ASSESMEN INFORMASI PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

02/SPO/AP/RSI-SH/IX/2014 0 1/2
RSI SITI HAJAR
SIDOARJO
Ditetapkan,
Direktur
STANDAR Tanggal Terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL 15 September 2014

dr. Hidayatullah, Sp.S

Pengertian Suatu proses dinamis yang dilakukan secara terus menerus

dalam mengumpulkan informasi keadaan fisik, psikologis,
sosial, ekonomi dan riwayat kesehatan. Analisa hasil
laboratorium dan radiologi dan membuat rencana pelayanan
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi
Tujuan Mengidentifikasi kebutuhan pasien dalam pemberian
pelayanan
Kebijakan Setiap pasien yang datang berobat di RSISH yang dirujuk ke
rawat inap diidentifikasi kebutuhan pelayanannya dengan
melakukan asesmen informasi sesuai dengan sesuai SK
Direktur No 963.H/SK/DIR/RSI-SH/IX/2014
Prosedur A. Asesmen informasi pasien rawat inap
1. Ucapkan salam
“Selamat pagi/siang/sore/malam, Bapak/ibu”
2. Sebut nama, profesi, dan departemen/ unit kerja
anda
“Saya …(nama), …(profesi), dari unit kerja …
(sebutkan)”
3. Jelaskan maksud dan tujuan dilakukannya
asesmen
“Bapak/ibu, sesuai dengan ketentuan yang
berlaku bahwa setiap pasien yang dilayani di
Rumah Sakit harus diidentifikasi kebutuhannya
maka saya akan melakukan asesmen / pegkajian
terhadap kondisi kesehatan Bapak/ibu”
4. Ambil lembar rekam medis asesmen pasien
rawat jalan
5. Lakukan identifikasi pada pasien
 ASSESMEN INFORMASI PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

02/SPO/AP/RSI-SH/IX/2014 0 2/2
RSI SITI HAJAR
SIDOARJO
6. Lakukan analisa terhadap hasil pengkajian
7. Tulis nama dan tanda tangan
8. Lakukan pengkajian terhadap pasien di lembar
rekam medis (Lembar Asesmen Rawat Inap)
meliputi : Keluhan utama, Riwayat Penyakit
Sekarang, Dahulu, Keluarga, Riwayat alergi obat,
Pemeriksaan fisik, Analisa hasil
laboratoriumorium dan radiologi
9. Laporkan hasil pengkajian ke DPJP

B. Asesmen Medis Pasien Rawat Inap

1. Ucapkan salam
“Selamat pagi/siang/sore/malam, Bapak/ibu”
2. Sebutkan nama, prosfesi, dan departemen/unit kerja
anda
“Saya … (nama), ….(profesi), dari unit kerja …
(sebutkan)”
3. Jelaskan maksud dan tujuan di lakukannya asesmen
“Bapak/ibu, sesuai dengan ketentuan yang berlaku
bahwa setiap pasien yang dilayani di Rumah Sakit
harus di identifikasi kebutuhannya maka saya akan
melakukan asesmen/pengkajian terhadap kondisi
kesehatan Bapak/ibu”
4. Lakukan identifikasi pada pasien
5. Lakukan pengkajian terhadap pasien di lembar rekam
medis (Lembar Asesmen Awal Rawat Inap) meliputu :
a. Pemeriksaan fisik (status lokalis)
b. Analisa hasil laboratorium dan radiologi
6. Lakukan analisa untuk menentukan diagnosa
7. Tentukan prioritas masalah yang sudah di identifikasi
8. Lakukan perencanaan diagnosa, terapi, monitoring,
edukasi
9. Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang
hasil asesmen yang sudah dilakukan
10. Tulis nama terang dan tanda tangan
Unit terkait Unit Rawat Inap