini tidak reliable, tidak diperlukan dan dapat menyebabkan perdarahan tambahan.
2. laserasi perineum, groin atau buttock setelah trauma mengindikasikan adanya fraktur pelvic
terbuka kecuali terbukti bukan.
3. pemeriksaan neurology harus dilakukan dimana injury pleksus sakralis dapat terjadi.

 Injury lain yang terkait :


1. inspeksi perineum untuk mencari luka terbuka
2. lakukan pemeriksaan rectum untuk menentukan posisi prostate, merasakan spikula
tulang dan mencari adanya darah.
3. lakukan pemeriksaan vagina untuk mencari luka terbuka.
4. jika ada bukti injury uretra, misalnya darah pada meatus, memar pada skrotum atau
prostate letak tinggi, hati-hati pada fraktur pelvic yang dapat tidak stabil.

 Lakukan X ray pelvic untuk mencari kerusakan dan asimetri dari simphisis pubis.
 Berikan analgesik yang adekuat.
 Mulai pemberian antibiotik pada kasus fraktur terbuka.
 Gunakan Sandbags untuk mensupport fraktur pelvic yang tidak stabil.
 Rujuk ke orthopaedics untuk mengurangi dan meng-imobilisasi fraktur dengan C-clamp
external fixator.
 Jika kontrol perdarahan gagal, pertimbangkan angiografi dan embolisasi.
Military Antishock Trousers

Military antishock trousers (MAST) atau celana anti syok militer dapat memberikan
kompresi dan imobilisasi sementara terhadap cincin pelvis dan ekstremitas bawah melalui
tekanan berisi udara. Pada tahun 1970an dan 1980an, penggunaan MAST dianjurkan untuk
menyebabkan tamponade pelvis dan meningkatkan aliran balik vena untuk membantu resusitasi.
Namun, penggunaan MAST membatasi pemeriksaan abdomen dan mungkin menyebabkan
sindroma kompartemen ekstremitas bawah atau bertambah satu dari yang ada. Meskipun masih
berguna untuk stabilisasi pasien dengan fraktur pelvis,
MAST secara luas telah digantikan oleh penggunaan
pengikat pelvis yang tersedia secara komersil.

Pengikat dan Sheet Pelvis

20
Kompresi melingkar mungkin siap dicapai pada keadaan pra rumah-sakit dan pada
awalnya memberikan keuntungan stabilisasi selama pengangkutan dan resusitasi. Lembaran
terlipat yang dibalutkan secara melingkar di sekeliling pelvis efektif secara biaya, non-invasif,
dan mudah untuk diterapkan. Pengikat pelvis komersial beragam telah ditemukan. Tekanan
sebesar 180 N tampaknya memberikan efektivitas maksimal. Sebuah studi melaporkan pengikat
pelvis mengurangi kebutuhan transfusi, lamanya rawatan rumah sakit, dan mortalitas pada pasien
dengan cedera APC.
Gambar 1 Ilustrasi yang mendemonstrasikan
aplikasi alat kompresi melingkar pelvis
(pengikat pelvis) yang tepat, dengan gesper
Fiksasi Eksternal Anterior Standar
tambahan (tanda panah) untuk mengontrol
tekanan.
Beberapa studi telah melaporkan keuntungan fiksasi eksternal pelvis emergensi pada resusitasi
pasien yang tidak stabil secara hemodinamik dengan fraktur pelvis tidak stabil. Efek
menguntungkan fiksasi eksternal pada fraktur pelvis bisa muncul dari beberapa faktor.
Imobilisasi dapat membatasi pergeseran pelvis selama pergerakan dan perpindahan pasien,
menurunkan kemungkinan disrupsi bekuan darah. Pada beberapa pola (misal, APC II), reduksi
volume pelvis mungkin dicapai dengan aplikasi fiksator eksternal. Studi eksperimental telah
menunjukkan bahwa reduksi cedera pelvis “open book” mengarah pada peningkatan tekanan
retroperitoneal, yang bisa membantu tamponade perdarahan vena. Penambahan fraktur disposisi
dapat meringankan jalur hemostasis untuk mengontrol perdarahan dari permukaan tulang kasar.

C-Clamp

Fiksasi pelvis eksternal standar tidak menyediakan stabilisasi pelvis posterior yang adekuat. Hal
ini membatasi efektivitas pada pola fraktur yang melibatkan disrupsi posterior signifikan atau
dalam kasus-kasus dimana ala ossis ilium mengalami fraktur. C-clamp yang diaplikasikan secara
posterior telah dikembangkan untuk menutupi kekurangan ini. Clamp memberikan aplikasi gaya
tekan posterior tepat melewati persendian sacroiliaca. Kehati-hatian yag besar harus dilatih untuk
mencegah cedera iatrogenik selama aplikasi; prosedur umumnya harus dilakukan dibawah
tuntunan fluoroskopi. Penerapan C-clamp pada regio trochanter femur menawarkan sebuah
alternatif bagi fiksasi eksternal anterior standar untuk fiksasi sementara cedera APC.

Angiografi

Eksplorasi angiografi harus dipertimbangkan pada pasien dengan kehilangan darah berkelanjutan
yang tak dapat dijelaskan setelah stabilisasi fraktur pelvis dan infus cairan agresif. Keseluruhan
prevalensi pasien dengan fraktur pelvis yang membutuhkan embolisasi dilaporkan
<10%.>Revised Trauma Score lebih tinggi paling sering mengalami angiografi. Pada studi lain,
8% dari 162 pasien yang ditinjau ulang oleh penulis membutuhkan angiografi. Embolisasi
dibutuhkan pada 20% pola cedera APC, cedera VS, dan fraktur pelvis kompleks, namun hanya
1,7% pada cedera LC. Eastridge dkk melaporkan bahwa 27 dari 46 pasien dengan hipotensi
persisten dan fraktur pelvis yang sama sekali tak stabil, termasuk cedera APC II, APC III, LC II,

