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Atención sanitaria en rescate
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INTRODUCCIÓN
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Atención sanitaria en rescate
Del mismo modo, hemos querido reflejar el punto de vista del profesional
del medio hospitalario, ya que no debemos olvidar que el final de la cadena de
supervivencia, en la mayoría de las ocasiones, va a ser el hospital, con lo que
tratamos que la visión de este manual sea lo más global posible.
Por último, y dejándonos llevar por nuestra pertenencia al Cuerpo Militar
de Sanidad, queremos reseñar que gracias a la experiencia de los conflictos en los
que ha participado, y al elevado número de pacientes atendidos, esta ha sido clave
a la hora del desarrollo de técnicas diagnósticas y terapéuticas. Además ella ha
servido de modelo en la organización de estructuras de salud, como la Medicina
de Urgencias, Emergencias y Catástrofes, tan en boga hoy en día.
Sin embargo y debido a que en la sociedad civil se han incrementado las
situaciones de riesgo y violencia, es posible que nos encontremos cada vez más a
menudo con casos que antes solo se veían en la Sanidad Militar.
Deseamos que el trabajo invertido en este manual cubra el vacío existente
en este campo e invite al lector a estar preparado y dispuesto ante cualquier con-
tingencia en situaciones extremas.
Los autores.
4
A mis padres, hermanos y sobrinos
por su incansable apoyo, cariño y
estímulo durante toda mi vida.
A mis amigos.
A nuestros compañeros
de Sanidad Militar.
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AGRADECIMIENTOS
Este libro no hubiera sido posible sin la inestimable ayuda y apoyo de mu-
chos compañeros y profesionales, y en especial de:
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Autores y Centros
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Autores y Centros
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Autores y Centros
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Atención sanitaria en rescate
Sánchez Navales, María del Mar Teniente Médico. Patrullero Chilreu. Fe-
rrol.
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ÍNDICE
VOLUMEN I
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MÓDULO 6. ASISTENCIA EN AMBIENTE TROPICAL.
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Atención sanitaria en rescate
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Módulo I
ASISTENCIA EN MONTAÑA
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Aspectos específicos de la asistencia
Capítulo 1.1
ASPECTOS ESPECÍFICOS
DE LA ASISTENCIA EN MONTAÑA
Carlos F. Rodrigo Arrastio y Ricardo Navarro Suay
1. INTRODUCCIÓN
Hace más de 50 años de la primera ascensión documentada al Everest o
Chomolungma (la diosa madre de los habitantes del Himalaya, como lo llaman
los tibetanos), el 29 de mayo de 1953 por Tenzing Norgay (el serpa tibetano) y
Edmund Hillary (británico-neozelandés), se ha visto incrementada la importan-
cia del montañismo en el mundo, en el número de aficionados que lo practican, en
la diversidad de actividades, y con ello el número de accidentes, por lo que, para
lograr una asistencia precoz y con ciertas garantías, son necesarios una serie de
medios y técnicas aplicadas en situaciones y lugares de muy difícil acceso.
Por ello y debido a la orografía de muchos países, es muy fácil que en
nuestra carrera profesional nos encontremos con personas con alguna patología
producida por este tipo de actividades.
Entre estas actividades de riesgo
podemos hablar del alpinismo, la es-
calada, el barranquismo, el esquí y el
snowboard, el buceo en montaña (ibo-
nes), el rafting, el parapente, la espe-
leología, las BTT (bicicletas de monta-
ña), todas ellas con múltiples opciones
y variantes.
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Aspectos específicos de la asistencia de salud
3. PRINCIPALES RIESGOS EN
MONTAÑA
3.1 POR LAS CONDICIONES
METEOROLÓGICAS
a.- Rayos: Más frecuentes en
verano y al mediodía. Puede afectar en
forma de impacto directo o corrientes
de tierra. Protegerse abandonando los
bordes de las aristas, picos, corrientes
de aire o agua, árboles aislados. No
usar radio o flash de cámaras.
b.- Niebla: Puede favorecer el mareo, la desorientación y la pérdida. Es útil
el uso de brújula y GPS.
c.- Frío: Favorece la aparición de hipotermia, congelaciones.
Factor Windchill: También denominado sensación térmica. La combina-
ción del viento y humedad, va a potenciar la producción de congelaciones a tem-
peraturas a las que normalmente no se darían.
d.- Sol y calor: Son factores que producen deshidratación, quemaduras,
conjuntivitis, insolación, golpe de calor.
3.2 POR EL TERRENO
a.- Caída de rocas y hielo: Más frecuente en verano y horas centrales del
día. Protección con casco, observación del terreno.
b.- Grietas: En especial en invierno, al estar cubiertas de nieve.
c.- Altitud: A alturas > 3000 m. puede aparecer el Síndrome del mal de
altura.
d.- Aludes: Pueden clasificarse en:
• De superficie: Una capa de nieve se desliza sobre otra.
• De fondo: Se desliza la nieve sobre la superficie.
Existen unos factores que favorecen la aparición de los aludes:
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4. LA ASISTENCIA EN MONTAÑA
Las lesiones más frecuentes que nos vamos a encontrar son las traumato-
lógicas. A pesar de ser semejantes a las producidas en otros lugares, se suma el
problema del tiempo de instauración, del diagnóstico y del inicio del tratamiento,
junto al transporte del enfermo.
Si ya es difícil la atención
médica extrahospitalaria a nivel
urbano, lo es más en un lugar tan
inhóspito y hostil como la monta-
ña. Nos encontraremos con ciertas
dificultades:
a.- La comunicación de la
situación del paciente: Es impor-
tante que no se realicen actividades
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Aspectos específicos de la asistencia en salud
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Aspectos específicos de la asistencia en salud
b.- Locales:
• Sabañones: lesión inflamatoria, dolorosa, ocasionada por exposición
crónica e intermitente a la humedad y a temperaturas ambientales no congelantes.
Clínica: edema, eritema, cianosis, placas, nódulos, vesículas y ampollas
que pueden aparecer hasta 12 horas después de la exposición, parestesias y pru-
rito.
• Pie de trinchera: llamada así por la frecuencia con la que aparecían en
las trincheras en la Primera Guerra Mundial, debido a la presencia del dúo: hume-
dad y frío. Aparece una sensación de hormigueo y entumecimiento. Lo podemos
encontrar en forma de palidez, anestesia, sin pulso e inmóvil. Tras el recalenta-
miento aparece una fase de hiperemia con sensación urente y recuperación de la
sensibilidad proximal.
• Congelaciones: afecta con mayor frecuencia a las zonas expuestas, en
especial las acras: orejas, nariz y extremidades superiores e inferiores (dedos so-
bre todo).
Se favorecen por la humedad. Según la profundidad se dividen en:
- 1º grado o parciales: hay palidez extrema e indolora.
- 2º grado: afecta a todo el espesor de la piel. Color morado, aparecen
ampollas, dolor, necrosis.
- 3º grado afecta también a teji-
do subcutáneo, aparecen escaras
negras.
- 4º grado si afecta al músculo,
tendón y hueso.
El tratamiento es complejo, favore-
ciendo la revascularización con baños de
agua caliente, sumergiendo la extremidad
en agua a 37-38ºC, con povidona. Se pueden dar analgésicos, antiagregantes,
vasodilatadores, así como curas diarias, y no durará más de lo necesario. Se reco-
mienda evitar ropas muy ajustadas o húmedas y beber líquidos.
Casos como los montañeros Juanito Oliarzábal y Edurne Pasabán en su
escalada al K-2, son clara muestra de ellas, debiendo llegar el tratamiento, en
ocasiones, a la amputación.
5.3 TRASTORNOS POR CALOR
a.- Sistémicos:
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Diagnóstico:
SÍNTOMAS PUNTUACIÓN
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BIBLIOGRAFÍA
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Mal de altura
Capítulo 1.2
MAL DE ALTURA
Miguel Cuesta de Diego
1. CONCEPTO
El mal de altura o mal agudo de montaña, también llamado mal de puna
o soroche, en su forma simple, es una enfermedad benigna y leve, que aparece
en muchas personas que habitan en tierras bajas y en pocas horas se exponen a
la hipoxia de la altitud, sin estar aclimatados. Conceptualmente consiste en un
síndrome que aparece como consecuencia del ascenso relativamente rápido a una
altitud para la que no se está aclimatado y cuya causa es la hipoxia hipobárica
propia de la altura. Puede ser bastante molesto, pero en la mayoría de las ocasio-
nes, no es más que una inconveniencia que amarga los primeros días de estancia
en alta montaña y luego desaparece con la aclimatación. No obstante, existen dos
formas malignas del mal agudo de montaña, que incluso pueden presentarse jun-
tas, que amenazan la vida y precisan tratamiento urgente, y son el edema cerebral
de la altitud y el edema pulmonar de la altitud.
Por otro lado nos encontramos el mal crónico de montaña o enfermedad de
Monge, que es muy distinto de lo anterior. Lo pueden presentar los habitantes de
las montañas después de años residiendo a gran altitud. Este no es el tema a tratar
en este capítulo, pero se menciona para evitar confusiones que desgraciadamente
no son infrecuentes.
Concepto: Mal de altura, mal de puna o soroche.
Tipos: Mal agudo de montaña: Edema cerebral de la altitud
Edema pulmonar de la altitud
Mal crónico de montaña o enfermedad de Monge.
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Atención sanitaria en rescate
2. EPIDEMIOLOGÍA
El mal de altura es frecuente por encima de los 2.500 m sobre el nivel del
mar. Aproximadamente se da en un 30% de las personas expuestas bruscamente
a 3000 m y en un 57% de los turistas que visitan el Tíbet y ascienden por encima
de los 5000 m. Estas cifras dependen mucho de la rapidez con que el sujeto haya
llegado a dicha altitud, pero como regla general se podría decir que cuanto mayor
sea la altitud y menor el tiempo que se tarda en alcanzarla, mayor será la frecuen-
cia de aparición de mal de altura.
La incidencia no varía entre hombres y mujeres, pero parece ser que afecta
más a los jóvenes que a los adultos sin conocerse la razón.
La obesidad aumenta el riesgo de sufrir mal de altura, sobre todo en rela-
ción más que con el peso, con el índice de masa corporal.
No se ha encontrado relación demostrada entre el entrenamiento y la for-
ma física alcanzada y la probabilidad de sufrir mal de altura. Sin embargo está
sobradamente demostrado que el ejercicio físico en altitud favorece su aparición,
porque disminuye la oxigenación sanguínea y aumenta la retención hídrica.
También parece ser que, el riesgo de sufrir mal de altura, es mayor en los
que padecen enfermedades crónicas del aparato respiratorio, y en los que han
sufrido extirpación quirúrgica de los cuerpos carotídeos o han sido sometidos a
radioterapia en el cuello, ya que la respuesta ventilatoria a la hipoxia, es un reflejo
que se pone en marcha por la activación de dichos cuerpos carotídeos.
3. PATOGENIA
El mecanismo exacto por el cual la hipoxia hipobárica produce el síndrome
del mal de altura no está claramente identificado, y es muy posible que las distin-
tas manifestaciones no se expliquen por el mismo mecanismo patogénico.
El mal de altura se atribuye a los cambios que se producen en el cuerpo
para adaptarse a la hipoxia. Son muchas las alteraciones como consecuencia de la
exposición a la altitud (sobre todo respiratorias y endocrinas), las cuales confor-
man un magma difícil de interpretar. Hasta la fecha no existe ninguna hipótesis
que explique satisfactoriamente todas las características de este síndrome.
En la actualidad se piensa que tienen un importante papel:
a.- La respuesta ventilatoria a la hipoxia. Los sujetos que sufren mal de al-
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Mal de altura
tura parece que tienden a respirar menos en altitud y a presentar mayor dificultad
al paso de oxígeno desde los alvéolos pulmonares a la sangre.
b.- La reducción de la capacidad vital, probablemente debido a un edema
pulmonar intersticial.
c.- El equilibrio entre el sistema renina-angiotensina-aldosterona y la se-
creción de hormona corticotropa, que ambos son activados por el ejercicio e in-
hibidos por la hipoxia.
d.- El aumento de la permeabilidad microvascular por acción directa de la
hipoxia sobre la célula endotelial y liberación de mediadores de la inflamación.
4. CLÍNICA
El síndrome incluye un buen número de signos y síntomas que no tienen
por qué aparecer todos al mismo tiempo, siendo los más típicos:
a.- Cefalea: Es el síntoma más característico, suele ser pulsátil, bilateral,
frontal, aumenta con el ejercicio y el decúbito. Normalmente aparece tras la pri-
mera noche de estancia en altitud.
b.- Náuseas y vómitos: Casi siempre unidas a la cefalea. No deben inter-
pretarse como que algún alimento ha sentado mal.
c.- Anorexia: Generalmente muy marcada a las grasas, y menos a los hidra-
tos de carbono, zumo de naranja y otros alimentos ácidos.
d.- Astenia: Un cierto grado es normal, debido al deficiente aporte de oxí-
geno a los músculos, pero si es excesiva o desproporcionada a los esfuerzos rea-
lizados se considera una manifestación de este síndrome.
e.- Alteraciones del sueño: Tanto somnolencia como insomnio.
f.- Disnea súbita nocturna: Debido a la respiración de Cheyne-Stokes (al-
ternancia de hiperventilación con apnea) que es habitual durante el sueño a gran
altitud.
g.- Tos seca. También son relativamente frecuentes vértigo y descoordina-
ción motora más o menos manifiesta.
Este florido conjunto de síntomas y signos normalmente aparece tras un
periodo de latencia de 6 a 36 horas en altitudes entre 2000 y 3000 m, acelerándose
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Atención sanitaria en rescate
5. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del mal de altura es clínico y no existe ningún signo o sínto-
ma patognomónico. Por esta razón, la aparición de cualquier manifestación de las
habituales por encima de 2500 m. debe atribuirse a este síndrome, salvo que exis-
ta otra causa evidente que lo explique, y no confundirnos con síntomas o signos
de otros problemas frecuentes en la montaña como insolación, mala aclimatación,
falta de sueño, mala forma física, frío, etc.
Para definir y cuantificar el mal de altura se utilizan diversas escalas, pero
de todas ellas, la más utilizada en el mundo es la Escala del Lago Louise, que
consta de tres partes: un cuestionario sobre cinco síntomas que contesta el pa-
ciente, otro sobre tres signos clínicos que valora el médico o los compañeros de
expedición, y otro en el que se valora hasta que punto los síntomas provocan una
reducción de la actividad del sujeto. Cuando la puntuación es igual o superior a
tres se considera criterio diagnóstico del mal de altura.
Tabla nº1. Escala del Lago Louise (Diagnóstico clínico)
Autoevaluación subjetiva
Cefalea (dolor de cabeza) Ausencia de cefalea 0
Cefalea leve 1
Cefalea moderada 2
Cefalea grave 3
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Mal de altura
Evaluación objetiva
Alteración del estado mental Ausencia de alteración del estado 0
mental
Letargo o lasitud 1
Desorientación o confusión 2
Estupor. Semiinconsciencia 3
Coma 4
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Atención sanitaria en rescate
6. PREVENCIÓN
Se recomiendan varias medidas demostradamente útiles para la profilaxis
del mal de altura.
a.- Ascenso gradual. En alturas por encima de 3.500 m se debe pasar la
noche a no más de 300-500 m por encima de donde se pasó la noche anterior,
aunque durante el día se alcancen cotas más altas. Es el típico consejo montañero
de sube alto pero duerme bajo.
b.- Aclimatación previa. Bien mediante la estancia en montaña o bien con
la exposición a una altitud simulada en cámara hiperbárica.
c.- Dieta rica en hidratos de carbono. Su cociente respiratorio es de 1 y au-
menta la presión parcial de oxígeno en el aire alveolar mejorando la oxigenación
sanguínea.
d.- Consumo de vitaminas antioxidantes como ácido ascórbico, ácido li-
poico y tocoferol.
e.- Acetazolamida en dosis de 125-250 mg vía oral cada 8-12 horas, desde
un día antes hasta 2-5 días después de alcanzar la altitud. Es especialmente bene-
ficiosa para evitar los trastornos del sueño y la disnea súbita nocturna, con lo que
mejora el descanso.
Está contraindicada en las personas alérgicas a las sulfamidas.
f.- Dexametasona a dosis de 4 mg vía oral cada 6 horas, desde el día en que
comienza la ascensión hasta el segundo o tercer día en altitud. Es especialmente
útil en situaciones de urgencia cuando no hay tiempo para aclimatarse.
g.- Ginkgo biloba a dosis de 80 mg cada 12 horas, empezando cinco días
antes de la ascensión, o 60 mg cada 8 horas empezando un día antes.
h.- Nifedipino y salmeterol en los sujetos propensos a edema pulmonar.
7. TRATAMIENTO
Teniendo en cuenta que el mal de altura en su forma simple es una enfer-
medad leve y autolimitada, normalmente con no seguir ascendiendo, y descen-
diendo unos centenares de metros, las molestias desaparecen.
El reposo en decúbito y la aspirina son muy útiles para tratar la cefalea.
En el caso de trastornos del sueño ya se ha mencionado que el mejor reme-
dio es la acetazolamida.
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Mal de altura
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Atención sanitaria en rescate
liberación lenta por vía oral cada 6 horas), y cámara hiperbárica portátil.
Edema pulmonar no cardiogénico.
Clínica: intolerancia al esfuerzo, ortopnea, tos productiva, secreciones es-
pumosas y rosadas, estertores, cianosis.
Tratamiento: descenso urgente, oxígeno, nifedipino, cámara hiperbárica.
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Atención sanitaria en rescate
BIBLIOGRAFÍA
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Lesiones por frío. Hipotermia
Capítulo 3
1. INTRODUCCIÓN
Las lesiones por frío han sido de manera primaria, aunque no exclusiva,
una forma de traumatismo de guerra que ha plagado virtualmente todas las cam-
pañas militares desencadenadas en tiempo de frío.
Los aforismos de Hipócrates, junto a los escritos de Jenofonte en el Aná-
basis, 400 a.C., son posiblemente los datos históricos que con mayor claridad nos
dan idea del antiguo saber de estas lesiones debidas al frío. Posteriormente, las
guerras sirven a los cirujanos del pasado para ir acumulando datos sobre estas
lesiones, especialmente sobre las congelaciones. Antiguamente, el tratamiento
se centraba en las amputaciones de dedos, piernas y brazos afectados, a menu-
do con complicaciones mortales ocasionadas por cuadros infecciosos graves.
Recordemos en este sentido el legado dramático de la terrible retirada de las
tropas napoleónicas durante la campaña rusa en el invierno de 1812-1813. Hasta
entonces casi todos los clínicos seguían las indicaciones de Larrey, cirujano jefe
del gran ejército de Napoleón, quien escribió: Cuando alguna parte del cuerpo
queda lesionada por el frío en lugar de calentarla, lo cual ocasionaría gangrena,
es necesario frotarlas con sustancias frías, ya que está demostrado que el calor
acelera la fermentación y la putrefacción del organismo, por lo que desde enton-
ces se emplearon el masaje y la fricción con nieve o hielo, se evitó el calor y se
asimiló el problema del frío a las quemaduras.
Actualmente, la práctica de deportes relacionados con la montaña y sus dis-
tintas modalidades es la fuente de datos más importante para este tipo de lesiones,
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Atención sanitaria en rescate
2. CONCEPTO DE HIPOTERMIA
Cuando la temperatura central del cuerpo humano (rectal, esofágica o
timpánica) desciende por debajo de los 35º C, se produce una situación en la que
el organismo no es capaz de generar el calor necesario para garantizar el mante-
nimiento adecuado de las funciones fisiológicas. Esta situación se define como
hipotermia. Se habla de hipotermia accidental cuando el descenso de la tempe-
ratura ocurre de forma espontánea, no intencionada, generalmente en ambiente
frío, asociado a un problema agudo, y sin lesión previa del hipotálamo, zona
anatómica donde se sitúa el termostato.
3. TERMORREGULACIÓN
3.1 TEMPERATURA CORPORAL NORMAL.
El ser humano es un animal homeotermo, que en condiciones fisiológicas
normales, mantiene una temperatura corporal constante y dentro de unos límites
muy estrechos (entre 36,6 +/- 0,38 ºC), a pesar de las amplias oscilaciones de la
temperatura ambiental, gracias a un equilibrio existente entre la producción de
calor y las pérdidas del mismo. Además no tiene una cifra exacta.
Existen variaciones individuales y puede experimentar cambios en rela-
ción al ejercicio, al ciclo menstrual, a los patrones del sueño y la temperatura del
medio ambiente.
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Lesiones por frío. Hipotermia
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Atención sanitaria en rescate
es así en los recién nacidos y lactantes, donde tiene una importancia capital, ya
que la grasa parda puede llegar a suponer hasta un 6% de su peso corporal y son
incapaces de desarrollar escalofríos o adoptar una postura protectora ante el frío.
b.- Mecanismos de pérdida de calor
El calor del cuerpo se pierde por radiación, convección, conducción y
evaporación.
• Radiación: Pérdida de calor en forma de rayos infrarrojos, que son ondas
electromagnéticas. La cantidad de radiación emitida varía en relación al gradiente
que se establece entre el cuerpo y el medio ambiente. Hasta el 60% de la pérdida
de calor corporal puede tener lugar por este mecanismo.
• Convección: Transferencia de calor desde el cuerpo a las partículas de
aire o agua que entran en contacto con él. Estas partículas se calientan al entrar
en contacto con la superficie corporal y posteriormente, cuando la abandonan, su
lugar es ocupado por otras más frías que a su vez son calentadas y así sucesiva-
mente. La pérdida de calor es proporcional a la superficie expuesta y puede llegar
a suponer una pérdida de hasta el 12%.
• Conducción: Es la pérdida de pequeñas cantidades de calor corporal al
entrar en contacto directo la superficie del cuerpo con otros objetos más fríos. Ha-
bitualmente, por este mecanismo, se puede llegar a una pérdida de calor corporal
del 3%. Sin embargo, este mecanismo adquiere gran importancia cuando se pro-
duce una inmersión en agua fría, dado que la pérdida de calor por conductividad
en este medio es 32 veces superior a la del aire.
• Evaporación: Es la pérdida de calor por evaporación de agua. Cuando la
temperatura del medio es mayor que la de la superficie corporal, el único medio
por el cual el cuerpo puede perder calor es la evaporación. Se llega entonces a
perderse más del 20% del calor corporal por este mecanismo. Cuando el agua se
evapora de la superficie corporal, se pierden 0,58 calorías por cada gramo de agua
evaporada. Sin embargo, cuando existe una sudoración profusa puede llegar a
perderse más de un litro de agua cada hora. El grado de humedad del aire influye
en la pérdida de calor por sudoración y cuanto mayor sea la humedad del medio
ambiente menor cantidad de calor podrá ser eliminada por este mecanismo.
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Lesiones por frío. Hipotermia
4. CLASIFICACIÓN
4.1 SEGÚN EL TIEMPO DE EXPOSICIÓN
a.- Aguda: la exposición al frío es tan grande y repentina que la resistencia
del cuerpo al frío es sobrepasada a pesar de que la producción del calor sea o esté
casi al máximo. La hipotermia ocurre antes de que se produzca el agotamiento.
b.- Subaguda: Un factor crítico es el agotamiento y la depleción de las re-
servas energéticas del organismo. Normalmente la exposición al frío se combate
por medio de la vasoconstricción periférica y el incremento de la producción de
calor. La temperatura corporal normal se mantiene hasta que sobreviene el agota-
miento, pero a continuación la temperatura corporal comienza a caer. Es el típico
de senderistas y montañeros.
c.- Crónica: Se produce cuando hay una exposición prolongada a un gra-
do ligero de agresión por frío y una respuesta termorreguladora insuficiente para
contrarrestar el frío. La temperatura corporal caerá en días o semanas. Puede
verse con frecuencia en ancianos.
4.2 SEGÚN LA TEMPERATURA CORPORAL
a.- Hipotermia leve (>32.2ºC): respuesta defensiva, escalofríos.
b.- Hipotermia moderada (26.7-32.2ºC): semiconsciente, se interrumpen
los escalofríos.
c.- Hipotermia grave (<26.7ºC): paciente comatoso, con disnea y fibrila-
ción ventricular.
4.3.-SEGÚN LAS LESIONES SE ACOMPAÑEN O NO DE CONGELA-
CIÓN
a.- Lesiones sin congelación: por exposición breve al frío y por tanto sin
resultado de daño serio para los tejidos. Aquí se incluye el célebre pié de trinche-
ra, descrito con ocasión de los conflictos bélicos, típica de los soldados que en
condiciones de bajas temperaturas y alta humedad refieren unas lesiones doloro-
sas en los dedos de sus pies, seguidos de palidez cutánea y adormecimiento que
son reversibles con medidas básicas de recalentamiento de la extremidad.
Del mismo estilo y poca severidad lesional son las típicas lesiones pre-
sentadas en los sujetos con una breve exposición al frío pero de forma repetida
tipificadas como eritema pernio o sabañón vulgar, que constituye una lesión der-
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Atención sanitaria en rescate
5. ETIOLOGÍA
Son muchos los factores que influyen en la gravedad de la lesión. Entre los
factores ambientales importantes se encuentran la intensidad del frío, el tiempo
de exposición, la velocidad del viento (se considera que multiplica la acción del
frío por diez), temperatura ambiente, altitud, humedad (se considera que multipli-
ca la acción del frío por 14; la pérdida de calor por contacto directo con agua fría
es aproximadamente 32 veces mayor que la del aire seco), hipoxia y poliglobulia
de la altura (se considera que existe un descenso térmico aproximado de 0,5-0,6º
C por cada 100 metros de elevación).
Factores del huésped de los que depende la gravedad de la lesión son: ca-
lidad de la ropa protectora, flujo de calor hacia el tejido afectado (que depende
del estado vascular del paciente), presencia de enfermedades sistémicas, expo-
sición previa a la lesión por frío y oportunidad y suficiencia del tratamiento. La
aclimatación al frío es protectora contra la lesión tisular, en tanto que sufrir una
congelación duplica el riesgo de experimentar una segunda lesión por frío. Los
datos provenientes de estudios militares demuestran que los fumadores tienen un
riesgo más elevado de sufrir lesión por frío.
Factores ambientales: intensidad del frío, tiempo de exposición, velocidad
del viento, temperatura ambiente, altitud, humedad, hipoxia, poliglobulia.
Factores del huésped: calidad de la ropa, estado vascular del paciente,
presencia de enf. sistémicas, exposición previa a la lesión por frío, trata-
miento.
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Lesiones por frío. Hipotermia
6. FISIOPATOLOGÍA
Los conocimientos actuales sobre la fisiopatología de la hipotermia son
suficientes para comprender la mayoría de los hallazgos clínicos. A temperaturas
superiores a 32ºC, las manifestaciones clínicas de los pacientes se ajustan a los
mecanismos termorreguladores fisiológicos para retener y generar calor: temblor,
vasoconstricción cutánea, disminución de la perfusión periférica, aumento del
flujo sanguíneo cerebral, aumento de la diuresis (diuresis por frío), aumento de
la frecuencia cardíaca, de la frecuencia respiratoria, del gasto cardíaco y de la
tensión arterial. Por debajo de los 30º-32ºC es cuando la actividad enzimática se
enlentece, disminuye la capacidad para generar calor y se producen una serie de
alteraciones y hallazgos clínicos que se exponen a continuación:
6.1 ALTERACIONES NEUROLÓGICAS
La hipotermia disminuye progresivamente el nivel de consciencia, llevan-
do a los pacientes hasta el coma profundo. De igual modo desciende el consumo
de oxígeno tanto por el cerebro como por la médula espinal. Esta disminución del
consumo de oxígeno por el SNC, hace que la hipotermia tenga un efecto preventi-
vo sobre la hipoxia cerebral y medular, permitiendo recuperaciones neurológicas
completas después de inmersiones en aguas heladas por encima de los 30 minutos
y de traumatismos craneoencefálicos y medulares graves. La amplitud del ECG
comienza a disminuir a partir de los 32ºC, llegando a ser plano en torno a los
18ºC. A partir de los 28ºC, el coma suele estar siempre presente. Progresivamen-
te, a la disminución de la temperatura corporal central, se enlentece la velocidad
de conducción del sistema nervioso periférico, los reflejos osteotendinosos, los
cutaneoplantares y las respuestas pupilares.
6.2 ALTERACIONES CARDIOVASCULARES
Si bien al inicio de la hipotermia se produce una reacción del sistema car-
diovascular por aumento de las catecolaminas circulantes, después existe una
disminución progresiva de la tensión arterial, del gasto cardíaco y de la frecuen-
cia cardíaca.
El gasto cardíaco disminuye como consecuencia de la bradicardia y de la
hipovolemia, resultado de la reducción del volumen plasmático y de la hiperhi-
dratación intracelular.
Los cambios del ritmo cardíaco son diversos: bradicardia sinusal, fibri-
lación auricular, ritmo idioventricular, fibrilación ventricular (especialmente a
partir de los 28ºC) y asistolia. La arritmia cardíaca más frecuente de encontrar
es la fibrilación auricular. Electrocardiográficamente da lugar a la aparición de la
onda J o de Osborn (a partir de temperaturas inferiores a los 31ºC), alteraciones
del segmento ST y alargamiento del espacio QT.
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Atención sanitaria en rescate
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Lesiones por frío. Hipotermia
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Lesiones por frío. Hipotermia
7. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de hipotermia es muy sugerente cuando existe una historia
de exposición al frío o inmersión. No obstante, dado que muchos de estos pacien-
tes son encontrados en coma o con unos niveles disminuidos de la consciencia,
es muy útil en la anamnesis interrogar a las personas que le acompañan o que han
intervenido en el traslado. Esta información junto a una exhaustiva exploración
clínica, nos será muy útil para establecer el diagnóstico etiológico y las posibles
complicaciones.
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Lesiones por frío. Hipotermia
8. PROFILAXIS
Lo importante es evitar caer en una hipotermia. Existen circunstancias
donde la planificación de medidas profilácticas para evitarla va a ser imposible,
como accidentes de circulación en carreteras invernales y solitarias, naufragios
inesperados, etc. En otras ocasiones, como se hace en las grandes ciudades ante
la llegada de una ola de frío, se pueden adoptar medidas profilácticas para dis-
minuir su alta prevalencia entre la población indigente que vive en la calle. Pero
hay un grupo social de personas, como son los montañeros, donde la prevalencia
de hipotermia también está alta, pero se puede disminuir aplicando campañas
adecuadas de prevención y formación.
Para ello, además de enseñar a adoptar las precauciones necesarias (ropa
adecuada, estudio previo del itinerario y actividad para evitar el agotamiento,
etc.), es de gran importancia conocer aquellos signos clínicos y síntomas que in-
dican que se está entrando en esta situación clínica. Solamente así podrán ejecutar
a tiempo las medidas necesarias para que la hipotermia no continúe progresando
y evitar daños mayores que en algunas ocasiones son irreparables.
Ropa adecuada, estudio previo del itinerario, actividad para evitar el agota-
miento, autoconocimiento de signos y síntomas de hipotermia.
9. TRATAMIENTO
La prevención y el reconocimiento rápido son los dos principios terapéu-
ticos más importantes de la hipotermia. Una vez identificado el cuadro el trata-
miento debe basarse:
a.- Retirada de ropa húmeda y aislar al enfermo del frío.
b.- Inicio de maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP), previa va-
loración de su indicación.
c.- Instauración rápida de las medidas generales de mantenimiento, soporte
circulatorio y respiratorio, control de los signos vitales y corrección de las anor-
malidades hidroelectrolíticas.
d.- Recalentamiento.
e.- Tratamiento de la causa y de las complicaciones.
9.1 AISLAR AL ENFERMO DEL AMBIENTE FRÍO: La primera medida
que debe aplicarse a un paciente con diagnóstico o sospecha de hipotermia es
retirarle toda aquella ropa húmeda o mojada que pueda favorecer el agravamiento
de la hipotermia, secarlo si está mojado o húmedo y aislarlo del frío, tanto reti-
rándolo hacia otro entorno más cálido o menos húmedo, como aplicando prendas
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Atención sanitaria en rescate
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Lesiones por frío. Hipotermia
punta del catéter penetre en las cavidades cardíacas, ya que puede desencadenar
fácilmente la aparición de arritmias graves. Por la misma razón, se evitarán los
catéteres de Swan-Ganz, ya que penetran en las cavidades derechas y pueden des-
encadenar una fibrilación ventricular. También deberán hacerse desde el ingreso
en el hospital unos controles analíticos bioquímicos, hematológicos y del equili-
brio ácido-base que sirvan para valorar y controlar las alteraciones metabólicas,
hidroelectrolíticas, respiratorias, renales, pancreática, hepáticas y hematológicas.
Así mismo deberán realizarse cuantas pruebas complementarias se consideren
necesarias, como radiológicas, ecográficas, cultivos microbiológicos, etc.
b.- Corrección de la volemia: La reposición inicial de volumen debe
hacerse con fluidos cristaloides sin lactato, dado que el ácido láctico está muy au-
mentado y su metabolismo hepático muy disminuido por la disfunción cardíaca,
guiándose según el débito urinario y la presión venosa central. El recalentamiento
ocasiona una serie de cambios fisiopatológicos que pueden potenciar a los produ-
cidos anteriormente por la hipotermia. La vasodilatación periférica que sigue a la
mayor actividad muscular o calentamiento local de las extremidades, aumenta la
capacidad vascular y puede desencadenar un shock hipovolémico (shock de reca-
lentamiento). Así mismo, esta vasodilatación periférica hace retornar a la circula-
ción central la sangre fría que estaba estancada en las extremidades. Además, esta
sangre está rica de subproductos metabólicos de la periferia y puede causar, entre
los 15-20 minutos aproximadamente del inicio del recalentamiento, una mayor
disminución de la temperatura central (entre 2-5ºC). Es el llamado fenómeno
de caída posterior o after drop. Con esta fase se asocia la muerte del recalenta-
miento, ya que en ella se provocan arritmias graves, especialmente la fibrilación
ventricular, precipitadas por un nuevo enfriamiento cardíaco. Por ello, para un
mayor control de esta temperatura se recomienda la medida en el esófago, al ser
una temperatura no influida por el retorno venoso de las extremidades inferiores
como sucede con la temperatura rectal.
c.- Corrección de las alteraciones cardíacas: Al estar disminuida la capa-
cidad enzimática del hígado, se desconocen las características farmacocinéticas
y farmacológicas de los fármacos vasoactivos y antiarrítmicos y deben evitarse
en el tratamiento de enfermos con temperaturas corporales bajas. La dopamina
ha sido efectiva en el tratamiento de pacientes en shock por hipotermia profunda.
Estudios experimentales han demostrado que la dopamina sola o asociada con li-
docaína, revierte la depresión cardiovascular en la misma proporción que lo haría
un recalentamiento de 5ºC. De emplearse algún antiarrítmico el indicado sería el
toxilato de bretilio. Además, el corazón hipotérmico tampoco responde fácilmen-
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Atención sanitaria en rescate
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Lesiones por frío. Hipotermia
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Atención sanitaria en rescate
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Lesiones por frío. Hipotermia
con menos problemas que los originados por el REA. Con este método se consi-
gue elevar la temperatura corporal central de 1ºC a 15ºC por hora. Su principal
ventaja es: al ser recalentado en primer lugar el corazón, estará en condiciones
de afrontar el aumento de las demandas circulatorias que se originan al aumentar
la temperatura corporal. Sus principales inconvenientes son: necesidad de dis-
poner, conocer y dominar algunas de las técnicas sofisticadas que se aplican en
este método como oxigenoterapia caliente, depuración extrarrenal (hemodiálisis
y diálisis peritoneal), circulación extracorpórea, etc, posibilidad de desencadenar
la aparición de arritmias graves durante la colocación de una sonda nasogástrica
o colónica para realizar la irrigación caliente gastrointestinal y escasa eficacia
de esta técnica cuando se aplica aisladamente, como también sucede cuando se
perfunde sueroterapia caliente a 37ºC-40ºC.
