LEMBAR OBSERVASI INSTALANSI GAWAT DARURAT

1. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : ……………………….................... Umur : …………….......tahun/bulan/hari
Jenis kelamin : L / P Agama :…………………...........................
Pendidikan : SD / SMP / SMU / Perguruan tinggi Pekerjaan :......................................................
Status :.......................................................... NoRegister:................. ...................................
Alamat rumah:…………………………………………………………………………………………………..
Diagnosa Medik :……………………………………………………………………………………………….
Datang ke IGD tanggal: ……………………pukul:……….

Kendaraan:  Ambulan  Mobil pribadi  Kendaraan lain

Triage :  Hijau  Kuning  Merah
2. PENGKAJIAN
Keluhan utama:....................................................................................................................... .....................................
Riwayat penyakit sekarang..........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Riwayat penyakit dahulu.............................................................................................................................................
Pengkajian keperawatan Primer
A. Airway
 Paten
 Tidak paten ( Snoring  Gargling  Stridor  Benda asing )
Lain-lain………………
 bersihan jalan nafas tidak efektif
 Resiko Gagal nafas
B. Breathing
Pola nafas :  Apneu  Dyspneu  Bradipneu  Takhipneu  Orthopneu
Bunyi Nafas :  Vesikuler  Bronchovesikuler  Whezing  Ronchi
Irama Nafas : Teratur  Tidak teratur
Penggunaan otot Bantu nafas :  Retraksi dada  Cuping hidung
Jenis pernafasan:  Pernafasan dada  Pernafasan perut
Frekuensi Nafas : …….x/mt
Pola nafas tidakefektif
Gangguan pertukaran gas
C. Circulation
Akral:  Hangat  Dingin
Pucat :  Ya  Tidak
Cianosis : Ya  Tidak
Pengisian Kapiler:  < 2 detik  > 2 detik
Tekanan darah : ...../...... mmHg
Nadi: Teraba  Tidak teraba Nadi :.............x/menit
Perdarahan :  Ya Tidak
Jika Ya ………. Cc Lokasi pendarahan...............
 Aktual  Resiko
Gangguan perfusi jaringan perifer
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar: ( ) diare, ( ) muntah,( ) luka bakar ( ) perdarahan.
Kelembaban kulit :  Lembab  Kering
Turgor:  Normal  Kurang
Luas luka bakar …...... % Grade:………
Produksi urine :……………cc
Gangguan keseimbangan cairan elektrolit
 ResikoSyok Hipovolemik
D. Disability.
Tingkat kesadaran :
Nilai GCS dewasa : E: M : V:
Pada Anak : A V P U.
Pupil  miosis  midriasis Diameter  1mm  2 mm  3mm  4mm
Ukuran pupil:  Isokor  An Isokor
Respon Cahaya + / -
Penilaian Ekstremitas
Sensorik  Ya  Tidak.
Motorik  Ya  Tidak
Kekuatan otot / Skala Lovetts
 Aktual  Resiko
 Penurunan kesadaran
 Intoleransi aktifitas
E. Exposure.
Adanya trauma pada daerah;………..
Adanya jejas/ luka pada daerah….
- ukuran luas......... cm
- kedalaman luka:............cm
Keluhan nyeri pada daerah.....................
Intensitas........................
Skala nyeri........................
 Nyeri

F. Fahrenheit ( Suhu Tubuh)

Suhu axila……......0C
Suhu rectal….....…0C
Riwayat penyakit :
 Metabolik
 Kehilangan cairan
 Penyakit SSP
Lain-lain………………
 Hipertermi
 Hipotermi

Pengkajian Keperawatan Sekunder

EKG :…………………………………….…………………………………………………………………..
GDA :………..……………………………………………………………………………………………….
Laborat :…………..…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………… ………………………………………………………………………………………………
Radiologi :…………………………………………………………………………………………………………

Terapi Medis :
Oksigen : Nasal  Simpel Mask  NRBM  Jakson resh  BVM  ETT
Cairan :…………………………………………………………………………
Obat : …………………………………………………………………………
Tindakan lain:………………………………………………………………………….

................................,………………………….

(…………………………………………..)
NIP :………………………………
 FORMAT TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Nama Pasien :
No. Medikal record :
Tanggal :

WAKTU TINDAKAN PARAF WAKTU EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN KEPERAWATAN