21
LC III dan VS, memiliki perdarahan arteri aktif (58,7%). Miller dkk menemukan bahwa 19 dari
28 pasien dengan instabilitas hemodinamik persisten diakibatkan oleh pada fraktur pelvis
menunjukkan perdarahan arteri (67,9%). Pada studi lain, ketika angiografi dilakukan, hal
tersebut sukses menghentikan perdarahan arteri pelvis pada 86-100% kasus. Ben-Menachem dkk
menganjurkan “embolisasi bersifat lebih-dulu”, menekankan bahwa jika sebuah arteri yang
ditemukan pada angiografi transected, maka arteri tersebut harus diembolisasi untuk mencegah
resiko perdarahan tertunda yang dapat terjadi bersama dengan lisis bekuan darah. Penulis lain
menjelaskan embolisasi non-selektif pada arteri iliaca interna bilateral untuk mengontrol lokasi
perdarahan multipel dan menyembunyikan cedera arteri yang disebabkan oleh vasospasme.

Angiografi dini dan embolisasi berikutnya telah diperlihatkan untuk memperbaiki hasil akhir
pasien. Agolini dkk menunjukkan bahwa embolisasi dalam 3 jam sejak kedatangan
menghasilkan angka ketahanan hidup yang lebih besar secara signifikan. Studi lain menemukan
bahwa angiografi pelvis yang dilakukan dalam 90 menit izin masuk memperbaiki angka
ketahanan hidup. Namun, penggunaan angiografi secara agresif dapat menyebabkan komplikasi
iskemik. Angiografi dan embolisasi tidak efektif untuk mengontrol perdarahan dari cedera vena
dan lokasi pada tulang, dan perdarahan vena menghadirkan sumber perdarahan dalam jumlah
lebih besar pada fraktur pelvis berkekuatan-tinggi. Waktu yang digunakan pada rangkaian
angiografi pada pasien hipotensif tanpa cedera arteri mungkin tidak mendukung ketahanan
hidup.

Balutan Pelvis

Balutan pelvis dikembangkan sebagai sebuah metode untuk mencapai hemostasis langsung dan
untuk mengontrol perdarahan vena yang disebabkan fraktur pelvis. Selama lebih dari satu
dekade, ahli bedah trauma di Eropa telah menganjurkan laparotomi eksplorasi yang diikuti
dengan balutan pelvis. Teknik ini diyakini terutama berguna pada pasien yang parah. Ertel dkk
menunjukkan bahwa pasien cedera multipel dengan fraktur pelvis dapat dengan aman ditangani
menggunakan C-clamp dan balutan pelvis tanpa embolisasi arteri. Balutan lokal juga efektif
dalam mengontrol perdarahan arteri.

Akhir-akhir ini, metode modifikasi balutan pelvis – balutan retroperitoneal – telah


diperkenalkan di Amerika Utara. Teknik ini memfasilitasi kontrol perdarahan retroperitoneal
melalui sebuah insisi kecil (gambar 5). Rongga intraperitoneal tidak dimasuki, meninggalkan
peritoneum tetap utuh untuk membantu mengembangkan efek tamponade. Prosedurnya cepat
dan mudah untuk dilakukan, dengan kehilangan darah minimal. Balutan retroperitoneal tepat
untuk pasien dengan beragam berat ketidakstabilan hemodinamik, dan hal ini dapat mengurangi
angiografi yang kurang penting. Cothren dkk melaporkan tidak adanya kematian sebagai akibat
dari kehilangan darah akut pada pasien yang tidak stabil secara hemodinamik persisten ketika
balutan langsung digunakan. Hanya 4 dari 24 yang bukan responden pada studi ini membutuhkan
embolisasi selanjutnya (16,7%), dan penulis menyimpulkan bahwa balutan secara cepat
mengontrol perdarahan dan mengurangi kebutuhan angiografi emergensi.

22
Gambar 2 Ilustrasi yang mendemonstrasikan teknis pembalutan retroperitoneal Trauma Pelvis.
A, dibuat sebuah insisi vertikal midline 8-cm. Kandung kemih ditarik ke satu sisi, dan tiga
bagian spons tak terlipat dibungkus kedalam pelvis (dibawah pinggir pelvis) dengan sebuah
forceps. Yang pertama diletakkan secara posterior, berbatasan dengan persendian sacroiliaca.
Yang kedua ditempatkan di anterior dari spons pertama pada titik yang sesuai dengan
pertengahan pinggiran pelvis. Spons ketiga ditempatkan pada ruang retropubis kedalam dan
lateral kandung kemih. Kandung kemih kemudian ditarik kesisi lainnya, dan proses tersebut
diulangi. B, Ilustrasi yang mendemonstrasikan lokasi umum enam bagian spons yang mengikuti
balutan pelvis.

Resusitasi Cairan

Resusitasi cairan dianggap cukup penting sebagai usaha yang dilakukan untuk menilai
dan mengontrol lokasi perdarahan. Dua bor besar (≥16-gauge) kanula intravena harus dibangun
secara sentral atau di ekstremitas atas sepanjang penilaian awal. Larutan kristaloid ≥ 2 L harus
diberikan dalam 20 menit, atau lebih cepat pada pasien yang berada dalam kondisi syok. Jika
respon tekanan darah yang cukup dapat diperoleh, infus kristaloid dapat dilanjutkan sampai
darah tipe-khusus atau keseluruhan cocok bisa tersedia. Darah tipe-khusus, yang di crossmatch
untuk tipe ABO dan Rh, biasanya dapat disediakan dalam 10 menit; namun, darah seperti itu
dapat berisi inkompatibilitas dengan antibodi minor lainnya.

Darah yang secara keseluruhan memiliki tipe dan crossmatch membawa resiko lebih
sedikit bagi reaksi transfusi, namun juga butuh waktu paling banyak untuk bisa didapatkan (rata-
rata 60 menit). Ketika respon infus kristaloid hanya sementara ataupun tekanan darah gagal
merespon, 2 liter tambahan cairan kristaloid dapat diberikan, dan darah tipe-khusus atau darah
donor-universal non crossmatch (yaitu, kelompok O negatif) diberikan dengan segera.
Kurangnya respon mengindikasikan bahwa kemungkinan terjadi kehilangan darah yang sedang
berlangsung, dan angiografi dan/atau kontrol perdarahan dengan pembedahan mungkin
dibutuhkan.

