LAPORAN PENDAHULUAN

GIGITAN ULAR (SNAKE BITE)

I. Konsep
1.1 Definisi/deskripsi
Bisa ular adalah kumpulan dari terutama protein yang mempunyai efek
fisiologik yang luas atau bervariasi.Yang mempengaruhi sistem multiorgan,
terutama neurologik, kardiovaskuler sistem pernapasan. (Suzanne Smaltzer dan
Brenda G. Bare, 2001: 2490)
Racun ular adalah racun hewani yang terdapat pada ular berbisa. Racun
binatang adalah merupakan campuran dari berbagai macam zat yang berbeda yang
dapat menimbulkan beberapa reaksi toksik yang berbeda pada manusia. Sebagian kecil
racun bersifat spesifik terhadap suatu organ, beberapa mempunyai efek pada hampir
setiap organ. Kadang-kadang pasien dapat membebaskan beberapa zat farmakologis
yang dapat meningkatkan keparahan racun yang bersangkutan. Komposisi racun
tergantung dari bagaimana binatang menggunakan toksinnya. Racun mulut bersifat
ofensif yang bertujuan melumpuhkan mangsanya, seringkali mengandung faktorletal.
Racun ekor bersifat defensive dan bertujuan mengusir predator, racun bersifat kurang
toksik dan merusak lebih sedikit jaringan.
Bisa adalah suatu zat atau substansi yang berfungsi untuk melumpuhkan
mangsa dan sekaligus juga berperan pada system pertahanan diri. Bisa tersebut
merupakan ludah yang termodifikasi, yang dihasilkan oleh kelenjar khusus.
Kelenjar yang mengeluarkan bisa merupakan suatumodifikasi kelenjar ludah
parotid yang terletak di setiap bagian bawah sisi kepala di belakang mata.Bisa ular
tidak hanyaterdiri atassatu substansi tunggal, tetapi merupakan campuran
kompleks, terutama protein,yang memiliki aktivitas enzimatik.
(Ifan.2010.Penatalaksanaan Keracunan Akibat Gigitan Ular Berbisa).

 Ciri-ciri ular berbisa dan tidak berbisa

Tidak ada cara sederhana untuk mengidentifikasi ular berbisa. Beberapa spesies
ular tidak berbisa dapat tampak menyerupai ular berbisa.Namun, beberapa ular
berbisa dapat dikenali melalui ukuran, bentuk, warna, kebiasaan dan suara yang
dikeluarkan saat merasa terancam.Beberapa ciri ular berbisa adalah bentuk kepala
segitiga, ukuran gigi taring kecil, dan pada luka bekas gigitan terdapat bekas taring.
1.2 Etiologi
Terdapat 3 famili ular yang berbisa, yaitu Elapidae, Hidrophidae, dan Viperidae.
Bisa ular dapat menyebabkan perubahan local, seperti edema dan pendarahan.

1
 Banyk yang menimbulkan perubahan local, tetapi tetap dilokasi pada anggota
badan yang tergigit, sedangkan beberapa bisa Elapidae tidak terdapat lagi dilokasi
gigitan dalam waktu 8 jam.
Daya toksik bisa ular yang telah di ketahui ada beberapa macam :
1. Bisa ular yang berssifat racun terhadap darah (hemotoxis)
bisa ular yang bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular yang menyerang
dan menusuk (menghancurkan) sel-sel darah merah dengan jalan
menghancurkan stromalecethine (dinding sel darah merah), sehingga sel darah
menjadi hancur dan larut (hemolysin) dan keluar menembus pembuluh-
pembuluh darah, mengakibatkan timbulkan pendarahan pada selaput tipis
(lender) pada mulut, hidung, tenggorokan dan lain-lain.
2. Bisa ular yang bersifat saraf (Neurotoxic)
Yaitu bisa ular yang merusak dan melumpuhkan jaringan-jaringan sel saraf
sekitar luka gigitan yang menyebabkan jaringan-jaringan sel saraf tersebut mati
dengan tanda-tanda kulit sekitar luka gigitan tampak kebiru-biruan dan hitam
(nekrotis).Penyebaran dan peracunan selanjutnya mempengaruhi susunan saraf
pusat dengan jalan melumpuhkan susunan saraf pusat, seperti saraf pernafasan
dan jantung.Penyebaran bisa ular keseluruh tubuh, ialah melalui pembuluh
limfe.
3. Bisa ular yang bersifat Myotoksin
Mengakibatkan rabdomiolisis yang sering berhubungan dengan maemotoksin.
Myoglobulinuria yang menyebabkan kerusakan ginjal dan hiperkalemia akibat
kerusakan sel-sel otot.
4. Bisa ular yang bersifat kardiotoksin
Merusak serat-serat otot jantung yang menimbulkan kerusakan otot jantung.
5. Bisa ular yang bersifat cytotoksin
Dengan melepaskan histamin dan zat vasoaktifamin lainnya berakibat
terganggunya kardiovaskuler.
6. Bisa ular yang bersifat cytolitik
Zat ini yang aktif menyebabkan peradangan dan nekrose di jaringan pada
tempat gigitan.
7. Enzim-enzim
Termasuk hyaluronidase sebagai zat aktif pada penyebaran bisa.
1.3 Tanda gejala
Secara umum, akan timbul gejala lokal dan gejala sistemik pada semua gigitan ular.
Gejala local : edema, nyeri tekan pada luka gigitan, ekimosis (kulit kegelapan
karena darah yang terperangkap di jaringan bawah kulit).

