Lembar : II

I Berangkat dari : Puskesmas Segeri

Ke : Wilayah Kelurahan Bone
Pada tanggal : 05 April 2017

Kepala Puskesmas

Muhammad Yamin, SKM, M.Adm.Kes

Pangkat : Pembina
NIP : 19671231 199503 1 035

II. Tiba di : Wilayah Kelurahan Bone Berangkat dari : Wilayah Kelurahan Bone
Pada Tanggal : 05 April 2017 Ke : Puskesmas Segeri
Pada tanggal : 05 April 2017
a Bidang Bina Yankes
Lurah Bone, Lurah Bone,

Nip. 19590827 198903 2 002

III Tiba di : Berangkat Dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Puskesmas Segeri Telah diperiksa dengan keterangan tersebut di atas
Pada tanggal : 05 April 2017 benar dilaksanakan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas

Muhammad Yamin, SKM, M.Adm. Kes Muhammad Yamin, SKM, M.Adm. Kes
Pangkat : Pembina Pangkat : Pembina
NIP : 19671231 199503 1 035 NIP : 19671231 199503 1 035

V CATATAN LAIN-LAIN

VI Perhatian :

Kepala SKPD/Kepala Unit kerja selaku pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran, PNS yang
melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan perundang-undangan bidang pengelolaan
keuangan Negara/daerah, apabila Negara menderita rugi akibat, kesalahan, kelalaian dan kealpaan
 Lembar : II

I Berangkat dari : Puskesmas Segeri

Ke : Wilayah Kelurahan Bone
Pada tanggal : 06 April 2017

Kepala Puskesmas

Muhammad Yamin, SKM, M.Adm.Kes

Pangkat : Pembina
NIP : 19671231 199503 1 035

II. Tiba di : Wilayah Kelurahan Bone Berangkat dari : Wilayah Kelurahan Bone
Pada Tanggal : 06 April 2017 Ke : Puskesmas Segeri
Pada tanggal : 06 April 2017
a Bidang Bina Yankes
Lurah Bone, Lurah Bone,

. Hj, Hartati Sa
Nip. 19590827 198903 2 002

III Tiba di : Berangkat Dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Puskesmas Segeri Telah diperiksa dengan keterangan tersebut di atas
Pada tanggal : 06 April 2017 benar dilaksanakan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas

Muhammad Yamin, SKM, M.Adm. Kes

Pangkat : Pembina Muhammad Yamin, SKM, M.Adm. Kes
NIP : 19671231 199503 1 035 Pangkat : Pembina
NIP : 19671231 199503 1 035

V CATATAN LAIN-LAIN

VI Perhatian :

Kepala SKPD/Kepala Unit kerja selaku pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran, PNS yang
melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan perundang-undangan bidang pengelolaan
keuangan Negara/daerah, apabila Negara menderita rugi akibat, kesalahan, kelalaian dan kealpaan
 Lembar : II

I Berangkat dari : Puskesmas Segeri

Ke : Wilayah Kelurahan Bontomatene
Pada tanggal : 06 April 2017

Kepala Puskesmas

Muhammad Yamin, SKM, M.Adm.Kes

Pangkat : Pembina
NIP : 19671231 199503 1 035

II. Tiba di : Wilayah Kel.Bontomatene Berangkat dari : Wilayah Kel.Bontomatene

Pada Tanggal : 06 April 2017 Ke : Puskesmas Segeri
Pada tanggal : 06 April 2017
a Bidang Bina Yankes
Lurah Bontomatene Lurah Bontomatene

Nip. 19590827 198903 2 002

III Tiba di : Berangkat Dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Puskesmas Segeri Telah diperiksa dengan keterangan tersebut di atas
Pada tanggal : 06 April 2017 benar dilaksanakan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas

Muhammad Yamin, SKM, M.Adm. Kes Muhammad Yamin, SKM, M.Adm. Kes
Pangkat : Pembina Pangkat : Pembina
NIP : 19671231 199503 1 035 NIP : 19671231 199503 1 035

V CATATAN LAIN-LAIN

VI Perhatian :

Kepala SKPD/Kepala Unit kerja selaku pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran, PNS yang
melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan perundang-undangan bidang pengelolaan
keuangan Negara/daerah, apabila Negara menderita rugi akibat, kesalahan, kelalaian dan kealpaan
 Lembar : II