La administración de oxígeno calentado a 40ºC-60ºC es un buen método
coadyuvante, eficaz, simple, sin entrañar riegos mayores sobre las vías respirato-
rias y apto para utilizar en el medio extrahospitalario. La irrigación de las cavida-
des gástricas, colónicas o mediastínicas está contraindicada en caso de trauma o
cirugía reciente sobre estas zonas. La circulación extracorpórea es un método de
calentamiento rápido, seguro y capaz de oxigenar y perfundir los órganos vitales
de pacientes hipotérmicos en parada cardiorrespiratoria. Está contraindicada en
pacientes politraumatizados ya que precisa la utilización de heparina. En estos
casos, donde está contraindicada la utilización de heparina, el método más rápido
de calentamiento es la hemodiálisis arteriovenosa o venovenosa.
d.- Elección del método de recalentamiento
Dos circunstancias y un conjunto de factores delimitan la técnica de reca-
lentamiento a emplear en cada situación concreta: la duración de la hipotermia
que se ha relacionado con un mayor número de complicaciones y con un peor pro-
nóstico y, por otra parte, el número de complicaciones que pueden surgir durante
el recalentamiento por el empleo de técnicas agresivas y rápidas. El conjunto de
factores, todos importantes, que pueden
influir en la decisión del método a elegir
son los siguientes: la edad, el grado y
duración de la hipotermia, la situación
clínica del paciente a su llegada al Hos-
pital (presencia de arritmias mortales),
la capacidad del paciente para remontar
espontáneamente su temperatura (capa-
cidad de tiritar y generar calor), y la dis-
ponibilidad de las técnicas. Por lo tanto,
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Atención sanitaria en rescate
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Lesiones por frío. Hipotermia
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Atención sanitaria en rescate
BIBLIOGRAFÍA
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Congelaciones
Capítulo 1.4
CONGELACIONES
Alberto Marina Encontra
1. INTRODUCCIÓN
El frío, en dependencia de su intensidad y duración, puede dar lugar a di-
ferentes formas clínicas. Estas se clasifican, según su extensión, en localizadas y
generalizadas y, según la temperatura que alcancen los tejidos, en congelantes y
no congelantes.
Localizadas Generalizadas
Congelantes Congelaciones
Tabla 1. Clasificación de las lesiones producidas por la acción del frío.
2. CONCEPTO
Entendemos por congelación una lesión localizada, causada por la acción
del frío en el curso de una exposición más o menos prolongada a una temperatura
inferior a 0º.
3. EPIDEMIOLOGÍA
Se distribuye con más frecuencia sobre varones (75-80%), con una media
de edad de 40 años. En un 10% de los casos se asocia a un cuadro general de
hipotermia severa.
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Atención sanitaria en rescate
4. FACTORES PREDISPONENTES
4.1 FACTORES AMBIENTALES
a.- Temperatura del medio o agente. A temperaturas más bajas, más gra-
ves son las lesiones producidas.
b.- Tiempo de exposición. A mayor tiempo de exposición, mayores son
los efectos del frío. Los efectos se expresan mediante la fórmula (intensidad x
tiempo), de tal forma que una exposición de <20ºC durante 2 minutos, causa el
mismo efecto que una exposición de 2ºC durante 20 minutos.
c.- Humedad. El contacto con ropas húmedas aumentan las pérdidas por
conducción.
d.- Velocidad del viento. Este disipa la radiación calórica por convección
y aumenta la velocidad de enfriamiento. Existen unas tablas de corrección con el
fin de calcular la temperatura real según la velocidad del viento.
e.- Altitud. Los cambios adaptativos a la altitud conllevan un aumento de
la viscosidad sanguínea que incrementan los fenómenos de trombosis los cuales
aparecen, en relativa inactividad, en alturas superiores a 6500m. Junto a esto, la
hipoxia tisular disminuye el potencial metabólico para producir calor y favorece
la aparición de alteraciones de las funciones mentales.
4.2. FACTORES PERSONALES
a.- Raza y origen. Los individuos de piel oscura muestran mayor sensibi-
lidad al frío.
b.- Alteraciones vasculares previas. Las arteriopatías periféricas, junto a
la diabetes y las enfermedades que cursan con crioaglutininas presentan mayor
riesgo para las lesiones por el frío.
c.- Congelaciones previas. Las personas que han sufrido lesiones por el
frío tienen predisposición a sufrir nuevas lesiones.
d.- Enfermedades psiquiátricas, alcoholismo.
e.- Movilidad. Protege a través del calor generado por el ejercicio.
f.- Estado nutricional. El mal estado nutricional favorece la congelación,
por un lado al disminuir el panículo adiposo y su efecto aislante y por otro lado
por restringir el aporte energético destinado a la producción de calor.
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Congelaciones
5. FISIOPATOLOGÍA
El cuerpo humano mantiene una temperatura corporal constante, alrededor
de los 37ºC, como respuesta al equilibrio entre la producción de calor y la pérdida
del mismo. La formación de calor depende principalmente del metabolismo inter-
no, mientras que las pérdidas están en relación con las condiciones exteriores que
alteran la temperatura de la superficie corporal. Así diferenciamos las pérdidas
por conducción, cuando el intercambio de calor se realiza con un medio sólido o
líquido y las pérdidas por convección, cuando se realiza con un medio gaseoso,
mientras se consideran mínimas las pérdidas producidas por radiación. Dado que
se trata de un intercambio térmico entre superficies, la pérdida de calor se rela-
ciona directamente con el gradiente de temperatura existente con el exterior y la
superficie corporal.
La congelación de los tejidos engloba dos procesos. En el primero, la expo-
sición al frío concluye con la destrucción directa de las células; el grado de lesión
en esta fase depende de la razón de congelación y la duración de la exposición.
El segundo de los procesos ocurre tras el recalentamiento y repercusión; durante
esta fase se produce una oclusión microvascular progresiva, que conduce a la
isquemia y necrosis de los tejidos previamente congelados.
a.- Mecanismo criogénico: El agua se considera esencial para la estruc-
tura y función de las células vivas, por tanto no sería sorprendente que su solidi-
ficación fuera letal para la mayoría de los sistemas vivos, debido a su capacidad
para parar ciertas reacciones químicas.
A medida que la temperatura desciende por debajo de 0ºC, el medio extra-
celular comienza a congelarse. En respuesta a la diferencia de potencial químico
que se crea entre el exterior, parcialmente congelado, y el medio intracelular, el
agua fluye fuera de la célula y esta se deshidrata. A partir de –15ºC la membrana
celular es incapaz de bloquear el paso de cristales de hielo desde el exterior y si
la célula no ha alcanzado el equilibrio con el medio externo, deshidratándose lo
suficientemente rápido, se congela. Estos acontecimientos físicos, que acaecen en
la célula dependen, por tanto, de la velocidad de congelación y de la permeabili-
dad de la membrana celular para el agua.
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Congelaciones
6. CLASIFICACIÓN
Las congelaciones, al igual que las quemaduras, pueden clasificarse en
varios grupos según la gravedad de las lesiones producidas en los tejidos:
a.- Lesiones de primer grado: cursan con palidez y áreas eritematosas
tras el proceso de recalentamiento, focos de cianosis que se recuperan rápido y ede-
ma ligero. La sensibilidad se presenta conservada aunque ligeramente hipoestésica.
Su evolución conduce a la restitución de los tejidos con pocas o ninguna secuelas.
b.- Lesiones de segundo grado superficial: presentan eritema y cianosis
que persisten tras el proceso de recalentamiento, edema moderado y flictenas de
contenido claro. La sensibilidad se encuentra reducida o ausente. Su evolución
conduce a la recuperación integra pero más lenta, sin necrosis, con posibles se-
cuelas como distrofias en faneras e hipersensibilidad al frío.
c.- Lesiones de segundo grado profundo: presentan palidez, cianosis y
edema importante. Se acompañan de flictenas voluminosas de contenido serohe-
mático, pulsos periféricos conservados y anestesia completa. Evoluciona hacia la
necrosis limitada a la dermis. La recuperación de la sensibilidad es lenta y condu-
ce en 4-5 semanas a la curación con secuelas.
d.- Lesiones de tercer grado: presentan palidez y cianosis persistentes,
acompañadas de edema muy importante. Las extremidades presentan coloración
grisácea que evidencia la necrosis profunda, junto con anestesia total del área
congelada. En su evolución, aparecen áreas de necrosis importantes con posible
afectación del hueso, lo que conduce a la amputación y a la presencia de secuelas
inevitables.
Desde el punto de vista cuantitativo, el 74% de las congelaciones son su-
perficiales (41% de primer grado y en un 33% de segundo grado superficial) y el
26% profundas (solamente un 8% de tercer grado).
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Atención sanitaria en rescate
7. CLÍNICA
Podemos diferenciar dos periodos, un primer momento, insidioso, en el
que se produce la lesión por el frío y otro posterior, tras el recalentamiento.
Al comenzar la agresión externa por el frío, se experimenta inicialmente
una sensación de disconfort, incluso dolorosa, en los tejidos expuestos, que pro-
gresa hacia las parestesias, hasta que finalmente se pierden todas las sensaciones.
A la exploración los tejidos aparecen duros, blancos, sin sangre, en principio de-
bido a la vasoconstricción producida. Una vez instaurada la anestesia, es cuando
se empiezan a establecer las lesiones, favorecidas por la desaparición del dolor en
los tejidos, que provoca una falsa sensación de mejoría.
Con el recalentamiento se restaura la circulación, el tejido aparece enroje-
cido a causa de la vasodilatación y el edema empieza a instaurarse y extenderse
alrededor de la zona lesionada. En congelaciones superficiales, las flictenas em-
piezan a formarse en las primeras 24 horas y se presentan con un contenido claro,
mientras que las lesiones profundas no se suelen asociar con la formación de
flictenas, y si lo hacen son de contenido serohemático.
A medida que las ampollas se secan, a través de la reabsorción del líquido
o bien por su rotura y desbridamiento, las zonas de daño dérmico se transforman
en escaras negras, las cuales se delimitan de forma progresiva. Si las lesiones
fueron superficiales las células de la capa basal restituirán la integridad cutánea y
se apreciará a las 3-4 semanas cuando haya caído la escara. En las áreas en que las
lesiones han sido profundas, los tejidos no sobreviven y el proceso finaliza con la
formación de una gangrena seca.
Tras el recalentamiento, constituyen señales favorables la presencia de
un tejido caliente con coloración normal, sensibilidad conservada y ampollas de
contenido claro, mientras que son señales de mal pronóstico la ausencia completa
de edema, la cianosis tisular y la anestesia mantenida de los tejidos lesionados.
Lesión por frío: disconfort, parestesias, tejidos duros, blancos, sin sangre.
Recalentamiento: tejido enrojecido, flictenas, escaras negras.
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Congelaciones
8. DIAGNÓSTICO EVOLUTIVO
El diagnóstico precoz del grado de profundidad de las lesiones es una de
las prácticas más complejas en esta patología. En efecto, hace falta esperar 4-5
días para saber si se trata de una congelación superficial o profunda y en estos
casos se deberá esperar a la aparición de la escara y que esta se delimite, es decir,
de 30 a 60 días, para situar el nivel de la amputación.
Existen multitud de pruebas, con más o menos utilidad, que se practican
con el objetivo de anticipar en el tiempo el límite entre el tejido viable y el no
viable.
a.- Arteriografía: Constituye uno de los métodos clásicos para el diagnós-
tico del área lesionada. Se comprueba una correlación entre el área de ausencia de
impregnación del contraste y las zonas de necrosis. Sin embargo, debido al error
que puede inducir el vasoespasmo cuando es utilizada precozmente, esta técnica
ha ido dejando paso a otras pruebas diagnósticas.
b.- Doppler láser: Esta técnica nos proporciona información sobre la mi-
crocirculación cutánea. Se considera de utilidad a la hora de delimitar con preci-
sión el surco de viabilidad del tejido, y de evaluar la efectividad de los diferentes
tratamientos administrados. Sin embargo la presencia de flictenas y la variabili-
dad en su interpretación limitan la utilidad de esta técnica.
c.- Termografía: En principio, no tiene mucha utilidad en las congela-
ciones agudas. Si bien, es un buen indicador a la hora de evaluar el efecto del
tratamiento y asociada a pruebas dinámicas de exposición al frío puede servir, en
pacientes que han sufrido varias congelaciones sucesivas y en todos aquellos que
vayan a exponerse a condiciones climáticas extremas (como los alpinistas), para
la detección de problemas circulatorios periféricos que favorezcan la aparición
de congelaciones.
d.- Pruebas isotópicas: Estas técnicas se basan en la captación mediante
una gammacámara de la distribución de isótopos radiactivos introducidos en el
organismo. En la actualidad se utiliza el rastreo óseo en tres fases, mediante la
infusión intravascular de dihidroximetilen difosfonato marcado con Tc99m.
Esta prueba se basa en la captación de las imágenes de distribución del
contraste en tres fases.
En la primera fase (arterial), se obtienen imágenes precoces de la llegada
del contraste por las arterias. En la segunda fase (fase tisular), se aprecia la dis-
tribución del contraste por los tejidos. Por último, en una tercera fase más tardía
(fase ósea), se muestra la captación del isótopo por parte del hueso. Informa tanto
de la perfusión de los tejidos superficiales como de los profundos, y demuestra
73
Atención sanitaria en rescate
9. PRONÓSTICO
a.- Pronóstico favorable: Cuando la duración de la congelación ha sido
corta y su profundidad es superficial. Si no se asocia a fracturas, hipotermia, le-
sión por inmersión u otros traumatismos. Igualmente cuando el recalentamiento
fue rápido, y las ampollas son de contenido claro y se extienden hasta la punta de
los dedos y cuando existe una rápida restauración de la perfusión capilar demos-
trada especialmente por pruebas isotópicas.
b.- Pronóstico incierto: Cuando la descongelación se produjo espontánea-
mente, y la duración de la congelación fue larga. Si se asocia a fracturas u otros
traumatismos de partes blandas y cuando se asocia a enfermedades preexistentes
que afectan a la vascularización periférica o se asocia a hipotermia con hipovole-
mia, deshidratación e hipoxia.
c.- Pronóstico desfavorable: Cuando la descongelación se hizo de forma
diferida, o esta se realizó a temperaturas demasiado altas (más de 49ºC). Si las
ampollas son proximales, de contenido oscuro o hemorrágico y no se extienden
hasta las falanges distales. Cuando se aprecia pérdida de la perfusión tisular ob-
servada en pruebas isotópicas y cuando la necrosis es temprana con evolución
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Congelaciones
10. TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento de las congelaciones consiste en prevenir las
secuelas, evitar las amputaciones y conseguir lo antes posibles la curación de las
lesiones.
a.- Recalentamiento: El primer gesto terapéutico consiste en retirar la
parte afecta de la exposición al frío y evitar traumatismos en la zona. De gran im-
portancia es, no iniciar el proceso de recalentamiento, hasta estar seguros de que
las lesiones no tengan la posibilidad de volver a congelarse, ya que la exposición
posterior al frío tras el recalentamiento hace a la zona mucho más vulnerable.
Se realiza en un baño de agua a temperaturas entre 36 y 41ºC, durante un
periodo de al menos 20 minutos, hasta que los tejidos recalentados hayan recu-
perado la temperatura y se aprecie una coloración eritematosa, la cual nos indica
la reperfusión de los tejidos. Se asocian antisépticos tópicos como clorhexidina
o povidona yodada como medida antimicrobiana. La utilización de analgésicos
(opiáceos) y sedantes durante el recalentamiento es habitual pues el proceso de
revascularización es bastante doloroso.
Tras la descongelación debe evitarse traumatizar la zona tratada y la prác-
tica de masajes. Si las partes lesionadas ya habían sido descongeladas por otros
métodos o a temperatura ambiente, no debe de usarse este método de descongela-
ción rápida. En la práctica habitual es frecuente que el proceso de descongelación
ya se haya producido por otros procedimientos, con una demora de horas o días,
lo que conlleva un peor pronóstico.
b.- Baños antisépticos: Se realizan de forma periódica, dos veces por día,
a una temperatura de 37ºC, asociados a un antiséptico, de forma similar al proce-
so de recalentamiento. Se puede añadir la utilización de una turbina que remueve
el agua del baño, con el objeto de favorecer el desbridamiento de las áreas necro-
sadas y aumentar la penetración y el efecto de barrido antimicrobiano. Durante
estos baños se debe realizar la rehabilitación de forma precoz de las partes lesio-
nadas y movilizar activamente las articulaciones comprometidas.
c.- Tratamiento local: El tratamiento local de las lesiones comprende, a
parte de los baños periódicos, la limpieza cuidadosa con antisépticos tópicos y
la cura de las áreas necróticas con antibióticos tópicos, sin olvidar la profilaxis
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Atención sanitaria en rescate
antitetánica. Las ampollas de contenido claro deben ser drenadas, ya que su alto
contenido en sustancias vasoactivas (prostaglandinas y tromboxanos) incremen-
tan la profundidad de las lesiones.
Las lesiones, cuando son exudativas, pueden tratarse mediante cura oclusi-
va estéril, no constrictiva, aplicando una cobertura antibiótica tópica con sulfadia-
zina argéntica o con nitrofurazona, y siempre sobre un lecho bien almohadillado
que evite los traumatismos. A medida que el proceso avanza y las lesiones dejan
de ser exudativas o se ha iniciado el proceso de momificación, estas pueden dejar-
se en expositiva hasta que se delimiten por completo las zonas de necrosis.
d.- Antibioterapia: A parte de la profilaxis antitetánica obligada, el uso
de antibióticos sistémicos de forma profiláctica no ha demostrado disminuir la
incidencia de infecciones. Por tanto, en los casos de sospecha, se solicitará cul-
tivo y se procederá a su tratamiento con antibióticos tópicos y/o generales según
antibiograma.
e.- Bloqueo simpático: El bloqueo simpático puede realizarse de forma
quirúrgica o farmacológica.
La simpatectomía realizada en la fase aguda produce una resolución
precoz de los edemas, mejora la clínica dolorosa y disminuye la incidencia de
infecciones, aunque no disminuye la cantidad de tejido perdido, con lo que en la
actualidad se utiliza exclusivamente como tratamiento de las secuelas dolorosas
crónicas.
La simpatectomía quirúrgica es un método más agresivo y definitivo.
El bloqueo farmacológico, realizado mediante la administración de re-
serpina y tolazolina intraarteriales a dosis bajas, produce un bloqueo simpático
de unas dos semanas; demuestra un efecto beneficioso en aquellos pacientes en
los que se aprecian alteraciones en el patrón del flujo vascular. Tampoco ha de-
mostrado mejores efectos a los obtenidos con la simpatectomía quirúrgica, sin
embargo, se comprueba que la utilización, tanto de agentes vasodilatadores como
de los bloqueos simpáticos, mejoran la viabilidad de los tejidos tras realizar una
fasciotomía, por lo que algunos autores presuponen que los pobres resultados ob-
tenidos por estos métodos, pudieran ser más causa de una mala liberación de los
compartimentos, que de la poca efectividad del bloqueo simpático.
Otros métodos como la neuroestimulación y el bloqueo mediante la in-
filtración anestésica del plexo braquial o a nivel epidural, obtienen los mismos
efectos beneficiosos al suprimir las aferencias dolorosas que aumentan el tono
simpático.
f.- Vasodilatadores: Práctica sin casi complicaciones, aunque de utilidad
limitada, en la que se utilizan sustancias como clorhidrato de buflomedil o la
nicardipina.
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Congelaciones
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Atención sanitaria en rescate
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
Enviar al paciente a una unidad especializada si es posible.
Recalentamiento rápido en agua templada entre 40-42ºC de 15 a 30 minu-
tos o hasta que se produzca la descongelación completa.
Una vez descongeladas, tratar las partes afectas de la siguiente forma:
• Desbridar las ampollas de contenido claro e instaurar tratamiento tó-
pico con Aloe vera cada 6 horas.
• Dejar las ampollas de contenido serohemático e instaurar tratamiento
tópico con Aloe vera cada 6 horas.
Elevar los miembros afectos.
Administrar la profilaxis antitetánica.
Administrar analgesia con opiáceos.
Administrar ibuprofeno 400 mg cada 12 horas.
Administrar penicilina benzatina 600.000 U cada 6 horas iv durante la
fase edematosa (24-48 h) para evitar sobreinfecciones estreptocócicas en
la piel.
Sesiones de hidroterapia diarias.
Fotografías en el ingreso, a las 24 horas y seriadas cada 2 o 3 días.
Evitar el tabaco.
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Congelaciones
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Atención sanitaria en rescate
11. SECUELAS
Se definen como el conjunto de problemas clínicos y paraclínicos, sobre un
sustrato anatómico detectable o no, que sobrevienen de seis meses a varios años
tras la lesión por el frío. Las complicaciones importantes son escasas y dependen
del grado de congelación. Se pueden clasificar en 3 grupos:
a.- Secuelas subjetivas:
• Dolor residual.
• Dolor de exposición al frío.
• Disminución de la sensibilidad fina y discriminativa.
• Hipersensibilidad al frío.
b.- Secuelas objetivas:
• Modificación de la textura del revestimiento cutáneo (30%).
• Modificación de faneras (34%).
• Modificación de la coloración cutánea tras la exposición al frío.
• Hiperhidrosis con tendencia a desarrollar infecciones micóticas
(13%).
• Mutilaciones y deformidades.
• Ulceraciones.
• Degeneración maligna.
c.- Secuelas radiológicas:
• Osteoporosis.
• Rigidez articular.
• Lesión de las metáfisis de crecimiento.
• Lesiones osteoarticulares.
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Congelaciones
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Atención sanitaria en rescate
BIBLIOGRAFÍA
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Congelaciones
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Atención sanitaria en rescate
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Estabilización y transporte en montaña
Capítulo 1.5
1. INTRODUCCIÓN
Probablemente la primera pregunta que se nos plantea cuando nos enfren-
tamos a este tema sea la de por qué es necesario particularizar a la hora de hablar
de estabilización y transporte de heridos o enfermos en montaña.
Sin embargo bastaría con que nos situaran en cualquier lugar de cualquier
montaña, en cualquier época del año y a cualquier hora del día o de la noche,
equipados con nuestros pijamas de hospital, nuestros zuecos blancos y nuestros
pesados aparatos de diagnóstico para darnos cuenta de que todo esto aquí nos
resulta inútil. Una vez más nos damos cuenta de que es el medio quien manda y
en este caso el escenario de nuestro trabajo entraña unas características tales que
hacen necesario además de nuestros conocimientos médicos, unos materiales,
equipos y preparación adecuados al terreno.
Entendemos por terreno montañoso, aquel que en razón de sus grandes
desniveles, abrupta conformación, compartimentación del terreno, escasez de
comunicaciones y climatología específica implica el uso de equipo, material y
técnicas de vida y movimiento especiales.
Pues bien vamos a tratar a lo largo de este capítulo de dar respuesta a esa
pregunta inicial mostrando las particularidades que la atención a un accidentado,
a un sujeto enfermo, entraña cuando ha de efectuarse en el medio montañoso. Así
nos referiremos en primer término a cuales son las posibilidades de actuación so-
bre el terreno, tratando de diferenciar entre aquello que inevitablemente hay que
llevar a cabo y qué otras medidas pueden ser retardadas en función de la situación
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Atención sanitaria en rescate
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Estabilización y transporte en montaña
cercano a la víctima y por ello comienza diciéndonos que es una emergencia, que
está muy grave e inconsciente y que no se mueve. Si disponemos de una guía con
la que la persona que recibe el mensaje va preguntando a quien manda el aviso
al final podremos saber que tiene pulso y respira, que si se le pellizca responde
moviéndose, que moviliza los miembros y que tiene las pupilas normorreactivas
e isocóricas, y aunque está un poco confuso parece que va respondiendo. Indu-
dablemente para el personal de salud que va a acudir a asistir al herido es mucho
más útil esta información.
Para que sea una guía lo más práctica posible, todos los miembros de los
equipos de rescate deberían tener en su equipo una ficha de consulta radiomé-
dica que comprenderá la secuencia de información del estado del herido que a
continuación se detalla y una figura humana dividida en partes numeradas, para
facilitar la descripción de donde se encuentra la lesión o dolor.
La secuencia de información será:
a.- Filiación:
• Nombre y apellidos y sexo.
• Edad (puede ser aproximada si se desconoce con exactitud).
• Coordenadas del lugar donde se encuentra el accidentado/herido.
• Fecha y hora del accidente o urgencia médica.
b.- Motivo de consulta:
• ¿Qué le pasa?
• ¿Desde cuándo le pasa?
• ¿A qué lo atribuye?
• ¿Cómo se ha producido el accidente?
c.- Signos clínicos:
• ¿Consciencia?
• Aspecto general.
• Coordinación psicomotriz.
• Aspecto y respuesta pupilar.
• Temperatura.
• Pulso central y periféricos.
• Respiración.
• Hemorragias.
• Fracturas y otras lesiones traumatológicas.
• Otros como vómitos, diarreas, vértigos…
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Atención sanitaria en rescate
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Atención sanitaria en rescate
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Estabilización y transporte en montaña
además nos da una idea bastante buena de la situación respiratoria del lesionado
y del pulso por lo que se debe de llevar a mano.
El material de exploración que llevaremos en la mochila será:
• Linterna de exploración, que puede ser la misma del otoscopio.
• Fonendoscopio.
• Esfingomanómetro.
• Termómetro timpánico.
3.2 MEDIOS DE SOPORTE CARDIORRESPIRATORIO.
En todos los apartados de este capítulo se repite la misma idea, y es que
dependerá también el soporte cardio-respiratorio de las lesiones que presente y
del medio de evacuación del que dispongamos. Cuando sospechemos que las
lesiones puedan implicar un fallo cardiorrespiratorio hemos de llevar hasta el
herido los medios que nos permitan estabilizarle, que serán:
• Monitor desfibrilador.
• Respirador automático.
• Pulsioximetría.
• Oxígeno.
• Material de intubación.
En los helicópteros medicalizados todo este material se encuentra dentro
del equipo, pero hay que tener en cuenta varios aspectos: la intubación del heri-
do deberá realizarse fuera del mismo, ya que el espacio es limitado dentro y los
problemas propios del vuelo hacen difícil esta técnica. Además hemos de tener
en cuenta que la monitorización del herido puede ser alterada por las vibraciones
del helicóptero por lo que el trazado puede verse alterado, en caso de dudas o de
tener que realizar maniobras asistenciales como desfibrilar o masajear deberá
aterrizar el helicóptero.
Con respecto a las medidas de sueroterapia, serán descritas con posterio-
ridad, y en cuanto a la medicación a llevar es necesario contar en la mochila con
medicación para urgencias cardíacas, y respiratorias, que también más adelante
detallaremos.
3.3. MEDIOS DE INMOVILIZACIÓN
Como en todos los apartados de este capítulo, la inmovilización depende
en gran medida del tipo de lesión/es que presenta y por supuesto de la forma de
evacuación que podamos utilizar, ya que si esta es a pie vamos a estar muy limi-
tados en el transporte de estos medios de evacuación.
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Atención sanitaria en rescate
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Estabilización y transporte en montaña
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Atención sanitaria en rescate
• Inmovilización de extremidades:
- Férulas de vacío: Inmovilizan completamente la extremidad con las
mismas ventajas e inconvenientes que el colchón de vacío.
- Férulas hinchables: Mantienen una ventaja con respecto a las de va-
cío, y es que al producir una compresión sobre el miembro afectado fa-
vorece la hemostasia del mismo. Pero también presenta una desventaja,
y es que esa compresión en un una fractura desplazada, mal reducida,
o en una luxación, puede producir lesiones al comprimir un segmento
sobre otro.
También es importante reseñar que estas férulas ocupan menos que las
de vacío y son más fáciles de transportar al lugar del herido.
- Férulas de Cramer, y otras: Además de las famosas férulas de Cramer,
existen unas maleables, con base de aluminio y rodeadas en sus dos ca-
ras de esponja que tienen suficiente rigidez para inmovilizar. Es impor-
tante tener en cuenta que debemos almohadillar estas férulas antes de su
colocación para evitar lesiones y compresiones en el miembro afecto.
Tienen la gran ventaja de que ocupan plegadas muy poco y pesan poco,
por lo que son muy fácilmente transportables, pero tienen la desventaja
de que inmovilizan peor que las anteriores y hay que almohadillarlas.
En caso de una evacuación a pie y acercarse al herido son muy reco-
mendables, al igual que las hinchables.
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Estabilización y transporte en montaña
4. SUEROTERAPIA
Con respecto a la sueroterapia y como en todos los apartados, es muy im-
portante el medio de evacuación y cómo se realiza el transporte del material de
urgencia, ya que la sueroterapia implica un aumento de peso y volumen, pensan-
do siempre que nunca el envase puede de ser de cristal.
95
Atención sanitaria en rescate
Además hay que valorar el beneficio de canalizar una vía frente al riesgo
de la pérdida de tiempo que ello implica.
4.1 OBJETIVOS DE LA SUEROTERAPIA
Con la sueroterapia vamos a intentar mantener o recuperar un equilibrio
hidroelectrolítico, para conseguir una buena perfusión tisular. Además el mante-
ner un acceso venoso tiene la ventaja añadida de poder administrar un tratamiento
urgente farmacológico.
Previa la administración de sueroterapia realizaremos una exploración fí-
sica del paciente y valorar:
Cristaloides: más baratos, no producen reacción alérgica, recuperan mejor la diure-
sis, restauran líquido intersticial. OJO: edema periférico y OJO EDEMA PULMO-
NAR. Mayor volumen de infusión y menos duración del efecto volémico.
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Estabilización y transporte en montaña
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Atención sanitaria en rescate
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Estabilización y transporte en montaña
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Atención sanitaria en rescate
movilizaciones pueden ponerse encima de las prendas, como las férulas, pero en
este caso deberemos extremar las precauciones para que la férula no comprima
una arruga de ropa y podamos realizar un punto de presión con posibles compli-
caciones.
Con respecto a la sueroterapia, hay que resaltar que si perfundimos suero
frío podemos empeorar la situación del herido. Es vital el calentamiento de los
sueros antes de su administración.
b.- Protección ante altas temperaturas
Podemos encontrarnos esperando al medio de evacuación en un punto con
temperaturas elevadas y debemos proteger del calor al herido. Le colocaremos la
manta de aluminio, pero en este caso la parte plateada la pondremos en la parte
exterior, no en contacto con el herido, y lo acomodaremos en la sombra.
Si el paciente presenta patología derivada de las altas temperaturas, insola-
ción o golpe de calor, además del tratamiento de enfriamiento propio de estas pa-
tologías, le colocaremos en un sitio lo más fresco posible, y si el vehículo dispone
de aire acondicionado, lo activaremos.
6. EL BOTIQUÍN DE URGENCIAS
EN MONTAÑA
Para poder llegar al herido en el
monte y acceder con todo el equipo ne-
cesario para poder suministrarle la ayu-
da necesaria, lo ideal es contar con una
mochila medicalizada. Esta debe incluir
todo el equipo necesario para los gestos
médicos realizados en el lugar.
Las condiciones ambientales que nos encontramos en montaña (altitud,
frío, abrasión de la roca, riesgos: piedra, caídas de hielo, avalanchas...) y las nece-
sidades relacionadas al medio de transporte, delimitan las dimensiones totales y
el peso del bolso (95% de los casos en helicóptero, 5% a pie). Una buena mochila
medicalizada debe contar con:
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Estabilización y transporte en montaña
6.1. CARACTERÍSTICAS
a.- Zona médica: Capacidad alrededor de 30 - 50 litros.
Respaldo cómodo, apertura fácil, bolsillos de diferentes colores o fácil-
mente identificables entre sí (pueden ser: intubación, perfusión, medicación, cu-
ras y vendajes) colgados por velcros para poder sacar el bolsillo necesario fá-
cilmente en cada situación. Debe de tener un
compartimento conteniendo los dispositivos
de diagnóstico. En resumen debe ser un me-
dio de trabajo cómodo, de fácil accesibilidad y
que nos permita movernos hasta el herido con
todo lo necesario de forma accesible.
La mochila debe contener:
• General: fonendoscopio y esfigmo-
manómetro, termómetro timpánico, guantes,
linterna de exploración y manta térmica.
• Curas: guantes de látex, vendas de crepé y de gasa, agua oxigenada y
betadine® (100 ml de cada), gasas estériles, esparadrapo de tela de 5 cm y 2,5
cm, esparadrapo hipoalérgico, instrumental (pinzas disección, portaagujas, tijera,
mosquito), sedas, hojas de bisturí, tulgrasum®, suero de lavado, pomadas para
quemados o heridas infectadas (Nitrofurazona).
• Medicación: medicación de urgencia cardíaca (adalat®, adrenalina,
atropina, digoxina, capotén®, trinispray®), analgésicos (incluyendo morfina y
adolonta® en spray sublingual), antiinflamatorios, sedantes, antibióticos, anti-
histamínicos, corticoides, anestésico inyectable, colirios, medicación respiratoria
(inhaladores, ventolín® inyectable, corticoides…), otra medicación (naloxona,
anexate®). Medicación oral, parenteral y jeringas y agujas necesarias para su
administración.
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Atención sanitaria en rescate
7. TIPOS DE TRANSPORTE
Aunque en este capítulo del libro ha-
blamos de transporte, me gustaría destacar
la diferencia que creo que existe entre trans-
porte y evacuación.
Transporte es el desplazamiento de
un herido o enfermo hasta un centro de sa-
lud acompañado por personal no facultati-
vo, mientras que una evacuación consiste en
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Atención sanitaria en rescate
deberá estar muy bien sujeto a la camilla, para evitar accidentes, y ya con el tra-
tamiento e inmovilizaciones realizadas. Además deberemos sujetarle los brazos
porque puede ser peor que intente ayudarnos moviendo las manos y desestabilice
la camilla pudiendo desencadenar su caída.
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Estabilización y transporte en montaña
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a.- Indicaciones
• Criterios médicos
- Gravedad de las lesiones.
- Localización geográfica.
- Limitaciones en la movilidad del propio herido.
- Falta de asistencia en salud de igual capacidad o si la situación es gra-
ve, exista una demora en la evacuación a un centro hospitalario a más
de 30 minutos.
• Criterios técnicos
- Horario, debe ser con luz, medio hora después de amanecer y media
hora antes del ocaso.
- Situación atmosférica, ya que en condiciones climáticas malas el he-
licóptero no podrá volar.
- Problemas en la máquina o problemas de disponibilidad del equipo de
evacuación.
b.- Peligros
Debemos tener en cuenta también ciertos peligros en la evacuación por
helicóptero propios del medio en el que nos movemos:
• El trabajo en altitud limita la potencia del aparato, debiéndose limitar el
peso que llevamos en el helicóptero.
• El viento es muy cambiante según nos movamos en collados, cumbres o
al lado de paredes, siendo muy importante la pericia del piloto.
• Nubes y niebla, que dificultan la visibilidad del piloto, y que pueden pre-
sentarse de repente en alta montaña.
• Operar muy cerca de paredes y obstáculos, con el riesgo de caída de pie-
dras y de pérdida de referencias en el trabajo entre paredes con el riesgo evidente
de choque en pared, y caída del helicóptero.
El rescate o evacuación de un herido en helicóptero dependerá tanto de la
gravedad del herido, la falta de otros recursos de salud y las condiciones climato-
lógicas y de operatividad del aparato.
c.- Generalidades de los helicópteros de evacuación
Los helicópteros de asistencia de salud son generalmente aparatos comer-
ciales adaptados para tal fin. Además del equipo de vuelo pueden volar gene-
ralmente médico y DUE, su material y equipamiento necesario para evacuarle
como en una UVI móvil. La camilla suele colocarse paralela al eje longitudinal
del aparato.
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Atención sanitaria en rescate
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Estabilización y transporte en montaña
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Atención sanitaria en rescate
112
Lesiones en deportes de montaña
Capítulo 1.6
1. INTRODUCCIÓN
En la actualidad, el deporte de mon-
taña se ha desarrollado muy rápidamente en
nuestro país. Sobre todo en la zona de los
Pirineos, dónde han florecido gran cantidad
de empresas y grupos que explotan y desa-
rrollan actividades deportivas, que tienen la
montaña como gran teatro de operaciones.