23
PENATALAKSANAAN FRAKTUR EKSTRIMITAS

Tujuan utama dalam penanganan awal fraktur adalah untuk mempertahankan kehidupan pasien
dan yang kedua adalah mempertahankan baik anatomi maupun fungsi ekstrimitas seperti semula.

Setelah pasien sampai di UGD yang pertama kali harus dilakukan adalah mengamankan dan
mengaplikasikan prinsip ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability Limitation,
Exposure).
1. A : Airway, dengan kontrol servikal. Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan
nafas. Ini meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas oleh adanya benda asing
atau fraktus di bagian wajah. Usaha untuk membebaskan jalan nafas harus memproteksi
tulang cervikal, karena itu teknik Jaw Thrust dapat digunakan. Pasien dengan gangguan
kesadaran atau GCS kurang dari 8 biasanya memerlukan pemasangan airway definitive
2. B : Breathing. Setelah mengamankan airway maka selanjutnya kita harus menjamin
ventilasi yang baik. Ventilasi yang baik meliputi fungsi dari paru paru yang baik, dinding
dada dan diafragma. Beberapa sumber mengatakan pasien dengan fraktur ektrimitas
bawah yang signifikan sebaiknya diberi high flow oxygen 15 l/m lewat non-rebreathing
mask dengan reservoir bag
3. C : Circulation. Ketika mengevaluasi sirkulasi maka yang harus diperhatikan di sini
adalah volume darah, pendarahan, dan cardiac output. Pendarahan sering menjadi
permasalahan utama pada kasus patah tulang, terutama patah tulang terbuka. Patah tulang
femur dapat menyebabkan kehilangan darah dalam paha 3 – 4 unit darah dan membuat
syok kelas III. Menghentikan pendarahan yang terbaik adalah menggunakan penekanan
langsung dan meninggikan lokasi atau ekstrimitas yang mengalami pendarahan di atas
level tubuh. Pemasangan bidai yang baik dapat menurunkan pendarahan secara nyata
dengan mengurangi gerakan dan meningkatkan pengaruh tamponade otot sekitar patahan.
Pada patah tulang terbuka, penggunaan balut tekan steril umumnya dapat menghentikan
pendarahan. Penggantian cairan yang agresif merupakan hal penting disamping usaha
menghentikan pendarahan.
4. D : Disability. menjelang akhir survey primer maka dilakukan evaluasi singkat terhadap
keadaan neurologis. yang dinilai disini adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil,
tanda-tanda lateralisasi dan tingkat cedera spinal.
5. E : Exposure. pasien harus dibuka keseluruhan pakaiannya, seiring dengan cara
menggunting, guna memeriksa dan evaluasi pasien. setelah pakaian dibuka, penting
bahwa pasien diselimuti agar pasien tidak hipotermia.

Imobilisasi Fraktur
Tujuan Imobilisasi fraktur adalah meluruskan ekstrimitas yang cedera dalam posisi
seanatomis mungkin dan mencegah gerakan yang berlebihan pada daerah fraktur. hal ini akan
tercapai dengan melakukan traksi untuk
meluruskan ekstrimitas dan dipertahankan
dengan alat imobilisasi. pemakaian bidai yang
benar akan membantu menghentikan
pendarahan, mengurangi nyeri, dan mencegah
kerusakan jaringan lunak lebih lanjut.
Imobilisasi harus mencakup sendi diatas dan
di bawah fraktur.
24
Fraktur femur dilakukan imobilisasi sementara dengan traction splint. Traction splint
menarik bagian distal dari pergelangan kaki atau melalui kulit. Di proksimal traction splint
didorong ke pangkal paha melalui ring yang menekan bokong, perineum dan pangkal paha. Cara
paling sederhana dalam membidai tungkai yang trauma adalah dengan tungkai sebelahnya.
pada cedera lutut pemakaian long leg splint atau gips dapat membantu kenyamanan dan
stabilitas. Tungkai tidak boleh dilakukan imobilisasi dalam ekstensi penuh. Fraktur tibia
sebaiknya dilakukan imobilisasi dengan cardboard atau metal gutter, long leg splint. jika
tersedia dapat dipasang gips dengan imobilisasi meliputi tungkai bawah, lutut, dan pergelangan
kaki.

Tujuan penanganan fraktur selanjutnya adalah mencegah sumber – sumber yang berpotensi
berkontaminasi pada luka fraktur. Adapun beberapa cara yang dapat dilakukan adalah
mengirigasi luka dengan saline dan menyelimuti luka fraktur dengan ghas steril lembab atau juga
bisa diberikan betadine pada ghas. Berikan vaksinasi tetanus dan juga antibiotik sebagai
profilaksis infeksi. Antibiotik yang dapat diberikan adalah:
1. Generasi pertama cephalosporin (cephalotin 1 – 2 g dibagi dosis 3 -4 kali sehari) dapat
digunakan untuk fraktur tipe I Gustilo
2. Aminoglikosid (antibiotik untuk gram negatif) seperti gentamicin (120 mg dosis 2x/hari)
dapat ditambahkan untuk tipe II dan tipe III klasifikasi Gustilo.
3. Metronidazole (500 mg dosis 2x/hari) dapat ditambahkan untuk mengatasi kuman
anaerob.