2
Sindrom kompartemen merupakan salah satu gejala khusus gigitan ular berbisa,
yaitu terjadi oedem (pembengkakan) pada tungkai ditandai dengan 5P: pain (nyeri),
pallor (muka pucat), paresthesia (mati rasa), paralysis (kelumpuhan otot),
pulselesness (denyutan).
Tanda dan gejala khusus pada gigitan family ular :
a. Gigitan Elapidae
Misal: ular kobra, ular weling, ular welang, ular sendok, ular anang, ular cabai,
coral snakes, mambas, kraits), cirinya:
- Semburan kobra pada mata dapat menimbulkan rasa sakit yang berdenyut,
kaku pada kelopak mata, bengkak di sekitar mulut.
- Gambaran sakit yang berat, melepuh, dan kulit yang rusak.
- 15 menit setelah digigit ular muncul gejala sistemik. 10 jam muncul
paralisis urat-urat di wajah, bibir, lidah, tenggorokan, sehingga sukar bicara,
susah menelan, otot lemas, kelopak mata menurun, sakit kepala, kulit
dingin, muntah, pandangan kabur, mati rasa di sekitar mulut dan kematian
dapat terjadi dalam 24 jam
b. Gigitan Viperidae/Crotalidae
Misal pada ular tanah, ular hijau, ular bandotan puspo, cirinya:
- Gejala lokal timbul dalam 15 menit, atau setelah beberapa jam berupa
bengkak di dekat gigitan yang menyebar ke seluruh anggota badan.
- Gejala sistemik muncul setelah 50 menit atau setelah beberapa jam.
- Keracunan berat ditandai dengan pembengkakan di atas siku dan lutut
dalam waktu 2 jam atau ditandai dengan perdarahan hebat.
c. Gigitan Hydropiidae
Misalnya, ular laut, cirinya:
- Segera timbul sakit kepala, lidah terasa tebal, berkeringat, dan muntah.
- Setelah 30 menit sampai beberapa jam biasanya timbul kaku dan nyeri
menyeluruh, dilatasi pupil, spasme otot rahang, paralisis otot,
mioglobulinuria yang ditandai dengan urin warna coklat gelap (ini penting
untuk diagnosis), ginjal rusak, henti jantung.
d. Gigitan Crotalidae
Misalnya ular tanah, ular hijau, ular bandotan puspo, cirinya :
- Gejala lokal ditemukan tanda gigitan taring, pembengkakan, ekimosis,
nyeri di daerah gigitan, semua ini indikasi perlunya pemberian polivalen
crotalidae antivenin.
- Anemia, hipotensi, trombositopeni

Tanda dan gejala lain gigitan ular berbisa dapat dibagi ke dalam beberapa
kategori :