Entre estos deportes podemos hablar del
alpinismo, senderismo, escalada, rápel, ba-
rranquismo, esquí y snowboard, buceo en
ibones, rafting, parapente, espeleología, BTT (bicicletas de montaña), todas ellas
con múltiples opciones y variantes. Todas ellas pueden dar lesiones de diverso
tipo, en este capítulo hablaremos de algunas de ellas.
113
Atención sanitaria en rescate
Así pues debemos tener bien claras unas medidas inmediatas, a realizar en
cuanto nos encontramos con el accidentado, y unas menos urgentes, a realizar
una vez realizadas las primeras y tras haber reflexionado unos minutos sobre la
situación en la que nos encontramos.
2.1 MEDIDAS INMEDIATAS
Este tipo de medidas son las que debemos aplicar nada más encontrarnos
con un accidentado, el cual se encuentra en una situación de inconsciencia, o si el
accidente ha sido lo suficientemente grave como para que su vida puede ponerse
en peligro, si no se actúa con la suficiente celeridad.
a.- Pedir ayuda. Si la situación lo permite, hacerlo en pocos segundos.
Una de las principales recomendaciones a la hora de realizar cualquier actividad
de montaña es, ir acompañado y con algún sistema de comunicación. Hoy en día
en, el número de teléfonos móviles es superior al de fijos. Esto supone una gran
ventaja, ya que siempre es deseable que dispongamos de uno de ellos en la acti-
vidad que estemos realizando.
b.- Vía aérea libre. Hay que tener en cuenta que no es un medio urbano
sino natural, luego lo más probable es que siempre tengamos que limpiar la boca
y nariz de suciedad, nieve, sangre, vómitos… asegurándonos que no existe una
obstrucción de la misma. Posteriormente pasaremos a colocar al paciente en po-
sición de seguridad, evitando la caída de la lengua hacia atrás, y que pueda propi-
ciar la obstrucción de la misma. En caso de no poder sujetarla, se puede recurrir
a la fijación de la misma con algún objeto punzante, mediante transfixión (por
ejemplo un imperdible).
c.- Respiración. Comprobar si el paciente respira adecuadamente, valo-
rando la amplitud de sus movimientos respiratorios, si da señales de ahogo, o si
la piel se torna de color gris azulado. Se debe intentar realizar una auscultación de
ambos campos pulmonares. Poniendo la oreja sobre el pecho del paciente, es una
de las formas más prácticas sobre el terreno. Hay que tener en cuenta que en múl-
tiples ocasiones la climatología será adversa y no podremos desnudar al paciente
para realizarla, por lo que deberemos recurrir a otras técnicas.
d.- Reanimación cardiopulmonar. En las situaciones de parada cardio-
rrespiratoria (ausencia de respiración y de latido cardíaco), hay que decidir si
se inician las maniobras de reanimación cardio-pulmonar (boca a boca y masaje
cardíaco). En un medio natural y hostil como es la montaña, las posibilidades de
sobrevivir a una parada cardiorrespiratoria, son casi nulas. No como en un medio
urbano, donde dichas maniobras nos permiten mantener a un paciente con vida
mientras llegan los medios de salud correctamente equipados. En la montaña, las
114
Lesiones en deportes de montaña
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Atención sanitaria en rescate
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Atención sanitaria en rescate
118
Lesiones en deportes de montaña
valorando la existencia de algún tipo de lesión, del tipo de fracturas, bien abiertas
o cerradas. En caso de encontrarnos con una fractura abierta, deberemos actuar
con cautela. Lo primero a realizar será intentar cohibir la hemorragia, para pos-
teriormente si podemos y somos capaces una limpieza de la misma. Valoraremos
la existencia de algún tipo de luxación articular, intentando su recolocación si
somos capaces.
119
Atención sanitaria en rescate
una aparición más brusca y, a su vez, una recuperación más rápida tras el
cese inmediato de la actividad. Esta suele desaparecer al realizar un apoyo
podal.
b.- Lesiones de la mano
En este apartado clasificamos las lesiones en función del agente causante.
Destacando que estas lesiones se centran fundamentalmente en los escaladores.
• Lesiones agudas por agentes contundentes. Las más frecuentes son las
producidas por impacto directo, sobre todo en escaladores, o por caída de
piedras, las cuales pueden llegar a tener un efecto mutilante.
• Lesiones agudas por fricción. Son excoriaciones dérmicas por una mala
prevención en escaladores, fundamentalmente al realizar ascensiones por
fisuras, son banales y se resuelven con unos buenos cuidados locales.
• Lesiones por efecto térmico. Las congelaciones de las falanges suponen
una de los recuerdos que con mayor frecuencia traen consigo los himala-
yistas, será objeto de estudio en otro capítulo de este libro
• Lesiones agudas por sobrecarga funcional. Forman parte tanto las lesio-
nes del esqueleto fibroso articular, como el sistema tendinoso.
3.2 EXTREMIDAD INFERIOR
a.- Lesiones de rodilla
La rodilla es una de las articulaciones que con mayor frecuencia se lesio-
nan en la práctica de los distintos deportes de montaña. La mejora de los equipos,
sobre todo la mejora de los equipos de fijación han disminuido su frecuencia,
pero a la vez otro tipo de lesiones traumáticas han aparecido por el auge que están
experimentando los deportes de aventuras (barranquismo, raffting...).
La conducta del médico o personal encargado de la primera asistencia en
salud debe consistir en la valoración, primeros auxilios y derivación del paciente.
Valoración del paciente
• La premisa fundamental es la anamnesis y la recolección de datos, una
vez que el paciente se haya estabilizado. Conocer el tipo de actividad que
se encontraba realizando y el mecanismo de acción de la lesión, de forma
que en función del traumatismo y del mecanismo de acción del mismo
sospecharemos una u otra lesión.
Las lesiones traumatológicas y su tratamiento serán objeto de estudio en
otro capítulo, por lo que pasamos a exponer la forma de presentación de
algunas de ellas y la lesión que nos sugieran:
- Valgo forzado: Aplastamiento de meseta tibial externa, rotura de co-
lateral interno.
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Lesiones en deportes de montaña
121
Atención sanitaria en rescate
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Lesiones en deportes de montaña
• Fractura de estrés
Durante la práctica del montañismo,
los huesos del pie son sometidos a una
sobrecarga cíclica y repetida, pudien-
do originarse un desequilibrio entre la
absorción y neoformación de hueso, a
favor de la primera, apareciendo una
fractura por sobrecarga. Se caracteriza
por un dolor, progresivo, que empeora
con la práctica de ejercicio y mejora
con el reposo. Coincide con un sobre
esfuerzo físico evidente o marcha prolongada, unido a una falta de entre-
namiento adecuado. El examen radiológico inicial suele ser negativo, pero
en la consulta tardía, se aprecia una reacción perióstica que coincide con
la disminución de los síntomas a las tres semanas de evolución. El lugar
donde aparecen con mayor frecuencia es en la diáfisis del tercer y cuarto
metatarsiano, por lo tanto el dolor se localiza en el ante pie. El tratamiento
más adecuado es la profilaxis, con una adecuada preparación, así como un
calzado correcto.
• Metatarsalgia
Es un dolor localizado en la parte anterior del pie, producto de un desbalan-
ce biomecánico o enfermedades localizadas en el antepié.
En los desbalances biomecánicos hay que diferenciar entre sobrecarga del
ante pie o insuficiencia de los metatarsianos. En los primeros, se diferen-
cia el pie equino por contractura del tendón de Aquiles, o bien por uso de
tacón alto, y el pie cavo. Se produce una sobrecarga de las cabezas de los
metatarsianos que provoca dolor en las marchas, están asociadas a hiper-
queratosis plantar y deformidad en los dedos.
Las insuficiencias, una de las más frecuentes es la del primer radio, que
fundamentalmente se produce por un acortamiento del primer metatar-
siano respecto al segundo, una desviación hacia adentro y una debilidad
de partes blandas. Da lugar a dos entidades distintas; la descompensación
aguda y, la forma crónica.
La descompensación aguda puede originar una fractura espontánea o por
estrés en la diáfisis del segundo o tercer metatarsiano.
La crónica se caracteriza por dolor de instauración lenta y progresiva a
nivel de los metatarsianos y asociado a deformidades en los dedos y callo-
sidades plantares.
123
Atención sanitaria en rescate
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Lesiones en deportes de montaña
BIBLIOGRAFÍA
125
Atención sanitaria en rescate
126
Reconocimiento médico del montañero
Capítulo 1.7
1. INTRODUCCIÓN
La actividad deportiva mejora la condición física y la capacidad funcional,
pero también conlleva algunos riesgos para la salud, que van desde las diferentes
lesiones hasta los casos tan dramáticos como difícilmente previsibles de muerte
súbita.
En el caso del montañero de altura, se sobreañade un riesgo, que viene
definido por el terreno y las especiales condiciones climatológicas, que pueden
agravar patologías de base en apariencia irrelevantes.
Los exámenes médico-deportivos preventivos, realizados con anterioridad
a la práctica deportiva tienen un valor indudable a la hora de determinar el riesgo
de los deportistas, establecer posibles contraindicaciones, aportar consejos para
la práctica idónea, además de aumentar la motivación del sujeto, hacer un segui-
miento de su evolución y permitir la prescripción individual del ejercicio que va
a desarrollar.
2. ADAPTACIÓN A LA MONTAÑA
Como sucede en otras actividades deportivas, la mejor forma de superar
los reconocimientos médicos previos a las actividades en montaña y de lograr
los objetivos marcados, viene determinada por una preparación adecuada y mul-
tidisciplinar.
Alcanzar la formación idónea mediante cursos técnicos dirigidos por
profesionales o contratar un guía, tener la máxima información sobre la zona, la
ruta y las condiciones meteorológicas, llevar un equipo adecuado a la actividad
127
Atención sanitaria en rescate
planeada, seguir una dieta correcta, una hidratación constante y una buena pre-
paración física, entrenando la resistencia al menos tres veces por semana, hacer
estiramientos antes y después del entrenamiento y de las salidas a la montaña para
evitar lesiones y tener grandes dosis de sensatez.
1.- ¿Le ha dicho su médico alguna vez que usted tiene algún problema en
el corazón?
2.- ¿Sufre frecuentemente dolor en el pecho?
3.- ¿A menudo se siente mareado/a o tiene desvanecimientos?
4.- ¿Le ha dicho alguna vez un médico que su presión arterial es demasiado
alta?
5.- ¿Le ha dicho alguna vez el médico que tiene algún problema de huesos
o articulaciones que podría agravarse por el ejercicio?
6.- ¿Existe alguna otra razón de tipo físico por la que usted no debería ha-
cer ejercicio, incluso si desease hacerlo?
7.- ¿Tiene usted más de 65 años y no está habituado/a a hacer ejercicio?
128
Reconocimiento médico del montañero
129
Atención sanitaria en rescate
4. RECONOCIMIENTO MÉDICO
a.- Historia médico-deportiva.
Reunimos los antecedentes personales y familiares que puedan tener inci-
dencia en la práctica del deporte. Realizamos una anamnesis por aparatos, cen-
trándonos ante todo en síntomas o signos cardiovasculares, respiratorios, meta-
bólicos o del aparato locomotor. El ejercicio físico puede contribuir a prevenir y
controlar muchas enfermedades (tabla 7.4).
Cardiopatía isquémica.
Hipertensión arterial.
Obesidad.
Diabetes mellitus.
Osteoporosis.
Beneficios psicológicos y sobre el sistema nervioso.
Cáncer de colon.
Envejecimiento.
Aumento de la esperanza de vida.
130
Reconocimiento médico del montañero
131
Atención sanitaria en rescate
132
Reconocimiento médico del montañero
Las TAS de 120 mmHg. en reposo pueden superar los 200 mmHg. al llegar
al agotamiento. TAS de entre 240 y 250 mmHg. se han constatado en deportistas
normales y sanos de un alto nivel de entrenamiento a niveles máximos de ejer-
cicio. Por el contrario, la tensión arterial diastólica (TAD) refleja la presión en
las arterias cuando el corazón está en reposo, y no hay razón para que aumente
durante el ejercicio. Por ello, los aumentos en la TAD de 15 mmHg o más son
considerados como respuestas anormales al ejercicio, y son una de las varias
indicaciones de que hay que detener inmediatamente una prueba diagnóstica con
ejercicios. La frecuencia cardíaca es uno de los parámetros cardiovasculares más
sencillos e informativos, y la mediremos a nivel radial o carotídeo. Refleja la
intensidad del esfuerzo que debe hacer el corazón para satisfacer las demandas
incrementadas del cuerpo cuando está inmerso en una actividad, y debemos com-
pararla en reposo y durante el ejercicio.
La auscultación respiratoria se realizará en todos sus campos. Se exa-
minará cuidadosamente la boca y faringe y, si los antecedentes o hallazgos lo
indican, emplearemos un espéculo laríngeo. Se examinará el conducto auditivo
externo y la membrana timpánica con el otoscopio.
Palparemos y percutiremos el abdomen para descartar visceromegalias.
Buscaremos la existencia de adenopatías.
Determinaremos la estatura y peso del montañero, si bien es más útil co-
nocer su composición corporal para pronosticar el potencial de rendimiento.
La densitometría es el método preferido para la valoración de la com-
posición corporal, y se ha considerado desde hace tiempo como la más precisa,
aunque tiene ciertos riesgos de error. Supone medir la densidad del cuerpo del
deportista dividiendo su masa corporal por el volumen corporal, que se determina
generalmente mediante el pesaje hidrostático.
Haremos una comprobación de agudeza visual y auditiva, y una explora-
ción de reflejos osteotendinosos y del equilibrio.
Creemos que una historia y examen médico general son suficientes para
conocer el estado de salud del montañero. Las adaptaciones fisiológicas que se
producen con la exposición crónica al ejercicio mejoran tanto nuestra capacidad
como nuestra eficiencia en el ejercicio. Con el entrenamiento de la resistencia,
nuestros músculos se fortalecen. Con el entrenamiento aeróbico, nuestro cora-
zón y nuestros pulmones ganan eficiencia, y nuestra capacidad de resistencia se
incrementa (tabla 7.7). Solo si la historia médico-deportiva o la exploración nos
lo indica pediremos pruebas complementarias como radiografías, analíticas de
sangre, etc.
133
Atención sanitaria en rescate
c.- Electrocardiografía.
Practicamos en todos los casos un E.C.G. completo en decúbito después de
un reposo suficiente y en 12 derivaciones, con un registro de ritmo de 10 minutos
si es necesario.
Los resultados de la historia,
examen, E.C.G. en reposo y E.C.G. de
esfuerzo nos marcarán la necesidad o
no de radiografías de tórax, ecocardio-
grafía, holter u otras exploraciones.
d.- Espirometría.
Realizamos la curva flujo-vo-
lumen como exploración funcional
respiratoria. A la luz de la historia y el
examen, podemos repetir la maniobra
después del ejercicio, que puede ser
realizado en ambiente frío y seco, o comprobar la eficacia de los broncodilata-
dores.
e.- Balance del aparato locomotor.
Es imprescindible estudiar el aparato locomotor en su morfología y balan-
ces estático y dinámico. Estudiaremos la morfología ósea y la estática del cuerpo
en apoyo bipodal. Comprobaremos la estabilidad articular y la amplitud de los
movimientos. Valoraremos el tono y la fuerza muscular y la elasticidad músculo
134
Reconocimiento médico del montañero
tendinosa.
En los montañeros seremos especialmente escrupulosos en el correcto
apoyo podal, signos de sobrecarga o roce en los pies, y en la estática y dinámica
raquídeas.
f.- Antropometría.
El peso y talla, unidos al registro de pliegues cutáneos, perímetros mus-
culares y diámetros óseos, constituyen la base para el cálculo de la composición
corporal y el somatotipo. Estos valores, comparados con los de referencia para el
sexo, edad, deporte y nivel deportivo, servirán para adecuar la alimentación y el
entrenamiento de los deportistas.
g.- Ergometría.
Los ergómetros son instrumentos para hacer ejercicio que permiten con-
trolar, estandarizar y medir la intensidad y el ritmo del esfuerzo físico de una
persona.
Dentro del reconocimiento médico-deportivo nos parece imprescindible
la práctica de una valoración en ejercicio. Los cicloergómetros permiten una
valoración más fácil de la tensión arterial y facilitan la extracción de muestras
de sangre, ya que la parte superior del cuerpo permanece relativamente inmóvil.
Los resultados obtenidos con estos instrumentos tampoco se ven muy afectados
por los cambios en el peso corporal. Las cintas ergométricas aseguran que la
intensidad del esfuerzo permanezca relativamente constante ya que una persona
no puede permanecer sobre la cinta ergométrica si no mantiene la intensidad de
su esfuerzo.
La valoración funcional en ejercicio permite el despistaje de anomalías que
solo se manifiestan en esfuerzo. Hacer una valoración de las diferentes fuentes
energéticas del deportista y hacer un seguimiento a lo largo del tiempo. Además
de los tests de esfuerzo obtenemos datos aplicables directamente al entrenamien-
to del montañero para su optimización.
Para montañeros jóvenes cuya historia, examen, electrocardiograma y es-
pirometría estén dentro de la estricta normalidad, un test de esfuerzo muy sencillo
puede ser suficiente, como por ejemplo el Índice de Ruffier-Dickson (IR-D):
Siendo:
P1 = pulsaciones en reposo.
P2 = pulsaciones tras 30 flexiones de piernas o sentadillas.
P3 = pulsaciones al minuto de acabar las flexiones.
135
Atención sanitaria en rescate
Cuanto más bajo se obtenga el resultado de este índice implica una mejor
adaptación cardiovascular al esfuerzo. Así, valores inferiores a 5 (y más aún los
negativos), se corresponden a una muy buena adaptación. Aquellos comprendi-
dos entre 5 y 10 reflejan una buena adaptación al esfuerzo. Entre 10 y 15 los con-
sideraremos como normales, y superiores a 15 desaconsejan la práctica deportiva
hasta proceder a un estudio más exhaustivo del paciente.
No obstante, la variabilidad de este índice si los repetimos en las mismas
personas pero en diferentes circunstancias, nos obligan a concederle una impor-
tancia relativa. Así, es frecuente que se acelere la frecuencia cardíaca por el mero
hecho de acudir al médico (síndrome de la bata blanca), haber consumido exci-
tantes como el café, realizado algún esfuerzo físico previo, tras las comidas, etc.
Los valores de este índice superiores a 15 los catalogaremos como no ap-
tos temporales para la práctica de actividades físicas. Suelen corresponderse con
personas de hábitos sedentarios, frecuentemente obesos y fumadores o con pro-
cesos broncopulmonares o cardíacos activos, y que además pueden agravarse con
alguno de los factores anteriormente referidos.
En montañeros ya mayores, con riesgo de cardiopatía, con electrocardio-
grama anormal o en grupos de riesgo, se debe practicar una ergometría bajo con-
trol continuo de ECG de 12 derivaciones.
En practicantes de alto nivel, con patología respiratoria o curva flujo-volu-
men anormal, se debe practicar una ergoespirometría, que es mucho más precisa
para la valoración, seguimiento y aplicación al entrenamiento, y además permite
evaluar el comportamiento de la dinámica respiratoria en ejercicio. También pue-
de ser utilizada la ergoespirometría en la predicción del mal de altura de forma
previa a las expediciones a las grandes cordilleras.
136
Reconocimiento médico del montañero
BIBLIOGRAFÍA.
137
Atención sanitaria en rescate
138
MÓDULO II
ASISTENCIA
EN
AMBIENTE DESÉRTICO
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Atención sanitaria en rescate
140
Aspectos específicos de la asistencia en ambientes desérticos
Capítulo 2.1
1. INTRODUCCIÓN
Una buena parte de la superficie terrestre está ocupada por desiertos,
amplias áreas de terreno infértil prácticamente deshabitadas. Para nosotros, los
europeos, el Sahara es el paradigma de desierto.
El desierto es el resultante del desequilibrio entre la excesiva evaporación
y las precipitaciones reducidas. Las áreas desérticas suelen extenderse entre am-
bos trópicos, y la franja que rodea la zona ecuatorial.
141
Atención sanitaria en rescate
40ºC, las cuales contrastan con las bajas temperaturas de los vientos que pueden
llegar de todas partes.
Igualmente contrastan con las bajas temperaturas nocturnas, enfriado el
ambiente por una fuerte irradiación, y que llegan a alcanzar valores inferiores
a los 0ºC. Puede darse el caso de piedras que estallan literalmente a causa del
elevado gradiente térmico, entre la superficie expuesta al sol y la zona que queda
a la sombra, otras son rotas por el hielo acumulado en pequeñas grietas durante
la noche.
En los desiertos más secos las lluvias no exceden los 100 mm. al año y
son tan irregulares que pueden no aparecer en 10 años. Estos son los verdaderos
desiertos: desoladas extensiones de terreno casi totalmente carentes de vida. Las
regiones que reciben menos de 255 mm anuales son calificadas como áridas y las
que reciben entre 255 y 380 mm se califican como semiáridas.
En el Sahara existen importantes formaciones montañosas, de piedra vol-
cánica o arenisca, con cumbres próximas a los 3000 metros sobre el nivel del mar,
en las que se combinan el clima desértico y el clima de montaña. A estos relieves
hay que añadir grandes altiplanos próximos a los 1500 metros de altura.
Este altiplano combina vastas extensiones de
piedras, la Hamada, casi sin puntos de referencia; un
conjunto de dunas enormes, los Erg, que varían sus
relieves según el capricho de los vientos, y amplias
depresiones, de fondo plano y bordes abruptos, que
representan lagos salados desecados, que recupe-
ran su humedad durante algunos meses después de
las lluvias. También encontraremos valles fluviales
fantasmas, que no llevan a ninguna parte, los Oued,
ríos secos que recobran su vitalidad con las lluvias
torrenciales, y representan una buena vía de comu-
nicación, por sus fondos planos, y por el hecho de
que en ellos se pueden encontrar los escasos puntos
de agua, Oum, que alimentan gran variedad de espe-
cies vegetales, como acacias, tamarindos, palmeras
y plantas espinosas, y animales, como lagartos, serpientes, roedores, pequeños
antílopes y algún animal carroñero, y también algunas aves.
En el desierto, el entorno es muy duro; paradójicamente el frío nocturno
es uno de los peores enemigos, junto al viento, cargado de arena, caliente o muy
frío, según su dirección y la altura del sol. Este es otro factor de agresividad, La
insolación y la deshidratación son los principales riesgos.
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f.- Mareos.
g.- Dificultades para hablar y entender.
h.- Dificultades respiratorias.
i.- Falta de motricidad.
j.- Falta de coherencia en los sentidos.
k.- Inhabilidad para ingerir cualquier cosa.
l.- Colapso y pérdida de la conciencia.
m.- Muerte.
Es muy importante recordar que la deshidratación es un fenómeno que
siempre se produce, y que no hace falta que el día o el ambiente sean muy cálidos
para que se produzca una pérdida importante de líquidos, por lo que la reposición
de agua no debe ser ignorada en ninguna circunstancia.
Otras medidas para prevenirla son:
a.- Debes evitar la ingesta de alimentos hasta haber asegurado una fuente
de agua razonable y segura. No solamente se te podría crear la sensación de sed,
sino que la metabolización de los alimentos requiere de este líquido, por lo que
estarás consumiendo lo que no tienes, y sin alimentos es posible vivir durante
más tiempo que sin agua.
b.- El agua no debe racionarse, sino que debe consumirse en la mayor can-
tidad posible cuando se pueda. Cuando pases cerca de un arroyo, reúne y almace-
na un poco. Tu cantimplora siempre debe estar llena hasta el tope.
c.- Toda el agua debe purificarse o potabilizarse antes de ser ingerida. Re-
cuerda que podrías ingerir parásitos muy peligrosos, incluso microscópicos que
también te podrían causar la muerte, así que no intercambies un problema por
otro. Es más: en algunas regiones del mundo, como África ecuatorial, es reco-
mendable hervir o purificar incluso el agua que empleará para lavar su cuerpo,
pues algunos parásitos (Wuchereria bancrofti) son capaces de pasar a través de
la piel y entrar al torrente sanguíneo formando colonias que causarán serios pro-
blemas circulatorios. Estos parásitos viven más de 15 años, y la única cura para
erradicarlos consiste en realizar intervenciones quirúrgicas para extraerlos, así
que preste atención.
d.- La orina constituye un buen indicador del grado de deshidratación que
presenta el organismo. Cuanto más oscura aparezca esta, mayor será el grado de
deshidratación.
Y para reducir la deshidratación antes de buscar agua, ten en cuenta las
siguientes recomendaciones:
a.- Colócate a la sombra y de ser posible, no realices actividades bajo la
luz solar. Trabajar por la noche o temprano a la mañana y en el crepúsculo
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Aspectos específicos de la asistencia en ambientes desérticos
es más aconsejable en caso de que falte agua que intentar llevar un horario
normal.
b.- No fumes ni consumas bebidas alcohólicas.
c.- No realices esfuerzos excesivos ni dejes que la irritación o el estrés te
dominen.
d.- Cubre todo tu cuerpo con ropas ligeras, como hacen los beduinos.
e.- Ante todo, procura conseguir una buena aclimatación.
La aclimatación comienza con la primera exposición al calor del desierto,
progresando rápidamente con buenos resultados al cabo de seis días. Durante las
exposiciones iniciales se produce una congestión de la cara y de la cabeza, se
eleva la temperatura rectal, la frecuencia del pulso es alta, la sudoración es rela-
tivamente baja y el sujeto sufre dolor y otras molestias. En los cuatro a seis días
siguientes disminuyen las molestias, desciende la temperatura rectal y la frecuen-
cia del pulso mientras aumenta la sudoración.
Se produce disminución del débito urinario y aumento de la concentración
de la orina, pero su contenido en cloro y sobre todo en sodio disminuye conside-
rablemente e incluso llega a desaparecer cuando la eliminación de estos iones por
el sudor sobrepasa la ingestión de sal con los alimentos. Los riñones reaccionan
muy rápidamente al calor intenso y a la producción de sudor. En el curso de los
10 a 15 primeros minutos de la acción del calor intenso sobre la piel, disminuye
la secreción de agua y sodio por el riñón de modo que las personas no adaptadas
al desierto tienen dificultades para orinar y en cualquier caso el volumen de orina
excretado es inferior al de los nómadas del desierto.
La adaptación al calor produce modificaciones en la sudoración de manera
que esta aparece antes, se distribuye mejor en el tiempo y se ajusta a las nece-
sidades evitando la amenaza de la hipertermia. La sudoración es tan importante
para la supervivencia en las condiciones del desierto que cualquier factor que la
limite puede ser un serio inconveniente. La producción de sudor se retarda por la
ingestión de glucosa. La costumbre de los atletas de ingerir azúcar en las pruebas
de fondo podría limitar la resistencia del deportista en ambientes cálidos y secos
por la obstrucción del mecanismo de termorregulación.
En los individuos aclimatados se produce una disminución importante de
la concentración de sodio en el sudor, lo cual supone un ahorro importante en el
proceso de termorregulación. En un adulto la concentración de sodio en el sudor
puede ser de 90 mEq/l; tras la aclimatación este valor desciende hasta 19-15
mEq/l. Este hecho permite utilizar el test del sudor para determinar si un sujeto
está aclimatado al calor.
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otra vez la blancura de la ropa es insignificante, porque todas las clases de telas
son cuerpos negros.
La ropa ideal sería un tipo que no impida la evaporación de la piel pero
que rinda un máximo de aislamiento protector contra la conducción y radiación
del medio. Las ropas holgadas son mejores que las ajustadas porque permiten la
circulación del aire de tal manera que el sudor puede evaporarse de la piel más
que empapar la ropa y evaporar de su superficie. Los beduinos árabes han desa-
rrollado una ropa que se ajusta al medio.
6. A MODO DE RECORDATORIO
a.- Cada desierto tiene sus propias características, de acuerdo con el área
geográfica donde se encuentre. Todo desierto, aunque se halle en la franja tropical
o subtropical, tiene sus propias características de altitud, vegetación, fauna típica
y relación con el hábitat humano.
b.- La ingestión de agua es necesaria para combatir la deshidratación y la
hipertermia, pero el cuerpo no podrá retener el agua a menos que está acompaña-
da de una cierta cantidad de sal. El beber agua alivia temporalmente la deshidra-
tación, pero reduce la concentración salina del líquido extracelular dando lugar,
en algunos casos a los calambres por calor, por tanto, cuando hay sudoración, la
ingestión de sal es tan importante como la ingestión de agua.
c.- Con índices elevados de sudoración puede perderse cada día una gran
cantidad de sal que ha de ser repuesta. Una ingesta de 20 g diarios de sal suele ser
suficiente en la mayoría de los ambientes.
d.- La carencia de agua se acompaña de un descenso del peso del cuerpo.
El deterioro físico corre parejo con la pérdida de peso. Una pérdida de un 5% del
peso corporal en 24 horas es tolerable, pero una pérdida del 10% tal como ocurre
tras 60 horas de privación, se acompaña de un serio deterioro físico y mental. Si
sobrepasa el 12% del peso del cuerpo, los accidentes son graves y corren el peli-
gro de ser irreversibles si esta pérdida alcanza el 20%.
e.- Si te estás deshidratando, es recomendable que empieces por minimi-
zar los efectos y luego te dediques a buscar agua. En un caso extremo, en el que
resulte imposible hallar agua, lo que debes hacer es construir señales para que te
vean, activarlas, y luego permanecer sin moverte para evitar el consumo de agua
y energías.
f.- Una característica común a todos los desiertos es la elevada proporción
de polvo en suspensión. El polvo en suspensión afecta a los ojos produciendo
frecuentes cuadros de irritación, picor y conjuntivitis. Los ojos deben estar per-
fectamente protegidos del polvo y del exceso de luz.
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Siguiendo una tradición de los habitantes del desierto resulta eficaz una
alimentación basada en legumbres; habas egipcias guisadas, lentejas desgranadas
hervidas, yogur mezclado con la mitad de agua. Se trata de alimentos que forman
una pasta hidro-proteica y que proporcionan hidratos de carbono y liberación len-
ta de agua. Un exceso de agua ingerida de forma rápida puede resultar peligroso,
porque puede llevar a una indigestión por agua con hiponatremia e hipocaliemia
agudas.
8. ANEXO. BOTIQUÍN PERSONAL PARA VIAJAR AL DESIERTO
Conviene que los medicamentos estén envueltos en una bolsa impermea-
ble para evitar daños en el contenido. Se aconseja evitar llevar líquidos (jarabes,
soluciones), supositorios (se derriten con el calor), medicamentos efervescen-
tes o que necesiten disolverse (pueden inducirnos a beber agua no potable), y
medicamentos fotosensibilizantes susceptibles de provocar reacciones cutáneas
con la exposición al fuerte sol. Los termómetros de mercurio corren el riesgo de
romperse o estallar a temperaturas superiores a 44ºC, por lo que se aconsejan los
electrónicos.
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BIBLIOGRAFÍA
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Lesiones por efecto del calor
Capítulo 2.2
1. INTRODUCCIÓN
Ya se ha visto en el capítulo previo, que la temperatura corporal es una
constante mantenida cuidadosamente por el organismo. Es el resultado del calor
originado por el metabolismo, el adquirido desde el ambiente y el perdido por
evaporación. La evaporación es el principal mecanismo de disipación del calor,
y se dificulta en casos de temperatura ambiental elevada, y con elevada humedad
relativa.
En condiciones normales, hay un equilibrio entre el calor generado y ad-
quirido y el perdido, de tal manera que el aumento de calor metabólico originado
por un aumento de actividad, se pierde rápidamente a través de la sudoración.
El órgano encargado de esta regulación parece ser el hipotálamo, que al
perfundirse con sangre a mayor temperatura, envía señales que favorecen la va-
sodilatación cutánea y la sudoración.
Existe un proceso fisiológico por el cual nuestro organismo es capaz de
adaptarse a las altas temperaturas. Es lo que se conoce como aclimatación, que
lleva a unas transformaciones endocrinas y vasculares que aumentan la tolerancia
al calor. Entre estas adaptaciones está el aumento de la sudoración, el aumento de
la aldosterona para ahorrar sales y el aumento del gasto cardíaco.
Las enfermedades por calor son el resultado de la incapacidad de los me-
canismos homeostáticos del organismo para disipar adecuadamente una carga
térmica excesiva. Cuando la temperatura corporal asciende de 41ºC, se produce
desnaturalización de proteínas y enzimas, de fosfolípidos de membrana, destruc-
ción mitocondrial y otras alteraciones que llevan a fallo celular y fracaso multior-
gánico.
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2. QUEMADURAS SOLARES
La atmósfera en los trópicos es mucho más clara que en el clima continen-
tal. Esto hace que sea más intensa la irradiación, tanto de ultravioletas como de
infrarrojos. En la atmósfera continental son detenidos, sobre todo los rayos infra-
rrojos, calóricos, mientras que penetran los ultravioletas, y es destacable como en
el mar o en la montaña, la piel se puede broncear también cuando está nublado.
Los rayos infrarrojos, caloríficos, son los responsables del golpe de calor y la
insolación, además de producir quemaduras solares. Estas dependen de una exce-
siva exposición al sol, o por períodos demasiado prolongados, o por defectos en
la melanogénesis. La radiación ultravioleta estimula la melanogénesis, y aumenta
la protección solar frente a los infrarrojos.
Las quemaduras solares se presentan principalmente como:
a.- Quemaduras de primer grado: Eritema simple, áreas expuestas enro-
jecidas, netamente limitadas, calientes, ardientes.
b.- Quemaduras de segundo grado: Eritema y flictenas (vesículas en la
epidermis, insensibles, con con-
tenido seroso y muy sensibles, en
cambio en los bordes), riesgo de
sobreinfección bacteriana (con
cicatrices superficiales tras la re-
solución). Punto culminante de la
enfermedad después de 72 horas,
con posible subida de temperatura
y sensación de malestar general.
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Lesiones por efecto del calor
3. GOLPE DE LUZ
La luz es mal tolerada por los albinos y por las personas de piel blanca y
ojos azules.
La intensa luminosidad atmosférica, especialmente si se refleja desde su-
perficies lisas (arena, nieve, agua) puede crear notables alteraciones visuales que
van desde la conjuntivitis congestiva, con fotofobia y epífora intensa y molesta,
hasta la percepción de escotomas y ceguera.
La ceguera del desierto es, en general transitoria, así como la visión de
manchas negras, y relámpagos rojos al cerrar los párpados, que expresan sufri-
miento retiniano por estimulación anormal.
La luz intensa es un factor que favorece la aparición de cataratas, y em-
peora los cuadros existentes. En el desierto son también frecuentes las abrasiones
corneo-conjuntivales por arena, contraídas más fácilmente en los lugares menos
protegidos.
Son indispensables las gafas con protecciones laterales y con lentes pola-
rizadas.
3.1. Sintomatología: El golpe de luz
se presenta como:
• Fotofobia y dolor ocular.
• Lagrimeo intenso.
• Conjuntivitis.
• Escotomas.
• Visión borrosa, ceguera transitoria.
3.2 Tratamiento: Protección ocular,
lavados repetidos, colirios descongestivos, evitar toda visión luminosa. Para los
dolores o la cefalea son adecuados los analgésicos habituales.
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Atención sanitaria en rescate
5. INSOLACIÓN
Caminar por el desierto bajo el sol y con la cabeza descubierta es lo mismo
que dormirse en las playas mediterráneas bajo el sol y sin ningún resguardo: la
insolación es un hecho que se da por seguro. La atmósfera limpia del cielo del
desierto aumenta la irradiación del suelo con los rayos infrarrojos, responsables
del calor.
El calor se concentra en el cerebro y produce congestión meníngea y ede-
ma con notables alteraciones neurológicas. Es una buena profilaxis evitar en lo
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Lesiones por efecto del calor
posible la exposición directa al sol en las horas en que este es más fuerte. Cubrirse
con gorros aireados y con indumentarias aislantes, claras, ligeras y amplias que
den libertad de movimiento, beber líquidos en abundancia distanciados de las co-
midas, caminar preferentemente en las horas de menos calor, disfrutar del clima
de la noche y del amanecer.