Pemberian antibiotik dapat dilanjutkan hingga 72 jam setelah luka ditutup. Debridement
luka di kamar operasi juga sebaiknya dilakukan sebelum 6 jam pasca trauma untuk menghindari
adanya sepsis pasca trauma.
Reduksi, Reposisi dan imobilisasi sesuai posisi anatomis dapat menunggu hingga pasien
siap untuk dioperasi kecuali ditemukan defisit neurovaskular dalam pemeriksaan. Apabila
terdapat indikasi untuk reposisi karena defisit neurovaskular, maka sebaiknya reposisi dilakukan
di UGD dengan menggunakan teknik analgesia yang memadai.
Ada beberapa pilihan teknik analgesia untuk managemen pasien fraktur ekstrimitas
bawah di UGD. Untuk pasien yang mengalami isolated tibia atau ankle fractures, Inhaled
Nitrous oxide dan Oxygen (Entonox) mungkin berguna untuk manipulasi, splintage dan transfer
pasien.
Dalam strategi meredakan nyeri akut yang sekiranya berat dalam patah tulang digunakan
srategi “Three Step Analgesic Ladder” dari WHO. Pada nyeri akut, sebaiknya di awal diberikan
analgesik kuat seperti Opioid kuat13. Dosis pemberian morfin adalah 0.05 – 0.1 mg/kg diberikan
intravena setiap 10/15 menit secara titrasi sampai mendapat efek analgesia. Terdapat evidence
terbaru di mana pada tahun terakhir ini Ketamine juga dapat dipergunakan sebagai agen
analgesia pada dosis rendah (0.5 – 1 mg/kg). Obat ini juga harus ditritasi untuk mencapai respon
optimal agar tidak menimbulkan efek anastesi. Efek menguntungkan dari ketamine adalah
ketamine tidak menimbulkan depresi pernafasan, hipotensi, dan menimbulkan efek bronkodilator
pada dosis rendah. Kerugian ketamine adalah dapat menimbulkan delirium, tetapi dapat dicegah
dengan memasukkan benzodiazepine sebelumnya (0.5 – 2 mg midazolam intravena)
Peripheral nerve blocks juga menjadi pilihan baik dilakukan tunggal maupun kombinasi
dengan analgesik intravena. Yang umumnya digunakan adalah femoral nerve block.

25
A. Peringatan Pra Kehamilan
a. Beritahukan pasien yang terapi dengan angiotensin-converting enzim (ACE) inhibitor
atau angiotensin II reseptor blockers (ARBs) :
 Terdapat peningkatan abnormalitas kongenital jika obat ini dikonsumsi selama
kehamilan
 Untuk mendiskusikan pengobatan antihipertensi dengan dokter untuk mengatur
hipertensinya, jika mereka berencana ingin hamil
b. Menghentikan pengobatan antihipertensi ACE inhibitor atau ARBs pada perempuan yang
hamil (terutama 2 hari setelah dinyatakan hamil) dan tawarkan pengobatan alternative
c. Beritahukan pasien yang terapi dengan chlorotiazide :
 Terdapat peningkatan abnormalitas kongenital dan komplikasi neonatal jika obat ini
dikonsumsi selama kehamilan
 Untuk mendiskusikan pengobatan antihipertensi dengan dokter untuk mengatur
hipertensinya, jika mereka berencana ingin hamil
d. Beritahukan pada pasien yang terapi dengan obat antihipertensi selain ACE inhibitor,
ARBs atau chlorotaizide dengan bukti yang terbatas terhadap peningkatan abnormalitas
kongenital dan komplikasi neonatal untuk menghentikan pengobatan.

B. Diet
 Mendorong wanita dengan hipertensi kronis untuk menjaga diet asupan natrium yang
rendah, baik dengan mengurangi atau mengganti garam natrium, karena ini bisa
mengurangi tekanan darah.

C. Saat Kehamilan
 Mendapatkan perawatan medis kehamilan secara rutin.
 Hindari alkohol dan tembakau

26
2.8.Jelaskan bagaimana cara pemakaian obat-obatan darurat sesuai dengan penyebab
penurunan kesadaran!

Epinephrin

 Indikasi : henti jantung (VF, VT tanpa nadi, asistole, PEA) , bradikardi, reaksi atau syok
anfilaktik, hipotensi.
 Dosis 1 mg iv bolus dapat diulang setiap 3–5 menit, dapat diberikan intratrakeal atau
transtrakeal dengan dosis 2–2,5 kali dosis intra vena. Untuk reaksi reaksi atau syok
anafilaktik dengan dosis 0,3-0,5 mg sc dapat diulang setiap 15-20 menit. Untuk terapi
bradikardi atau hipotensi dapat diberikan epinephrine perinfus dengan dosis 1mg (1 mg =
1 : 1000) dilarutka dalam 500 cc NaCl 0,9 %, dosis dewasa 1 μg/mnt dititrasi sampai
menimbulkan reaksi hemodinamik, dosis dapat mencapai 2-10 μg/mnt
 Pemberian dimaksud untuk merangsang reseptor α adrenergic dan meningkatkan aliran
darah ke otak dan jantung

Lidokain (lignocaine, xylocaine)

 Pemberian ini dimaksud untuk mengatasi gangguan irama antara lain VF, VT, Ventrikel
Ekstra Sistol yang multipel, multifokal, konsekutif/salvo dan R on T
 Dosis 1 – 1,5 mg/kg BB bolus i.v dapat diulang dalam 3 – 5 menit sampai dosis total 3
mg/kg BB dalam 1 jam pertama kemudian dosis drip 2-4 mg/menit sampai 24 jam
 dapat diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 2–2,5 kali dosis intra vena
 Kontra indikasi : alergi, AV blok derajat 2 dan 3, sinus arrest dan irama idioventrikuler

Sulfas Atropin

 Merupakan antikolinergik, bekerja menurunkan tonus vagal dan memperbaiki sistim


konduksi AtrioVentrikuler
 Indikasi : asistole atau PEA lambat (kelas II B), bradikardi (kelas II A) selain AV blok
derajat II tipe 2 atau derajat III (hati-hati pemberian atropine pada bradikardi dengan
iskemi atau infark miokard), keracunan organopospat (atropinisasi)
 Kontra indikasi : bradikardi dengan irama EKG AV blok derajat II tipe 2 atau derajat III.