3
 a. Efek local : perdarahan, bengkak dan nyeri.
Digigit oleh beberapa ular viper atau beberapa kobra menimbulkan rasa
sakit dan perlunakan di daerah gigitan.Luka dapat membengkak hebat dan
dapat berdarah dan melepuh.Beberapa bisa ular kobra juga dapat
mematikan jaringan sekitar sisi gigitan luka.
b. Perdarahan : di saluran cerna ataupun otak juga mulut dan dari luka lama.
Gigitan oleh famili viperidae atau beberapa elapid Australia dapat
menyebabkan perdarahan organ internal, seperti otak atau organ-organ
abdomen.Korban dapat berdarah dari luka gigitan atau berdarah spontan
dari mulut atau luka yang lama.Perdarahan yang tak terkontrol dapat
menyebabkan syok atau bahkan kematian.
c. Miotoksik : kerusakan sel-sel.
d. Efek sistem saraf, bisa ular elapid dan ular laut dapat berefek langsung pada
sistem saraf. Bisa ular kobra dan mamba dapat beraksi terutama secara cepat
menghentikan otot-otot pernafasan, berakibat kematian sebelum mendapat
perawatan. Awalnya, korban dapat menderita masalah visual, kesulitan
bicara dan bernafas, dan kesemutan.
e. Efek neurologis :
kelumpuhan otot terutama otot pernafasan, yang diawali dengan gangguan
penglihatan, kesemutan, bicara susah dan sulit bernafas.
Kematian otot, bisa dari russell’s viper (Daboia russelli), ular laut, dan
beberapa elapid Australia dapat secara langsung menyebabkan kematian
otot di beberapa area tubuh. Debris dari sel otot yang mati dapat menyumbat
ginjal, yang mencoba menyaring protein.Hal ini dapat menyebabkan gagal
ginjal.
f. Mata: kerusakan langsung pada mata yang terkena bisa dan menimbulkan
rasa nyeri.
Semburan bisa ular kobra dan ringhal dapat secara tepat mengenai mata
korban, menghasilkan sakit dan kerusakan, bahkan kebutaan sementara
pada mata.
1.4 Patofisiologi
Bisa ular yang masuk ke dalam tubuh, menimbulkan daya toksin.Toksik
tersebut menyebar melalui peredaran darah yang dapat mengganggu berbagai
system.Seperti, sistem neurogist, sistem kardiovaskuler, sistem pernapasan.
Pada gangguan sistem neurologis, toksik tersebut dapat mengenai saraf
yang berhubungan dengan sistem pernapasan yang dapat mengakibatkan oedem
pada saluran pernapasan, sehingga menimbulkan kesulitan untuk bernapas.Pada
sistem kardiovaskuler, toksik mengganggu kerja pembuluh darah yang dapat

4
 mengakibatkan hipotensi. Sedangkan pada sistem pernapasan dapat mengakibatkan
syok hipovolemik dan terjadi koagulopati hebat yang dapat mengakibatkan gagal
napas
1.5 Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan laboratorium dasar
- pemeriksaaan kimia darah,
- Hitung sel darah lengkap
- Penentuan golongan darah dan uji silang
- Waktu protrombin
- Waktu tromboplastin parsial
- Hitung trombosit
- Urinalisis
- Penentuan kadar gula darah
- BUN dan elektrolit
- Untuk gigitan yang hebat, lakukan pemeriksaan fibrinogen, fragilitas sel darah
merah, waktu pembekuan dan waktu retraksi bekuan.
1.6 Komplikasi
- Syok hipovolemik
- Edema paru
- Gagal napas
- Kematian
1.7 Penatalaksanaan
a. Prinsip penanganan pada korban gigitan ular:
1. Menghalangi penyerapan dan penyebaran bisa ular.
2. Menetralkan bisa.
3. Mengobati komplikasi
b. Pertolongan pertama :
Pertolongan pertama, pastikan daerah sekitar aman dan ular telah pergi segera
cari pertolongan medis jangan tinggalkan korban. Selanjutnya lakukan prinsip
RIGT, yaitu:
- R: Reassure: Yakinkan kondisi korban, tenangkan dan istirahatkan korban,
kepanikan akan menaikan tekanan darah dan nadi sehingga racun akan lebih
cepat menyebar ke tubuh. Terkadang pasien pingsan/panik karena kaget.
- I: Immobilisation: Jangan menggerakan korban, perintahkan korban untuk
tidak berjalan atau lari. Jika dalam waktu 30 menit pertolongan medis tidak
datang, lakukan tehnik balut tekan (pressure-immoblisation) pada daerah
sekitar gigitan (tangan atau kaki) lihat prosedur pressure immobilization
(balut tekan).