5.1. Sintomatología
• Cefalea grave cada vez más intensa.
• Rigidez de nuca, cervicobraquialgia.
• Estado confusional, delirio, midriasis, coma.
5.2. Tratamiento práctico
Alejamiento de la fuente de calor, compresas frías sobre la frente y en las
axilas. Baños fríos.
Es esencial que al menos la cabeza permanezca en la sombra. Buscar un es-
pacio bien ventilado o asegurar la ventilación de cualquier modo. Beber bebidas o
infusiones frías en pequeños sorbos. Recordar que las hojas de aluminio reflejan
mejor los rayos infrarrojos con la parte más brillante hacia el exterior. Puede ser
preciso tratamiento del edema cerebral con corticoides IV, manitol, diuréticos.
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Lesiones por efecto del calor
7. GOLPE DE CALOR
Es una entidad grave que se verifica porque la sudoración está inhibida y se
instaura una hipertermia de 40-41ºC que puede provocar lesiones celulares irre-
versibles sobre todo cerebrales, hepáticas y musculares. La temperatura durante
la adaptación al desierto de los primeros días, en lugar de disminuir, aumenta,
y los signos que comprometen el organismo comienzan a aparecer cuando se
alcanzan los 38,5ºC. Pero el golpe de calor también puede aparecer en sujetos ya
aclimatados, después de una comida abundante, abuso de bebidas alcohólicas,
trabajo intenso en las horas más cálidas del día o por un estado de excitación
emotiva no dominado. La piel, antes empapada por el sudor, se seca, se enrojece
y se calienta. Aparece un estado delirante de confusión, taquipnea, hay retención
hídrica hasta la entrada en coma.
Es conveniente reposar durante las horas de sol, beber, no consumir bebi-
das alcohólicas hasta el atardecer, limitar la actividad laboral a las primeras horas
de la noche, y a la mañana temprano y atenerse a las comidas frugales. Estos
consejos constituyen la mejor prevención del golpe de calor.
7.1. Sintomatología
• Sensación de calor con piel seca.
• Confusión mental, agitación y delirio.
• Piel enrojecida y seca (investigar sequedad de las axilas).
• Temperatura de 41-42ºC.
• Insuficiencia respiratoria.
• Obnubilación hasta el estado comatoso.
• Supresión de los reflejos osteotendinosos y abdominales, pupila no reac-
tiva a estímulos luminosos, reflejo corneal apenas perceptible o ausente.
7.2. Tratamiento práctico
Es imprescindible el enfriamiento con compresas frías y ventilación, o in-
mersión en una bañera para bajar la temperatura. La simple permanencia en un
ambiente con aire acondicionado no es lo suficientemente eficaz si la piel per-
manece seca. La sugerencia de utilizar agua con hielo, cuando sea posible, debe
hacerse con prudencia y registrando repetidamente la temperatura.
Alcanzados los 38,5ºC, es conveniente suspender la refrigeración rápida y
atenerse solo a la ventilación y a las compresas frías, para evitar pasar del golpe
de calor a los deterioros secundarios a una hipotermia.
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BIBLIOGRAFÍA
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Resucitación del gran quemado y tratamiento médico del quemado no extenso
Capítulo 2.3
1. INTRODUCCIÓN
El reconocimiento de la necesidad de racionalizar el tratamiento de los pa-
cientes quemados ha constituido una importante mejoría en el pronóstico de estos
enfermos. Esta racionalización requiere un tratamiento prehospitalario efectivo,
transporte, y valoración en un servicio hospitalario de urgencias. A continuación,
el traslado en condiciones de seguridad del paciente estable a una unidad de que-
mados especializada marca el comienzo de la siguiente fase de tratamiento. Es
de destacar que actualmente es más probable la supervivencia tras quemaduras
extensas que hace algunas décadas, gracias a los avances en los conocimientos de
la fisiopatología de la quemadura y al tratamiento más agresivo de esta.
2. CLASIFICACIÓN
Esta es la principal de las clasificaciones utilizadas para las quemaduras.
Se basa en la histología y fisiología de la piel y sus capas; especialmente, en su
capacidad de regenerarse de forma espontánea y de actuar como barrera cutánea.
Así, según la capa alcanzada por la lesión, las quemaduras se clasifican en:
2.1 PRIMER GRADO (EPIDÉRMICA): epidermis.
• Causadas por el sol, fogonazo menor.
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Resucitación del gran quemado y tratamiento médico del quemado no extenso
Así, las lesiones de apariencia superficial son en los niños más profundas.
Al ingreso, las quemaduras de tercer grado tienen en ellos color rojo intenso (por
lo que podrían parecer de segundo grado) y casi nunca se aprecian las típicas
lesiones blancas o en pergamino.
3. ETIOLOGÍA
a.- Escaldadura.
b.- Llama.
c.- Sólido caliente.
d.- Eléctrica (por paso de corriente, a diferencia de la producida por flash
eléctrico, que es por llama).
e.- Química.
4. FISIOPATOLOGÍA DE LA QUEMADURA
La lesión por quemadura rompe la homeostasis del organismo más que
ningún otro tipo de traumatismo, afectando prácticamente a todos los órganos de
la economía. Por ello, para su correcto tratamiento deben comprenderse bien los
mecanismos que se desencadenan y de esa forma poder actuar en consecuencia.
4.1. ALTERACIONES HEMODINÁMICAS
Una quemadura cutánea se manifiesta, desde el punto de vista anatomo-pa-
tológico, como una necrosis de coagulación, con trombosis microvascular en las
áreas más profundas del daño. El tejido vecino suele presentar, además, zonas
de estasis e hiperemia, tal como se aprecia en la figura. Estas áreas de necrosis
incompleta reciben el riego de una microcirculación dañada y puede evitarse en
ellas la progresión del daño por medio de una reanimación adecuada.
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Atención sanitaria en rescate
hacia el intersticio, con la consiguiente formación de edema. Pero este paso ma-
sivo de líquido se debe también a otros factores:
a.- Alteración de la integridad de la microcirculación. Además del daño
físico directo por efecto del calor, la microcirculación se ve afectada por el efecto
de diversos mediadores de la inflamación (prostaglandinas, tromboxano, quini-
nas, serotonina, catecolaminas, histamina, leucotrienos) que se activan o generan
en el tejido lesionado. Estos mediadores contribuyen a determinar la gravedad y
evolución de la lesión local, así como los efectos que produce a distancia. Se han
ensayado tratamientos con antagonistas de algunos de estos mediadores (como el
ibuprofeno, anti-H1, anti-H2...), obteniéndose respuestas parcialmente correctoras
del edema posquemadura. Con todo, los beneficios no están lo suficientemente
demostrados.
Por lo general, la formación de edema en una quemadura pequeña alcanza
su máximo nivel entre las 8 y 12 horas posteriores a la lesión. En cambio, en el
caso de quemaduras grandes esto ocurre más tarde, entre las 18 y 24 horas, por-
que la hipovolemia sistémica retrasa la extravasación de líquido.
Esta pérdida de la integridad microvascular conduce, no solo a la extrava-
sación de líquido desde el plasma hacia el intersticio, sino también de proteínas.
De este modo, la composición del líquido acumulado en el intersticio, se asemeja
estrechamente a la del plasma en su contenido de proteínas y electrolitos. Las
pérdidas proteicas son proporcionales al tamaño de la lesión. Además, también
se pierde líquido, sin proteínas, hacia tejidos sanos lejanos a la lesión, aunque a
un ritmo más lento y en menor volumen. Este hecho se debe a la hipoproteine-
mia secundaria, que rompe el equilibrio de presión osmótica a ambos lados de la
membrana capilar, según la ley de Starling. Este efecto es, a su vez, responsable
de la formación de edema pulmonar, aunque no suele tener repercusión clínica en
ausencia de inhalación y con una reanimación adecuada. En general, la formación
de edema en los tejidos, ya sean sanos o quemados, se acentúa con la fluidotera-
pia de resucitación.
b.- Alteración de la membrana celular. La presencia de factores circulan-
tes, como los ácidos grasos libres liberados después de la lesión, y la disminución
de la ATPasa de la membrana, debida a la pérdida de volumen intravascular y
consecuente isquemia tisular, provocan una alteración en el potencial de mem-
brana de la célula y la hinchazón de la célula debida a la entrada de sodio y de
agua desde el espacio extracelular. Este fenómeno es especialmente evidente en
el músculo y dura de 24 a 36 horas.
c.- Aumento de presión osmótica en el tejido quemado. El aumento de
presión osmótica en el tejido quemado parece deberse a una gran extravasación
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6. Síndrome de inhalación.
7. Quemadura eléctrica, química.
6.1. Estimación de la SCQ.
a.- ¡A mayor extensión de la
quemadura, peor pronóstico!
b.- El cálculo aproximado del
tanto por ciento de extensión corporal
de una quemadura se hace de acuerdo
a la regla de los nueves (con una varia-
ción para el caso de los niños), como se indica en la figura.
c.- Para un cálculo más exacto, se estima con el tamaño de la palma de
la mano del paciente, el cual equivale a un 1% de SCQ.
En líneas generales, los objetivos de la reanimación son:
• Restituir la pérdida de líquido secuestrado en el tejido quemado y, en
menor medida, en el sano.
• Aportar la menor cantidad de volumen de fluido necesario para mantener
una adecuada perfusión de los órganos, ya que parece claro que el edema
es acentuado por los líquidos usados en la reanimación. El parámetro no
invasivo que mejor refleja la perfusión de los órganos es la diuresis, que se
considera aceptable cuando alcanza un mínimo de 0.5-1 ml/kg/h en adultos
(más de 1 ml/kg/h si la quemadura es eléctrica) y 1 ml/kg/h en niños (para
niños menores de 30 kg). Es fundamen-
tal, en cualquier caso, el inicio precoz
de la reanimación.
• Reponer las pérdidas de sodio plas-
mático, producidas por el paso de este
hacia los tejidos quemados y hacia el
espacio intracelular.
• Evitar las soluciones que contengan
dextrosa en adultos y niños mayores, ya
que supondrían un aporte total excesivo
y perjudicial de la misma. Una excep-
ción son los niños pequeños, cuyos de-
pósitos de glucógeno son muy escasos
y requieren un aporte extra de hidratos
de carbono.
La resucitación finaliza cuando cesa la
formación de edema, lo cual ocurre general-
mente entre las 24 y 48 horas posquemadura.
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e.- Diuresis (sonda vesical): mantenerla entre 0.5-1 ml/Kg/h. Es muy im-
portante para individualizar la fluidoterapia a las necesidades del paciente, previ-
niendo el edema.
7.5. DUCHA en bañera con agua + jabón de clorhexidina y posteriormente
oclusión de las zonas quemadas a su llegada a la unidad de quemados.
7.6. ESCAROTOMÍAS.
Cuando existen quemaduras circunferenciales que afectan a los miem-
bros, el tórax o el cuello, la piel pierde su elasticidad normal. Si esto sucede
en el tronco, la rigidez de la pared torácica puede ser suficiente para dificultar
la respiración y la función ventilatoria. Cuando sucede en una extremidad, el
edema que se desarrolla en un espacio sin elasticidad provocará un aumento en
la pared del miembro, que puede ser suficiente para dificultar el flujo arterial. Se
deben examinar regularmente los pulsos y la perfusión periféricos, y considerar
la realización de una escarotomía si estos están disminuidos. Las escarotomías se
hacen con electrocoagulador siguiendo incisiones medioaxiales en las extremi-
dades. Las incisiones se hacen a través de la escara hasta la fascia superficial. La
herida producida queda abierta, y el éxito del procedimiento se valora mediante
la reaparición de los pulsos periféricos y el llenado capilar. Debe considerarse que
las escarotomías no están exentas de morbilidad, y se ha de ser cuidadoso para no
lesionar los nervios subyacentes. Idealmente, las escarotomías deben realizarse
en un ambiente quirúrgico y bajo anestesia.
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Resucitación del gran quemado y tratamiento médico del quemado no extenso
187
Atención sanitaria en rescate
188
MÓDULO III
ASISTENCIA
EN
MEDIO AÉREO
189
Atención sanitaria en rescate
190
Aspectos específicos de la asistencia en vuelo
Capítulo 3.1
ASPECTOS ESPECÍFICOS
DE LA ASISTENCIA EN VUELO
Elena Portales Núñez y María Saiz Burgaleta
1. INTRODUCCIÓN.
La medicina aeroespacial es la rama de la medicina que se ocupa de los
problemas fisiológicos y fisiopatológicos del organismo humano durante el vue-
lo, investigando las causas de los trastornos y enfermedades provocadas por la
presión y la altura barométrica, proponiendo el tratamiento y la prevención de los
mismos.
Mantiene estrechas relaciones con
otras ciencias que centran su atención en el
hombre, como la Psicología y la Sociología,
ya que el ser humano, en su relación con su
entorno, debe ser estudiado de una forma
global, y al mismo tiempo, se vincula, cada
vez más, a las ramas técnicas del conoci-
miento: ingeniería, ergonomía, electrónica,
informática... que son capaces de poner al
hombre en ese medio, y permitirle realizar
una actividad.
En resumen, la Medicina Aeroespacial es una especialidad multidisciplinar
donde se conjugan la clínica, la medicina preventiva y ocupacional, investiga-
ción, bioingeniería y la física con el fin de hacer más segura y eficaz la actividad
aeronáutica y espacial.
191
Atención sanitaria en rescate
192
Aspectos específicos de la asistencia en vuelo
del total, se generan, excepto el ozono, como consecuencia de los procesos na-
turales que tienen lugar en la tierra, aunque muchos de ellos son también conta-
minantes producidos por el hombre, y por tanto su concentración puede variar de
unas zonas y momentos a otros.
b.- Estructura de la atmósfera
• La troposfera: Es la capa inferior de la atmósfera. Su altitud es variable
estacionalmente (más alta en verano que en invierno) y latitudinalmente.
La troposfera es la zona más densa de la atmósfera, pues, debido a la com-
presibilidad, los gases se concentran en su parte más baja. Los primeros 500 me-
tros se denominan capa sucia, porque en ellos se concentra el polvo en suspensión.
Este polvo contribuye a la coloración rojiza del cielo del amanecer y atardecer,
sirviendo además como núcleo de condensación que facilita el paso del vapor de
agua atmosférico de gas a líquido. Los fenómenos meteorológicos más importan-
tes tienen lugar en esta parte de la atmósfera. La temperatura de la troposfera es
máxima en su parte inferior, y a partir de ahí comienza a descender con la altura
hasta alcanzar un valor mínimo (-70º C) en su parte final, la tropopausa.
• La estratosfera: Se extiende desde el final de la troposfera hasta la es-
tratopausa, situada a 50 o 60 km de altitud. Existen movimientos horizontales de
aire, debido a su disposición en estratos superpuestos. Además, no existen nubes,
salvo en su parte inferior, en la que se forman unas de hielo cuya estructura es
muy tenue. Desde el km. 30 hasta la estratopausa, tiene lugar un aumento progre-
sivo en la formación del ozono atmosférico.
193
Atención sanitaria en rescate
194
Aspectos específicos de la asistencia en vuelo
Knt
P= P1V1 = P2V2
V
líquido depende de la diferencia de presiones entre dos puntos de la distancia a
recorrer y de una constante sustenta el intercambio gaseoso a nivel alveolar.
c.- Ley de Dalton: La presión total de un gas es igual a la suma de las
presiones parciales de cada uno de los gases de la mezcla, explicaría porque se
produce la hipoxia.
Pt = pa + pb + pc +...
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Aspectos específicos de la asistencia en vuelo
BIBLIOGRAFÍA
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Atención sanitaria en rescate
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Efectos fisiológicos del vuelo
Capítulo 3.2
1. INTRODUCCIÓN
En este capítulo trataremos de comprender,
prevenir y saber cómo tratar las consecuencias que
resultan de la interacción del cuerpo humano con el
medio en las condiciones del vuelo.
La aviación ha llevado al hombre a tener que
adaptarse al medio aéreo enfrentándose básicamente
a tres efectos:
a.- La disminución de la presión de los gases
atmosféricos, fundamentalmente del oxígeno
que tiene como principal consecuencia la hi-
poxia.
b.- Los cambios de presión continuos que pro-
ducen lo que se conoce como enfermedad dis-
bárica o disbarismo.
c.- Las fuerzas de aceleración.
2. HIPOXIA.
Definimos hipoxia como la ausencia o disminución del aporte suficiente
de oxígeno (O2) a los tejidos, o incapacidad de estos para utilizarlo. Su impor-
tancia en la aviación radica en sus consecuencias: cefaleas, pérdida de capacidad
intelectual y física, y alteraciones visuales, entre otras. Son síntomas que pueden
perjudicar notablemente la habilidad del piloto poniendo así en peligro la segu-
ridad del vuelo.
207
Atención sanitaria en rescate
208
Efectos fisiológicos del vuelo
Sean unas u otras las causas, tendremos por tanto disminuidas la presión
arterial de oxígeno, la saturación de la hemoglobina y la cantidad total de oxígeno
en sangre. La cianosis, además, estará presente.
En aviación, el tipo de hipoxia más importante es la hipoxémica y, a su vez
dentro de esta, la producida por la disminución de la presión atmosférica, deno-
minada hipoxia hipobárica, y que hemos mencionado al principio. Por su impor-
tancia en el medio aéreo, es a la que nos vamos a referir en el apartado siguiente.
Las causas y tipos de hipoxia son:
209
Atención sanitaria en rescate
Alteraciones de la
Hemoglobina.
Tóxicos (monóxido de
carbono, cianuro, nitritos,
sulfonilamidas).
210
Efectos fisiológicos del vuelo
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Atención sanitaria en rescate
3.2 FISIOPATOLOGÍA
Las manifestaciones clínicas son consecuencia directa de:
3.3 CLÍNICA
El cuadro clínico se caracteriza por su gran variabilidad pudiendo predomi-
nar unos signos y síntomas sobre otros y estos, a su vez, mostrarse muy diferentes
de un individuo a otro. Pero sí que distinguimos unos factores que pueden empeo-
rar el patrón clínico para un mismo individuo:
212
Efectos fisiológicos del vuelo
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Atención sanitaria en rescate
APARICIÓN TEMPRANA
1.- VISIÓN:
a.- Percepción reducida de la intensidad luminosa.
b.- Disminución de la agudeza visual bajo poca luz.
c.- Disminución de la visión periférica.
2.- PSICOMOTRICIDAD:
a.- Pérdida en la capacidad de aprender tareas nuevas.
b.- Tiempo de reacción disminuido.
c.- Perdida en la coordinación oculomotriz.
3.- FUNCIÓN COGNITIVA:
a.- Disminución de la capacidad de memorización.
APARICIÓN TARDÍA
• Desinhibición de la personalidad.
• Pérdida de la capacidad de autocrítica.
• Pérdida de la capacidad de decisión.
• Euforia.
• Pérdida de memoria.
• Pérdida de coordinación mental.
• Pérdida de coordinación muscular.
• Anestesia / hipoestesia.
• Cianosis.
• Hiperventilación: mareos, vértigos, sensación de irrealidad, sensación de
fatalidad.
• Irritabilidad neuromuscular, parestesias de cara y extremidades, espasmo
carpo-pedal.
• Perdida de la conciencia.
• Muerte.
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Efectos fisiológicos del vuelo
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Atención sanitaria en rescate
3.5 TRATAMIENTO
Ante la mera sospecha de hipoxia se deberá suministrar oxígeno al 100%.
Recordemos que a más de 40.000 pies habrá que ir provistos de un equipo a pre-
sión positiva. También será conveniente inspeccionar y reparar cualquier proble-
ma que pudiera haber surgido en el equipo de oxígeno. Y en caso de no disponer
de oxígeno, lo prioritario será hacer descender el avión a menos de 10.000 pies.
Tras administrar oxígeno habrá que reducir el ritmo respiratorio de 12 a
16 respiraciones por minuto. Con esto, evitaremos que las manifestaciones de
hipocapnia producidas por la hiperventilación se solapen, haciéndonos pensar
falsamente que la hipoxia persiste. Siguiendo estos pasos la recuperación debe
ser inmediata, pudiendo persistir, en función de la duración del episodio, cansan-
cio y cefalea.
Ocasionalmente se ha descrito una agudización de los síntomas tras la ad-
ministración de oxígeno. La reoxigenación, a veces, produce una caída de tensión
arterial que, junto con la posibilidad de existencia previa de vasoconstricción por
hipocapnia, puede producir isquemia cerebral transitoria.
216
Efectos fisiológicos del vuelo
4. HIPERVENTILACIÓN
Dada la importante relación que tiene la hiperventilación con la hipoxia y
el difícil diagnóstico diferencial entre ambas, nos ocuparemos brevemente de los
aspectos más importantes de esta.
4.1. ETIOLOGÍA
Estrés (tanto físico como psicológico), respirar con equipo de oxígeno (a
presión ambiental o mayor), determinados fármacos (progestágenos, teofilinas,
salicilatos) o disminución de la presión arterial por debajo de 60 mmHg (hiper-
ventilación secundaria).
4.2. FISIOPATOLOGÍA
La hiperventilación mantenida produce hipocapnia ya que el dióxido de
carbono (CO2) es un gas muy volátil. Esta, a su vez, es causante de vasocons-
tricción cerebral y de alcalosis respiratoria. La alcalosis respiratoria tendrá como
resultado, entre otros, la disminución del calcio sérico debido a su unión a pro-
teínas. Las manifestaciones de la hiperventilación estarán producidas fundamen-
talmente por la vasoconstricción cerebral (clínica neurológica) y la disminución
del calcio (tetania).
4.3 CLÍNICA
Es muy difícil diferenciar entre hipoxia e hiperventilación a nivel clínico
dada la gran variabilidad individual y la enorme similitud de sus manifestacio-
nes. Prácticamente todos los síntomas y signos descritos para la hipoxia pueden
darse en la hiperventilación por lo que expondremos en la siguiente tabla solo las
diferencias (tabla):
217
Atención sanitaria en rescate
5. ENFERMEDAD DISBÁRICA
Denominamos enfermedad disbárica al grupo de enfermedades que se de-
rivan de la exposición del organismo a cambios significativos en la presión am-
biental. En aviación ese cambio de presión ambiental al que nos referimos, es la
disminución de presión al ascender en altura. Consideraremos dos grupos dentro
de la enfermedad disbárica:
a.- Enfermedad descompresiva: Consecuencia de la formación de burbujas
de nitrógeno en el organismo.
b.- Barotraumatismos: Consecuencia de la expansión de los gases que se
encuentran en determinadas cavidades de nuestro cuerpo.
5.1. ENFERMEDAD DESCOMPRESIVA
A diferencia del buceo, en aviación, la enfermedad descompresiva no es
frecuente salvo en su forma más leve (tipo I articular). Pero al igual que en buceo,
su origen es el mismo: la formación de burbujas de nitrógeno.
El nitrógeno (N2) es un gas prácticamente inerte para el organismo que se
encuentra en los tejidos y la sangre (tenemos aproximadamente un litro de nitró-
geno en el cuerpo). Este está en equilibrio con el nitrógeno atmosférico.
218
Efectos fisiológicos del vuelo
219
Atención sanitaria en rescate
220
Efectos fisiológicos del vuelo
Como podemos ver, las afecciones musculoesqueléticas son las más fre-
cuentes, siendo el resto relativamente raras.
b.- Prevención:
Para la prevención nos basaremos en evitar o combatir los factores que
agravan el cuadro clínico y poner en práctica aquellos que disminuyen la grave-
dad o nos protegen de la enfermedad en sí.
Los factores que afectan a la gravedad e intensidad de la enfermedad des-
compresiva son los siguientes:
221
Atención sanitaria en rescate
222
Efectos fisiológicos del vuelo
Altitud (pies) 0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000
Presión (mmHg) 760 632 523 429 349 282 226 179 141
Las cavidades que se pueden ver afectadas son, por orden de probabilidad:
el oído medio, los senos craneales, las piezas dentarias y el tracto gastrointestinal.
Pasamos a ver, más en detalle, cada una de ellas.
223
Atención sanitaria en rescate
a.- Barotitis
El oído medio iguala presiones con el exterior a través de la trompa de
Eustaquio (figura). Las trompas de Eustaquio, que comunican el oído medio con
la nasofaringe, al tener paredes blandas (al menos en los dos tercios proximales),
están normalmente colapsadas. De modo que cuando ascendemos, el aire en el
oído medio se dilata por la disminución de presión abombando el tímpano hacia
fuera. Este abombamiento del tímpano produce una ligera pérdida en la audición
y una sensación de presión en el oído. Este proceso de disminución de la presión
atmosférica y expansión del aire en el oído medio sigue hasta que el gradiente de
presión abre la trompa de Eustaquio, igualándose las presiones. En ese momento
el individuo escucha un clic de apertura, tras el cual remite la pérdida de audición
y la sensación de presión.
Esta ventilación pasiva del oído ocurre una vez cada 500-1.000 pies de
ascensión y es poco frecuente que presente problemas.
Las trompas de Eustaquio también actúan a modo de válvula debido a su
porción fibrosa (faríngea), de manera que dejan que salga el aire del oído medio,
pero impiden que entre, previniendo así el flujo pasivo de aire hacia este y el
consiguiente riesgo de infección.
Durante el descenso, el aumento de presión atmosférica producirá una con-
cavidad en el tímpano que irá incrementándose conforme descendemos (figura).
Si no hemos sido capaces
de igualar presiones me-
diante las maniobras ac-
tivas que mencionaremos
más adelante, esta distor-
sión del tímpano nos lle-
vará a padecer desde una
ligera molestia con pérdida
de agudeza auditiva hasta
la rotura del tímpano, pa-
sando antes por un dolor
muy intenso e incapacitan-
te (la rotura del tímpano Oído medio y externo a altitud constante con trompa de
-poco frecuente- nos libera Eustaquio permeable
del dolor pero, evidente- Figura extraída de Macmillan, A.J.F. The effects of pres-
mente, conlleva otro tipo sure change on body cavities containing gas. Ernsting, J.
Nicholson, A.N. Rainford, D.J. Aviation Medicine. But-
de problemas). Este dolor, terworth-Heinemann)
al ser fruto de la presión,
224
Efectos fisiológicos del vuelo
aumenta al descender (por lo que persistirá una vez en tierra) y disminuye e inclu-
so desaparece al ascender (ya que igualamos presiones con la ventilación pasiva).
• Prevención y tratamiento:
Basamos la prevención y el tratamiento en los siguientes puntos:
225
Atención sanitaria en rescate
b.- Barosinusitis
Los senos paranasales están conectados al exterior por unos canales que
drenan a las fosas nasales. Los canales no actúan como válvulas, a diferencia
de las trompas de Eustaquio, por lo que la ventilación pasiva se produce tanto
en el ascenso como en el descenso. El bloqueo de los canales se producirá solo
ante cuadros inflamatorios (ej.: rinitis alérgica) y especialmente en el descenso
(también, pero con menor frecuencia, en el ascenso), produciendo fundamental-
mente cefalea severa e incapacitante. Los senos más afectados son los frontales
y el barotrauma puede llegar a lesionar la mucosa con riesgo de hemorragia en la
cavidad. Las recurrencias son relativamente frecuentes y pueden llegar a requerir
intervención quirúrgica.
El tratamiento coincide con el de la barotitis salvo que, en las barosinusitis,
las maniobras para desbloquear son muy poco efectivas, aunque ocasionalmente
la de Valsalva pueda funcionar.
c.- Barodontalgia
Los problemas dentales son causados por cavidades producidas por caries,
abscesos gingivales y empastes no oclusivos. El dolor, nuevamente incapacitante,
aumenta generalmente al ascender en altura y suele disminuir al descender. Si
parece originarse en una fila de dientes y aumenta al descender, deberemos pensar
en una barosinusitis del seno maxilar. El tratamiento es puramente odontológico
en cuanto a la resolución del proceso etiopatogénico y es importante resaltar la
prevención en cuanto a higiene dentaria.
d.- Tracto gastrointestinal
El gas atrapado en el tracto gastrointestinal suele oscilar entre 0 y 400 ml.
Este gas proviene mayoritariamente del aire que tragamos y de los gases produci-
dos durante la digestión. Durante el ascenso este gas, siguiendo la ley de Boyle,
se va a expansionar (figura) y generalmente se va a evacuar bien por la boca bien
por el ano. El fracaso en la evacuación de estos gases, que ocurre en algunos indi-
viduos, va a provocar desde una ligera distensión abdominal, hasta un dolor muy
intenso aunque sin daño orgánico (hay una gran variabilidad individual). Para la
prevención deberemos tener en cuenta los siguientes factores:
226
Efectos fisiológicos del vuelo
6. FUERZAS DE ACELERACIÓN
En aviación, el cuerpo se ve sometido durante el vuelo a varios tipos de
fuerzas de aceleración que en esencia son fuerzas de inercia:
a.- Fuerzas de aceleración lineal. Es una variación en la velocidad (au-
mentándola o disminuyéndola) sin cambios en la dirección. Sucederá siempre al
principio y al final del vuelo (aceleración o deceleración en línea recta). La fuerza
que actúa sobre el piloto está en función de su masa (m) y de la aceleración del
avión (a).
F=m·a
b.- Fuerzas de aceleración radial. Se producen al cambiar la dirección
del avión sin variar la velocidad (ej.: al realizar un giro o al salir de un picado).
La fuerza que actúa sobre el aviador está en función de su masa, de la velocidad
del avión (v) y del radio del viraje (r) en la relación siguiente:
F=m·v2/r
c.- Fuerzas de aceleración angular. Ocurre cuando variamos tanto la di-
rección como la velocidad (ej.: en un giro que vamos cerrando).
La mayor parte de los aviones convencionales no producen fuerzas de
aceleración lineal suficientemente importantes como para alterar la fisiología
227
Atención sanitaria en rescate
del cuerpo humano; y las fuerzas de aceleración angulares no son muy comunes
(aunque pueden llegar a jugar un papel importante en la desorientación espacial).
Por ello, en este apartado, nos centraremos en los efectos de las fuerzas de acele-
ración radial, mucho más frecuentes y mucho más estudiados.
En aviación, la fuerza que actúa sobre el cuerpo al realizar cualquier acele-
ración se mide en G’s. Comúnmente hablamos de G’s cuando nos referimos a la
fuerza que actúa sobre el eje vertical de nuestro cuerpo, considerando positivo el
sentido cráneo-caudal (figura). Una fuerza de +1G será igual a la fuerza con que
la gravedad terrestre actúa sobre nuestro cuerpo, es decir, su peso. Si en un viraje
cerrado la fuerza con que somos comprimidos contra el asiento es tres veces la
de nuestro peso, entonces estaremos siendo sometidos a una fuerza de +3G. Las
fuerzas G positivas serán por tanto las que actúan apretando al piloto contra el
asiento y las negativas las que lo levantan de este. Las negativas son mucho peor
toleradas que las positivas.
228
Efectos fisiológicos del vuelo
229
Atención sanitaria en rescate
Otros síntomas que pueden presentarse con los G’s positivos son la sensa-
ción de presión y la dificultad para respirar (los órganos abdominales van a tirar
del diafragma hacia abajo). En virajes muy intensos también pueden llegar a rom-
perse capilares de los miembros inferiores con la posible presencia de petequias
y equimosis.
6.2 EFECTOS DE LAS FUERZAS G NEGATIVAS
En el caso de los G negativos (más propio de la aviación militar o vuelos
acrobáticos), la sangre sube de los pies a la cabeza. No se suelen tolerar acele-
raciones negativas superiores a –3G (este suele ser el límite para la mayoría de
pilotos).
Los síntomas consisten en hiperemia intensa de la cabeza seguida de la lla-
mada visión roja (por hiperemia de vasos conjuntivales y desplazamiento del pár-
pado inferior) con pérdida temporal de la visión. También tendremos la sensación
de que los ojos están a punto de salirse de las órbitas. Raramente se presentan
trastornos psíquicos por edema cerebral. Los mecanismos de compensación serán
los contrarios a los anteriormente citados, esto es, bradicardia y vasodilatación
periférica.
6.3 PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN FRENTE A LAS FUERZAS DE
ACELERACIÓN
Hay una serie de factores que disminuyen la tolerancia a los efectos de las
fuerzas de aceleración:
230
Efectos fisiológicos del vuelo
b.- Usar trajes anti-G (figura) que consisten en una serie de vejigas que
se llenan de aire o de líquido cuando el piloto es sometido a fuerzas de acelera-
ción positivas presionando los miembros inferiores y el abdomen, y reduciendo
así la capacidad de almacenamiento de sangre en esas zonas y aumentando al
mismo tiempo el retorno venoso.
231
Atención sanitaria en rescate
BIBLIOGRAFÍA
232
El transporte en el medio aéreo
Capítulo 3.3
1. INTRODUCCIÓN
En el presente capítulo hablaremos del transporte de enfermos por medio
aéreo o evacuaciones aeromédicas, de las precauciones previas para el mismo
según la patología del paciente, del material de salud básico a portar, así como de
los problemas médicos que conllevan las aeroevacuaciones.
2. HISTORIA
Cuando en 1903, los hermanos Wright (Wilbur y Orville), que eran fabri-
cantes de bicicletas, consiguieron hacer volar 248 metros el aparato que ellos
mismos habían fabricado, en Kitty Hawk (Carolina del Norte), poco se imagi-
naban la impresionante velocidad con que este medio se iba a desarrollar en los
últimos 100 años.
Desde el punto de vista de sa-
lud, hay que esperar a 1936 para que
aparezca un libro del teniente médico
Box, titulado: Medicina Aeronáutica y
aviación sanitaria, en el que se habla
de los aspectos médicos de la aviación.
En 1945 se realiza, en el ámbito
militar, la primera evacuación aeromé-
dica o MEDEVAC, fue en Burma, por
el capitán Frank Peterson, en 1945,
con un helicóptero Sikorsky YR-4.
233
Atención sanitaria en rescate
Las guerras, como la de Corea o Vietnam fueron, por desgracia, los medios
por los que se va a desarrollar este servicio, al comprobarse la disminución de
la mortalidad cuando se trasladan a los heridos desde el campo de batalla a los
hospitales quirúrgicos avanzados (MASH: Medical And Surgical Hospital) por
medio aéreo, en especial por helicópteros.
En 1952, es utilizado este servicio por la sociedad civil, siendo pioneros en
ello la Asociación de Rescate Aéreo de Suiza (REGA).
El médico de vuelo, no es aquel licenciado en medicina y cirugía que se
ocupa solo del reconocimiento, selección y control de salud del piloto, sino que
otra de sus funciones, no menos importante, es la de poder estabilizar y transpor-
tar a un enfermo en las mejores condiciones posibles, en un medio hostil como
el aéreo.
• Las aeronaves presurizadas, evitan este problema en gran parte, y los he-
licópteros, debido a que viajan a menor altura (500-1.500 mts.), no sufren
tan intensamente este problema.
• Así mismo se debe tener cuidado con el uso del oxígeno, al considerarse
materia peligrosa, dentro de la aeronave, por favorecer la combustión.
• Es aconsejable el uso de pulsioxímetros para el control de la presión
parcial de oxígeno en el paciente, siendo una herramienta muy útil para
orientarnos sobre la situación del paciente (aunque pueden tener fallos).
• La cantidad de oxígeno a portar en la aeronave depende de la capacidad
del mismo, la patología del paciente, la existencia de alteraciones meta-
234
El transporte en el medio aéreo
• Los colchones de vacío pierden rigidez, por ello habrá que revisarlos cada
cierto tiempo.
• Las férulas neumáticas aumentarán la presión con la altitud, lo que puede
dañar la extremidad. Deberemos deshincharlas y volver a hincharlas al
aterrizar.
• Las sondas vesicales o las traqueales también variarán con la altitud. Se
puede evitar este problema si se rellena el balón con suero fisiológico en
vez de aire.
• Deberemos tenerlo en cuenta a la hora de trasladar a pacientes con pro-
blemas respiratorios (neumotórax, hemotórax, enfisema mediastínico, blast
injury), digestivos (neumoperitoneo, íleo, colonoscopias, dehiscencias de
suturas), ORL (otitis, sinusitis, disbarismos), T.C.E. (fracturas, heridas pe-
netrantes, hipertensión intracraneal), con descenso del nivel de consciencia
que se recupera al bajar la altura de vuelo.