27
 Dosis 1 mg IV bolus dapat diulang dalam 3-5 menit sampai dosis total 0,03-0,04 mg/kg
BB, untuk bradikardi 0,5 mg IV bolus setiap 3-5 menit maksimal 3 mg.
 dapat diberikan intratrakeal atau transtrakeal dengan dosis 2–2,5 kali dosis intra vena
diencerkan menjadi 10 cc

Dopamin

 Untuk merangsang efek alfa dan beta adrenergic agar kontraktilitas miokard, curah
jantung (cardiac output) dan tekanan darah meningkat
 Dosis 2-10 μg/kgBB/menit dalam drip infuse. Atau untuk memudahkan 2 ampul
dopamine dimasukkan ke 500 cc D5% drip 30 tetes mikro/menit untuk orang dewasa

Natrium bikarbonat

 Diberikan untuk dugaan hiperkalemia (kelas I), setelah sirkulasi spontan yang timbul
pada henti jantung lama (kelas II B), asidosis metabolik karena hipoksia (kelas III) dan
overdosis antidepresi trisiklik.
 Dosis 1 meq/kg BB bolus dapat diulang dosis setengahnya.
 Jangan diberikan rutin pada pasien henti jantung.
Dosis pada anak-anak

Epinephrin Dosis 0,01/Kg BB dapat diulang 3-5 menit dengan dosis 0,01
mg/KgBB iv (1:1000)
Atropin Dosis 0,02 mg/KgBB iv (minimal 0,1 mg) dapat diulangi dengan
dosis 2 kali maksimal 1mg
Lidokain Dosis 1 mg/KgBB iv
Natrium Dosis 1 meq/KgBB iv
Bikarbonat

28
2.9. Bagaimana cara melakukan tindakan pada pasien dengan multiple trauma!

A. Jalan Napas Terbuka, Disertai Proteksi Servikal

Penilaian inisial pasien trauma, diawali dengan memastikan bahwa jalan napas
terbuka. Hal ini dicapai dengan melakukan inspeksi mencari adanya benda asing, fraktura
tulang wajah, mandibula, atau trakea yang menyumbat jalan napas. Membuka jalan napas
dilakukan dengan manuver chin lift atau jaw thrust, sambil memproteksi vertebra servikal. Bila
ada komunikasi verbal dengan pasien, dapat dianggap jalan napas saat itu bebas, namun jangan
dilupakan reevaluasi.

Pasien cedera kepala berat dengan GCS < 8 atau pasien dengan respons motorik buruk,
biasanya memerlukan pemasangan jalan napas definitif. Pada bayi dan anak, perlu dikuasai
kekhususan anatomi maupun alat-alatnya.Perlu selalu diingat, bahwa cedera spinal servikal perlu
diwaspadai pada cedera multisistem terutama bila kesadarannya menurun atau ada trauma
tumpul di kranial klavikula.

Serling (=pitfalls): 1) Dapat terjadi, di tangan dokter yang berhati-hati dan penuh
perhatian pun membuka jalan napas tidak berhasil; 2) Intubasi tidak berhasil setelah pemberian
obat relaksan otot, khususnya pada obesitas; 3) Intubasi pada fraktur laring atau transeksi parsial
jalan napas yang tidak terdeteksi, menyebabkan transeksi total. Serling-serling tersebut tidak
selalu dapat dicegah, tetapi harus bisa diantisipasi.

B. Pernapasan dan Ventilasi

Jalan napas yang terbuka, tidak menjamin ventilasi yang adekuat. Pertukaran gas yang
adekuat diperlukan untuk memaksimalkan oksigenasi dan mengeliminasi CO2. Ventilasi
memerlukan fungsi yang adekuat pada paru-paru, dinding toraks, dan diafragma. Tiap
komponen harus diperiksa dan dievaluasi dengan cepat.

Toraks pasien harus terekspos untuk memastikan pengembangan dinding toraks yang
normal pada gerak pernapasan, dan untuk mendeteksi adanya cedera dinding dada yang mungkin
mengganggu ventilasi. Auskultasi dilakukan untuk memastikan aliran udara di paru-
paru. Perkusi dapat menunjukkan adanya udara atau darah dalam rongga pleura.

Cedera yang dapat dengan cepat mengganggu ventilasi ialah pneumotoraks tension, flail
chest disertai kontusi pulmo, hematotoraks masif, dan pneumotoraks terbuka. Cedera-cedera ini
harus terdeteksi pada survei primer. Hemato/pneumotoraks simpleks, fraktura kosta, dan kontusi
pulmo dapat mengganggu ventilasi pada derajat yang lebih ringan, dan biasanya teridentifikasi
pada survei sekunder.

29
Serling: Membedakan masalah ventilasi dari sumbatan jalan napas tidak selalu mudah. 1)
Pasien yang jelas-jelas dispnea dan takipnea, bisa memberi kesan adanya sumbatan jalan
napas. Bila penyebabnya pneumotoraks (simpleks atau pun tension), maka intubasi disusul
dengan ventilasi menggunakan kantung-katup akan memperburuk keadaan.

2) Bila pasien yang tidak sadar memerlukan intubasi dan ventilasi, tindakan tersebut dapat
menyebabkan pneumotoraks sehingga reevaluasi toraks disertai penunjang foto toraks harus
dilakukan sesegera mungkin.

C. Sirkulasi dan Membalut-tekan Perdarahan Eksternal

1. Volume Darah dan Isi semenit jantung

Perdarahan adalah penyebab kematian yang paling dominan pada kasus cedera, dan di
rumah sakit, kematian karena perdarahan ini dapat dicegah dengan terapi yang cepat. Hipotensi
setelah cedera harus dianggap karena hipovolemia, sampai terbukti lain. Penting sekali menilai
status hemodinamika pasien cedera secara cepat dan akurat, dan ini didapat dengan memeriksa
kesadaran, warna kulit, dan nadi.