5
 - G: Get: Bawa korban ke rumah sakit sesegera dan seaman mungkin.
- T: Tell the Doctor: Informasikan ke dokter tanda dan gejala yang muncul
ada korban
c. Prosedur Pressure Immobilization (balut tekan):
1. Balut tekan pada kaki:
- Istirahatkan (immobilisasikan) Korban.
- Keringkan sekitar luka gigitan.
- Gunakan pembalut elastis.
- Jaga luka lebih rendah dari jantung.
- Sesegera mungkin, lakukan pembalutan dari bawah pangkal jari kaki
naik ke atas.
- Biarkan jari kaki jangan dibalut.
- Jangan melepas celana atau baju korban.
- Balut dengan cara melingkar cukup kencang namun jangan sampai
menghambat aliran darah (dapat dilihat dengan warna jari kaki yang
tetap pink).
- Beri papan/pengalas keras sepanjang kaki
2. Balut tekan pada tangan:
- Balut dari telapak tangan naik keatas. ( jari tangan tidak dibalut).
- Balut siku & lengan dengan posisi ditekuk 90 derajat.
- Lanjutkan balutan ke lengan sampai pangkal lengan.
- Pasang papan sebagai fiksasi.
- Gunakan mitela untuk menggendong tangan.

Perhatian :
- Jangan mengiris dan menghisap
- Jangan menggunakan es untuk mengompres
- Jangan gunakan alcohol karena akan menyebabkan dilatasi dan
mempercepat absorpsi racun
- Jangan menggunakan turniket untuk mencegah penyebaran racun
- Lepaskan perhiasan seperti cincin atau gelang yang dapat mengganggu
aliran darah jika jaringan menjadi bengkak
d. Penatalaksanaan selanjutnya:
1. Insisi luka pada 1 jam pertama setelah digigit akan mengurangi toksin 50%.
2. IVFD RL 16-20 tpm.
3. Penisillin Prokain (PP) 1 juta unit pagi dan sore.
4. ATS profilaksis 1500 iu.
5. ABU 2 flacon dalam NaCl diberikan per drip dalam waktu 30 – 40 menit.
6. Heparin 20.000 unit per 24 jam.
6
 7. Monitor diathese hemorhagi setelah 2 jam, bila tidak membaik, tambah 2
flacon ABU lagi. ABU maksimal diberikan 300 cc (1 flacon = 10 cc).
8. Bila ada tanda-tanda laryngospasme, bronchospasme, urtikaria atau
hipotensi berikan adrenalin 0,5 mg IM, hidrokortisone 100 mg IV.
9. Kalau perlu dilakukan hemodialise.
10. Bila diathese hemorhagi membaik, transfusi komponen.
11. Observasi pasien minimal 1 x 24 jam

Catatan: Jika terjadi syok anafilaktik karena ABU, ABU harus dimasukkan
secara cepat sambil diberi adrenalin

1.8 Pathway

Bisa ular masuk kedalam tubuh

Nyeri Daya toksik menyebar melalui peredaran

darah

Gangguan system Gangguan pada system Gangguan pernapasan

neurologis cardiovaskuler
Syok hipovolemik
Mengenai saraf yang
berhubungan dengan system Koagulopati hebat
pernapasan Toksik masuk ke
pembuluh darah Gagal napas
Oedem pada saluran
pernapasan Ansietas
Hipertermi

Ketidakefektifan
pola napas

II. Rencana asuhan klien dengan gigitan ular

2.1 Pengkajian
2.1.1 Riwayat keperawatan
-
2.1.2 Pemeriksaan fisik : data focus
Pengkajian keperawatan Marilynn E. Doenges (2000: 871-873), dasar data
pengkajian pasien, yaitu:
a. Aktivitas dan Istirahat
Gejala: Malaise.
b. Sirkulasi
Tanda: Tekanan darah normal/sedikit di bawah jangkauan normal
(selama hasil curah jantung tetap meningkat). Denyut perifer kuat, cepat,

