Perihal :Permohonan Penetapan Ahli Waris Demak..............

Kepada
Yth.Ketua Pengadilan Agama Demak
di
Demak

AssalamualaikumWr.Wb.

Kami yang bertandatangan dibawah ini Warga Negara Indonesia :

1. ...................... , umur....tahun, agama Islam, pekerjaan....................,
tempat tinggal di Jl. ....No. ...., RT. ...RW...., Kelurahan ...., Kecamatan
....,.Demak. Selanjutnya disebut Pemohon I.
2. ...................... , umur....tahun, agama Islam, pekerjaan....................,
tempat tinggal di Jl. ....No. ...., RT. ...RW...., Kelurahan ...., Kecamatan
....,.Demak. Selanjutnya disebut Pemohon II.
3. ...................... , umur....tahun, agama Islam, pekerjaan....................,
tempat tinggal di Jl. ....No. ...., RT. ...RW...., Kelurahan ...., Kecamatan
....,.Demak. Selanjutnya disebut Pemohon III.
4. ...................... , umur....tahun, agama Islam, pekerjaan....................,
tempat tinggal di Jl. ....No. ...., RT. ...RW...., Kelurahan ...., Kecamatan
....,.Demak. Selanjutnya disebut sebagai Pemohon IV.
Pemohon I, II, III dan IV untuk selanjutnya disebut Para Pemohon

Dengan ini hendak mengajukan permohonan penetapan ahli waris dari

................bin........
Adapun yang menjadi dasar alasan dari permohonan penetapan ahli waris ini
adalah sebagai berikut:
1. Bahwa pada tanggal.............telah meninggal dunia anak/ayah
kandung/suami dari Para Pemohon yang
bernama...................................di Demak karena sakit dan dalam
keadaan beragama Islam, tempat tinggal terakhir di ............, Surat
Keterangan Kematian Penduduk WNI No.
.........................tertanggal......................... yang dikeluarkan oleh
 Kelurahan.....................Demak pada tanggal...................Selanjutnya
disebut Almarhum.
2. Bahwa, ketika Almarhum wafat ayahnya yang
bernama..........................meninggal dunia lebih dahulu yaitu pada
tanggal.........................dan ibunya yang bernama.........................hingga
kini masih hidup.

3. Bahwa, semasa hidupnya Almarhum telah menikah 1 (satu) kali yaitu

dengan......................pada tanggal.......................( sesuai surat nikah
Nomor : ......................... yang dikeluarkan oleh KUA
Kecamatan................,), pada saat wafatnya Almarhum masih sebagai
suami dan dari pernikahan tersebut telahl lahir 2 (dua) orang anak yang
bernama :
a. ..............................
b. ..............................
4. Bahwa, Almarhum........................ yang telah meninggal dunia pada
tanggal...........................meninggalkan ahli waris sebagai berikut :
a....................(sebagai ibu kandung).
b....................(sebagai istri).
c....................(sebagai anak laki-laki kandung).
d...................(sebagai anak perempuan kandung).
5. Bahwa, Para Pemohon kesemuanya beragama Islam.
6. Bahwa, maksud Para Pemohon mengajukan permohonan ini mohon
untuk ditetapkan siapa ahli waris yang mustahak dari
Almarhum.......................sesuai Hukum Waris Islam.
7. Bahwa Para Pemohon mohon ditetapkan bagian warisan masing-masing
ahli waris sesuai ketentuan hukum yang berlaku;

Bahwa, berdasarkan uraian-uraian tersebut di atas, Para Pemohon mohon

agar Bapak Ketua Pengadilan Agama Demak atau Majelis Hakim yang
memeriksa perkara ini dan berkenan menetapkan sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon.
2. Menyatakan Almarhum...............................telah meninggal dunia pada
tanggal..................................
3. Menetapkan ahliwaris yang dari Almarhum....................................adalah :
a....................(sebagai ibu kandung).
b....................(sebagai istri).
 c....................(sebagai anak laki-laki kandung).
d...................(sebagai anak perempuan kandung).
4. Menetapkan bagian dari masing-masing ahli waris sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku.
5. Membebankan biaya perkara sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku.
Atau
Apabila majelis hakim berpendapat lain mohon penetapan yang seadil-
adilnya;
Demikian permohonan kami, semoga menjadi maklum dan terimakasih.

Wassalamu’alaikumWr.Wb.
Hormat kami,
1. ..............................

2. ............................... 4........................................

3. ..............................