• Se favorece la aparición de edemas y hemorragias intraparenquimatosas.
• Embarazo: no se suele admitir en vuelo regular a gestantes con más de
8 meses (240 días). En el tercer trimestre la expansión de gases puede au-
mentar la presión abdominal y favorecer la sensación de mareo, náuseas y
vómitos.
235
Atención sanitaria en rescate
236
El transporte en el medio aéreo
238
El transporte en el medio aéreo
239
Atención sanitaria en rescate
b.- Inconvenientes:
• Espacio limitado.
• Difícil homologación de extracción para los aparatos o equipos.
• Limitación de medios diagnósticos y terapéuticos.
• Accesibilidad limitada al paciente (en ocasiones).
• Cambios de presión atmosférica y presión parcial de oxígeno.
• Vibraciones, ruidos (sobre todo en helicópteros).
4.4. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Estará indicado su uso en los casos en que conozcamos con exactitud la
patología del paciente, la necesidad de tratamiento urgente, así como el beneficio
que aportaría un traslado en este medio, valorando los riesgos propios del vuelo.
Si el beneficio del traslado supera los riesgos del vuelo estará indicado
médicamente. Sin embargo pueden existir otras motivaciones que lo aconsejen
(sociales, políticas, bélicas).
a.- Indicaciones:
• Médicas: Situaciones en que por el tipo de patología del paciente, se
beneficie de la velocidad y el acceso a un centro en el que pueda recibir
una asistencia adecuada, cuando las condiciones del vuelo no desesta-
bilice su situación.
• Sociales: En traslados de pacientes enfermos, lejos de sus hogares,
que desean volver a sus países para
ser tratados. Otros condicionamien-
tos sociales.
b.- Contraindicaciones:
• Médicas: Ausencia de indicación
o posibilidad de añadir riesgo al pa-
ciente. Se debe estabilizar al pacien-
te hemodinámica y respiratoriamen-
te, antes de realizar el traslado.
• No se puede trasladar en un vuelo civil a un paciente con patología in-
fecciosa, contagiosa, o patologías graves que puedan empeorar durante
el vuelo, o casos que pueden ser molestos para los demás pasajeros
(olores, ruidos, comportamientos).
240
El transporte en el medio aéreo
241
Atención sanitaria en rescate
242
El transporte en el medio aéreo
243
Atención sanitaria en rescate
• Sueros en envases de plástico, para evitar los efectos del cambio de pre-
sión.
• Fármacos: conservados de las temperaturas extremas.
• Material fungible: Son útiles las agujas de altitud (catéteres largos que se
siguen de un tubo flexible, que ponen en comunicación el aire de la botella
con el exterior).
• Material de exploración: registro de tensión sistólica por pulso.
• Equipo de intubación: control de la presión del aire, o mejor rellenar el
balón con suero fisiológico.
• Pulsioxímetro: muy útil para la monitorización del paciente.
• Monitor desfibrilador: Deben estar homologados para su uso en aeronaves.
Se usarán aquellos que puedan monitorizar y desfibrilar a través de parches.
• Oxigenoterapia: Se debe usar oxígeno seco y balas homologadas. En mu-
chas ocasiones no se aceptan a bordo, se considera mercancía peligrosa. A
veces las aeronaves tienen sistemas de oxigenoterapia de baja presión que
no sirven para los respiradores automáticos.
• Respiradores: los más utilizados son los que funcionan con presión de
aire u oxígeno (tipo Oxilog*), pero gastan gran cantidad de oxígeno, por lo
244
El transporte en el medio aéreo
que no son útiles para viajes largos. Existen otros eléctricos que se utilizan
en estos casos.
• Bombas de infusión: son más fiables las de jeringa eléctrica que las que
miden gotas, al ser menos sensibles a los movimientos.
• Aspiradores: eléctricos o mecánicos. Evitar los que emitan ondas electro-
magnéticas.
• Drenaje torácico y válvula de Heimlich: utilizados en casos de neumo-
tórax.
• Colchón de vacío: control del vacío cada cierto tiempo, por el cambio de
presión.
• Férulas neumáticas: son más útiles las de neopreno o con sistema de
velcro.
Se recomienda que el equipo médico sea autónomo respecto al resto de la
aeronave
245
Atención sanitaria en rescate
246
El transporte en el medio aéreo
BIBLIOGRAFÍA
1. Evacuaciones Aeromédicas.
2. Fernández García, F.J. Manual de Médico de Vuelo. 1994.
3. Preparación del paciente para evacuaciones aéreas. Pérez Hidalgo, I. Emergen-
cias. Vol. 9, Núm. 1, Enero-Febrero 1997.
4. Álvarez Leiva, C. y col. Medicina Aeronáutica. Jano, Núm. 651. Ma-
drid. 1985.
5. Ríos Tejada, F., Salinas Sánchez, J.C. Evacuaciones Aeromédicas.
CIMA. (Centro Investigación Medicina Aeronáutica). Jano, Vol. 29, Núm.
663. 1985.
6. Amézcua González, L. Medicina Aeronáutica. Fundesforsa. 2001.
7. Méndez Martín, A., Velasco, C., Velamazán V. Medicina Clínica
Aeronáutica. CIMA. Feb. 1994.
8. GRADWELL D, RAINFORD D. Ernsting’s aviation and space medicine.
CRC Press 5ª ed. 2016.
9. CURDT-CHRISTIANSEN, C ET AL. Principles and practice of aviation me-
dicine. World scientific 2009.
10. MARTIN R. Urgencias respiratorias. Formación Alcalá 3ª ed. 2016.
11. BRIEBA DEL RIO, PASCUAL. Transporte y movilización del paciente críti-
co. 6ª edición. 2016. Formación Alcalá.
12. CEBALLOS R. Transporte de pacientes pediátricos y neonatos en estado crí-
tico. Formación Alcalá. 2011.
247
Atención sanitaria en rescate
248
Reconocimiento médico del piloto y paracaidista
Capítulo 3.4
RECONOCIMIENTO MÉDICO
DEL PILOTO Y PARACAIDISTA
María Saiz Burgaleta
1. INTRODUCCIÓN.
El reconocimiento médico es un requisito legal
imprescindible para poder volar, que tiene por obje-
tivo establecer si una persona reúne las condiciones
apropiadas.
El reconocimiento se basa en la valoración clí-
nica de varios aspectos, pruebas diagnósticas y ante-
cedentes personales.
Está basado en tres tipos de requisitos:
a.- Psicofísicos.
b.- Visuales y de percepción de los colores.
c.- Auditivos.
Acorde a estos requisitos se establecen una se-
rie de certificados médicos:
a.- Clase 1.
b.- Clase 2.
La autoridad otorgadora de licencias, en nuestro país, la Dirección Gene-
ral de Aviación Civil (DGAC), basándose en las Normas y Recomendaciones de
OACI (Organización de Aviación Civil Internacional) establece los requisitos
psico-físicos mínimos que los tripulantes deben superar para poder pilotar o tra-
bajar como controladores.
249
Atención sanitaria en rescate
250
Reconocimiento médico del piloto y paracaidista
251
Atención sanitaria en rescate
3. TIPOS DE RECONOCIMIENTO
3.1 EN EL ÁMBITO CIVIL
a.- Se exigirá un certificado médico clase 1 a los solicitantes y titulares de:
• Título y licencia de Piloto Comercial (avión/helicóptero).
• Título y licencia de Piloto de Transporte de Línea Aérea (avión/
helicóptero).
• Autorización de Alumno Piloto Profesional (avión/helicóptero).
• Título y licencia de Mecánico de a bordo.
• Autorización de Alumno de Mecánico de a bordo.
b.- Se exigirá un certificado médico clase 2 a los solicitantes y titulares de:
• Título y licencia de Piloto Privado (avión/helicóptero).
• Autorización de Alumno Piloto Privado (avión/helicóptero).
c.- Se exigirá un certificado médico de clase 2, con requisito auditivo
de clase 1:
• A los Pilotos Privados (avión/helicóptero) solicitantes o titulares de
una habilitación de vuelo instrumental (IR).
Las licencias otorgadas tendrán la validez siguiente:
• Clase 1: 12 meses (6 meses a partir de los 40 años)
• Clase 2: 24 meses (12 meses a partir de los 40 años)
252
Reconocimiento médico del piloto y paracaidista
1ª CLASE
2ª CLASE
Cuya frecuencia de revisión será anual para los dos primeros casos y
bianual el último.
a.- Tipos de reconocimientos militares (Tabla 2):
• Inicial: En inicio de actividades aéreas y cur-
sos relacionados con el vuelo.
• Periódico: Para mantener la aptitud.
• Extraordinario: A petición del Jefe de la
Unidad previo informe del médico de vuelo,
en todo accidente aéreo o en accidente no aé-
reo con lesiones que el médico de vuelo consi-
253
Atención sanitaria en rescate
dere ser revisadas, por ser calificado anteriormente como no apto circuns-
tancial o transitorio, por cese de actividad aérea más de 2 años, a petición
propia, etc.
• Especial: Para acreditar condiciones diferentes a otros reconocimientos.
Tabla 2: Tipos de reconocimientos militares
INICIAL
LUGAR CIMA (excepto paracaidistas)
CALIFICACIÓN Apto
No Apto Circunstancial
No Apto Definitivo (NAPD)
PERIÓDICO
LUGAR CIMA
Policlínicas
A.G.A.
Otros centros autorizados
FRECUENCIA Anual para Pilotos (cada 5 años deben pasar por CIMA)
Anual para Operadores de a bordo
Anual para Paracaidistas
Bianual para Personal de Apoyo al vuelo
CALIFICACIÓN En el CIMA:
• Apto
• Apto Transitorio (APTT)
• Apto con Restricciones
254
Reconocimiento médico del piloto y paracaidista
• No Apto Circunstancial
• No Apto Definitiva (NAPD)
En Policlínica:
• Apto
• Revisión CIMA
EXTRAORDINARIO
LUGAR CIMA
CALIFICACIÓN Apto
Apto Transitorio
Apto con Restricciones
No Apto Circunstancial
No Apto Definitivo
ESPECIAL
LUGAR CIMA
255
Atención sanitaria en rescate
CALIFICACIÓN Apto
No Apto
ALUMNOS A.G.A.
Los alumnos de la Academia General del Aire: antes de volar deben pasar
un examen médico en el CIMA con Entrenamiento fisiológico.
Tabla 3: Entrenamiento fisiológico
MOTIVO
Antes de un Curso Inicial de Vuelo
Pilotos para Cursos de Caza, Ataque y Transporte
Pilotos destinados en Unidades Operativas
Médicos de vuelos destinados en Unidades de Caza y Ataque
Paracaidistas de apertura manual para vuelos de precisión de alta cota
Personal de apoyo cuando la misión lo requiera
FRECUENCIA
Pilotos de Caza y Ataque destinados en Unidades de Caza y Ataque ≤ 3 años
Pilotos de Caza y Ataque destinados en otras Unidades ≤ 5 años
Pilotos de Transporte y Helicópteros ≤ 5 años
Médicos de Vuelo ≤ 5 años
Paracaidista de Apertura Manual ≤ 3 años
Resto de personal ≤ 5 años
256
Reconocimiento médico del piloto y paracaidista
Tabla 4. Calificaciones
APTO Se encuentra normal
257
Atención sanitaria en rescate
1. INTRODUCCIÓN.
El reconocimiento médico del paracaidista tiene por objetivo establecer si
la persona reúne las aptitudes psicofísicas adecuadas para la realización de este
tipo de ejercicio.
Básicamente el reconocimiento sigue los mismos criterios que en el caso
de los pilotos:
• Requisitos psicofísicos.
• Requisitos auditivos.
• Requisitos visuales.
2. TIPOS DE EJERCICIOS
Pero existen determinados ejercicios sobre todo en el ámbito militar que
requieren un tipo de reconocimiento más exhaustivo como son las MISIONES
HALO-HAHO (con este nombre se denomina a las misiones de lanzamiento de
personal paracaidista a alta cota) con sus dos modalidades:
258
Reconocimiento médico del piloto y paracaidista
259
Atención sanitaria en rescate
260
Reconocimiento médico del piloto y paracaidista
ted haciendo todo lo que se debería hacer para mantener su capacidad psico-física
el mayor número de años.
261
Atención sanitaria en rescate
BIBLIOGRAFÍA
262
MÓDULO IV
ASISTENCIA
NAVAL Y SUBACUÁTICA
263
Atención sanitaria en rescate
264
Aspectos específicos de la asistencia naval y subacuática
Capítulo 4.1
1. INTRODUCCIÓN
Mañana del sábado 18 de Marzo de 1967, aproximándose a la costa SW
de Inglaterra, el Capitán Mercante al mando del decimotercer buque más grande
del mundo, decidió realizar una derrota inusual. Dicha maniobra supuso la parti-
ción del buque en dos, regando con la carga su sepultura al morir, dando lugar
a una de las mayores catástrofes ecológicas navales de la historia. A pesar de ser
inicialmente condenado el comandante del buque, este finalmente fue reconocido
como víctima de la mamparitis.
En este tema vamos a tratar de dar a conocer las grandes peculiaridades
de la Sanidad Naval, brevemente, pero tocando todos
los aspectos que necesariamente hay que cuidar para
el correcto desarrollo de la navegación. Resulta fun-
damental no olvidar nunca que los pilares básicos de
la sanidad son la prevención y la acción, teniendo que
trabajar intensamente dichos aspectos, no solo durante
la navegación, sino también durante la preparación de
la misma.
265
Atención sanitaria en rescate
266
Aspectos específicos de la asistencia naval y subacuática
Fauna y flora
b.- Disbáricos
Se fundamentan en las leyes ya descritas y tienen lugar cuando las modifi-
caciones en el medio acuático superan la capacidad de adaptación fisiológica del
267
Atención sanitaria en rescate
Barotrauma ocular
VARIACIONES DE PRE-
SIÓN EN INDIVIDUOS
VARIACIONES DE PRESIÓN Y GASES
CON ALTERACIONES
PREEXISTENTES
HE Sd.nervioso (>300mts)
H Inflamable, explosivo
CO Intoxicación (8)
• Crónicas
El incremento de presión de forma reiterada asociada a procesos preexis-
tentes o accidentes puede dar lugar a hipoacusias, osteonecrosis disbárica, altera-
ciones neurológicas y pulmonares.
268
Aspectos específicos de la asistencia naval y subacuática
269
Atención sanitaria en rescate
Pulmón de Chokes
Gastrointestinal: vómito,
diarrea
Cutáneo
• Enfermedad del tubo: Por el incremento del espacio muerto con acumu-
lación de CO2.
• Succión torácica: Por efecto del incremento de presión sobre la caja torá-
cica con aplastamiento del tórax y hemorragias.
h.- Actuación médica en accidentes de buceo.
Estará dirigida a la aplicación de terapia recomprensiva en cámara hiper-
bárica:
• Medidas generales y evacuación (capítulo 6).
En evacuación aérea no superar los 100 metros de
altura.
• RCP, oxigenoterapia O2 100%.
• Fluidos: no usar inicialmente glucosados.
Principal indicación de Dextrano 40 un litro en una
hora. Posteriormente a demanda.
• Posición: en decúbito supino es la más indi-
cada, también Trendelemburg.
• Antiagregantes plaquetarios como el AAS.
• Antiedema cerebral como corticoides, mani-
tol, glicerol, sueros hipertónicos.
• Vasodilatadores cerebrales como los cal-
cioantagonistas.
• Heparina subcutánea ante CID.
Neumoencéfalo por
descompresión y osteoma
271
Atención sanitaria en rescate
Enfriamiento
> 35ºC
- Recalentamiento fisiológico
- Abrigo, ambiente templado
- Observación
Hipotermia leve
35-32ºC
¿Hipotermia?
- RCP si precisa - Aislamiento térmico
- O2 100% - Recalentamiento periférico
- Manejo cuidadoso - Bebidas calientes o fluidos
- Posición horizontal - Monitorización temperatura
- Retirar ropas húmedas - Retirar ropas húmedas rectal
- Aislamiento térmico - Aislamiento térmico
no
Hipotermia moderada
32-28ºC
HOSPITALIZACIÓN
- Aislamiento térmico
Hipotermia severa - O2 caliente intubado
< 28ºC - Lavado peritoneal
caliente
UCI
272
Aspectos específicos de la asistencia naval y subacuática
3.2 CALOR
La normotermia es el resultado del equilibrio entre el calor producido (me-
tabolismo y ambiente) y el eliminado (conducción, irradiación, perspiratio in-
sensíbilis). La ruptura de dicho equilibrio va a producir los trastornos por exceso
de calor. Entre los factores favorecedores destacan las áreas de la embarcación
sobrecalentadas y zonas de navegación como los trópicos, zonas cálidas y muy
húmedas. Otros factores son la obesidad, sedentarismo, insomnio, estrés, alcoho-
lismo, etc.
De nuevo la prevención resulta fundamental, sobre todo la hidratación
adecuada a las circunstancias valorando la temperatura corporal, la frecuencia
cardíaca y sudoración, básicamente.
4.- MAMPARITIS
Se trata de un síndrome de compleja
y todavía desconocida base fisiopatológica,
más propia de la psiquiatría en su expresión
florida. Puede llegar a afectar a cada uno de
los miembros de la dotación de una embar-
cación, solo es cuestión de prolongar la na-
vegación para descubrir que la mamparitis,
en sus distintas modalidades, se ha extendido
como la más virulenta de las enfermedades
infectocontagiosas, hasta tal punto, que pue-
de llevar una navegación al desastre.
No se trata de magnificar este fenómeno sino de valorar todos aquellos
aspectos implicados en su génesis para prevenirlos o abordarlos en su caso.
4.1 CONCEPTO
Es un síndrome psicopatológico complejo con manifestaciones muy va-
riadas, desde las discretas alteraciones del carácter o del humor, hasta la confor-
mación de un verdadero síndrome neurótico incluso con rasgos psicóticos en sus
casos más extremos.
4.2.- FACTORES DE RIESGO
AMBIENTE INDIVIDUO DURACIÓN DE LA
ACTIVIDAD
(NAVEGACIÓN)
273
Atención sanitaria en rescate
4.3.- CLÍNICA
Tras un periodo umbral variable con interacción de los factores ya men-
cionados, aparecen los distintos síntomas, que podríamos secuenciarlos de la
siguiente manera, aunque insistimos que con una amplia variabilidad. Que los
síntomas aparezcan muchas veces es solo cuestión de tiempo.
4.4.- TRATAMIENTO
5. VIAJES
Por la particularidad de la navegación, se producen frecuentes cambios
geográficos y por lo tanto climáticos, que implican contactos con flora y fauna
diferentes y exposición a microorganismos antes los que nuestra inmunidad no
presenta defensa. Todo esto requiere un periodo de adaptación variable en fun-
ción de las características del cambio y la idiosincrasia individual. Hasta entonces
el rendimiento en la actividad puede verse dañado y recordemos que a menudo se
vuelven a producir otros cambios antes de alcanzar dicha adaptación.
274
Aspectos específicos de la asistencia naval y subacuática
5.1 ACLIMATACIÓN
Proceso de adaptación fisiológica a nuevas circunstancias climático-am-
bientales hasta alcanzar una actividad adecuada durante al menos dos horas al día
bajo dichas condiciones, durante un periodo de catorce días. Medidas:
a.- Correcta hidratación ingiriendo pequeñas cantidades de líquido varias
veces al día (bebidas isotónicas, limonada poco concentrada o té ligeramente
ácido).
b.- Evitar las bebidas a temperaturas extremas.
c.- En caso de exposiciones prolongadas al sol, usar protectores tópicos
en las zonas más expuestas, ropas adecuadas y suplemento de ClNa o bebidas
isotónicas en cantidades equivalentes al sudor.
d.- Ropa adecuada: protector para la cabeza, prendas facilitadoras del in-
tercambio de calor y reflectoras de la radiación siendo preferibles los tonos claros
y los tejidos naturales como el lino o el algodón. Evitar estampados.
e.- Adecuación correcta del lugar de trabajo y del horario de activida-
des con los descansos necesarios para evitar agotamientos.
f.- Existen ciertas patologías más sensibles al ambiente caluroso como
los problemas cardiovasculares y respiratorios. Exhaustivo control de las tera-
pias como la insulina en el diabético.
g.- Mosquiteras, insecticidas, profilaxis con inmunización activa y
pasiva.
5.2 TRASLADOS
a.- Cinetosis: Mareo asociado al movimiento simultaneado en todas las
direcciones del plano especialmente en medios de transporte como el barco y el
avión cada vez más utilizado por los marinos profesionales en sus desplazamien-
tos para iniciar una navegación.
b.- Estrés psicosomático: el organismo durante los desplazamientos se ve
sometido a estrés que puede manifestarse con somatizaciones diversas.
c.- Trastornos del sueño: producido al atravesar los husos horarios, ne-
cesitando un periodo de adaptación aproximado de un día por huso. Por tanto es
aconsejable contar con un periodo de reposo proporcional al viaje.
5.3 NUTRICIÓN
Es obvia la importancia de la nutrición durante el transcurso de estas acti-
vidades, con un balance calórico ajustado al requerimiento. Especial atención a
la preparación de los alimentos y el agua para evitar el ser vehículo de enferme-
dades transmisibles.
275
Atención sanitaria en rescate
276
Aspectos específicos de la asistencia naval y subacuática
Alto Asia y América, alta re- Mefloquina (Lariam®) 250 mg un día por
sistencia a cloroquina semana, máximo 3
Cloroquina + Progua- meses comenzando
nil una semana antes
Respecto a la profilaxis:
Por norma general se continúa la profilaxis cuatro semanas más tras aban-
donar la zona endémica.
VACUNAS ÁMBITO
277
Atención sanitaria en rescate
6. TELEMEDICINA
Podemos definirla como el acto médico realizado a través de medios elec-
trónicos sin relación directa médico-paciente.
Debemos considerar una serie de barreras que se han ido superando poco
a poco:
• Contacto médico-paciente: Es el primer rasgo diferencial, hoy en día
gracias a los potentes equipos de comunicación, más pequeños y sencillos con
enlace por satélite, podemos mantener contacto visual y sonoro a tiempo real
prácticamente en cualquier situación. La videoconsulta se utiliza principalmente
en campos como la anatomía patológica. La radiología, la anatomía y la otorri-
nolaringología, como áreas específicas. En la sanidad marítima se permite la des-
cripción de lesiones, de procedimientos terapéuticos... Ya se está experimentando
con imágenes virtuales.
• Pruebas complementarias: El avance en este campo es importante, pero
quedan todavía pruebas diagnósticas importantes que requieren técnicos especia-
lizados en su manejo in situ.
278
Aspectos específicos de la asistencia naval y subacuática
Receptor en tierra
279
Atención sanitaria en rescate
(1) Secuencias de letras y números con mensajes clave acordados para so-
licitar asistencia de salud y administrar las indicaciones facultativas.
Guía de salud a bordo: Directrices dirigidas a la tripulación no especiali-
zada en salud para la actuación en asuntos de salud.
280
Aspectos específicos de la asistencia naval y subacuática
8. INTOXICACIONES.
Independientemente de las intoxicaciones más frecuentes en el ámbito ha-
bitual, hay que considerar aquellas particularidades del medio, destacando los
siguientes tóxicos:
INHALACIÓN INGESTIÓN
Hidrocarburos. Clorhídrico.
Vapores de gasolina, bencina. Lejía, amoniaco.
Amoniaco. Alcanfor, cloruros.
Freón (refrigerante). Alcohol.
JP4-JP5-JP8: (Queroseno + gasolina). Etilenglicol (líquidos hidráulicos).
Benceno(disolvente). Tiocresilfosfato (líquidos hidráuli-
Tolueno (pegamentos). cos).
Tetracloruro de carbono (disolventes Alcohol metílico (anticongelante,
extintores). pinturas).
Tricloroetileno (limpiador en seco,
desengrasante).
Tetracloroetileno (limpiador en seco)
Metilcloroformo (desengrasante, disol-
vente).
Clorobromometano (extintores)
Halón (extintores).
Isocianato (pinturas estándar).
Cadmio (en baterías)
281
Atención sanitaria en rescate
9. BUQUE HOSPITAL
Este tipo peculiar de buque, quedó regularizado en II Convenio de Ginebra
del 12 de Agosto de 1949. Considerado como aquel diseñado para prestar asisten-
cia de salud a las dotaciones de embarcaciones durante la navegación y el apoyo
logístico correspondiente. Podemos distinguir las siguientes modalidades:
BUQUE HOSPITAL BUQUE AMBULANCIA BUQUE DE EVACUACIÓN
(diseñado para la (transporte medicalizado de (buque improvisado para
atención y cuidado de enfermos y heridos) el transporte de enfermos y
enfermos y heridos) heridos)
282
Aspectos específicos de la asistencia naval y subacuática
BIBLIOGRAFÍA
283
Atención sanitaria en rescate
284
El mareo (mal del mar). Cinetosis
Capítulo 4.2
1. INTRODUCCIÓN
Los barcos, y en parte también los otros medios de locomoción, experi-
mentan una serie de movimientos que, naturalmente, afectan a los pasajeros. En
este capítulo nos vamos a centrar en la cinetosis en la mar.
2. CONCEPTO
El mareo o cinetosis es un síndrome, caracterizado por una serie de sínto-
mas, como son: náuseas y vómitos cíclicos, que suelen venir precedidos por bos-
tezos, hiperventilación, salivación, palidez, sudoración fría y somnolencia. Tam-
bién se presentan en muchos casos aerofagia, vértigos, cefalea, malestar general y
fatiga. Cuando aparecen las náuseas y los vómitos el afectado se encuentra débil
y es incapaz de concentrarse.
Decimos que se trata de un síndrome y no de una enfermedad en sí, si
bien puede ser una complicación grave en pacientes que sufran otras patologías
(ej. amigdalitis). Además esta falta de con-
centración en el puesto de trabajo ocasiona
una bajada en el rendimiento del personal
y por tanto del buque.
Por tanto, vamos a definir el mareo
como una alteración ocasionada por ace-
leraciones y desaceleraciones angulares y
lineales, repetidas, y que se caracterizan
principalmente por la aparición de náuseas
y vómitos.
285
Atención sanitaria en rescate
3. ETIOLOGÍA
Su causa principal siempre es el movimiento y de ahí que también se le
denomine cinetosis (del griego cinética = movimiento).
Este movimiento puede darse en todo tipo de viajes, aunque el que nos
ocupa a nosotros es el movimiento del buque, que dependiendo de la estructura
del mismo y de las condiciones climatológicas, puede ser de cuatro tipos:
a.- Leva o ascenso y descenso.
b.- Balanceo: Ascenso y descenso de costado.
c.- Cabeceo: Ascenso y descenso de la proa.
d.- Cuchareo: Movimientos complejos
de tipo circular, típico de buques con supe-
restructura a una banda y no en crujía, como
es el caso de los portaaviones. Este es el que
más fácilmente provoca el mareo.
Estos movimientos actúan hiperes-
timulando el sistema laberíntico del oído
interno, donde se encuentra el sentido del
equilibrio humano. Este sistema, manda, a
su vez, estímulos al centro del vómito, situa-
do en el bulbo raquídeo, y que es el principal responsable de los síntomas del
mareo. Esta estimulación excesiva del aparato vestibular por el movimiento es la
causa primaria.
Existen una serie de factores que influyen también en la aparición del ma-
reo:
a.- Estímulos visuales: Fijar la vista
en las olas, el horizonte móvil u otros ob-
jetos en movimiento, favorece la aparición
del cuadro sintomático.
b.- Factor personal: Aunque la sus-
ceptibilidad individual es muy variable,
existen ciertas edades en las que esta es
mayor; así, el mareo raramente afecta a los
286
El mareo (mal del mar). Cinetosis
4. CLÍNICA
Los síntomas que suelen precederlo son irregulares y poco concretos:
ansiedad, dificultad de concentración, palidez, midriasis, diaforesis, aerofagia,
cefaleas y somnolencia, hiperventilación, hipersalivación.
El malestar general va en aumento hasta experimentar las náuseas que se
traducen en una sensación de deseo inminente de vomitar, referida en la gargan-
ta o en la porción superior del estómago. Por su parte, las arcadas consisten en
contracciones rítmicas y forzadas de la musculatura respiratoria y abdominal.
Finalmente, el vómito supone la expulsión violenta por la boca del contenido
gástrico originado por fuertes contracciones del diafragma y de los músculos
abdominales. Por la brusquedad de estas contracciones, tras vómitos repetidos
podemos experimentar molestias en las paredes abdominales. Estos vómitos son
al principio de contenido alimenticio y luego biliares o simplemente arcadas pro-
fundas sin expulsión de contenido gástrico, estas últimas más dañinas para la
garganta y abdomen.
Si se somete a los individuos afectos a movimientos durante largo tiempo,
es posible que se adapten y recuperen gradualmente el bienestar. Sin embargo, los
síntomas pueden aparecer de nuevo en caso de un movimiento más intenso o por
la vuelta al movimiento después de una corta pausa.
Un mareo prolongado con vómitos puede llevar a la hipotensión arterial y
deshidratación. La cinetosis puede ser una complicación grave en pacientes que
ya estuvieran enfermos por otras causas.
287
Atención sanitaria en rescate
5.- TRATAMIENTO
El mejor tratamiento es una correcta prevención, ya que la mayoría de los
fármacos son ineficaces una vez se ha desencadenado el síndrome.
Como medida de tipo general, se deberá disponer que en la medida de lo
posible, aquellos individuos más susceptibles, se destinen en faenas que trans-
curran en los sitios con menor movilidad, que son: del centro hacia la popa y
próximos al centro de gravedad.
Las mejores posiciones son el decúbito supino o mantenerse semirrecos-
tado con la cabeza bien apoyada. Debe evitarse la lectura. Si el ángulo de visión
se mantiene 45 grados por encima del horizonte, se reduce la predisposición.
Se debe evitar fijar la vista sobre las olas u otros objetos en movimiento, por el
contrario, puede ser beneficioso fijar la vista en otra embarcación, en un objeto
de cubierta, etc.
Es importante mantener bien ventilado el compartimento y suelen ayudar
las salidas a cubierta en busca de aire fresco.
Los excesos en las comidas o con el alcohol, antes o durante el viaje, au-
mentan mucho la probabilidad de que se presente el mareo. En los viajes largos,
es conveniente ingerir frecuentemente pequeñas cantidades de líquidos y comi-
das sencillas. Frutas como la manzana y el plátano son recomendables.
Se aconseja una premedicación con vitamina B6 (300 mg al día) y/o ansio-
líticos suaves como diazepam (5 mg). La premedicación más eficaz es la admi-
nistración de 10 gotas de cinarizina una hora antes del viaje, que puede repetirse
cada 8 horas si hiciese falta.
Las personas susceptibles deben ingerir una hora antes de la salida dimen-
hidratos (50 o 100 mg) y luego cada 4 – 6 horas. Este fármaco produce somnolen-
cia, lo cual en algunos pacientes puede resultar útil, pero se deben evitar aquellas
actividades que impliquen un riesgo, como manejo de equipos peligrosos o mate-
riales tóxicos. Otra terapia sintomática es la tietilperazina (6-14 mg).
288
El mareo (mal del mar). Cinetosis
289
Atención sanitaria en rescate
BIBLIOGRAFÍA
290
Ahogamiento y sumersión
Capítulo 4.3
AHOGAMIENTO Y SUMERSIÓN
Eduardo Henríquez Castaño y Mª del Mar Sánchez Navales
1. INTRODUCCIÓN
Podemos entender el ahogamiento como el síndrome por asfixia relacio-
nado con la inmersión en medio líquido, diferenciándolo de otros síndromes por
asfixia por obstrucción de la vía aérea como pueden ser, el atragantamiento o
edema de glotis por anafilaxia. El mecanismo fundamental en todos ellos es la
anoxia cerebral, pero existen una serie de particularidades en el ahogamiento que
serán el objeto de este tema.
2. IMPORTANCIA EPIDEMIOLÓGICA
El ahogamiento y el casi-ahogamiento (CA) son una causa relativamente
frecuente de muerte o de daño neurológico severo de tipo accidental sobre todo
en varones y en la época estival.
Comprende una serie de alteraciones circulatorias, ventilatorias y meta-
bólicas, que pueden ocasionar lesiones cerebrales irreversibles e incluso, como
hemos dicho, la muerte.
En el mundo, mueren ahogadas entre 140.000 y 150.000 personas/año, lo
que supone una tasa de mortalidad de 5´6 muertes/100.000 habs./año.
La importancia de este cuadro se incrementa en edades precoces, de for-
ma que entre la edad de 1-4 años el ahogamiento es la tercera causa de muerte;
entre los 5-15 años es la segunda causa de muerte. Así mismo, la incidencia está
mostrando una clara tendencia a aumentar, debido probablemente al aumento del
número de piscinas, abuso de alcohol y drogas en la adolescencia, mayor práctica
de deportes acuáticos, etc.
291
Atención sanitaria en rescate
3. CONCEPTOS BÁSICOS
• Ahogamiento: Síndrome de asfixia o sofocación aguda, provocado por
sumersión fundamentalmente en agua que
origina la muerte.
• Casi-ahogamiento: hace referen-
cia a la supervivencia, al menos temporal,
después de una sofocación por sumersión
en el agua.
• Ahogamiento secundario o re-
tardado: aquel episodio de CA recupera-
do inicialmente y seguido en las siguientes
horas de insuficiencia respiratoria aguda
grave secundario a daño del parénquima pulmonar (síndrome de distress respi-
ratorio).
• Ahogamiento húmedo: aquel que se produce por la entrada de líquido
en las vías aéreas.
• Ahogamiento seco: Debido a un espasmo laríngeo. No existe entrada de
líquido en la vía aérea.
4. ETIOLOGÍA
Hay que tener en cuenta que como el ahogamiento ocurre de manera acci-
dental, se puede llegar a pensar que se trata de población previamente sana, pero
tal y como parece desprenderse de diversos estudios, muchas veces la sumersión
en el agua puede considerarse un acontecimiento secundario precipitado por una
situación preexistente.
El ahogamiento se produce por disminución del nivel de conciencia (por
ejemplo: epilepsia) o imposibilidad de la víctima para nadar o salir a la superficie,
o combinación de ambas; entre las causas más importantes tenemos:
a.- Muerte súbita o síncope vasovagal: que ocurre tras la inmersión
brusca en agua fría, y puede originar el ahogamiento sobre todo en personas con
enfermedad cardiovascular preexistente o sujeta a un gran cansancio.
b.- Traumatismos: lanzamiento de cabeza en aguas poco profundas, en la
práctica del windsurf, accidentes con motos acuáticas, embarcaciones, etc, que
pueden impedir que la víctima se mantenga a flote.
292
Ahogamiento y sumersión
5. FISIOLOGÍA DE LA INMERSIÓN
5.1 FACTORES FISIOLÓGICOS
Hay una serie de factores fisiológicos que pueden favorecer la aparición de
un cuadro de ahogamiento o casi-ahogamiento, entre los que mencionaremos:
a.- En primer lugar, la simple inmersión en agua en posición vertical,
produce un incremento del retorno venoso y del gasto cardíaco (G.C.) (debido
entre otras cosas al movimiento cefálico del diafragma y menor compresión to-
rácica), que es detectado por el organismo como una hipervolemia y da lugar a
diuresis incrementada, natriuresis, y kaliuresis. Esto en una persona sana es raro
que cause alguna alteración, pero en un cardiópata por ejemplo, puede ser causa
de un colapso cardiocirculatorio.
b.- En segundo lugar, en la inmersión en agua fría se desencadenan una
serie de respuestas cardiorrespiratorias reflejas:
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Atención sanitaria en rescate
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Ahogamiento y sumersión
tiempo de hipoxia sea excesivo, las complicaciones posteriores son menores que
en el ahogamiento húmedo.
Este tipo de ahogamiento es debido a un reflejo específico de hidrocución,
iniciado por la estimulación de la división oftálmica del trigémino al producirse
la inmersión de la cara en agua fría. Este reflejo da lugar a:
a.- Un laringoespasmo con cierre de la glotis y constricción de bron-
quios, que impide la entrada de agua en las vías respiratorias.