7
 (perifer hiperdinamik), lemah/lembut/mudah hilang, takikardi, ekstrem
(syok).
c. Integritas Ego
Gejala: Perubahan status kesehatan.
Tanda: Reaksi emosi yang kuat, ansietas, menangis, ketergantungan,
menyangkal, menarik diri.
d. Eliminasi
Gejala: Diare.
e. Makanan/cairan
Gejala: Anoreksia, mual/muntah.
Tanda: Penurunan berat badan, penurunan lemak subkutan/massa otot
(malnutrisi).
f. Neorosensori
Gejala: Sakit kepala, pusing, pingsan.
Tanda: Gelisah, ketakutan, kacau mental, disorientasi, delirium/koma.
g. Nyeri/Kenyamanan
Gejala: Kejang abdominal, lokalisasi rasa nyeri, urtikaria/pruritus umum.
h. Pernapasan
Tanda: Takipnea dengan penurunan kedalaman pernapasan.
Gejala: Suhu umunya meningkat (37,95oC atau lebih) tetapi mungkin
normal, kadang subnormal (dibawah 36,63oC), menggigil. Luka yang
sulit/lama sembuh.
i. Seksualitas
Gejala : pruritus perianal, baru saja menjalani kelahiran.
j. Integument
Tanda : daerah gigitan bengkak, kemerahan, memar, kulit teraba hangat
k. Penyuluhan
Gejala : masalah kesehatan kronis/melemahkan, misal : hati, ginjal, sakit
jantung, kanker, DM, keadaan klien sudah membaik

2.1.3 Pemeriksaan penunjang

- Pemeriksaan laboratorium dasar
- pemeriksaaan kimia darah,
- Hitung sel darah lengkap
- Penentuan golongan darah dan uji silang
- Waktu protrombin
- Waktu tromboplastin parsial
- Hitung trombosit

8
 - Urinalisis
- Penentuan kadar gula darah
- BUN dan elektrolit
- Untuk gigitan yang hebat, lakukan pemeriksaan fibrinogen, fragilitas sel
darah merah, waktu pembekuan dan waktu retraksi bekuan.
2.2 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
Diagnose 1 : Ketidakefektifan pola napas (00032)
2.2.1 Definisi
Inspirasi atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat
2.2.2 Batasan karakteristik
Subjektif
- Dispnea
- Napas pendek
Objektif
- Perubahan Ekskursi dada
- Mengambil posisi tidak titik tumpu ( tripod )
- Bradipnea
- Penurunan tekanan inspirasi-ekspirasi
- Penurunan ventilasi semenit
- Penurunan kapasistas vital
- Napas dalam (dewasa VT 500 ml pada saat istirahat, bayi 6-8 ml/kg)
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Napas cuping hidung
- Ortopnea
- Fase ekspirasi memanjang
- Pernapasan bibir mencucu
- Keceptasan respirasi
Usia dewasa 14 tahun atau lebih : ≤ 11 atau > 24 x/menit
Usia 5 – 14 :<15 atau >25
Usia 1 – 4 :<20 atau >30
Bayi :<25 atau >60
- Takipnea
- Rasio waktu
- Penggunaan otot bantu asesorius untuk bernapas
2.2.3 Faktor yang berhubungan
- Ansietas
- Posisi tubuh
- Deformitas tulang

9
 - Deformitas dinding dada
- Penurunan energy dan kelelahan
- Hiperventilasi
- Sindrom hipoventilasi
- Kerusakan musculoskeletal
- Imaturitas neurologis
- Disfungsi neuromuscular
- Obesitas
- Nyeri
- Kerusakan persepsu atau kognitif
- Kelelahan otot-otot pernapasan
- Cedera medulla spinalis

Diagnose 2 : Nyeri akut (00132)

2.2.4 Definisi
Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan akibat adanya
kerusakan jaringan yang actual atau potensial, atau digambarkan dengan
istilah seperti (International Association For the Study of Pain) ; awitan yang
tiba-tiba atau perlahan dengan intensitas ringan sampai berat dengan akhir
yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari
enam bulan
2.2.5 Batasan karakteristik
Subjektif
- Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan (nyeri) dengan isyarat
Objektif
- Posisi untuk menghindari nyeri
- Perubahan tonus otot (dengan rentang dari lemas tidak bertenaga sampai
kaku)
- Respons autonomic (misalnya, diaphoresis; perubahan tekanan darah,
pernapasan atau nadi; dilatasi pupil).
- Perubahan selera makan
- Perilaku distraksi (misalnya, mondar-mandir, mencari orang dan / atau
aktifitas lain, aktifitas berulang
- Perilaku ekpresif (misalnya, gelisah, merintih, menangis, kewaspadaan
berlebihan, peka terhadap rangsang, dan menghela napas panjang.
- Wajah topeng (nyeri)
- Perilaku menjaga atau sikap melindungi
- Focus menyempit (misalnya, gangguan persepsi waktu, gangguan proses
pikir, interaksi dengan orang lain atau lingkungan menurun)