Tingkat kesadaran. Bila volume darah beredar berkurang, perfusi otak dapat terganggu
sampai menurunkan tingkat kesadaran. Namun pada pasien yang sadar pun mungkin terjadi
kehilangan darah yang cukup banyak.

Warna kulit. Pasien yang setelah cedera warna kulitnya merah-jambu khususnya pada wajah dan
ekstremitas, jarang yang kehilangan darah sampai tingkat kritis. Sebaliknya, wajah yang keabu-
abuan disertai ekstremitas yang pucat merupakan tanda nyata suatu hipovolemia.

Pulsus. Pulsus pada arteri sentral (femoral atau karotis) perlu dinilai secara bilateral
kualitas, frekuensi, dan regularitasnya. Pulsus pada arteri perifer yang teraba penuh, lambat, dan
reguler, biasanya menjadi tanda normovolemia pada pasien yang tidak minum obat penghambat
adrenegik beta. Pulsus yang cepat, pengisian kecil, biasanya suatu tanda hipovolemia, meskipun
ada kemungkinan karena sebab lain. Frekuensi nadi yang normal tidak menjamin bahwa
pasiennya dalam keadan normovolemia. Iregularitas biasanya merupakan peringatan adanya
potensi disfungsi jantung. Pulsus pada arteri sentral yang tidak teraba yang bukan disebabkan
oleh faktor lokal, menunjukkan perlunya resusitasi segera untuk memulihkan volume darah yang
menurun dan memulihkan isi semenit jantung guna mencegah kematian.

2. Perdarahan

Perdarahan eksternal diidentifikasi dan dibalut-tekan pada survei primer.

Kehilangan darah dengan cepat melalui perdarahan eksternal, diatasi dengan menekan
langsung pada tempat perdarahan, secara manual. Bidai pneumatik dapat bermanfaat
mengontrol perdarahan, dan harus terbuat dari bahan transparan agar perdarahan dapat

30
dimonitor. Tourniquet hanya digunakan pada keadaan tertentu, misalnya amputasi traumatik,
karena akan menggilas jaringan dan menyebabkan iskemia distal. Penggunaan klem arteri
memakan waktu dan mungkin merusak struktur disekitarnya, khususnya vena dan
nervus. Kehilangan darah secara okulta terutama bersumber dari perdarahan ke dalam rongga
toraks atau rongga abdomen, perdarahan di jaringan lunak sekitar fraktura tulang panjang yang
besar, perdarahan retroperitoneal akibat fraktura pelvis, atau perdarahan akibat trauma penetrans
trunkus.

Serling: Trauma mengenai seluruh populasi. Golongan usia lanjut, anak, atlet, dan
mereka yang mempunyai kelainan medik kronik, merespons kehilangan darah dengan cara yang
berbeda.

1) Pasien usia lanjut yang sehat, tidak mampu menaikkan frekuensi denyut jantung merespons
kehilangan darah, sehingga hilanglah tanda awal penurunan volume, yaitu takikardia. Tekanan
darah korelasinya sangat kecil dengan isi semenit jantung orang tua.

2) Sebaliknya, anak-anak mempunyai cadangan fisiologi yang sangat besar menghadapi


hipovolemia. Pada saat keadaan memburuk terjadi, berarti suatu bencana yang gawat.

3) Atlet terlatih memiliki mekanisme kompensasi yang mirip dengan anak. Mereka umumnya
secara normal dalam keadaan bradikardia, dan pada waktu kehilangan darah tidak menunjukkan
tingkat takikardia yang sama dengan orang biasa.

4). Sering terjadi, anamnesis yang terinci tidak mungkin diperoleh sehingga tidak diketahui
penyakit kronik sebelum mengalami trauma, dan obat apa yang digunakan.

Kemampuan mengantisipasi hal yang buruk dan kewaspadaan menghadapi status


hemodinamika yang “normal”, tetap diperlukan.

D. Status Neurologi

Penilaian status neurologi dengan cepat dilakukan pada akhir survei primer, dengan
menilai tingkat kesadaran serta memeriksa ukuran pupil dan refleks cahaya. Tingkat kesadaran
diperiksa dengan metoda AVPU:

A: Alert; sadar.

V: memberi respons kepada stimulus vokal

P: memberi respons kepada stimulus nyeri (pain)

U: tidak memberi respons kepada semua stimulus (unresponsive)

Skala koma Glasgow (GCS = Glasgow Coma Scale) adalah penilaian neurologi yang
cepat, sederhana, dan penting untuk mengetahui perjalanan penyakit pasien, tetapi lebih

31
terinci. Bila tidak bisa dikerjakan pada survei primer, pemeriksaan GCS dilakukan pada survei
sekunder yang lebih terinci dan menjadi pemeriksaan yang bersifat kuantitatif.

Penurunan tingkat kesadaran dapat berarti menurunnya oksigenasi dan/atau perfusi


serebral, atau mungkin juga karena cedera serebral secara langsung. Pada setiap penurunan
kesadaran, status oksigenasi, ventilasi, dan perfusi pasien harus segera direevaluasi. Penurunan
tingkat kesadaran dapat juga diakibatkan oleh alkohol atau obat-obatan. Bila hipoksia dan
hipovolemia dapat disingkirkan, penurunan kesadaran harus dianggap karena cedera susunan
saraf pusat sampai terbukti lain.

Serling: Meskipun semua usaha telah dilakukan pada suatu kasus cedera kepala tertutup,
status neurologi dapat memburuk, sering kali secara cepat. Interval lusid yang biasanya terjadi
pada hematoma epidural adalah contoh pasien yang “berbicara dan kemudian mati”. Reevaluasi
yang frekuen dapat mengurangi masalah ini, yaitu dengan mendeteksi secepat mungkin
perubahan yang terjadi, termasuk menilai dari awal survei primer untuk memastikan bahwa jalan
napas terbuka, ventilasi adekuat, dan perfusi serebral baik. Konsultasi dini kepada dokter bedah
saraf mengoptimalkan pengelolaan.