NOTA: el cierre de la glotis se ve además potenciado si hay una pequeña
penetración de agua en la laringe.
b.- Una marcada vasoconstricción periférica con redistribución selec-
tiva de la sangre y bradicardia.
NOTA: Este reflejo denominado reflejo de inmersión, que aparece en los
mamíferos marinos, tiene por objeto en estos, el que se pueda prolongar el tiempo
de inmersión, impidiendo la entrada de agua en las vías respiratorias y aseguran-
do un aporte sanguíneo a los órganos vitales. Además este reflejo es más acusado
en agua fría y está más desarrollado en los niños pequeños. Este es el motivo de
que estos ahogados normalmente adquieran un aspecto pálido (debido al cese
simultáneo de la circulación y respiración) y se les denomine ahogados blancos.
6.2 AHOGAMIENTO HÚMEDO
En el ahogamiento húmedo aunque el principal problema sigue siendo la
hipoxia, el cuadro clínico se complica debido a la entrada de agua en las vías
respiratorias. Esta entrada de agua en las vías respiratorias se produce después de
una fase de lucha y apnea voluntaria que no se puede prolongar o pérdida de co-
nocimiento en inmersión. La hipoxia se desarrolla por varios motivos sucesivos:
laringoespasmo y broncospasmo, desarrollados de forma refleja tras la entrada
de líquido en las vías respiratorias; este tras un tiempo desaparece y aparece una
inspiración profunda, con inundación de las vías respiratorias y alteraciones de
la V/Q; por último, esta situación va más allá cuando aparece un edema alveolar
debido a la hipoxia.
En este tipo de ahogamiento, el cese de la difusión de O2 a la sangre coin-
cide con una actividad circulatoria persistente temporalmente, sin tanta vasocons-
tricción periférica (no se da el reflejo de inmersión), por lo que al haber captación
sanguínea de CO2, estos ahogados tienen un aspecto cianótico y se les denomina
ahogados azules.
En el ahogamiento húmedo además aparecen otras alteraciones fisiopato-
lógicas:
• En la aspiración de agua salada marina, al ser esta hipertónica con res-
pecto al plasma, pasará líquido del espacio intravascular al intraalveolar, pudien-
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Atención sanitaria en rescate
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Ahogamiento y sumersión
piración puede producirse mientras la víctima está todavía bajo el agua o, como
es más frecuente, durante el rescate, traslado o reanimación de la víctima). Esta
broncoaspiración puede dar lugar a un cuadro de distréss respiratorio del adulto,
incluso hasta 72 horas después del episodio del semiahogamiento.
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Ahogamiento y sumersión
9. ASPECTOS MEDICOLEGALES
Abordamos este aspecto del tema de forma superficial únicamente para
que pueda servir de cierta ayuda para elaborar los informes que se puedan des-
prender de nuestra actuación ante un ahogado.
9.1 CONCEPTOS
a.- Sumersión es el término empleado en la doctrina medicolegal para
designar la muerte o el trastorno patológico producido por la introducción de un
medio líquido (habitualmente agua) en las vías respiratorias.
b.- Sumersión-asfixia, como la muerte sobrevenida por respirar debajo
del agua.
c.- Sumersión-inhibición o hidrocución, en la que mueren sin haber as-
pirado líquido, debido a un mecanismo de laringoespasmo, con cierre de la glotis
que impide la ventilación.
9.2 CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
a.- Sumersión accidental.
b.- Sumersión suicida.
c.- Sumersión homicida.
9.3 LESIONES CADAVÉRICAS EN LA INSPEC-
CIÓN OCULAR
a.- Livideces cadavéricas, más de tonalidad rosada
que rojo azulado habitual.
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Atención sanitaria en rescate
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Ahogamiento y sumersión
BIBLIOGRAFÍA
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Atención sanitaria en rescate
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Actuación ante un náufrago
Capítulo 4.4
1. INTRODUCCIÓN
Actualmente, la posibilidad de atender a un náufrago en un barco es alta,
por ello como médicos, es muy importante conocer y saber tratar las patologías
que con mayor frecuencia nos podemos encontrar. Pueden aparecer en otros me-
dios, pero en estas circunstancias son más frecuentes. Dentro de este capítulo,
vamos a exponer los trastornos del equilibrio entre el agua y el sodio producidos
por la escasez de H2O, la patología producida por el calor y el frío, la malnutri-
ción y la hipoglucemia por la ingesta insuficiente de alimentos.
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Atención sanitaria en rescate
c.- Clínica.
Los síntomas varían dependiendo del grado depleción, y oscila desde for-
mas asintomáticas, hasta alteraciones profundas del nivel de conciencia y fracaso
multiorgánico. Hay sensación de sed. Si la depleción de volumen se acompaña de
hiponatremia o hipernatremia, aparecerá sintomatología derivada de la alteración
de la osmolaridad plasmática que conlleva.
En la exploración física es útil detectar el grado de hidratación cutánea
mediante el signo del pliegue. Este va a ser positivo si existe disminución de la
turgencia cutánea a nivel de la piel del esternón. Suele ser frecuente la sequedad
de mucosas y la disminución del sudor axilar. La tensión arterial en decúbito es
normal en la depleción de volumen leve y moderada, aunque en esta última a
menudo hay hipotensión postural. Cuando la depleción de volumen es mayor, la
hipotensión arterial es constante. En los casos más severos, hay oliguria y posi-
bilidad de shock.
d.- Tratamiento.
Tiene por objetivo la restauración del déficit de volumen, administrando
soluciones que contengan agua y los electrólitos perdidos.
Ya que no existe ningún método preciso para valorar las pérdidas, nos de-
bemos de guiar, durante la reposición de los mismos, por controles clínicos como
la tensión arterial, frecuencia cardíaca, diuresis, turgencia cutánea y peso.
• Depleción leve o moderada sin intolerancia oral.
- Aumentar la ingesta oral de agua y electrólitos. Para ello es necesario
ingerir 3 litros de agua y de 8 a 12 gramos de sal al día.
• Depleción moderada con intolerancia oral.
- Administrar suero salino fisiológico (isotónico, 0,9%) a razón de 3 litros
cada 24 horas.
- Corregir las alteraciones electrolíticas.
• Depleción grave.
- Canalizar una vía venosa periférica.
- Administrar suero salino fisiológico a razón de 500 a 1000 ml/hora las
dos primeras horas.
- Continuar con suero fisiológico a la dosis mínima de 3 litros al día, modi-
ficándose esta cuantía en función del estado cardiovascular del náufrago.
- Tratar la causa desencadenante.
- Control de las constantes vitales.
- Corregir las alteraciones electrolíticas.
Etiología: extrarrenales (digestivas, cutáneas).
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Cálculo del déficit de agua (litros)= 0,6 x peso corporal (Kg) x ((Na plas-
mático actual / Na plasmático deseado)) – 1
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Actuación ante un náufrago
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4. HIPOTERMIA
4.1 CONCEPTO
Se define como la temperatura corporal central <35º C. Puede ser clasifica-
da según la gravedad como:
a.- Leve: 32-35º C.
b.- Moderada: 28-32º C.
c.- Grave: <28º C.
4.2 ETIOLOGÍA
a.- Accidental. Ocurre fundamentalmente durante los meses de invierno,
generalmente tras exposiciones largas al frío y no siempre en relación con tempe-
raturas extremadamente bajas.
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Atención sanitaria en rescate
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Actuación ante un náufrago
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Atención sanitaria en rescate
que sobrepasen las capacidades absortivas o metabólicas del paciente. Una vez
alcanzada la estabilidad, se cubrirán las necesidades de proteínas (0,8 g/kg y día),
energía (30 kcal/kg y día) y de otros nutrientes. Puede emplearse la vía oral, la vía
enteral mediante una sonda, o la vía parenteral. La vía oral es la más fisiológica y,
por ello, la preferida. La no funcionalidad del tubo digestivo gastrointestinal con-
traindica la administración de nutrientes por vía oral o enteral. La diarrea es una
de las complicaciones frecuentes cuando se utiliza la vía oral o enteral, debido a
la atrofia de las microvellosidades del intestino y la disminución de la actividad
de las disacaridasas que acompañan a la MPE. El aumento lento de los aportes de
nutrientes y la utilización de dietas pobres en grasa y exentas de lactosa pueden
prevenir la diarrea.
Como consejos dietéticos generales:
• Comidas frecuentes y en poco volumen.
• Alimentos de alta densidad energética.
• Líquidos (zumos) abundantes.
• Carnes blandas o pescados.
7. HIPOGLUCEMIA
7.1 CONCEPTO
Se define como el síndrome clínico
que aparece en aquellas situaciones en las
que las concentraciones de glucemia se si-
túan por debajo de 60 mg/dl. Es importante
tener en cuenta que, en ocasiones, pueden
aparecer síntomas hipoglucémicos con
glucemias normales; esto ocurre cuando la
disminución de dichos valores tiene lugar
de forma brusca. Es una urgencia médica, ya que supone un riesgo de deterioro
neurológico grave, en ocasiones irreversible, e incluso la muerte.
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Actuación ante un náufrago
7.2 ETIOLOGÍA
En el náufrago la causa más frecuente es por disminución del aporte de
glucosa de forma prolongada.
7.3 CLÍNICA
Existen dos grupos de síntomas, cuya aparición es dependiente de la rapi-
dez de instauración de la hipoglucemia:
a.- Debidos a la descarga de adrenalina, como palpitaciones, ansiedad,
diaforesis, palidez, temblor y sensación de hambre.
b.- Consecutivos al déficit de glucosa en el sistema nervioso central
como cefalalgia, debilidad, ataxia, alteración del comportamiento (irritabilidad,
agresividad, confusión) y disminución del nivel de conciencia, desde somnolen-
cia a coma profundo. Puede aparecer incluso focalidad neurológica (hemiparesia,
signo de Babinski positivo, etc.) y crisis convulsivas.
Cuando más rápidamente disminuye la cifra de glucemia plasmática, más
predominan los síntomas vegetativos adrenérgicos.
7.4 TRATAMIENTO
Ante la sospecha clínica o detección de hipoglucemia en sangre capilar
(tiras reactivas), está indicado iniciar tratamiento por el riesgo que supone para
la vida del paciente, incluso si existen dudas por imposibilidad para hacer una
glucemia capilar.
a.- De urgencia.
• Cuando el estado de conciencia permita al náufrago ingerir alimentos, y
si la hipoglucemia no es muy severa, el tratamiento por vía oral con alimentos ri-
cos en hidratos de carbono de absorción rápida en forma de zumos, frutas, leche
azucarada o galletas puede solucionar el problema. Se debe asegurar un buen
aporte de hidratos de carbono en las primeras 24 horas.
• Cuando existe deterioro del nivel de conciencia o la hipoglucemia es se-
vera se debe de utilizar la vía intravenosa para la administración de preparados
con alta concentración de glucosa: 20 a 40 ml de glucosa hipertónica al 50% (1
o 2 ampollas de Glucosmon al 50%). La mejoría clínica debe ser patente antes de
10 a 15 minutos; de no ser así, conviene repetir la dosis de glucosa al 50%. En
caso de hipoglucemia muy profunda o que no se recupera con facilidad, se pue-
den administrar 100 mg de hidrocortisona (Actocortina, ampollas de 100 mg)
por vía intravenosa cada 6 horas.
b.- De mantenimiento.
Dieta rica en hidratos de carbono, excepto obviamente cuando el náu-
frago esté en coma.
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Actuación ante un náufrago
BIBLIOGRAFÍA
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Cámara hiperbárica
Capítulo 4.5
CÁMARA HIPERBÁRICA
Lázaro Jiménez Clemente, Mª Dolores Clavero Sanz y Miguel Fernández Vaquero
1. INTRODUCCIÓN.
La oxigenoterapia hiperbárica es la modalidad terapéutica en la que el
paciente se introduce en una cámara a presión (cámara hiperbárica) y respira
oxígeno a una presión mayor que la atmosférica. La concentración del oxígeno
normalmente es del 100%, y se puede administrar mediante mascarilla oronasal,
capucha o intubación endotraqueal.
Cámara hiperbárica se denomina a un recipiente estanco, metálico, ge-
neralmente de forma cilíndrica, con sus extremos abombados, uno cerrado y el
otro abierto con una puerta hermética de acceso, en la cual se puede controlar su
presión interna.
La recompresión terapéutica es el hecho de facilitar la eliminación de
burbujas de gas, en una persona que sufre un síndrome de descompresión a la alta
presión. Este síndrome puede ser debido a que un buceador ascienda demasiado
rápido para el tiempo de permanencia o que sufra una incorrecta descompresión.
Es el único método conocido para el trata-
miento del síndrome de descompresión y
el embolismo gaseoso con un cien por cien
de éxito, siempre que se aplique a tiempo y
correctamente.
Las burbujas de gas inerte en los te-
jidos corporales se pueden reducir de ta-
maño y volver a disolverse aumentando la
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Atención sanitaria en rescate
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Cámara hiperbárica
2.3 CONSTRUCCIÓN
a.- Modulares.
b.- Portátiles.
c.- De acero.
d.- De aleación ligera.
2.4 EMPLEO
a.- Buceos simulados.
Cámara hiperbárica fija y móvil.
b.- Test de selección de futuros buzos.
c.- Efectuar descompresiones en superficie para evitar que el buzo pase
prolongados períodos en el agua durante el ascenso.
d.- En sistemas de buceo a gran profundidad.
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Atención sanitaria en rescate
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Cámara hiperbárica
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Atención sanitaria en rescate
• Disminución de la hipoxia.
• Incremento de la actividad leucocitaria y de la capacidad fagocítica de los
polimorfonucleares.
• Efecto bactericida sobre organismos anaerobios.
• Efecto bacteriostático de aplicación en infecciones por enterobacterias.
• Inhibición de la producción de alfa-toxinas en los casos de infecciones
clostridiales.
• Desplaza al monóxido de carbono y al nitrato de carbono de la hemog-
lobina.
• Estimulación de la actividad fibroblástica y osteoblástica, de la síntesis
de colágeno y de la neovascularización, aplicado a trastornos de la cicatri-
zación.
• Efecto vasoconstrictor y antiedematoso.
5. INDICACIONES
Según el tipo de patología que exista, la evidencia científica confirma o
sugiere la eficacia de la oxigenoterapia hiperbárica.
Dentro de las patologías en las que está confirmado su uso como terapia de
elección están: el embolismo gaseoso, la enfermedad descompresiva, la intoxica-
ción severa por monóxido de carbono y la anemia hemorrágica aguda.
Como tratamiento coadyuvante encontramos: la mionecrosis clostridial,
los injertos y colgajos en los que se prevea mala evolución y la prevención de la
osteorradionecrosis.
Las patologías en las que sugiere la idoneidad de la oxigenoterapia son
las siguientes: como terapia de elección la intoxicación grave por monóxido de
carbono; y como tratamiento coadyuvante está indicado en la lesión traumática
isquémica aguda, osteorradionecrosis, osteomielitis refractaria, trastornos de la
cicatrización y lesiones por radionecrosis en partes blandas.
En lesiones como fascitis necrotizante o quemaduras, no está justificado el
empleo de la oxigenoterapia hiperbárica, pero puede ser útil su empleo.
En el mundo del buceo se pueden producir accidentes en los que es ne-
cesario la recompresión terapéutica, es decir, la aplicación de oxigenoterapia
hiperbárica.
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Cámara hiperbárica
6. CONTRAINDICACIONES
Solo existe una contraindicación absoluta en la oxigenoterapia hiperbárica,
y es el neumotórax no tratado antes de iniciar el proceso de descompresión.
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Atención sanitaria en rescate
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Cámara hiperbárica
b. Barotraumatismos: principal-
mente de oído medio; se producen cuando
no se compensa bien el aumento de la pre-
sión en la cámara hiperbárica. Se pueden
evitar realizando una miringotomía.
c. Claustrofobia: más frecuente en
los pacientes que son tratados con cámaras
monoplazas.
d. Miopía: desaparece a los pocos
días de terminar el tratamiento.
e. Incendio: debido a la deflagración del oxígeno, se ejecutarán todas las
medidas oportunas, tanto en la cámara como en el complejo hiperbárico, personal
laboral y pacientes.
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Cámara hiperbárica
BIBLIOGRAFÍA
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Estabilización y transporte en medio naval
Capítulo 4.6
1. INTRODUCCIÓN
El apoyo de salud en la mar, debe adaptarse a la naturaleza, características
y actividades peculiares del entorno naval, ya que la sanidad en este medio es
diferente a la realizada en tierra.
Se puede considerar a un buque como la suma de los siguientes aspectos:
a.- Una isla: Debido al aislamiento y carencia de una capacidad diagnós-
tica mediante pruebas complementarias, terapéutica, rehabilitadora, así como de
ayuda de otros enfermeros y facultativos.
b.- Un complejo industrial: La concentración de diferentes clases de má-
quinas producen en la dotación calor, ruidos, olores y otros riesgos derivados de
la manipulación de las mismas.
c.- Una plataforma móvil: Las con-
tinúas travesías exponen a la dotación del
buque al contagio de enfermedades no co-
munes en nuestro entorno. Esta movilidad
contribuye a posibles mareos y aumenta el
riesgo de lesiones de la dotación, además
plantea dificultades para la transferencia de
pacientes a otros buques u hospitales con
más medios de los que cuenta nuestro bar- Buque Galicia (1-51)
co, el cuál ha sido diseñado para una ópti-
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Atención sanitaria en rescate
La agrupación naval británica llegó a tener más de 100 buques entre unida-
des de guerra, mercantes y buques de apoyo logístico. Contó con 5 buques hos-
pitales: HMS Hecate, HMS Herald, HMS Hecla, HMS Hydra y el S/S Uganda y
dos transportes de salud: Canberra y Queen Elizabeth (actuaron como buque de
salud pero sin poseer las características de buque hospital).
El HMS Hecate, HMS Herald, HMS Hecla y HMS Hydra se trataban de
buques hidrográficos, de características semejantes (2890 toneladas y 93 metros
de eslora) transformados en buques hospitales con una capacidad de 80 a 100
bajas. La función principal de estos buques consistió en evacuar a los heridos y
enfermos hasta Montevideo, desde donde eran repatriados a Reino Unido por vía
aérea.
El S/S Uganda era el mayor de los buques hospital británicos (16.907 to-
neladas y 164,5 metros de eslora). En esta ocasión era un mercante reconvertido a
buque hospital con una capacidad para 500 camas. Esta transformación se realizó
tan solo en 7 días, aprovechando el tránsito hacia la zona de operaciones para
conseguir el mejor alistamiento posible del buque.
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Estabilización y transporte en medio naval
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Atención sanitaria en rescate
En este ataque, perecieron 37 militares (18 por blast injury, 13 por quema-
duras y 6 por intoxicación por humo).
• Las bajas durante el combate son heridos o lesionados, más que muertos.
• La unidad naval que haya recibido un impacto permanezca a flote el tiem-
po que suficiente para que las bajas puedan recibir tratamiento.
• El personal y equipo médico de a bordo se encuentre en condiciones para
desarrollar sus funciones.
• El tratamiento de las bajas se centre en las que puedan participar en los
esfuerzos para conseguir que el buque continúe flotando y combatiendo.
• La transferencia de bajas a otras unidades navales sea viable, a pesar del
aislamiento, mal tiempo o el combate.
• La unidad receptora de bajas tenga sus propias posibilidades de apoyo
médico, espacio donde acomodarlas y capacidad para tratar y cuidar a los
heridos o transferirlos fuera del ámbito de la batalla.
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Estabilización y transporte en medio naval
ROLES DESCRIPCIÓN
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6.3 EVACUACIÓN
La presencia de heridos entre las tropas que combaten es una causa de
quiebra en la moral, por el contrario una de las condiciones más eficientes para
mantener el estado de ánimo es que se tenga la certeza de que puedan recibir rá-
pida y eficazmente la asistencia médica. La evacuación tiene tres fases:
a.- Primera fase: Si la baja se ha originado en la embarcación, será de-
vuelta a los buques por los mismos medios utilizados en la maniobra de aproxi-
mación. Sin embargo si la baja se produce una vez en la playa, las deberemos
agrupar esperando reembarcarlas o se esperará una evacuación helitransportada.
b.- Segunda fase: El puesto de clasificación debe estar operativo en este
momento, estableciendo las correctas prioridades, reuniendo a las bajas cerca de
la zona de varada y de despegue de helicópteros para facilitar la evacuación.
c.- Tercera fase: Las bajas llegan evacuadas hasta los buques receptores
organizadas desde el puesto de clasificación.
7.4 MEDIOS DE TRANSPORTE MÉDICOS EN LA INFANTERIA
DE MARINA
a.- Ambulancias:
• Mercedes Sprinter UVI (admiten dos hombres delante y un herido en la
camilla del compartimento trasero).
• Hummer versión portacamillas (pueden transportadas dos bajas en cami-
llas y dos plazas sentadas).
b.- Embarcaciones de desembarco:
• LCM-6 (capacidad para 50 heridos).
• LCM-8 (capacidad para 85 heridos).
• Supercat (no están acondicionadas médicamente, aunque pueden ser em-
pleadas puntualmente por su gran rapidez y maniobrabilidad).
c.- Vehículos anfibios:
• LVT´s (capacidad de transporte para 6 camillas o 14 heridos sentados)
d.- Helicópteros:
• Augusta Bell AB 212 (dos heridos en camilla o 6 sentados).
• SH Delta Sea King (6 bajas en camillas o 12 heridos sentados).
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Atención sanitaria en rescate
8. CONCLUSIÓN
Como la mayoría de los profesionales, los de la sanidad tienden a dedicarse
a lo mejor que saben hacer. Sin una preparación previa y adecuada en temas nava-
les que les inculque una motivación orientada hacia el cumplimiento de la misión
asignada, puede que no establezcan distinción alguna entre la medicina civil o en
tierra y la embarcada.
En algunos países hay oficiales de sanidad sin una adecuada preparación
en la Medicina Naval. Este hecho se sustentaba en la facilidad de evacuaciones
y mejora en las comunicaciones en los buques de superficie. El tiempo ha hecho
cambiar esta situación mediante la adopción de las siguientes medidas:
- Se han establecido periodos de embarque previos a bordo de los buques,
buscando inculcar la gran importancia del apoyo médico en el cumplimiento de
la misión.
- Se han destinado a las escuadrillas miembros de sanidad con amplia ex-
periencia en la mar.
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Estabilización y transporte en medio naval
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Atención sanitaria en rescate
Capítulo 4.7
1. INTRODUCCIÓN
El entorno acuático es un medio en el que el individuo no está, por lo gene-
ral, muy habituado a desenvolverse, ya que únicamente suele entrar en contacto
con él durante las épocas estivales. No obstante hay mucha gente que se relaciona
con el agua durante todo el año, gente que estará más capacitada y será menos
propensa a lesionarse. Este tema también va dirigido a ellos.
Como versa el índice, se van a comentar características y los aspectos acuá-
ticos que van a tener repercusión en las personas relacionadas con este medio.
Las técnicas que se van a desglosar, concretamente en el politraumatizado
acuático, son maniobras a realizar en caso de emergencia y como primera asisten-
cia hasta la llegada de los servicios de urgencia o para el traslado en las mejores
condiciones posibles de la víctima.
El 26% de una muestra de lesionados por accidente (en tráficos, accidentes
deportivos en general, fortuitos o por zambullida en aguas poco profundas), su-
frieron un deterioro neurológico importante durante el traslado hasta su ingreso
en una unidad o centro de parapléjicos y además, un 53% de empeoramientos
de la situación inicial se produjo al llegar al hospital de referencia debido a una
inadecuada movilización (La Vanguardia. Ciencia y Salud).
Estas son unas cifras que nos deben de hacer reflexionar, ya que es pri-
mordial una asistencia integrada y correcta ante todo paciente con una posible
lesión medular. Tanto la movilización como la inmovilización para su traslado,
son muy importantes como arrojan estos datos, por ello es imprescindible su co-
rrecto aprendizaje.
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Lesiones por deportes en el medio acuático y su entorno
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Atención sanitaria en rescate
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Lesiones por deportes en el medio acuático y su entorno
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Atención sanitaria en rescate
llida. Hay que recalcar que ante un accidente de este tipo, siempre debemos pen-
sar en las peores consecuencias, y actuar suponiendo que la persona accidentada
tiene el grado mayor de lesión.
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Lesiones por deportes en el medio acuático y su entorno
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Atención sanitaria en rescate
Llegada de un segundo socorrista, este realiza una tracción del cuello para que
el primer socorrista suelte el volteo.
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Lesiones por deportes en el medio acuático y su entorno
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Atención sanitaria en rescate
Una vez encima del tablero (tener en cuenta que el socorrista que se queda
en la cabeza no abandona su puesto, si no que acompaña el movimiento) se va
a proceder al cinchado de la víctima. Primero asegurar la cabeza con el cojinete
que se ha retirado y colocar los barbiquejos. A continuación y si las aguas son
tranquilas se comenzará desde los pies hasta la cabeza para acabar tensando todo
el sistema.
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Lesiones por deportes en el medio acuático y su entorno
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Atención sanitaria en rescate
4. CONCLUSIÓN
a.- La incidencia de accidentes en el medio acuático va aumentando
progresivamente, asociada a los avances tecnológicos y a la mejora del poder
adquisitivo de la población de nuestro entorno.
b.- Es necesario conocer las peculiaridades de este medio, así como
tener nociones de la estabilización y transporte de un accidentado hasta tierra.
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Lesiones por deportes en el medio acuático y su entorno
BIBLIOGRAFÍA
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el aula educativa. 2ª Edición 2007. Formación Alcalá.
365
Atención sanitaria en rescate
MÓDULO V
ASISTENCIA
EN
CONFLICTOS ARMADOS
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367
Atención sanitaria en rescate
Capítulo 5.1
1. INTRODUCCIÓN
La medicina de campaña la podemos definir como aquella asistencia mé-
dico-quirúrgica que se produce fuera del ámbito hospitalario habitual y en condi-
ciones ambientales o meteorológicas especiales.
El origen de la medicina de campaña está en las antiguas campañas milita-
res donde se pretendía recuperar el mayor número de bajas posible, pero hoy día
este término también se puede utilizar en asistencia médica civil en situaciones
especiales, como es la asistencia en catástrofes naturales, en los eventos sociales
multitudinarios, etc.
La lucha frente a las catástrofes comienza, formalmente, cuando los pro-
pios seres humanos practican acciones de ayuda sin reflexión racional previa, y
solamente movidos por impulsos de carácter instintivo, que culminarán con la
aplicación metódica a la experiencia vivida para conocer la realidad.
El aumento de las poblaciones con tendencia a concentrarse en las ciu-
dades, incrementa su vulnerabilidad. Esto, unido a los desastres ecológicos que
dichas agrupaciones artificiales ocasionan, han favorecido la magnitud de la ca-
tástrofe. Del mismo modo que los efectos adversos de las catástrofes naturales se
han elevado y que los conflictos entre los hombres han aumentado, el desarrollo
técnico en las operaciones de socorro y ayuda se ha hecho más rápido y eficaz.
2. TIPOS DE CATÁSTROFES
2.1 Catástrofes naturales: son causadas por el agua, aire, tierra, y fuego
mezclado o en solitario. Las catástrofes más frecuentes son las inundaciones se-
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Aspectos específicos de la asistencia de campaña
3. CONCEPTOS
Para poder entender y la medicina de
campaña es necesario tener claro una serie de
conceptos:
3.1 Urgencia: toda situación de pérdida
de salud (crítica o no) que se produzca en un
individuo.
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Aspectos específicos de la asistencia de campaña
1. Célula de seguridad.
2. Célula de intendencia: gestiona los recursos económicos.
3. Célula de infraestructura y mantenimiento.
4. Célula de abastecimiento.
5. Célula de transporte.
6. Célula de comunicaciones.
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Atención sanitaria en rescate
las bajas llegan a la base, se realiza el triaje por parte del médico más experto, el
cual distribuye las bajas (evacuación secundaria). Los tipos de bajas pueden ser
convencionales o en masa.
b) Funciones a realizar en la célula de triaje
• Extracción de datos de filiación.
• Reconocimiento médico con fines diagnósticos.
• Asistencia y estabilización (puesta de la baja en estado de evacuación).
• Establecimiento de la prioridad asistencial en función de su estado clínico.
c) Asistencia del paciente estable: pasa a la célula de hospitalización; si
permanece estable y sin ninguna incidencia podrá volver al combate.
d) Asistencia del paciente grave e inestable: Primeramente pasa a la cé-
lula de estabilización, si fuera necesario pasará al módulo quirúrgico o a la célula
de intensivos. Desde la célula de intensivos, una vez que la baja está estabilizada,
pasará a la célula de hospitalización y/o evacuación.
2ª ETAPA: EVALUACIÓN CLÍNICA
a) Determinaciones a realizar: apertura de historia clínica, una primera
exploración clínica evaluatoria, pruebas complementarias (analítica de urgencias,
radiología, ecografía), y si fuera necesario lavado peritoneal diagnóstico o tora-
cocentésis diagnóstica.
b) Apoyos
• Especialidades médico-quirúrgicas: odontología, ginecología, pedia-
tría, etc.
• Medicina preventiva: las enfermedades y lesiones no de combate son el
riesgo médico mayor para el personal del destacamento. La responsabilidad del
apoyo de salud incluye la conservación y preservación de la salud del contingente
mediante la prevención de enfermedades y lesiones. La medicina preventiva se basa
en la inteligencia médica la cual estudia los riesgos y amenazas para la salud de
todo el personal desplegado atendiendo al terreno, clima, enfermedades endémicas
y otros riesgos de ambientes especiales y ocupacionales. En el estudio del personal
desplegado se incluye: encuesta epidemiológica, reconocimiento médico general,
analítica de sangre y orina (en sangre se determinará la presencia de metales pe-
sados y en orina de drogas de abuso), revisión optométrica, revisión odontológica.
• Farmacia: abastecimiento y mantenimiento de salud, control de aguas.
• Veterinaria: gestión de residuos clínicos, control bromatológico y medi-
das de desinfectación, desratización y desinsectación (DDD).
• Banco de sangre: suministro de hemoterapia y derivados. La sangre es un
recurso crítico que debe ser gestionado correctamente, para ello se debe preveer
necesidades y ritmo de reposición, se deben mantener los niveles establecidos (si
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BIBLIOGRAFÍA
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Capítulo 5.2
1. INTRODUCCIÓN
Tras los atentados del 11 de septiembre de 2001 en Nueva York, se produjo
en Estados Unidos y en todo el mundo, un temor exacerbado a la realización de
atentados con armas químicas, biológicas o incluso atómicas. Por ese motivo se
ha despertado un gran interés por los medios de protección contra estos elemen-
tos, encuadrados en las siglas: N.B.Q. (Nuclear, Biológico y Químico), equiva-
lentes en inglés a: A.B.Q. (Atomic, Biologic and Quimic).
La producción y el uso de este tipo de elementos, en forma de armas, es
sencillo y ya no es privilegio de las grandes potencias, sino de países del 3º mun-
do o terroristas, pudiendo utilizarse como armas de destrucción masiva.
Ejemplos, como las cartas con polvo de ántrax (carbunco) en Estados Uni-
dos, el uso de gas nervioso (gas sarín) en el atentado al metro de Japón, por
miembros de una secta, ponen en evidencia este peligro ante el cual deberíamos
estar preparados.
Pero no solo existe peligro por amenaza
militar o atentados terroristas, también son po-
sibles este tipo de accidentes en reactores nu-
cleares, empresas químicas, laboratorios. En
Chernobil (Ucrania) en 1986, las autoridades
tuvieron que desalojar a unas 100.000 perso-
nas de la zona. El 10% de ellos recibieron do-
sis de unos 50 mSv y un 5% más de 100 mSv.
En la Escala Internacional de Sucesos Nuclea-
384
Asistencia en ambiente N.B.Q.
res (INES), se clasificó el accidente con el nivel 7 (sobre un máximo de 7), el ac-
cidente de la central de Vandellós I en 1989, se calificó con nivel 3 (accidente con
dosis altas para trabajadores y posibilidad de escape al exterior décimas de mSv).
También existe riesgo de irradiación o contaminación en hospitales, plantas quí-
micas, laboratorios, transporte de mercancías peligrosas (camiones cisterna, tre-
nes, barcos), a los que hay que responder de una manera adecuada y coordinada
entre los distintos servicios de emergencias, los cuerpos de seguridad del estado,
el ejército y las administraciones públicas.
Explicaremos la asistencia dentro de cada una de estas siglas:
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4. MEDIDAS DE PROTECCIÓN
La Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) es el orga-
nismo internacional encargado de dictar las pautas de protección radiológica. Su
principal objetivo es el evitar la aparición de efectos determinísticos y limitar al
máximo la aparición de los estocásticos. Tienen como principios:
• La justificación del hecho, que conlleve beneficio.
• La optimización o principio ALARA: exposiciones tan bajas como sea
posible (As low as reasonably achievable).
• Limitación de dosis: ninguna persona debe recibir dosis inaceptables.
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Asistencia en ambiente N.B.Q.
4.1. DOSÍMETROS
La estimación de estas dosis se extrae con los dosímetros.
Pueden ser: ambientales o personales.
A su vez, según su mecanismo de acción pueden ser:
• Termoluminiscencia.
• Fotográficos.
• De cámara de ionización o digitales, siendo más utilizados los dos
primeros.
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• Diagnóstico:
- Clínica: Existe una forma aguda y una crónica. Estudiaremos la
aguda. Suele ser autolimitada, subclínica. Puede manifestarse en
forma de neumonía (con fiebre, fatiga, cefalea, tos seca), hepatitis,
encefalitis, neuritis óptica.
- Laboratorio: leucocitosis, η transaminasas, trombocitosis. En la
serología: η títulos. Microinmunofluorescencia.
• Tratamiento: Fluoroquinolonas y rifampicina, son las más efectivas.
Tratamiento de 10 días. También doxiciclina.
• Profilaxis: Existe una vacuna de células completas inactivadas.
2. BRUCELOSIS
• Agente: Brucella suis (la más utilizada), B. mellitensis (fiebre de Mal-
ta), B. abortus, B. canis.
• Uso: Aerosol, ingestión, contacto con piel, conjuntiva.
• Diagnóstico:
- Clínica: Suelen dar cuadros con fiebre, sudoración, cefalea, ma-
lestar, η peso, artralgias (50%), artritis (33%), mialgias, sacroileitis,
alteraciones y hemorragias en SNC, muerte.
- Laboratorio: Anemia, leucopenia discretas. Linfopenia que se
relaciona con la gravedad. Trombocitopenia. Cultivo de sangre y
médula ósea. Rosa de Bengala.
• Tratamiento: Tetraciclinas (doxiciclina): 6 sem. + rifampicina (6
sem.) o estreptomicina (2 sem.).
• Profilaxis: Empleo de guantes, prevención respiratoria.
3. MUERMO
• Agente: Burkholderia mallei (pseudomona). Típico de África, Suda-
mérica. Burkholderia pseudomallei produce la melioidosis.
• Uso: Aerosol, ingestión de carne, bebidas, contacto-inoculación.
• Diagnóstico:
- Clínica: Incubación: 5-14 días. Por inhalación: síntomas de res-
friado con fiebre, mialgia, pleuresía. Por contacto: lesión nodular,
lobar, peribronquial. Puede diseminarse dando erupción de tipo
popular, pustular.
- Rx tórax: Infiltración nodular, lobar, peribronquial.
• Tratamiento: Fluoroquinolonas, cefalosporinas.
• Profilaxis: Protección respiratoria, guantes, control alimentos.
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Se basa en 3 aspectos:
a. Detección: Se está trabajando en la detección e identificación biológica
por medio de sistemas móviles, como de detección individual. Sospecharlo en
situaciones con heridos de sintomatología compatible, humos anormales, fumi-
gaciones, aparición de mayor número de insectos, explosiones de poca potencia.
b. Protección física personal: Teniendo en cuenta las vías de entrada:
• Máscaras y filtros NBQ: Para protección respiratoria.
• Uniforme de protección NBQ: Ofrece cierta protección a aerosoles
e insectos.