10
 - Bukti nyeri yang dapat diamati
- Berfokus pada diri sendiri
- Gangguan tidur (mata terlihat kuyu, gerakan tidak teratur atau tidak
menentu, dan menyeringai)
BATASAN KARAKTERISTIK LAIN (non-NANDA international)
- Mengomunikasikan descriptor nyeri (misalnya, rasa tidaknyaman, mual,
berkeringat malam hari, kram otot, gatal kulit, mati rasa dan kesemutan
pada ekstrimitas)
- Menyeringai
- Rentang perhatian terbatas
- Pucat
- Menarik diri
2.2.6 Faktor yang berhubungan
Agens-agens penyebab cedera (misalnya, biologis, kimia, fisik, dan
psikologis)
Diagnosa 3 : Hipertermi (00007)
2.2.7 Definisi
Suhu inti tubuh di atas kisaran normal diurnal karena kegagalan
termoregulasi
2.2.8 Batasan karakteristik
Apneu
Bayi tidak dapat mempertahankan menyusu
Gelisah
Hipotensi
Kejang
Koma
Kulit kemerahan
Kulit terasa hangat
Letargi
Postural abnormal
Stupor
Takikardi
Takipnea
Vasodilatasi
2.2.9 Faktor yang berhubungan
- Ages farmaseutikal
- Aktifitas berlebihan
- Dehidrasi

11
 - Iskemia
- Pakaian yang tidak sesuai
- Peningkatan laju metabolism
- Penurunan perspirasi
- Penyakit
- Sepsis
- Suhu lingkungan tinggi
- Trauma

Diagnosa 4 : Ansietas (00146)

2.2.10 Definisi
Perasaan tidak nyaman atau khawatir yang samar disertai respons otonom
(sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu);
perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini
merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan
adanya bahaya dan memampukan individu untuk bertindak menghadapi
ancaman.
2.2.11 Batasan karakteristik.
Perilaku
- Agitasi - Mengekspresikan
- Gelisah kekhawatiran karena
- Gerakan ekstra perubahan dalam peristiwa
- Insomnia hidup
- Kontak mata yang buruk - Penurunan produktivitas
- Melihat sepintas - Perilaku mengntai
- Tampak waspada
Afektif
- Berfokus pada diri sendiri - Menyesal
- Distress - Peka
- Gelisah - Perasaan tidak adekuat
- Gugup - Putus asa
- Kesedihan yang mendalam - Ragu
- Ketakutan - Sangat khawatir
- Menggemerutukkan gigi - Senang berlebihan
Fisiologis
Gemetar
- Peningkatan keringat - Tremor
- Peningkatan ketegangan - Tremor tangan

12
 - Suara bergetar - Wajah tegang

Simpatis
- Anoreksia - Mulut kering
- Diare - Peningkatan denyut nadi
- Dilatasi pupil - Peningkatan frekuensi
- Eksitasi kardiovaskular pernapasan
- Gangguan pernapasan - Peningkatan refleks
- Jantung berdebar-debar - Peningkatan tekanan darah
- Kedutan otot - Vasokontriksi superfisial
- Lemah - Wajah memerah
Parasimpatis
- Anyang-anyangan - Mual
- Diare - Nyeri abdomen
- Dorongan segera berkemih - Penurunan denyut nadi
- Gangguan pola tidur - Penurunan tekanan darah
- Kesemutan pada ekstrimitas - Pusing
- Letih - Sering berkemih
Kognitif
- Bloking pikiran - Melamun
- Cenderung menyalahkan orang - Menyadari gejala fisiologis
lain - Penurunan kemampuan
- Gangguan konsentrasi untuk belajar
- Gangguan perhatian - Penurunan kemampuan
- Konfusi untuk memecahkan masalah
- Lupa - Penurunan lapang persepsi
- Preokupasi
2.2.12 Faktor yang berhubungan
- Ancaman kematian
- Ancaman pada situasi terkini
- Hereditas
- Hubungan interpersonal
- Kebutuhan yang tidak dipenuhi
- Konflik nilai
- Konflik tentang tujuan hidup
- Krisis maturasi
- Krisis situasi

