02
CARTÃO MENSAL DE CONTROLE GLICÊMICO
03 PROGRAMA AMG
04
MÊS: _____________ / 2012
05
06 DATA DE RETORNO:
07
08 NOME: ( ) Gestante
09
CNS (Cartão SUS)
10
Médico Responsável:
11
12 Peso: Altura: IMC: Circ. Abdominal:
DIA
Resultado Glicêmico Resultado Glicêmico Resultado Glicêmico
Café da manhã Antes 2 horas após Almoço Antes 2 horas após Jantar Antes 2 horas após Resultado Glicêmico
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