Anda di halaman 1dari 2

UKM LESEHAN CENDEKIA UNIVERSITAS MULAWARMAN

Sekretariat : Gd. Student Center Unmul Lt. 3,


Jl. Barong Tongkok Kampus Gn. Kelua, Unmul, Samarinda 75123

FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA CALL FOR PAPER

Judul Karya : Rancang Bangun Speed Bump Energy Harvester


Dengan Mekanisme Rack Pinion & booster
Asal Perguruan Tinggi : Universitas Jember

DATA KETUA KELOMPOK


Nama Lengkap : Radinal Raka Ravsanzanni
TTL : Situbondo, 28 Februari 1997
Alamat Lengkap : Jl. Garuda No 85 B Besuki, Situbondo
Telepon/Email :082233580076 / ravsanzanny@gmail.com
Jurusan/Prodi : Teknik Mesin / S1
NIM : 171910101123

DATA ANGGOTA I
Nama Lengkap : Purwadiharja
TTL : Bondowoso, 01 Maret 1996
Alamat Lengkap : Dusun Sumbercanting, Bondowoso
Telepon/Email : 082332614485
Jurusan/Prodi : Teknik Mesin / S1
NIM : 141910201073

DATA ANGGOTA II
Nama Lengkap :
TTL :
Foto Angota II
Alamat Lengkap : Foto 3x4
Telepon/Email :
Jurusan/Prodi :
NIM :

Dengan ini menyatakan turut berpartisipasi sebagai peserta Lomba Call For Paper dalam
#plano CONTEST di acara CENDIKIA FAIR 2018

_______,_________ 2018
Ketua Kelompok

__________________________
NIM