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ANOTAR OCORRÊNCIAS REFERENTES AOS DIAS - MÊS: ___________ / 2012

01 Secretaria Municipal da Saúde


PROGRAMA AUTOMONITORAMENTO GLICÊMICO (AMG)

02
CARTÃO MENSAL DE CONTROLE GLICÊMICO
03 PROGRAMA AMG
04
MÊS: _____________ / 2012
05
06 DATA DE RETORNO:

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08 NOME: ( ) Gestante

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CNS (Cartão SUS)
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Médico Responsável:
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12 Peso: Altura: IMC: Circ. Abdominal:

13 Própria UBS ( ) Rede Externa SUS ( ) Rede Privada: Convênio ( )


Cons. Particular ( )
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Insulinas: ( ) NPH / ( ) Regular / ( ) Análogas - Qual:
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Medicamentos por via oral:
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Doses e Horários:
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19 CAMPO AVALIAÇÃO MÉDICA: Após avaliação deverá ser arquivado no prontuário
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CAMPO AVALIAÇÃO: ENFERMEIRO (A) – FARMACÊUTICO (A)
25 Após avaliação deverá ser arquivado no prontuário
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Horário Café da manhã Horário Almoço Horário Jantar Horário Antes de dormir Madrugada

DIA
Resultado Glicêmico Resultado Glicêmico Resultado Glicêmico
Café da manhã Antes 2 horas após Almoço Antes 2 horas após Jantar Antes 2 horas após Resultado Glicêmico

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