• Higiene personal: Deben cuidarse especialmente las heridas.
• Medidas profilácticas: Uso de inmunoglobulinas, vacunas, quimio-
profilaxis. Otras medidas: aislamiento y cuarentena de los posibles
infectados y medidas inespecíficas.
c. Protección colectiva: Se refiere a zonas libres de contaminación, que
permiten realizar actividades sin precisar equipo de protección individual, aun-
que existe cierto riesgo de contagio por la dificultad de establecer si una persona
esta infectada o no.
Higiene colectiva: Cuidar las medidas higiénico-sanitarias:
- Control de vectores: roedores y artrópodos.
- Control de alimentos y agua.
- Tratamiento de excretas y desperdicios.
- Limpieza de locales, lavado, desinfección de ropas, equipos.
6. AGENTES QUÍMICOS
Son aquellos elementos o compuestos químicos que producen en los seres
vivos efectos físicos o psíquicos, que van desde la incapacidad temporal a la
enfermedad grave o incluso la muerte. Su importancia no solo se debe a su utili-
zación como armas de guerra o terrorismo, sino al uso creciente por parte de las
empresas de productos tóxicos, en las que puede haber accidentes.
Acontecimientos como los de Vimy
(Francia), en el que hubo un escape de gas
mostaza y fosgeno de la primera guerra mun-
dial, por el que se tuvo que evacuar a más de
13.000 personas, o el de Tokio (Japón), en
marzo de 1995, en el que una secta liberó gas
sarín en 5 vagones de 3 líneas de metro, con-
taminando el aire de 15 estaciones, afectando
401
Atención sanitaria en rescate
entre 5.000 y 6.000 personas, de las que 3.277 fueron evacuadas a hospitales,
ingresando 700 y falleciendo 12 personas, hace que tenga gran importancia de
salud pública.
Accidentes industriales como el de Bhopal (India) en 1984, en el que hubo
5.000 fallecidos por un derivado del cianuro y más de 200.000 afectados, o fenó-
menos naturales como el del lago Nyos en Camerún, en agosto de 1986, en el que
por un fenómeno volcánico se liberó un gas con dióxido de carbono, dióxido de
azufre y sulfuro de hidrógeno se produjeron 1.746 fallecidos, y 1.500 personas
con secuelas, nos indican la magnitud del problema.
6.1. CLASIFICACIÓN DE LOS AGENTES QUÍMICOS
Por sus efectos fisiológicos:
a. AGENTES LETALES: provocan la muerte con dosis pequeñas. Son:
1. Sofocantes o neumotóxicos
• Agentes: De acción periférica: Cloro (Cl.), cloropicrina (PS)
De acción central: Fosgeno (CG), difosgeno (DP).
• Uso: Aerosol. Se almacenan en forma líquida. El fosgeno huele a hier-
ba recién cortada.
• Clínica: Los agentes periféri-
cos producen lesiones en partes
altas del tracto respiratorio. Los
agentes centrales edema pulmo-
nar sin alteración aparente de
tráquea, bronquios. Dan tos, so-
foco, disnea, náuseas, vómitos,
lagrimeo, broncoespasmo. Pro-
vocan la muerte por fallo respi-
ratorio, hipoxemia, hipovolemia.
• Tratamiento: Sintomático. No hay antídoto. Ventilación asistida,
broncodilatadores, oxigenoterapia, reposo. Observación.
• Descontaminación: Lavado con agua y jabón.
2. Sanguíneos, cianogénicos o hemotóxicos
• Agentes: Son: Ácido cianhídrico (AC), clorocianógeno (CK), arsina
(SA). Gases incoloros, olor a almendras amargas.
• Uso: Inhalación, ingestión o cutánea. Desplaza al oxígeno e inhibe la
citocromo oxidasa. Rápida dispersión al aire ambiente.
• Clínica: A los 15 segundos produce taquipnea, náuseas, vómitos, ce-
falea. A los 30 segundos convulsiones. En 2-4 minutos apnea, y a los
4-8 minutos parada cardíaca.
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1. Si presenta MIOSIS y:
a. Secreciones, fasciculaciones, convulsiones, disnea y opresión:
AGENTES NEUROTÓXICOS.
b. Eritema, ampollas, sensación de ardor, alt. respiratorias, tos, dis-
nea: AGENTES VESICANTES.
c. Ninguno de los anteriores: AGENTE DESCONOCIDO.
2. NO MIOSIS:
• SI TIENE TOS:
a. Disnea, tos fuerte (1º irritativa y 2º productiva): AGENTE
NEUMOTÓXICO.
b. Afectación ocular, voz ronca, ardor pulmonar, eritema, ampo-
llas:
AGENTE VESICANTE, ANTIDISTURBIO.
c. Taquipnea, disnea, pérdida consciencia, eritema:
AGENTE CIANOGÉNICO.
d. Ninguno de los anteriores: AGENTE DESCONOCIDO.
• SI NO TIENE TOS:
a. Alteraciones respiratorias: disnea, taquipnea, convulsiones,
eritema en piel: AGENTES CIANOGÉNICOS.
b. Eritema, ampollas: AGENTES VESICANTES (líquidos),
ANTIDISTURBIOS
c. Fasciculaciones, hiperhidrosis: AGENTES NEUROTÓXI-
COS.
d. Midriasis, sequedad de boca, taquicardia: AGENTES INCA-
PACITANTES BZ, AUTOINYECTOR ATROPINA.
e. Ninguno: AGENTE DESCONOCIDO.
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Asistencia en ambiente N.B.Q.
signos y síntomas anteriores. Existen tests de detección de gases letales, que viran
al contacto con el gas. También hay equipos de identificación de gases y líquidos,
aunque con muchas limitaciones, como baja especificidad y no detectan todos los
tipos de agentes químicos.
2. Protección física personal: Se basa en:
Máscaras y filtros NBQ: para protección respiratoria.
Uniforme de protección NBQ: La US Environmental Protection Agency
define 4 niveles de protección:
• Nivel A: Máxima protección frente a agresivos químicos.
Traje totalmente cerrado, sellado, con equipo de respiración autónomo,
guantes y cubrecalzado de doble capa.
• Nivel B: Protección respiratoria, con menor riesgo de agresión cu-
tánea. Lleva equipo de respiración autónomo y menor resistencia del
traje, guantes y cubrecalzado.
• Nivel C: Poco riesgo de exposición cutánea. Lleva máscara de pan-
talla, con filtro para gases y un traje de menor protección, con guantes
y calzas.
• Nivel D: Cuando no hay riesgo químico. No lleva protección respi-
ratoria.
3. Protección colectiva: En estos casos, se debería realizar una desconta-
minación en la zona del accidente o atentado, evitando la propagación del agente.
Por ello los medios de urgencia delimitarían el área, realizando en el lugar del
accidente todas las medidas encaminadas a tal fin, junto a la clasificación de las
víctimas, para realizar el tratamiento más conveniente, y en el tiempo más ade-
cuado.
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BIBLIOGRAFÍA
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Capítulo 5.3
LOGÍSTICA
Rafael Tamburri Bariain y Andrés Fernández Flores
2. EJÉRCITO DE TIERRA
Como los otros dos Ejércitos,
también queda constituido en Cuartel
General (CG), Fuerza y Apoyo a la
Fuerza.
El Cuartel General, a su vez
está constituido por Estado Mayor,
Órganos de Asistencia y Servicios
410
Logística
General y Gabinete del Estado Mayor. El Cuartel General está constituido por el
conjunto de órganos que encuadrarán los medios humanos y materiales necesa-
rios para asistir al Jefe del Estado Mayor de la Defensa en el ejercicio del mando
sobre los Ejércitos.
2.1. LA FUERZA
Es el conjunto de medios humanos y materiales que se agrupan y organizan
con el cometido principal de prepararse para la realización de operaciones milita-
res. La Fuerza principal del Ejército de Tierra estará constituida, en primer lugar
por una Fuerza de Maniobra que está constituida por las Unidades de más alta
disponibilidad del Ejército. En un segundo lugar, encuadra la llamada Fuerza te-
rrestre a unidades que complementan a las anteriores unidades. Finalmente existe
un tercer componente llamado Fuerza Logística Operativa que encuadra unidades
de apoyo logístico o directo a todas las anteriores unidades.
2.2. EL APOYO A LA FUERZA
Es el conjunto de órganos responsables de la dirección, gestión, adminis-
tración y control de los recursos materiales, financieros y humanos, asignados a
cada uno de los ejércitos, así como de las actividades del apoyo Logístico que
posibilitan la vida y funcionamiento de las Unidades, Centros y Organismos.
El apoyo a la Fuerza se estructura en órganos relativos a las siguientes
áreas: Personal, Apoyo Logístico, Asuntos Económicos y Sistemas de Informa-
ción y Telecomunicaciones.
Así, como hemos visto, la logística de Apoyo más directo queda integrado
en la Fuerza Logística operativa y el apoyo logístico de apoyo a las instalaciones
es responsabilidad del llamado Apoyo a la Fuerza. La Sanidad será parte de este
apoyo a la fuerza.
2.3. CLASIFICACIÓN DE LA LOGÍSTICA
La logística se puede clasificar desde el tipo de la actividad en:
- Logística de obtención.
- Logística de distribución.
- Logística de consumo.
La logística también se puede clarificar según el marco para desarrollar
una actividad en:
-Logística de nivel estratégico o interior: Está ligada a la infraestructura
económica de la nación y se ocupa de conseguir los recursos que las fuerzas ne-
cesitan para cumplir su misión.
-Logística operativa o de campaña. Una vez desplazadas las fuerzas.
Comprende los apoyos que se necesitan para actuar en un teatro de operaciones.
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Logística
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Logística
Área de recepción.
Recibe 20 bajas al día. Realiza el control de registros y la valoración de las
tarjetas de evacuación. Aquí se hace el examen clínico inicial.
Área asistencial.
Se completa el examen clínico. Se realiza la asistencia médico-quirúrgica.
Puede haber equipos móviles de asistencia psicológica.
Área de evacuación.
Una vez se ha realizado el acto médico quirúrgico hay un tiempo de espe-
ra hasta la evacuación al tercer escalón (hospitales móviles de la zona de
combate).
Depósito de cadáveres.
Estará prudencialmente retirado.
Área de servicios.
Es el lugar donde hace vida el personal de salud.
415
Atención sanitaria en rescate
por dicha capacidad terapéutica actúa en líneas muy avanzadas, en la cercanía del
puesto de clasificación. Además de este tratamiento urgente, posee un depósito
de débiles y convalecientes encargado de la rehabilitación (hoy día se prefiere el
término de Centro de Recuperación).
Tiene finalmente funciones especializadas como la medicina preventiva y
la inspección de alimentos por parte de los equipos móviles veterinarios.
Junto a todo esto, en el tercer escalón reside la función de abastecimiento
de los tres escalones junto al mantenimiento del material de salud.
e.- Órganos Logísticos Centrales. Constituyen el 4º escalón de la sanidad
de campaña. En este nivel se pretende un tratamiento médico quirúrgico com-
pleto y hospitalización definitiva. Son constitutivos de este cuarto escalón otros
órganos que no son la Red Hospitalaria como son el Parque Central de Recursos
de Salud, el Centro de Veterinaria de la Defensa, Instituto de Medicina Preventiva
y Centro de Investigación Médica del Aire.
Este cuarto escalón actualmente es común a los tres Ejércitos: Tierra, Mar
y Aire.
2.7. Resumen del escalonamiento DE SALUD
Así, como colofón y resumen de este escalonamiento, hemos de decir que
obedece a los siguientes factores:
- El lugar donde hay más bajas es el sitio más afectado por los avatares del
combate.
- Las razones tácticas y técnicas impiden el tratamiento de bajas en los
lugares donde se producen.
- Hay que escalonar los órganos de sanidad para que haya continuidad en
la asistencia de salud.
- Hay diferentes gravedades que implican plazos máximos de tiempo para
el tratamiento (plazo quirúrgico).
- Estos escalones son para optimizar todos los medios de sanidad.
- El fundamento o razón última del escalonamiento es que, en las posicio-
nes más avanzadas residan los órganos de salud móviles, pues tienen que
acompañar a las tropas en su movimiento en detrimento de su capacidad
tecnológica. En posiciones más atrasadas residen los órganos de máxima
tecnología (los órganos logísticos centrales), pero en detrimento de su mo-
vilidad.
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Logística
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Atención sanitaria en rescate
3. ARMADA
Como los otros Ejércitos, bajo el mando de sus respectivos Jefes de Estado
Mayor, estarán estructurados en Cuartel General, Fuerza y Apoyo a la Fuerza.
a.- La Fuerza. En la Armada, es el conjunto de medios organizados y
preparados para la realización de operaciones militares con la misión de alcanzar
los objetivos marítimos señalados en los Planes de Defensa Nacional. Incluye:
• La Flota. Es el conjunto de buques de superficie, submarinos y aerona-
ves.
• Las Fuerzas de Acción Marítima. Conjunto de unidades de protección
de bases, vigilancia, apoyo logístico, buques de investigación y escuela.
b.- El Apoyo a la Fuerza. Son órganos
responsables de la dirección, gestión, adminis-
tración y control de recursos de personal, así
como del apoyo logístico. En el Apoyo a la
Fuerza de la Armada hay tanto una jefatura de
apoyo logístico, como una jefatura de personal.
Sus órganos subordinados son los Arsenales,
las Bases, los Centros y por extensión de estos,
los Buques de la Armada. La Jefatura de Per-
sonal incluye la sanidad en sus aspectos propiamente logístico-operativos como
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Logística
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Atención sanitaria en rescate
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Logística
BIBLIOGRAFÍA
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Atención sanitaria en rescate
Capítulo 5.4
CLASIFICACIÓN Y TRIAJE
Ricardo Navarro Suay, Luis C. Redondo Castán y Belén Compaired Guío
1. DEFINICIÓN
• Triaje o clasificación: Conjunto de procedimientos sencillos, rápidos y
repetitivos, efectuados sobre cada una de las víctimas que en ese momento de-
mandan asistencia y que orientan sobre sus posibilidades de supervivencia, como
consecuencia del proceso que les afecta.
• Triaje: Clasificación continuada de los pacientes, adecuando los recur-
sos disponibles a las posibilidades en salud, estableciendo las prioridades de su
uso con criterios cuantitativos de resultados asistenciales finales. El objetivo es
identificación del proceso, filiación de la víctima y elección de decisiones según
el nivel de gravedad.
• Triaje es una elección de decisión complicada, basada en información
incompleta, ejecutado en medio hostil y dramático, bajo presión emocional, ante
un número indeterminado de lesionados de carácter pluripatológico y con medios
limitados.
– Decisión: Porque debemos elegir entre cadenas asistenciales.
– Información incompleta: Ya que desconocemos la patología previa de
las víctimas, no existen datos complementarios ni apoyo al diagnóstico.
– Medio hostil y dramático: El ambiente en el que nos encontramos nor-
malmente está catalogado de catastrófico y crítico, donde el rescate se sue-
le ver comprometido por agentes físicos, químicos o mecánicos externos.
– Bajo presión emocional: Hemos de decidir en cuestión de minutos qué
paciente será atendido y evacuado en cada momento, lo que provocará
stress y agotamiento mental.
422
Clasificación y triaje
2. CONFUSIÓN TERMINOLÓGICA
Actualmente existe un problema de origen lingüístico entre los términos
clasificación y triaje. Aunque son similares, es adecuado el estudio semántico de
ambos.
• Clasificación: Vocablo de origen latino derivado de facere classis, cuya
traducción es hacer clases.
• Triaje: Proviene del francés triage, cuyo significado es de elegir, clasi-
ficar o cribar.
• Es importante no cometer el error ortográfico de escribir triaje con la letra
g en vez de con j. Como ejemplos diremos que traje o viaje no se escriben con g.
• Por último, no debemos caer en el error fonético de pronunciar /triash/ en
lugar de /triaje/, si estamos expresándonos en español.
• Si estudiamos la terminología OTAN, nos encontramos que se engloba
dentro de un primer grupo triage/sorting (inglés), triage (francés) y clasificación
(castellano), mientras que en el segundo grupo tenemos casuality classification
(inglés) y denominación clínica (castellano).
• En nuestra doctrina, clasificación es un acto medicoquirúrgico complejo
que tiene por objeto no solo determinar la naturaleza de la lesión o enfermedad y
la urgencia del tratamiento, sino la prioridad, el destino y la forma.
423
Atención sanitaria en rescate
3. HISTORIA
La primera reseña histórica del tria-
je se encuentra durante las campañas na-
poleónicas, en donde Larrey, el cirujano de
cámara de Napoleón clasificaba las bajas
dependiendo del tipo de lesión.
Algo más tarde, en la guerra de Cri-
mea, el cirujano ruso Ivaniwich Pirogoff
manifestó que la Sanidad no salva vidas,
lo que las salva es la organización.
424
Clasificación y triaje
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Atención sanitaria en rescate
5. TIPOS DE TRIAJE
Existen más de 120 modelos de clasificación, pero todos ellos tendrán
como base dos constantes:
• Número de víctimas.
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Clasificación y triaje
• Capacidades asistenciales.
Una forma académica de resumir las formas de clasificación es la siguiente:
5.1 Clasificación bipolar.
5.2 Clasificación tripolar.
5.3 Clasificación tetrapolar: categorías clásicas (P1, P2, P3, P4).
5.4 Clasificación pentapolar.
5.5 Clasificación hexapolar.
5.6 Fundamentos operativos:
5.6.1 Método funcional: START, MRCC, RTS.
5.6.2 Método lesional: ISS.
5.6.3 Método mixto: CRAMC, Trauma Index, escala de Lindsey.
5.1 CLASIFICACIÓN BIPOLAR: Es un procedimiento rápido, que se
aplica en situaciones límite cuando una presión ambiental importante obliga a
decidir rápido. Es muy rentable por su extraordinaria sencillez.
Ejemplos de triaje bipolar son:
• En el lugar de rescate: Vivos / muertos o sin opciones de sobrevivir.
• En el punto de reunión o en el nido de heridos: Leves / graves.
• En víctimas inmóviles: Conscientes / inconscientes
• En víctimas inmóviles conscientes: Atrapados / no atrapados
• En hospitales con alto flujo: Paciente ambulatorio / paciente no ambula-
torio.
• En momentos especialmente dramáticos con asistencia a múltiples víc-
timas: Caminantes / no caminantes. En este último caso la clasificación bipolar
tiene dos ventajas, la primera es que una baja que puede caminar implica una ca-
pacidad ventilatoria y hemodinámica presente, y por tanto la podemos considerar
como de baja gravedad y en segundo lugar permite la retirada del lugar del acci-
dente de las víctimas con la consiguiente mejora en la organización y prevención
de accidentes secundarios.
5.2 CLASIFICACIÓN TRIPOLAR: También es una opción con múl-
tiples ventajas, ya que no es necesaria una gran especialización y nos da más
información que la anterior.
Ejemplos de triaje tripolar son:
• En hospitales de campaña: atención a varones / atención a mujeres / aten-
ción a niños.
• En áreas de socorro: muy graves / graves / menos graves.
• En áreas alejadas de asistencia más de 48 horas: pacientes que fallecerán
a pesar de los esfuerzos que se realicen / pacientes que se beneficiarán mucho
427
Atención sanitaria en rescate
428
Clasificación y triaje
429
Atención sanitaria en rescate
430
Clasificación y triaje
431
Atención sanitaria en rescate
Esfuerzo Normal 1
Respiratorio Anormal (superficial o 0
con musc. accesoria)
NEUROLOGÍA Escala de 14 – 15 5
Glasgow 11 – 13 4
8 – 10 3
5–7 2
3–4 1
TOTAL 1-16
432
Clasificación y triaje
Sistema nervioso
1.- Traumatismo cerrado sin fracturas ni pérdidas de conciencia.
2.- Fractura craneal, una fractura facial, pérdida de conciencia, escala de
Glasgow 15.
3.- Lesión cerebral, fractura craneal deprimida, fractura facial múltiple,
pérdida de conciencia, GCS<15
4.- Pérdida de conciencia, GCS<6, fractura cervical con paraplejia.
5.- Coma durante más de 24 horas, fractura cervical con tetraplejia.
6.- Coma, pupilas dilatadas y fijas.
Cardiovascular
1.- Pérdida de sangre < 10%.
2.- Pérdida de sangre del 10 al 20%, contusión miocárdica.
3.- Pérdida de sangre del 20 al 30%, taponamiento.
4.- Pérdida de sangre del 40 al 50%, taponamiento (PA<80).
5.- Pérdida de sangre del 40 al 50%, coma, agitación.
6.- Pérdida de sangre > 50%, coma, parada cardíaca.
Abdominal
1.- Sensibilidad moderada en pared abdominal o flancos con signos peri-
toneales.
2.- Fractura de costillas 7-12, dolor abdominal moderado.
3.- Una lesión menor: hepática, intestino delgado, bazo, riñón, páncreas,
duodeno o colon.
4.- Dos lesiones mayores: rotura hepática, vejiga, páncreas, duodeno o
colon.
5.- Dos lesiones severas: lesión por aplastamiento del hígado, lesión vas-
cular mayor.
Musculoesquelético
1.- Esguince o fractura menor, no afectación de huesos largos.
2.- Fractura simple: húmero, clavícula, radio, cúbito, tibia y peroné.
3.- Fracturas múltiples: simple de fémur, pélvica estable, luxación mayor.
4.- Dos fracturas mayores: compleja de fémur, aplastamiento de un miem-
bro o amputación, fractura pélvica inestable.
5.- Dos fracturas severas: fracturas mayores múltiples.
Piel
1.- Quemaduras < 5%, abrasiones, contusiones, laceraciones.
2.- Quemaduras del 5 al 15 %, contusiones extensas, avulsiones.
3.- Quemaduras del 15 al 30 %, avulsiones severas.
4.- Quemaduras del 30 al 45 %.
433
Atención sanitaria en rescate
Respiración 2 Normal
1 Anormal (superficial, < 5/min, dificil)
0 Ausente
434
Clasificación y triaje
Trauma Index
1 3 4 6
Región corporal Piel y extremidades Espalda Tórax o abdomen Cabeza, cuello
Tipo de lesión Laceración, contusión Herida penetrante Politraumatismo Proyectil
CVS Hemorragia externa TAS<100, FC>100 TAS<100, FC>100 Ausencia de pulso
Escala de Lindsey
1 3 5 6
Región corporal Extremidades Espalda Tórax Cabeza, cuello y abdomen
Tipo de lesión Laceración Contusión Arma blanca Arma de fuego
CVS Normotensión TAS 60-100 TAS<60, FC>140 Ausencia de pulso
FC 100-140
SNC Somnoliento Estupor Semicoma Coma
435
Atención sanitaria en rescate
0 negro cruz
I rojo liebre
II amarillo tortuga
IV azul ---
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Clasificación y triaje
LIEBRE Immediate
TORTUGA Delayed
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Atención sanitaria en rescate
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Clasificación y triaje
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Atención sanitaria en rescate
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Clasificación y triaje
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Atención sanitaria en rescate
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Atención sanitaria en rescate
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Clasificación y triaje
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Atención sanitaria en rescate
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Clasificación y triaje
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Atención sanitaria en rescate
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Clasificación y triaje
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Atención sanitaria en rescate
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Clasificación y triaje
b.- Características del triaje: Es fundamental que queden claros los si-
guientes aspectos:
• Salvar la vida tiene preferencia sobre la de un miembro, y la conservación
de la función sobre la corrección de un defecto anatómico.
• Las principales amenazas para la vida están representadas por: Asfixia,
hemorragia, shock.
• Se trata de identificar a aquellos pacientes críticos que precisan reanima-
ción inmediata, separándolos de aquellos que no la necesitarán, bien por ser sus
lesiones muy leves y no precisar otra cosa que autocuidados, o bien porque sufran
lesiones obviamente mortales.
En el lugar de rescate y en el Puesto Médico Avanzado se clasifican las
víctimas en dos categorías:
- Urgencias absolutas: Corresponden a las EU y U1.
- Urgencias relativas: Corresponden a las
U2 y U3.
Se evacuarán en primer lugar las urgencias
absolutas y después las relativas de víctimas no
atrapadas; y posteriormente, las absolutas y des-
pués las relativas de víctimas atrapadas.
451
Atención sanitaria en rescate
BIBLIOGRAFÍA
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Clasificación y triaje
453
Despliegue de salud en catástrofes
Capítulo 5.5
DESPLIEGUE EN CATÁSTROFES
Laura Osuna Esteban y María Luisa Raso Hiegel
1. INTRODUCCIÓN
Catástrofe desde el punto de vista de salud, se define como aquella situa-
ción que produce una gran desproporción entre recursos y necesidades.
No podemos negar que en esta última época se han incrementado los de-
sastres. Posiblemente estamos haciéndonos más vulnerables debido, entre otras
muchas razones, a que el calentamiento de la tierra está produciendo un aumento
de fenómenos atmosféricos tales como huracanes, lluvias torrenciales... con todo
los destrozos y daños que estos producen. Según datos de la Federación Interna-
cional de Sociedades de la Cruz Roja y la Media Luna Roja, se han triplicado el
número de desastres en este decenio en relación con la década de los 70 y todo
sin mencionar las innumerables pérdidas humanas.
Debido a este incremento del número de catástrofes, y la cantidad de vícti-
mas que en ellas se producen, es necesario conocer los distintos puntos de los que
dependerán las actuaciones en salud.
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Atención sanitaria en rescate
3. FORMACIONES EN SALUD
Las distintas formaciones en salud que podemos desplegar son:
• Puesto de Socorro (PS).
• Puesto de Asistencia Secundario (PAS).
• Puesto Médico de Clasificación (PMC).
En un despliegue de salud nos podremos encontrar con varios tipos de
formaciones de salud. Para llevarlo a cabo, el primer paso debe ser garantizar una
seguridad inmediata de la zona, con medidas de autoprotección y agrupando a las
víctimas, e instalando lo más cerca posible de la zona de impacto un Puesto de
Socorro, que describiremos más adelante.
Lo ideal sería que nuestras formaciones de salud fuesen capaces de desple-
garse de forma rápida, en cualquier ambiente y situación, en un plazo de 4 horas.
3.1. Puesto de Socorro
Como ya hemos dicho, su función es estar situado lo más cerca posible del
lugar del suceso en cuestión, y deberá contar con personal y material para llevar a
cabo un Soporte Vital Básico y un transporte rápido y en las mejores condiciones
posibles a la siguiente formación de salud.
La dotación mínima de personal será de dos técnicos de transporte de salud.
3.2. Puesto de Asistencia Secundario
Básicamente su función es evitar la saturación del PMC tratando a pa-
cientes leves. Dispondrá de material y personal capacitado para la realización de
maniobras de Soporte Vital Avanzado, estabilización médico-quirúrgica y eva-
cuación precoz.
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Despliegue de salud en catástrofes
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Atención sanitaria en rescate
ZONA DE IMPACTO
PS
PAS
PMC
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Despliegue de salud en catástrofes
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Atención sanitaria en rescate
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Despliegue de salud en catástrofes
BIBLIOGRAFÍA
1. Fernández Ayuso D., Aparicio Santos J., Pérez Olmo J.L., Se-
rrano Moraza A. Manual de enfermería en emergencia prehospitalaria y
rescate. Madrid 2000.71-81. 83-98. Ed. Arán.
2. ADVANCED LIFE SUPOORT GROUP. Emergency triage: telephone triage
and advice wiley 2015.
3. BRIGGS, J. Telephone triage protocols for nursing. Lippincott 5ª ed. 2015.
4. MACKWAY-JONES, K. Triage de urgencias hospitalarias. El método de triage
Manchester. 3ª ed. 2015.
5. RAFAEL CEBALLOS ATIENZA. Puesta al día en Catástrofes sanitarias. 2ª
Edicición 2006. Formación Alcalá.
461
Atención sanitaria en rescate
Capítulo 5.6
CIRUGÍA DE CAMPAÑA
Antonio del Real Colomo y María Asunción Sánchez Gil
1. CARACTERÍSTICAS
La cirugía de campaña tiene particularidades que la hacen completamente
distinta a la cirugía de tiempo de paz, cuenta con una serie de características que
se pueden definir en las categorías siguientes:
• Trata fundamentalmente a heridos de primera prioridad.
• Se lleva a efecto bajo condiciones y ambiente poco favorables.
• Actúa ante bajas masivas, lo que hace necesaria la clasificación de los
heridos (triaje) y establecer prioridades.
• No siempre es el paciente más grave o de lesiones más severas el que
recibe la primera atención (priorizado).
• Tiene escalones de tratamiento y evacuación prehospitalaria de extraor-
dinaria importancia; allí reciben los heridos los primeros auxilios y se remiten de
acuerdo con las prioridades.
• Se aplica el tratamiento en escalas secuenciales denominadas etapas de
tratamiento y con una doctrina única.
• Los cirujanos actúan en ocasiones con el diagnóstico y la proposición
terapéutica del clasificador que es el cirujano de más experiencia.
• Trata entidades con características patológicas y traumáticas específicas:
onda expansiva, lesiones por proyectiles de alta velocidad, lesiones por fragmen-
tos de metralla, quemaduras y politraumas complejos.
• Maneja técnicas quirúrgicas seguras y rápidas, lo que permite minimizar
las complicaciones y evitar errores con la estandarización de los tratamientos
quirúrgicos en la atención de grandes volúmenes de lesionados.
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Despliegue de salud en catástrofes
Otro aspecto importante que debe tener presente es el manejo militar de las
bajas que debe obtener en el menor tiempo posible el mayor número de heridos
con recursos limitados.
Por lo tanto el cirujano militar debe tener una preparación integral para
actuar bajo condiciones de dificultad extrema, en ocasiones aislado y con pocos
recursos. Deberá ser capaz de evaluar a los pacientes por perfiles y tratar enti-
dades que el cirujano de tiempo de paz no afronta como son: aplastamientos,
ahogamientos, explosiones químicas, accidentes nucleares, accidentes aéreos,
avalanchas y otros desastres, naturales o no.
Una característica esencial de la cirugía
de campaña es permitir la evacuación de la baja
a un hospital situado más a retaguardia para ci-
rugía definitiva. El esfuerzo quirúrgico inicial
en la instalación de vanguardia, por definición,
no es cirugía completa sino el esfuerzo inicial
necesario para salvar la vida y los miembros,
evitar la infección y hacer que la víctima sea
evacuable, lo que se conoce como poner en es-
tado de evacuación.
En campaña, el objetivo principal es la conservación de la capacidad de
combate lo cual se consigue mediante mantenimiento de la salud del mando,
evitando la pérdida de la capacidad de combate debido a enfermedades, la contri-
bución muy positiva para mantener y elevar la moral y la disposición al combate
del soldado, estableciendo un sistema médico visible y fiable, el proporcionar una
evacuación de las bajas en el campo de batalla eficiente y ajustada en el tiempo,
la conservación de la vida y los miembros.
Educar y adiestrar a este cirujano ha sido una preocupación constante y
permanente de la humanidad, porque el modelo de cirujano de tiempo de paz está
463
Atención sanitaria en rescate
2. EL CIRUJANO DE CAMPAÑA
Si buscamos qué características debe poseer un cirujano de campaña po-
demos definirlo como:
• Sólida experiencia en el manejo del traumatizado complejo.
• Alto grado de apreciación diagnóstica por la apreciación clínica en enfer-
medades traumáticas.
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Cirugía de campaña
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Atención sanitaria en rescate
3. HERIDAS
3.1 TIPOS DE HERIDAS
Herida se define como una solución de
continuidad en la superficie cutánea, que fre-
cuentemente se acompaña de una simultánea o
diferida pérdida de sustancias, que se produce
por la acción de diversos agentes traumáticos. De
acuerdo con la morfología del agente vulnerante,
y la dirección en la que se produce el contacto se
distinguen:
• Heridas punzantes: son producidas por agentes traumáticos puntiagu-
dos, como navajas, punzones, normalmente en forma de agresiones o intentos de
suicidio. Se caracterizan por una solución de continuidad cutánea pequeña, com-
parada con la penetración que alcanzan. Pueden
atravesar las partes blandas y llegar a cavidades
orgánicas como el tórax o el abdomen. No hay
que olvidarse en este grupo de las heridas por
punción diagnóstica o terapéutica, en las que si
bien el objetivo no es lesionar al individuo que
sufre la herida, no por ello dejan de serlo.
• Heridas incisas: Producidas por ins-
trumentos cortantes de hoja afilada, como navajas o bisturís. En ellas la profun-
didad del corte es menor que la longitud en la piel. Los bordes son limpios, bien
irrigados y sangran abundantemente.
• Heridas contusas: son las producidas por agentes traumáticos romos,
actuando sobre un plano duro, como prominencias óseas. Los bordes están des-
vitalizados, magullados y sangran poco. A veces se acompañan de pérdida de
sustancia.
• Heridas por arrancamiento: el agente traumático actúa arrancando un
área de tejido. Puede ser total o parcial.
• Heridas con colgajo: Si la dirección del agente vulnerante es oblicua o
tangente a la superficie cutánea se produce un corte en bisel que levanta un col-
gajo de los tejidos blandos.
Mencionaremos unos tipos especiales debido al agente traumático y el me-
canismo de producción:
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Cirugía de campaña
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Atención sanitaria en rescate
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Atención sanitaria en rescate
• Una primera fase de onda positiva de avance, causada por el propio pro-
yectil. La energía que suministra va siendo absorbida por el medio impactado y
va disminuyendo su intensidad. Esta onda primaria positiva puede originar la apa-
rición de ondas secundarias también positivas que van distribuyendo la energía
de la primera por todas las zonas próximas al trayecto primario. Si el proyectil se
fragmenta pueden aparecer múltiples trayectos. El conjunto de estos fenómenos
va a producir en el trayecto una cavitación permanente en el seno de los tejidos,
junto con una cavitación transitoria, la cual solo
puede ser demostrada en modelos experimentales
abióticos, pues en organismos vivos, la elasticidad
de los tejidos la anula inmediatamente.
• Una vez ha pasado el proyectil, la zona
afectada sufre una onda inversa, de presión nega-
tiva, denominada onda secundaria negativa, con
una velocidad de propagación y energía menor
que la primaria positiva, y efecto de succión y as-
piración, al ser de igual dirección pero de sentido
opuesto.
Como consecuencia de la energía absorbida
por el organismo, y dejando a un lado los efectos
traumáticos, podemos observar una serie de efec-
tos lesivos:
-Hematológicos: Se caracteriza por la rup-
tura de membranas celulares, tanto de forma local como a distancia. La serie
roja presenta destrucción masiva de los mismos, originando anemia hemolítica
traumática y necrosis tubular aguda. A nivel plaquetario causa polimicrotrombo-
sis, responsable del Síndrome de coagulación intravascular diseminada, y muerte
súbita por tromboembolismo pulmonar, Infarto agudo de miocardio o accidentes
cerebrovasculares agudos.
-Cardiocirculatorio. Se producen turbulencias patológicas por los picos
de presión que ocasiona rotura de células endoteliales, provocando trombosis a
distancia y cicatrices aneurismáticas. También se ha observado intenso colapso
de las luces vasculares, agravando los fenómenos isquémicos.
-Respiratorio. Se produce lesión de epitelios bronquiales y broncoalveo-
lares, que junto con la propia contusión pulmonar van a causar edema agudo de
pulmón y distrés respiratorio.
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Las minas terrestres son capaces de producir una enorme variedad de le-
siones y de afectar a cualquier parte del cuerpo. Las lesiones más frecuentes son:
amputaciones de las extremidades inferiores y superiores; fracturas múltiples,
conminutas, complejas, abiertas,
con pérdida de sustancia ósea
(pie catastrófico); lesiones mus-
culares, tendinosas, vasculares y
nerviosas; arrancamiento y des-
trucción de genitales; sordera y
ceguera; politraumatismos com-
plejos y combinados (traumatis-
mo cráneo-encefálico y facial,
torácico, abdómino-pélvico, etc.)
También son frecuentes las se-
cuelas psicológicas.