E. Membuka baju dan Mencegah Hipotermia

Pakaian pasien dibuka seluruhnya, biasanya dengan menggunting bajunya, sehingga tidak
ada yang terlewat dalam pemeriksaan dan penilaian. Jangan lupa menyelimuti pasien setelah
pemeriksaan selesai, untuk mencegah hipotermia di UGD. Cairan intravena harus dihangatkan
sebelum diinfuskan. Suhu ruangan perlu diperhatikan, karena yang terpenting ialah suhu badan
pasien, bukan kenyamanan petugas UGD.

Serling: Pasien-pasien cedera mungkin tiba di UGD dalam keadaan hipotermia, dan
beberapa diantara mereka yang memerlukan transfusi masif dan resusitasi cairan, menjadi
hipotermi meskipun usaha pencegahan sudah dilakukan. Masalah ini paling baik diatasi dengan
menghentikan perdarahan sedini mungkin. Ini bisa jadi memerlukan intervensi bedah, atau
fiksasi eksternal pada fraktura pelvis jenis tertentu. Usaha mengatasi dan mencegah hipotermia
adalah komponen resusitasi pada survei primer yang tidak tertinggalkan.

32
2.10. Jelaskan syarat syarat melakukan transportasi dan rujukan pada penderita?

 Adanya transportasi yang memadai dan telah tersedia


 Jalan napas telah dikuasi dengan baik dan pertahankan tetap terbuka
 IV line telah terpasang
 Resusitasi cairan telah dilakukan
 Pasang NGT (Nasogastric Tube)
 Pasang kateter urine untuk evaluasi perfusi jaringan dan balance cairan penderita
 Perdarahan dihentikan
 Luka ditutup
 Patah tulang di fiksasi
 Tempat center yang akan dituju telah diberitahu sehingga emergency team telah siap
Kendaraannya
Transportasi dalam hal ini dapat berupa kendaraan:
- Laut: kapal laut
- Udara : pesawat terbang, helikopter
- Darat : ambulance
Yang terpenting disini adalah :
- Penderita dapat terlentang
- Cukup luas untuk paling sedikit 2 penderita dan petugas dapat bergerak leluasa
- Cukup tinggi sehingga petugas dapat berdiri dan infus dapat jalan
- Dapat melakukan komunikasi ke sentral komunikasi dan rumah sakit
- Identitas yang jelas sehingga mudah dibedakan dari transportasi lain
Koordinasi sebelum transport

 Informasi bahwa area tempat pasien akan dipindahkan telah siap untuk menerima pasien
tersebut serta membuat rencana terapi
 Dokter yang bertugas harus menemani pasien dan komunikasi antar dokter dan perawat juga
harus terjalin mengenai situasi medis pasien
 Tuliskan dalam rekam medis kejadian yang berlangsung selama transport dan evaluasi
kondisi pasien
Personil
Profesional beserta dengan pasien: 2 profesional (dokter atau perawat) harus menemani pasien
dalam kondisi serius.

33
 Salah satu profesional adalah perawat yang bertugas, dengan pengalaman CPR atau khusus
terlatih pada transport pasien kondisi kritis
 Profesioanl kedua dapat dokter atau perawat. Seorang dokter harus menemanipasien dengan
instabilitas fisiologik dan pasien yang membutuhkan urgent action
Peralatan untuk menunjang pasien
 Transport monitor
 Blood presure reader
 Sumber oksigen dengan kapasitas prediksi transport, dengan tambahan cadangan30 menit
 Ventilator portable, dengan kemampuan untuk menentukan volume/menit
 Mesin suction dengan kateter suction
 Obat untuk resusitasi: adrenalin, lignocaine, atropine dan sodium bicarbonat
 Cairan intravena dan infus obat dengan syringe atau pompa infus dengan baterai
 Pengobatan tambahan sesuai dengan resep obat pasien tersebut
Monitoring selama transport.

 Kesadaran
 Pernafasan
 Tekanan darah dan denyut nadi
 Daerah perlukaan

34
2.11. Jelaskan Mengenai Mekanisme Penurunan Kesadaran pada Trauma Kepala!

Cedera berarti luka atau jejas. Cedera dapat timbul akibat gaya mekanik, tetapi bisa juga
karena gaya non mekanik. Tempat langsung yang terkena pukulan dinamakan dampak atau
“impact”. Kepala dapat jatuh pada sesuatu yang keras. Pada kranium, dapat terjadi indentasi,
fraktur linier, fraktur stelatum (bintang), fraktur impresi ataupun tidak terdapat apa-apa, hanya
edema atau perdarahan subkutan saja. Kerusakan otak (serebral) yang dijumpai pada trauma
kepala dapat terjadi melalui dua cara, yaitu :

a. Efek langsung trauma pada fungsi otak (kerusakan primer)

Cedera kepala otak primer merupakan suatu proses biomekanik yang dapat terjadi
secara langsung saat kepala terbentur dan memberi dampak cedera jaringan otak.

b. Efek –efek lanjutan dari sel-sel otak yang bereaksi terhadap trauma(kerusakan
sekunder)

Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat cedera primer misalnya adanya hipoksia,
iskemia, perdarahan

Hukum Monroe Kellie mengatakan bahwa ruang tengkorak tertutup dan volumenya tetap.
Volume dipengaruhi oleh tiga kompartemen yaitu darah, liquor, dan parenkim otak. Kemampuan
kompensasi yang terlampaui akan mengakibatkan kenaikan TIK yang progresif dan terjadi
penurunan Tekanan Perfusi Serebral (CPP) yang dapat fatal pada tingkat seluler.

Kerusakan neurologik langsung disebabkan oleh suatu benda atau serpihan tulang yang
menembus dan merobek jaringan otak, oleh pengaruh suatu kekuatan atau energi yang diteruskan
ke otak, dan akhirnya oleh efek percepatan-perlambatan pada otak, yang terbatas dalam
kompartemen yang kaku. Derajat kerusakan yang disebabkan oleh hal-hal ini tergantung pada
kekuatan yang menimpa, makin besar kekuatan, makin parah kerusakan.