13
 - Pejanan pada toksin
- Penularan interpersonal
- Penyalahgunaan zat
- Perubahan besar (mis., status ekonomi, lingkungan, status kesehatan,
fungsi peran, status peran).
- Riwayat keluarga tentang ansietas
- Stressor

2.3 Perencanaan
Diagnose 1 : Ketidakefektifan pola napas (00032)
2.3.1 Tujuan dan kriteria hasil (outcomes criteria) :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam di harapkan pola
napas klien efektif dengan kriteria hasil :
a. Menunjukan Pola Pernapasan Efektif, yang dibuktikan oleh status
Pernapasan: Status Ventilasi dan Pernapasan yang tidak terganggu:
Kepatenan Jalan Napas dan tidak ada penyimpangan tanda vital dari
rentang normal.
b. Menunjukan Status Pernapasan : Ventilasi tidak terganggu, yang
dibuktikan oleh indikator gangguan sebagai berikut ( gangguan ekstrem,
berat, sedang, ringan, dan tidak ada gangguan ) :
1) Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas
2) Ekspansi dada simetris
c. Menunjukan tidak adanya gangguan Status Pernapasan: Ventilasi, yang
dibuktikan oleh indikator berikut ( gangguan ekstrem, berat, sedang,
ringan, dan tidak ada gangguan ) :
1) Penggunaan otot aksesorius
2) Suara napas tambahan
3) Pendek napas
2.3.2 Intervensi keperawatan dan rasional :
- Manejemen Jalan Napas : Memfasilitasi kepatenan jalan napas
- Pengisapan Jalan Napas : Mengeluaran sektret jalan napas dengan cara
memasukan kateter penghisap keladam jalan napas oral atau trakea
pasien
- Manajemen Anafilaksis : Meningkatkan ventilasi dan perfusi jaringan
yang adekuat untuk individu yang mengalami reaksi alergi berat
(antigen-antibodi)

14
 - Manajemen Jalan Napas Buatan : Memeliahara slang endotrakea dan
slang trakeostomi serta mencegah komplikasi yang berhubungan dengan
penggunaannya
- Manajemen Asma: Mengidentifikasi, mengobati, dan mencegah reaksi
inflamasi/konstriksi di jalan napas
- Ventilasi Mekanis : Menggunakan alat buatan untuk membantu pasien
bernapas
- Penyapihan Ventilator mekanis : Membantu pasien untuk bernapas tanpa
bantuan ventilator mekanis
- Pemantauan Pernapasan : Mengumpulan dan menganalisis data pasien
untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang
adekuat
- Bantuan Ventilasi : Meningkatkan pola pernapasan stpontan yang
optimal sehingga memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbon
dioksida di dalam paru
- Pemantauan Tanda Vital : Mengumpulkan dan menganalisis data
kardiovaskular, pernapasan, dan suhu tubuh pasien untuk menentukan
dan menecegah komplikasi.

Diagnose 2 : Nyeri akut (00132)

2.3.3 Tujuan dan kriteria hasil (outcomes criteria) :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 15 menit Maka klien
mampu toleransi terhadap nyeri dan mengontrol nyeri dengan kriteria hasil:
Data subjektif : klien mengatakan / melaporkan nyeri berkurang
Data objektif : ekspresi wajah tampak rileks, skala nyeri (0-3).
2.3.4 Intervensi keperawatan dan rasional :
- Observasi kualitas nyeri pasien (skala, frekuensi, durasi) :
mengidentifikasi kebutuhan untuk intervensi dan tanda-tanda komplikasi
- Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien : pengalaman nyeri akan menaikan resistensi terhadap nyeri
- Pertahankan posisi semi fowler sesuai indikasi : memudahkan drainase
cairan / luka karena gravutasi dan membantu meminimalkan nyeri karena
gerakan
- Berikan tindakan kenyamanan, contoh pijatan punggung, napas dalam,
latihan relaksasi atau visualisasi : meingkatkan relaksasi dan mungkin
meningkatkan kemampuan koping pasien dengan memfokuskan kembali
perhatian.