I Berangkat dari : Puskesmas Segeri

Ke : Wilayah Kelurahan Bontomatene
Pada tanggal : 05 April 2017

Kepala Puskesmas

Muhammad Yamin, SKM, M.Adm.Kes

Pangkat : Pembina
NIP : 19671231 199503 1 035

II. Tiba di : Wilayah Kel.Bontomatene Berangkat dari : Wilayah Kel.Bontomatene

Pada Tanggal : 05 April 2017 Ke : Puskesmas Segeri
Pada tanggal : 05 April 2017
a Bidang Bina Yankes
Lurah Bontomatene, Lurah Bontomatene,

Nip. 19590827 198903 2 002

III Tiba di : Berangkat Dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Puskesmas kiiijsddfg, Telah diperiksa dengan keterangan tersebut di atas
…,mvxSegeri benar dilaksanakan atas perintahnya dan semata-mata
Pada tanggal : 05 April 2017 untuk kepentingan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas

Muhammad Yamin, SKM, M.Adm. Kes

Muhammad Yamin, SKM, M.Adm. Kes Pangkat : Pembina
Pangkat : Pembina NIP : 19671231 199503 1 035
NIP : 19671231 199503 1 035

V CATATAN LAIN-LAIN

VI Perhatian :

Kepala SKPD/Kepala Unit kerja selaku pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran, PNS yang
melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan perundang-undangan bidang pengelolaan
keuangan Negara/daerah, apabila Negara menderita rugi akibat, kesalahan, kelalaian dan kealpaan
 Lembar : II

I Berangkat dari : Puskesmas Segeri

Ke : Wilayah Kelurahan Bawasalo
Pada tanggal : 05 April 2017

Kepala Puskesmas

Muhammad Yamin, SKM, M.Adm.Kes

Pangkat : Pembina
NIP : 19671231 199503 1 035

II. Tiba di : Wilayah Kel.Bawasalo Berangkat dari : Wilayah Kel.Bawasalo

Pada Tanggal : 05 April 2017 Ke : Puskesmas Segeri
Pada tanggal : 05 April 2017
a Bidang Bina Yankes
Lurah Bawasalo, Lurah Bawasalo,

Nip. 19590827 198903 2 002

III Tiba di : Berangkat Dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Puskesmas Segeri Telah diperiksa dengan keterangan tersebut di atas
Pada tanggal : 05 April 2017 benar dilaksanakan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas

Muhammad Yamin, SKM, M.Adm. Kes Muhammad Yamin, SKM, M.Adm. Kes
Pangkat : Pembina Pangkat : Pembina
NIP : 19671231 199503 1 035 NIP : 19671231 199503 1 035

V CATATAN LAIN-LAIN

VI Perhatian :

Kepala SKPD/Kepala Unit kerja selaku pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran, PNS yang
melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan perundang-undangan bidang pengelolaan
keuangan Negara/daerah, apabila Negara menderita rugi akibat, kesalahan, kelalaian dan kealpaan
 Lembar : II

I Berangkat dari : Puskesmas Segeri

Ke : Wilayah Kelurahan Bawasalo
Pada tanggal : 06 April 2017

Kepala Puskesmas

Muhammad Yamin, SKM, M.Adm.Kes

Pangkat : Pembina
NIP : 19671231 199503 1 035

II. Tiba di : Wilayah Kel.Bawasalo Berangkat dari : Wilayah Kel.Bawasalo

Pada Tanggal : 06 April 2017 Ke : Puskesmas Segeri
Pada tanggal : 06 April 2017
a Bidang Bina Yankes
Lurah Bawasalo, Lurah Bawasalo,

Nip. 19590827 198903 2 002

III Tiba di : Berangkat Dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Puskesmas Segeri Telah diperiksa dengan keterangan tersebut di atas
Pada tanggal : 06 April 2017 benar dilaksanakan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas

Muhammad Yamin, SKM, M.Adm. Kes Muhammad Yamin, SKM, M.Adm. Kes
Pangkat : Pembina Pangkat : Pembina
NIP : 19671231 199503 1 035 NIP : 19671231 199503 1 035

V CATATAN LAIN-LAIN

VI Perhatian :

Kepala SKPD/Kepala Unit kerja selaku pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran, PNS yang
melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan perundang-undangan bidang pengelolaan
keuangan Negara/daerah, apabila Negara menderita rugi akibat, kesalahan, kelalaian dan kealpaan