Cedera kepala terjadi karena beberapa hal diantanya, bila trauma ekstra kranial akan dapat
menyebabkan adanya leserasi pada kulit kepala selanjutnya bisa perdarahan karena mengenai
pembuluh darah. Karena perdarahan yang terjadi terus- menerus dapat menyebabkan hipoksia,
hiperemi peningkatan volume darah pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta

35
vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan
tekanan intrakranial (TIK), adapun, hipotensi (Soetomo, 2002). Namun bila trauma mengenai
tulang kepala akan menyebabkan robekan dan terjadi perdarahan juga. Cidera kepala intra
kranial dapat mengakibatkan laserasi, perdarahan dan kerusakan jaringan otak bahkan bisa
terjadi kerusakan susunan syaraf kranial tertama motorik yang mengakibatkan terjadinya
gangguan dalam mobilitas

Ada 2 macam kekuatan yang dihasilkan melalui dua jalan yang mengakibatkan dua efek yang
berbeda :

1. Cedera setempat yang disebabkan oleh benda tajam dengan kecepatan rendah dan tenaga
kecil. Kerusakan fungsi neurologik terjadi pada tempat yang terbatas pada tempat
serangan.
2. Cedera menyeluruh, yang lebih lazim dijumpai pada trauma tumpul kepala dan setelah
kecelakaan mobil.

Cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak
ada pada area cedera. Ketika terjadi gangguan autoregulasi akan menimbulkan hipoperfusi
jaringan serebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak, karena otak sangat sensitif terhadap
oksigen dan glukosa.

Efek sekunder trauma yang menyebabkan perubahan neurologik berat, disebabkan oleh
reaksi jaringan terhadap cedera. Hal ini dapat disebabkan oleh edema serebri, perdarahan
subarachnoid, hipoksia, iskemia atau infeksi. Neuron atau sel-sel fungsional dalam otak,
bergantung dari menit ke menit pada suplai nutrien yang konstan dalam bentuk glukosa dan
oksigen dan sangat peka terhadap cedera metabolik apabila suplai terhenti. Sebagai akibat
cedera, sirkulasi otak dapat kehilangan kemampuannya untuk mengatur volume darah yang
beredar, sehingga menyebabkan iskemia pada beberapa daerah tertentu dalam otak.

Bagan Mengenai Kerusakan yang terjadi pada cedera otak primer dan cedera otak
sekunder

36
37
38
BAB III

KESIMPULAN

Berdasarkan skenario yang kelompok kami dapat disebutkan bahwa pasien menderita hipertensi
dengan tekanan darah 154/98 mmHg yang merupakan derajat hipertensi derajat 1. Pasien
mengkonsumsi obat antihipertensi dari golongan calcium channel blocker berupa amlodipine dan
mengeluhkan edema pada tungkainya sehingga ia menghentikan penggunaan obat tersebut dan
edema pada tungkainya hilang. Ini terjadi mungkin karena pemilihan obat yag tidak sesuai untuk
pasien.

Untuk modifikasi terapi pada pasien tersebut bisa diberikan obat dari golongan diuretic tiazid
dimana obat ini merupakan lini pertama dalam terapi antihipertensi. Pasien dapat diberikan
chlortharidone atau hydrochlorothiazide untuk terapi inisialnya. Pada beberapa penelitian
menunjukkan bahwa chlortharidone memiliki efek yang lebih baik hydrochlorothiazid untuk
menurunkan tekanan darah sistolik sehingga pemberian chlortharidone mungkin lebih tepat
diberikan untuk pasien ini dengan dosis 12,5mg sampai 25 mg perhari.

Pada skenario juga disebutkan bahwa pasien merencanakan untuk hamil dimana jika ia sudah
hamil, pemberian obat antihipertensi juga harus diperhatikan karena ada beberapa obat yang
memiliki kontraindikasi saat hamil. Obat-obat yang aman dikonsumsi saat hamil diantaranya
adalah:

 Labetalol yang merupakan campuran antara alfa dan beta adrenergik antagonis dengan
dosis inisial diberikan dengan 100 mg, dua sampai tiga kali perhari. Dosis ini dapat
diberikan sampai dosis maksimum yaitu 600 mg, 4 kali sehari.
 Metildopa adalah obat antihipertensi yang bekerja secara sentral sehingga tidak
memeiliki efek samping pada sirkulasi uteroplasenta. Metildopa diberikan dengan dosis
mulai dari 250 mg, tiga kali sehari sampai dengan 1g , tiga kali sehari.

Jika dosis inisial dari obat-obat tersebut gagal untuk mengkontrol tekanan darah secara adekuat,
dosis tersebut perlu ditingkatkan secara bertahap sampai pada dosis maksimum. Jika kontrol
tekanan darah yang adekuat belum tercapai, mungkin diperlukan obat antihipertensi lainnya.

39
DAFTAR PUSTAKA

American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support. 1997.
United States of America : First Impression.

Eliastam, Michael. 1998. Penuntun Kedaruratan Medis. Jakarta. EGC

Harsono, Buku Ajar Neurologi Klinis, Yokyakarta, Gajah Mada University Press, 1996)

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/25734/3/Chapter%20II.pdf

http://www.primarytraumacare.org/

40
LAPORAN PBL

SISTEM

KEGAWATDARURATAN DAN TRAUMATOLOGI

Tutor : dr Eddy Multazam

Ketua : Dwi Suci Hariyati 2013730138

Sekretaris : Ghaisani Zatadini 2013730146

Nama Anggota :

Afifah Qonita 2013730123

Bayu Setyo Nugroho 2013730130

Citra Anestya 2013730132

Lisa Nopiyanti 2013730149

Mochamad Arief Mungaran 2013730153

Mutiara Putri Camelia 2013730157

Nadira Juanti Pratiwi 2013730160

Rani Rahmadiyanti 2013730168

Syifa Ramadhani 2013730182

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FKK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2016

41