15
 - Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik : nyeri biasanya
berat dan memerlukan pengontrol nyeri narkotik, analgetik, dihidrasi
dari proses diagnosis karena dapat menutupi gejala.
Diagnosa 3 : Hipertermi (00007)
2.3.5 Tujuan dan kriteria hasil (outcomes criteria) :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam, Maka suhu tubuh
klien mulai normal dengan kriteria hasil :
- Warna kulit normal
- Suhu tubuh normal seperti semula
2.3.6 Intervensi keperawatan dan rasional :
- Kaji penyebab hipertermi : hipertermi merupakan salah satu
gejala/kompensasi tubuh terhadap adanya infeksi baik secara local
maupun secara sistemik. Hal ini perlu diketahui sebagai dasar dalam
rencana intervensi
- Regulasi suhu : mencapai atau mempertahankan suhu tubuh dalam
rentang normal
- Terapi demam ‘beri komper hangat pada dahi atau axilla :
penatalaksanaan pasien yang mengalami hiperpireksia akibat factor
selain lingkungan, daerah dahi atau axilla merupakan jaringan tipis dan
terdapat pembuluh darah sehingga proses vasodilatasi pembuluh darah
lebih cepat sehingga pergerakan molekul cepat.
- Anjurkan ibu untuk memakaikan pakaian tipis dan yang dapat menyerap
keringat : pakaian yang tipis dapat membantu mempercepat proses
evaporasi
- Beri minum sering tapi sedikit : untuk mengganti cairan yang hilang
selama proses evaporasi
- Kolaborasi dalam pemberian obat antipiretik : obat antipiretik bekerja
sebagai pengatur kembali pusat pengatur panas.

Diagnosa 4 : Ansietas
2.3.7 Tujuan dan kriteria hasil (outcomes criteria) :
Menyatakan kesadaran perasaan dan menerimanya dengan cara yang sehat,
mengatakan ansietas/ketakutan menurun sampai tingkat dapat ditangani,
menunjukan keterampilan pemecahan masalah dengan penggunaan sumber
yang efektif.
2.3.8 Intervensi keperawatan dan rasional :

16
 - Berikan penjelasan dengan sering dan informasi tentang prosuder
perawatan : Pengetahuan apa yang diharapkan menurunkan ketakutan dan
ansietas, memperjelas kesalahan konsep dan meningkatkan kerja sama.
- Tunjukan keinginan untuk mendengar dan berbicara pada pasien bila
prosuder bebas dari nyeri : membantu pasien/orang terdekat untuk
mengetahui bahwa dukungan tersedia dan bahwa pemberian asuhan tertarik
pada orang tersebut tidak hanya merawat luka.
- Kaji status mental, termasuk suasana/hati : Pada awal, dapat menggunakan
penyangkalan dan represi untuk menurunkan dan menyaring informasi
keseluruhan. Beberapa pasien menunjukan tenang dan status mental
waspada, menunjukan disosiasi kenyataan, yang juga merupakan
mekanisme perlindungan.
- Dorong pasien untuk bicara tentang luka setiap hari : Pasien perlu
membicarakan apa yang terjadi terus menerus untuk membuat beberapa
rasa terhadap situasi apa yang menakutkan.
- Jelaskan pada pasien apa yang terjadi. Berikan kesempatan untuk bertanya
dan berikan jawaban terbuka/jujur : Pernyataan kompensasi menunjukan
reaslitas situasi yang dapat membantu pasien/orang terdekat menerima
realitas dan mulai menerima apa yang terjadi.

III. Daftar pustaka

Agus P, dkk. (2000). Kedaruratan Medik : Edisi Revisi, Jakarta:Binarupa Aksara.

17
Doengoes, Marilynn E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Peneribi Buku
Kedokteran, Jakarta:EGC

Herdman, T. Heather. (2015). Diagnosa Keperawatan Defenisi dan Klasifikasi 2015-

2017.Edisi ke 10. Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta:EGC.

Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ).Philadelpia, F.A. Davis
Company.

Hafid, Abdul, dkk., editor : Sjamsuhidajat,R. dan de Jong, Wim, Bab 2 : Luka, Trauma,
Syok,Bencana., Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC : Jakarta.

Smeltzer, Suzanne. C. (2001).Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddarth Ed.8

Vol.3. Jakarta:EGC.

18