Cruz Roja ha clasificado
las lesiones por minas terrestres
en tres patrones básicos. El pa-
trón 1 es el más frecuente y se
produce al pisar una mina anti-
personal enterrada, activada por
presión y de tipo explosivo. De
forma característica presenta am-
putaciones de las extremidades
inferiores y genitales. Las lesio-
nes producidas por las minas de fragmentación se agrupan en el patrón 2, que se
caracteriza por la presencia de múltiples heridas penetrantes por la metralla en
cualquier parte del cuerpo, con escasos orificios de salida.
El patrón 3 se produce al explotar una mina mientras es manipulada para
su colocación, retirada o desactivación, o bien al jugar con ella, en el caso de los
niños. Presenta amputaciones en los miembros superiores y graves lesiones crá-
neo-encefálicas y faciales. Las lesiones de los ocupantes de vehículos que activan
una mina anticarro se asemejan al patrón 1, asociándose quemaduras e intoxica-
ción por inhalación de humo.
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Lo más seguro es permanecer inmóvil, sin separar los pies del suelo, el
tiempo necesario para buscar con la vista un lugar seguro, y dirigirse a él pisando
sobre las propias huellas, comprobando a cada paso que no existen cables, obje-
tos semienterrados o indicios de tierra removida.
Desde la experiencia de Vietnam, sabemos que el 13% de los heridos y
el 7% de los muertos en las guerras modernas, lo son precisamente mientras in-
tentan prestar auxilio a otros heridos. Estas cifras ilustran el serio peligro al que
se expone quien intenta prestar atención inmediata a los heridos por el moderno
armamento bélico. Solo se emprenderán las tareas de rescate desde una posición
razonablemente segura.
b.- Aproximación
No existe ninguna forma absolutamente fiable de avanzar en un campo de
minas. El rescate en zona minada debe realizarse por el mínimo número posible
de personas (una o dos).
Si el personal de salud no está adiestrado para moverse en un campo de
minas irá precedido de alguien que lo esté, si es posible provisto de un detector de
minas o un pincho metálico largo para sondear el suelo a cada paso. Una persona
adiestrada es capaz de avanzar en un campo de minas marcando tras de sí un es-
trecho pasillo imaginario de seguridad relativa llamado faja. Al progresar por una
faja, solo puede pisarse sobre las huellas del guía. Es preciso extremar el cuidado
para que no sobresalga ninguna parte del cuerpo de los límites imaginarios de
seguridad que delimita el que abre la marcha.
La vegetación dificulta mucho el avance hacia las víctimas, ya que los
cables de detonación pueden ser casi invisibles y estar enmascarados a cualquier
altura del suelo y en cualquier dirección.
Debe prestarse particular atención a la presencia de trampas explosivas,
desconfiando de cualquier objeto aparentemente abandonado, así como de las mi-
nas intencionalmente mal enmascaradas. Las personas que entren en el campo de
minas se despojarán de los elementos de su indumentaria que cuelguen o sobre-
salgan del cuerpo (cantimploras, mochilas, prendas de abrigo...) y, si es posible,
se protegerán con casco y chaleco antifragmentos, pero no llevarán gafas oscuras.
Invadirán el mínimo espacio posible en torno al herido, y solo después de buscar
cuidadosamente indicios de minas a su alrededor.
Las limitadas posibilidades de actuación y el elevado riesgo hacen poco
realista la pretensión de llevar a cabo un tratamiento ideal del paciente politrau-
matizado en un campo de minas. El objetivo es situar a la víctima en un lugar se-
guro donde efectuar las maniobras iniciales de reanimación. Personas entrenadas,
y en circunstancias óptimas, pueden conseguirlo en un tiempo de 3 a 9 minutos.
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MÓDULO VI
ASISTENCIA
EN
AMBIENTE TROPICAL
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Aspectos específicos de la asistencia en ambiente tropical
Capítulo 6.1
1. INTRODUCCIÓN
El ambiente tropical, por sus características especiales, merece una llama-
da de atención en nuestra sociedad actual, debido principalmente a las inmensas
posibilidades que nos ofrecen los medios de comunicación modernos. No es in-
frecuente elegir como destino de nuestras vacaciones países o regiones en pleno
corazón del trópico, por ser, quizás apetecibles, legendarios, exóticos... pero no
podemos obviar los riesgos que todo viaje conlleva, acentuados tal vez en este
medio por la elevadas humedad relativa y temperatura, respectivamente, además
de las lluvias cíclicas diarias, que curiosamente coinciden en horarios y franjas
territoriales amplias en distintos continentes.
El ansia de conocimiento y curiosidad humana no tiene fin y por ello el
hombre, inmerso en decenas de guerras y exploraciones, continuamente se ha
acercado al trópico, padeciendo las inclemencias del clima y las numerosas en-
fermedades que azotan las áreas denominadas tropicales. Hombre y enfermedad
se suman en todas las regiones del planeta. Es necesario esclarecer una vez más
con este capítulo algunos aspectos de la asistencia en ambiente tropical. Toda
información contrastada antes de iniciar un viaje o estancia en zona tropical, es
amortizado en el acto como una fuente de medicina preventiva de valor elevado y
por tanto de inteligencia geosanitaria.
Los riesgos que todo viaje conlleva, se acentúan en el trópico por la ele-
vadas humedad relativa y temperatura, respectivamente, además de las lluvias
cíclicas diarias.
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2. CLIMA
Para comprender el clima de las regiones tropicales debemos acudir irre-
mediablemente a la astronomía, la cual define la zona tropical como cada uno
de los dos círculos menores que se consideran en la esfera celeste, paralelos al
Ecuador, siendo el del hemisferio boreal el llamado trópico de Cáncer, y el del
austral, trópico de Capricornio. Y por tanto geográficamente, se consideran como
cada uno de los dos círculos menores en el globo terrestre en correspondencia
con los dos de la esfera celeste. La zona comprendida entre estos dos paralelos
se denomina zona tropical o de los trópicos. El término se utiliza también en
climatología para describir las zonas hasta los 30º al norte y al sur del ecuador,
donde las condiciones climáticas son semejantes a las que se encuentran en los
verdaderos trópicos.
El clima tropical se caracteriza principalmente por ser lluvioso, con tem-
peraturas elevadas, por término medio superiores a 15º C en el mes más frío y
carencia de invierno.
Las abundantes precipitaciones compensan o superan la fuerte evaporación
del agua. Existen dos variedades claramente diferenciadas dentro del concepto de
clima tropical:
• Selva, con temperaturas elevadas y ligeras variaciones diarias y anuales.
Al menos nueve meses de precipitaciones con un promedio de 2.000 mm.
anuales.
• Sabana, con variaciones diarias y anuales de temperatura algo más signi-
ficativa (10º C), menor humedad y dos estaciones bien diferenciadas (hú-
meda y seca).
El clima tropical se caracteriza principalmente por ser lluvioso, con tem-
peraturas elevadas, por término medio superiores a 15º C en el mes más frío y
carencia de invierno.
3. CONDICIONES DE SALUD
Especial importancia presentan las características de salud de las zonas tro-
picales. Si un viaje traslada a una persona a zonas distantes no solo en el espacio,
sino también desde el punto de vista cultural y socioeconómico, necesitará cono-
cer cuáles son los riesgos de salud que comporta ese nuevo entorno. Protegerse
de ellos mediante quimioprofilaxis o inmunoprofilaxis o no adoptar actitudes de
riesgo, son medidas muy aconsejables para poder disfrutar plenamente de un pe-
ríodo de vacaciones o de un viaje de negocios.
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Aspectos específicos de la asistencia en ambiente tropical
viajeros de alto riesgo, como son los pacientes VIH-positivos, los diagnosticados
de colitis ulcerosa o de enfermedad de Cröhn y los gastrectomizados.
7. AGUA DULCE
Los baños en zonas con poca corriente de ríos o lagos entrañan el riesgo
de adquirir una esquistosomiasis, muy extendida en África (S. haematobium, S.
mansoni y S. intercalatum), en el nordeste de Brasil e islas del Caribe (S. manso-
ni) y en el sur de China y sudeste asiático (S. japonicum). La infección se adquie-
re en zonas donde existe una población de moluscos intermediarios (caracoles)
adaptados a la especie. Se recomienda al viajero pedir consejo en el lugar sobre la
conveniencia de bañarse en dichas aguas. En caso de haberse bañado sin totales
garantías, debe practicarse una revisión después del viaje en un centro especia-
lizado.
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Aspectos específicos de la asistencia en ambiente tropical
dad sexual con nuevas parejas (utilización o no de preservativos), paseos con los
pies descalzos. Si el individuo ha viajado por zonas maláricas, hay que averiguar
las dosis de los medicamentos profilácticos y el ritmo con que los ingerió para
comprobar si la pauta era adecuada para esa persona y para esa zona. Un gran
número de viajeros abandonan la profilaxis una vez de regreso en Europa.
10.1 DIARREA DEL VIAJERO
La diarrea aguda suele ser causada por bacterias. Los virus (Norwalk y ro-
tavirus) también pueden causarla, mientras que los síntomas persistentes o recu-
rrentes suelen ser atribuibles a protozoos y en menor grado a helmintos o a enfer-
medades como el esprue o la enteropatía tropical. En la historia epidemiológica
deben reunirse datos sobre ingestión de leche no pasteurizada, verduras crudas o
agua contaminada. Curiosamente, las infecciones causadas por especies de Sal-
monella son poco frecuentes entre los viajeros y, sin embargo, estos gérmenes se
hallan implicados en la diarrea provocada por productos alimentarios en Europa.
En los viajeros son más frecuentes las infecciones por Shigella, que requieren
menor cantidad de bolo infectivo. Un nuevo enteropatógeno, Cyclospora cayeta-
nensis, se ha añadido recientemente a los agentes causales de diarrea del viajero.
Aunque su patogenia se desconoce y el tratamiento es insatisfactorio, el cuadro
clínico es autolimitado. Finalmente, no hay que olvidar la posibilidad de una co-
litis pseudomembranosa por Clostridium difficile o una candidiasis intestinal en
viajeros que hayan recibido tratamiento antibiótico. Entre las diarreas parasitarias
destacan las de origen protozoario: Giardia lamblia y Entamoeba histolytica son
las más frecuentes, ambas de distribución universal y transmitidas de persona a
persona por alimentos y bebidas contaminados. Hay que recordar que la mayoría
de los casos de E. Histolytica en viajeros no son disentéricos. La serología no
es de gran valor en casos sin invasión parenquimatosa, por lo que la búsqueda
de trofozoitos en las heces en casos de diarrea del viajero debe ser meticulosa y
realizada por personal experto y en las primeras horas tras la defecación. Hay que
tener en cuenta que otras infecciones, como Isospora belli y Cryptosporidium,
que en nuestras latitudes se adscriben a la infección por el HIV, en los países
del trópico tienen una distribución cosmopolita en personas inmunocompetentes.
Los helmintos intestinales suelen ser raramente causa de diarrea en viajeros, ex-
cepto las infecciones por Strongyloides stercoralis.
10.2 FIEBRE
Ante un cuadro febril en viajeros hay que tener en cuenta dos puntos: re-
cordar que cualquiera de las infecciones cosmopolitas febriles puede presentarse
también durante un viaje, y no olvidarse de realizar pruebas diagnósticas de palu-
dismo si la historia epidemiológica es reveladora en este sentido. En este apartado
se presenta una estrategia de aproximación diagnóstica que incluye las entidades
menos conocidas en nuestro entorno.
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BIBLIOGRAFÍA
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Capítulo 6.2
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Enfermedades producidas por virus
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El resfriado común es una infección vírica que produce como respuesta se-
creción mucopurulenta de la misma, acompañada de otros síntomas como
son tos, estornudos y congestión nasal. Es una de las causas más frecuente
de consultas médicas y de absentismo laboral y escolar. Su etiología es
más frecuentemente causada por rinovirus y coronavirus se transmite por
autoinoculación, aunque también por vía aérea. La clínica depende del tipo
de virus que produzca la infección, el diagnóstico etiológico es difícil de
realizar, el tratamiento en prácticamente todas las infecciones es sintomáti-
co, siendo útil en algunas ocasiones la rivabirina y en la profilaxis, lo más
importante es el lavado de manos y la protección contra la autoinoculación.
En algunos casos se están investigando vacunas.
504
Enfermedades producidas por virus
b.- Epidemiología
Se trata de una enfermedad muy contagiosa, que se transmite a través del
contacto directo con una persona infectada, o bien por el aire, con las gotitas de
Pflügge. Generalmente, el sarampión se contrae durante la infancia, entre los 12
meses y los 4 años de edad.
c.- Clínica
El síntoma más característico del sa-
rampión son las manchas de Koplik, también
llamadas enantemas que son puntitos blancos
en las mejillas, rodeados de un halo de inflama-
ción rojo. Las manchas aparecen a los cuatro o
cinco días desde que se inicia la enfermedad.
Al principio, el sarampión cursa con fiebre, catarro, malestar general, fotofobia,
tos seca y conjuntivitis. Unos dos o tres días después de que aparezcan las man-
chas de Koplik, se produce el exantema del sarampión que se inicia con man-
chitas de color rojizo detrás de las orejas, por el cuello y en las mejillas. Estas
manchitas pueden extenderse por el resto del cuerpo (tronco, brazos y piernas)
en unas 48 horas.
d.- Complicaciones
La sobreinfección bacteriana, que es la complicación más frecuente, ocu-
rre en el 5-15% de los casos. Tales infecciones incluyen la otitis media aguda, la
matoiditis, las sinusitis, la neumonía, la sepsis e incluso encefalitis.
e.- Tratamiento
El tratamiento es sintomático. Además hemos de tener en cuenta que el
calendario de vacunaciones que a continuación se refleja además de servir para
los tres virus exantemáticos ha ayudado a erradicar en gran medida el acuciante
problema de este tipo de virus.
f.- Vacunación (válida para los tres virus exantemáticos).
La vacuna contra el sarampión se administra a los 15 meses de edad, den-
tro de la triple vírica, que inmuniza además, frente al virus de la rubéola y de la
parotiditis (paperas).
La revacunación se realiza entre los 3 y los 6 años. En ocasiones, la vacuna
puede generar reacciones adversas, principalmente fiebre y, con menos frecuen-
cia sarpullidos. Estos efectos suelen desaparecer a los pocos días de la adminis-
tración de la dosis. Los niños con alergias anafilácticas al huevo pueden requerir
pruebas antes de administrar la vacuna, aunque normalmente la triple vírica no
está contraindicada en estos casos.
505
Atención sanitaria en rescate
2.2 RUBEOLA
a.- Características víricas
El virus de la rubéola, enfermedad denominada comúnmente sarampión
alemán o sarampión de los tres días, se clasifica dentro de la familia de lo Togavi-
rus. Es un virus con envuelta que contiene RNA de cadena única. Existe un solo
serotipo y no se conoce la existencia de reservorios extrahumanos.
b.- Epidemiología
El reservorio de esta enfermedad es el ser humano. La infección se trans-
mite por contacto directo con los enfermos, a través de gotitas o secreciones de
las vías nasales y de la faringe. El período de incubación de la enfermedad es
de 14 a 23 días y se puede transmitir una semana antes del periodo de erupción
y, por lo menos, cuatro días después que este empiece. Dado que no siempre se
presentan síntomas, es posible que una persona aparentemente sana transmita el
virus. Los lactantes con rubéola congénita expulsan grandes cantidades de virus
en las secreciones faríngeas y en la orina y son una importante fuente de infección
para sus contactos.
c.- Clínica
La infección subclínica o inaparente es una forma de presentación de la in-
fección (25-50%). En los adultos, la enfermedad generalmente comienza con fiebre
leve, dolor de cabeza, malestar general y, a veces, conjuntivitis. Los niños, en cam-
bio, habitualmente presentan pocos síntomas generales o bien no los muestran.
Aproximadamente al 5º día de iniciados esos síntomas, aparecen pequeñas
y finas manchas rosadas difusas que pueden confundirse con sarampión o escar-
latina. Se inician en la cara y, después de un día, se generalizan a todo el cuerpo,
manteniéndose durante alrededor de tres días.
506
Enfermedades producidas por virus
2.3 PAROTIDITIS
a.- Características víricas
El virus de la parotiditis es un paramixovirus, del cual se conoce solo un
tipo antigénico. Al igual que otros miembros de su género contiene una cadena de
RNA de sentido negativo, rodeada por una envuelta.
507
Atención sanitaria en rescate
b.- Epidemiología
Las paperas son más comunes durante el invierno y la primavera. Es trans-
mitida por el contacto directo con saliva y descargas de la nariz y la garganta de
personas infectadas. La infección es más frecuente en el grupo de edad de 5-25
años y es excepcional durante el primer año de vida. La enfermedad es contagiosa
desde unos 7 días antes de que se manifieste hasta 9 días después.
c.- Clínica
Los síntomas de las paperas incluyen fiebre, hinchazón y dolor de una o
más de las glándulas salivales, generalmente la glándula parótida (situada por
debajo y al frente del oído). Cerca de una mitad de las personas infectadas no
tienen ningún síntoma.
Los síntomas aparecen generalmente en el plazo de 18 días después de la
exposición, pero pueden aparecer en cualquier momento en el plazo de 12 a 25
días.
Además de la clínica propia, pueden causar desórdenes del sistema ner-
vioso central tales como encefalitis y meningitis. Otras complicaciones incluyen
artritis, implicación del riñón, inflamación de la glándula tiroides, los pechos y
sordera.
d.- Tratamiento
La inmunidad adquirida después de contraer la enfermedad es generalmen-
te permanente. La vacuna de las paperas se debe administrar durante o después
del primer cumpleaños del niño y se administra generalmente junto con la del
sarampión y la rubeola. Una segunda dosis se recomienda otra vez conjuntamente
con la del sarampión y la de la rubeola a los 4-6 años de edad.
La medida de control más eficaz es la de mantener el nivel más alto posible
de inmunización en la comunidad. Los niños con paperas no deben ir a la escuela
y los adultos no deben trabajar mientras que sean contagiosos.
508
Enfermedades producidas por virus
3. ENTEROVIRUS.
3.1 CARACTERÍSTICAS
Los enterovirus se incluyen dentro de la familia Picornaviridae (pico: pe-
queño, RNA virus), que consta de cuatro géneros. Dos de estos afectan solo a
los animales (Cardiovirus y Aphtovirus) y los otros son importantes patógenos
humanos: Rhinovirus y Enterovirus...
3.2 CLASIFICACIÓN ENTEROVIRUS HUMANOS
• Poliovirus: tipos 1-3
• Coxsackievirus A: 23 tipos, A1-A24 (el
Coxsackie 23 es conocido como Echovirus 9)
• Coxsackievirus B: tipos B1-B6
• Echovirus (Enteric Cytopathogenic
Human Orphan): 31 tipos
• Enterovirus tipos 68-71: previamente
clasificados como Echovirus o Coxsackievirus
3.3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LOS ENTEROVIRUS
a.- Poliovirus: produce patologías como, poliomielitis paralítica, meningi-
tis aséptica, síndrome febril.
b.- Virus Coxsackie A: produce patologías como meningitis aséptica, her-
pangina, síndrome febril, conjuntivitis y síndrome pie-mano-boca.
c.- Virus Coxsackie B: produce patologías como, meningitis aséptica,
síndrome neonatal grave, miopericarditis, encefalitis, pleurodinia y síndrome
febril.
d.- Echovirus: produce patologías como meningitis aséptica, conjuntivi-
tis, exantema cutáneo, síndrome neonatal grave y síndrome febril.
e.- Enterovirus 68-71: produce patologías como, meningitis aséptica, sín-
drome de pseudo-polio, síndrome pie-mano-boca y conjuntivitis epidémica.
3.4 EPIDEMIOLOGÍA
El hombre es el único reservorio conocido y la transmisión es vía fecal-oral
y respiratoria. Se dan casos de transmisión por fómites, aunque la más frecuente
es la vía directa, de persona a persona, existiendo gran número de portadores sa-
nos. Puede presentarse en forma endémica o brotes epidémicos. Es más frecuente
en verano y otoño, niveles socioeconómicos bajos, lactantes y niños.
3.5 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Aislamiento vírico e identificación. La técnica de referencia para el diag-
nóstico específico es el cultivo en líneas celulares susceptibles. Ante una sospe-
cha de infección enteroviral se deben remitir muestras de heces (o torunda rectal),
509
Atención sanitaria en rescate
4. VIRUS HERPES
4.1 VIRUS HERPES SIMPLEX
a.- Patogenia
Los virus del herpes simplex (HSV) per-
tenecen a la familia de los herpesvirus. Es ca-
racterística su latencia después de la infección
primaria. Ejemplos de ello son las recurrencias
del herpes labial (HSV-1) y del herpes genital
(HSV-2).
Transmisión: Las más frecuentes vías
de transmisión son: por la dispersión de gotitas
en suspensión o por contacto directo. Tiempo
de incubación de 2 a 12 días.
b.- Clínica
Sintomatología Local: vesículas orales o
genitales con o sin linfoadenopatía.
Sistémica: fiebre, malestar general y en
neonatos puede ocasionar cuadros similares a
sepsis.
Complicaciones: queratitis, encefalitis,
neumonitis.
510
Enfermedades producidas por virus
c.- Diagnóstico
Diagnóstico de laboratorio. Se basa en el aislamien-
to del virus en cultivo celular (fibroblastos de pulmón de
embrión humano o células Vero deriñón de mono) a partir
de muestras clínicas, fundamentalmente: líquido de vesí-
culas o biopsias cutáneas. Hoy día también se usa mucho
la PCR.
d.- Tratamiento
Se dispone de fármacos como el aciclovir y el fam-
ciclovir.
Herpes labial (HSV-1) y del herpes genital (HSV-2). Transmisión por dis-
persión de gotitas en suspensión o por contacto directo.
Clínica local: vesículas orales o genitales con o sin adenopatía.
Clínica sistémica: fiebre, malestar general (en neonatos sepsis). Compli-
caciones: Queratitis, encefalitis, neumonitis. Diagnóstico por laboratorio y
PCR. Tratamiento: Aciclovir y Famciclovir.
511
Atención sanitaria en rescate
512
Enfermedades producidas por virus
513
Atención sanitaria en rescate
5. CITOMEGALOVIRUS (CMV)
5.1 Características
El citomegalovirus (CMV) infectan a las
personas mediante un contacto íntimo personal y
sexual con otras personas.
5.2 Clínica
Puede dar lugar a una infección perinatal
con distintas manifestaciones como petequias,
hepatoesplenomegalias y otras, además va a dar
lugar a la aparición de una mononucleosis que
se caracteriza por una fiebre prolongada, escalo-
fríos, cansancio general, astenia y otras. Por último, hemos de tener en cuenta que
es uno de los virus más importantes en la afección de pacientes inmunodeprimi-
dos que son receptores de un transplante de órganos.
5.3 Diagnóstico
El diagnóstico del virus exige el aislamiento en cultivos de tejidos.
5.4 Tratamiento
Los medicamentos que se usan para tratar la enfermedad de CMV incluyen
ganciclovir, forscarnet y cidofovir. Los tres medicamentos anti CMV están dispo-
nibles en preparaciones intravenosas (IV o sueros) y el ganciclovir también está
disponible en forma oral y como implante ocular. Ninguno de estos medicamen-
tos cura la infección de CMV, pero frecuentemente puede mejorar los síntomas y
evitar daños adicionales al cuerpo. Muchos expertos consideran que un implante
ocular de ganciclovir es el tratamiento óptimo para la retinitis por CMV. Evita la
progresión de la enfermedad durante seis a ocho meses, y en ese momento por
lo general, se necesita colocar otro implante. El ganciclovir tiene una dosis de
inducción que es de 5 mg/kg/12 horas por vía IV durante 14-21 días y una dosis
de mantenimiento de 5 mg/kg/24 horas.
Transmisión por contacto íntimo. Puede dar lugar a una infección perina-
tal, mononucleosis o afectación en inmunodeprimidos. Diagnóstico: Ais-
lamiento en cultivo de los tejidos. Tratamiento con gancilovir, forscarnet
y cidofovir.
6. HEPATITIS
6.1 HEPATITIS A
a.- Características víricas
Es un picornavirus con un genoma de ARN monocatenario.
514
Enfermedades producidas por virus
b.- Epidemiología
Se transmite por vía fecal-oral siendo endémica en países subdesarrolla-
dos, suelen aparecer epidemias transmitidas por alimentos o por agua y suelen
ser brotes sobre todo en guarderías y residencias con falta de adecuada higiene.
También transmisión sexual.
c.- Profilaxis
Los factores que impiden el contagio de la hepatitis son la higiene de las
personas, especialmente el lavado de las manos; la higiene de los alimentos, en
su almacenamiento, preparación y consumo y la higiene del medio ambiente, del
agua y de la disposición de excretas.
d.- Clínica
El comienzo de la enfermedad por lo general es repentino e incluye fiebre,
malestar general, decaimiento, falta de apetito, náuseas y molestias abdominales;
luego de 4 o 5 días se puede presentar ictericia. Este último signo se caracteriza
por un color amarillento en la piel, en las mucosas y, especialmente, en la parte
blanca del ojo. Por otra parte, la orina puede presentar un color oscuro, similar al
del té cargado. Especialmente en niños, la enfermedad suele no presentar signos
o pueden estar muy disminuidos. La mayoría de los adultos, en cambio, presenta
síntomas que incluyen 5 ictericia.
e.- Diagnóstico
Es positivo en caso de encontrar IgM anti-VHA en muestras de suero de la
fase aguda o de la convalecencia precoz.
f.- Tratamiento
Generalmente el tratamiento de la enfermedad no requiere de medica-
mentos o dieta especial, sin embargo es necesario en caso de que sea después de
la exposición administración de inmunoglobulina 0.02 ml/kg IM dentro de las
primeras dos semanas y antes de la exposición (en caso de viajeros a zonas endé-
micas, reclutas...) 0.02 ml/kg IM en viajes de menos de 3 meses y 0.06 ml/kg IM
cada 4-6 meses en viajes más prolongados.
515
Atención sanitaria en rescate
6.2 HEPATITIS B
a.- Características
Es un Hepadnavirus con una cubierta exterior (HBsAg), nuclecápside
interior (HBcAg), ADN polimerasa y genoma de ADN bicatenario. La forma
circulante del HBcAg es el marcador HBeAg, un marcador de replicación y de
contagiosidad viral.
b.- Clínica
Cuando se presenta la enfermedad, los casos clínicos pueden tener los si-
guientes síntomas: ictericia (piel y ojos adquieren un tono amarillento), orina
oscura, pérdida de apetito, náuseas, vómitos, fiebre, molestias estomacales, mu-
cho cansancio, malestar general, sensibilidad del cuadrante superior derecho del
cuerpo.
c.- Epidemiología
El virus de la hepatitis B se encuentra en la sangre y en casi todos los flui-
dos corporales, sin embargo solo se ha demostrado que son infectantes la sangre,
la saliva, el semen y las secreciones vaginales. Así, se puede transmitir el virus
por:
Contacto directo con la sangre de una persona infectada, a través de agujas
y por contacto de lesiones de la piel o mucosas con sangre contaminada; rela-
ciones sexuales con una persona infectada; vía perinatal, de madre infectada al
recién nacido en el momento del parto.
d.- Profilaxis
Existe una vacuna preventiva que la OMS ha recomendado agregar a los
programas nacionales de inmunización sistemática de lactantes, adolescentes o
ambos grupos en todos los países. También hemos de tener en cuenta si es des-
pués de la exposición donde se realizará la administración de inmunoglobulina
antihepatitis B, 0.06 ml/kg IM inmediatamente después del pinchazo, dentro de
los siguientes 14 días después del contacto sexual o en el momento del nacimien-
to junto con la serie de inyecciones de la vacuna. Si es antes de la exposición se
usa la vacuna de la hepatitis B recombinante 10-20 picogramos IM, la mitad de
la dosis en niños pequeños y dosis de 40 picogramos según los preparados en
adultos inmunocomprometidos las dosis se dan a los 0,1 y 6 meses en inyección
deltoidea y no glútea.
e.- Diagnóstico
El diagnóstico de laboratorio se hace en caso de una hepatitis Aguda con
la positividad de los marcadores HbsAg, ADNVHB, IgM, IgG y AntiHBe, el
portador aparece como positivo en HbsAg y IgG, y el que tiene inmunidad es
positivo en AntiHbs.
516
Enfermedades producidas por virus
f.- Tratamiento
No existe un tratamiento específico para un cuadro típico de hepatitis B
aguda. Es recomendable una dieta con un elevado contenido de calorías.
6.3 HEPATITIS C
a.- Características
El VHC antes se denominaba hepatitis noAnoB asociada a transfusión. Es
un Virus ARN análogo a los flavivirus.
b.- Métodos diagnósticos de laboratorio
El diagnóstico de la infección por el VHC se realiza inicialmente por una
prueba de cribado, como son las pruebas de enzimoinmunoensayo (EIA), segui-
das por técnicas suplementarias para confirmar la infección. Estas pruebas su-
plementarias incluyen tanto las técnicas serológicas de detección de anticuerpos
específicos como las moleculares para cuantificar y tipar el RNA viral.
c.- Epidemiología
La transmisión percutánea es la causante de aproximadamente el 90% de
los casos de hepatitis asociadas a transfusiones y el empleo intravenoso de drogas
también es un gran causante, teniendo poca importancia la vía perinatal y sexual.
d.- Clínica
La infección es asintomática en sus inicios... Una vez establecida la infec-
ción, persiste en la mayoría de los pacientes. Es bien conocida su marcada ten-
dencia a la cronicidad (80%). La progresión de la enfermedad es silente y suele
diagnosticarse en controles rutinarios, controles de empresas, al ser donantes de
sangre o por razones intercurrentes. La evolución desde una hepatitis crónica a la
cirrosis hepática, se da en el 20% de los casos.
e.- Tratamiento antiviral
El tratamiento se indica en los pacientes menores de 60-65 años, con eleva-
ción persistente de ALT, virémicos, y con evidencia de hepatitis crónica y fibrosis
en la biopsia hepática. El protocolo estándar de tratamiento actual consiste en
interferón alfa por vía subcutánea, a dosis de 3 millones de Unidades (MU), tres
517
Atención sanitaria en rescate
veces por semana, durante 12 meses, junto con ribavirina, 1000 mg/día (o 1200
mg/día si el peso es de más de 75 Kg; comprimidos de 200 mg) durante 24-48
semanas.
6.4 HEPATITIS D
a.- Patogenia
Infección aguda por el HDV. Puede ocurrir: al mismo tiempo que una in-
fección aguda de HBV o puede pasar en personas ya infectadas con el HBV
(superinfección con HDV). En cualquier caso, la infección aguda por HDV es
más severa que las demás hepatitis agudas virales. Es trasmitido por la sangre
generalmente.
b.- Clínica
Después del periodo de incubación, viene la fase prodrómica, con fatiga,
náuseas y síntomas parecidos a la gripe, que puede durar una semana. A veces le
sigue una fase ictérica y le sigue después la convalecencia.
Hepatitis viral fulminante, es una forma muy severa y a veces letal de he-
patitis aguda, es 10 veces más frecuente que en otros tipos de hepatitis.
Cuando hay infección simultánea por HBV y HDV, el tiempo de incu-
bación es mucho más largo y acaba en una infección crónica en el 1-3% de los
casos. La superinfección por HDV es usualmente más grave y termina en una
infección crónica en el 70% de las veces.
c.- Tratamiento
No hay un tratamiento efectivo para la HDV:
Interferón alfa puede tener un efecto benéfico, en cuanto reduce los sínto-
mas de la enfermedad.
Vacunas: La inmunización en contra de la HBV da protección completa en
contra del HDV, ya que el HDV necesita del HBV para replicarse.
518
Enfermedades producidas por virus
7. LA RABIA
7.1 Características
El virus rábico pertenece a la familia de los Rhabdoviridae y al género de
los Lyssavirus. El virus tiene una morfología cilíndrica al microscopio electróni-
co con una forma de bala de fusil.
7.2 Epidemiología
El principal vector y reservorio en el
mundo es el perro. Los animales salvajes pue-
den agredir directamente al hombre o de ma-
nera indirecta contaminando a los animales do-
mésticos. Los murciélagos, mapaches, mofetas
y zorros también. Además se han descrito algu-
nos casos de transmisión de hombre a hombre
en un trasplante de córnea.
El principal modo de contaminación es la mordedura de un animal rabioso
y en un grado menor los arañazos y el lamido.
La vía nerviosa es el modo de transporte viral, del punto de inoculación al
sitio preferencial de replicación en el sistema nervioso. A continuación el virus
emprende las vías nerviosas hacia diferentes órganos
periféricos.
7.3 Clínica
Aparece un periodo prodrómico con fiebre,
cefalea, malestar y parestesia o fasciculaciones en
el lugar de la inoculación esto se sigue de una fase
encefálica con periodos de actividad motora excesi-
va, agitación y excitación. Luego afectaciones tron-
coencefálicas donde se dan afecciones de los pares
craneales produciendo neuritis faciales y otras como
dificultad para la deglución lo que produce los típi-
cos espumarajos por la boca.
7.4 Diagnóstico
El diagnóstico permite identificar sin dudas, la presencia viral en los te-
jidos infectados. Permite también la vigilancia epidemiológica de la población
canina o de la fauna salvaje.
7.5 Tratamiento y profilaxis
El tratamiento de la rabia declarada no existe: cuando los primeros sínto-
mas aparecen la evolución hacia la muerte es inexorable, de algunos días a varias
semanas, según las posibilidades de tratamiento sintomático y de reanimación.
519
Atención sanitaria en rescate
8. VIH
El manejo de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) se basa en el diagnóstico correcto, un control médico periódico, el tra-
tamiento antirretroviral adecuado, la profilaxis primaria y secundaria de las in-
fecciones oportunistas, y el diagnóstico y tratamiento precoz de las infecciones
asociadas a la enfermedad.
8.1 Etiopatogenia
El VIH es un retrovirus formado por una envoltura, un genoma de ARN
y tres proteínas virales (proteasa, integrasa y transcriptasa inversa), que infecta
fundamentalmente los linfocitos T colaboradores (CD4). La infección por VIH se
caracteriza por un estado de replicación viral persistente y un deterioro progre-
sivo del sistema inmunológico a expensas de la destrucción de linfocitos CD4.
Las vías de transmisión son por este orden de frecuencia en ADVP, homosexual,
heterosexual, transmisión vertical, hemofílicos, personal profesional de salud y
por último transfusiones.
520
Enfermedades producidas por virus
521
Atención sanitaria en rescate
Por último, decir que existen unas enfermedades que son criterios de diag-
nóstico de SIDA y una clasificación CDC, para ver en la fase que se encuentra el
paciente en función de parámetros como son estas propias enfermedades, la carga
viral y los CD4.
Tabla 1 Enfermedades
522
Enfermedades producidas por virus
8.5 Tratamiento
Los fármacos que se van a usar son de tres tipos:
a.- Análogos nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa: AZT,
DDI, DDC, D4T, 3TC…
b.- Análogos no nucleósidos de la transcriptasa inversa: aún no son habi-
tuales en uso.
c.- Inhibidores de la proteasa: Indinavir, ritonavir, saquinavir….
La pauta a seguir es la siguiente:
Si en el paciente no ha habido tratamiento previo y los CD4 son mayores
de 500 se hace un seguimiento sin tratamiento y si hay descenso rápido de CD4
o aumento de carga viral se usa dos inhibidores T.I., si los CD4 están entre 500 y
200 se usan dos Inhibidores T.I. y si la carga viral aumenta se añade un inhibidor
de la proteasa y si los CD4 son menos de 200 se trata con dos inhibidores de la
T.I. y un inhibidor de la proteasa.
Si el paciente ha tenido tratamiento previo, se usa un inhibidor de la protea-
sa y se añade uno o dos inhibidores de la T.I. no usados anteriormente.
Por último hemos de aclarar que queda totalmente prohibida la monotera-
pia y que el tratamiento no solo se establece por la clínica y el nivel de CD4 sino
también en función de la carga vírica.
8.6 Profilaxis
Vamos a realizar profilaxis en determinadas situaciones dentro de los cua-
les vamos a destacar las más frecuentes como son:
a.- Infección por Pneumocisti carinii, donde se puede hacer una profilaxis
primaria en caso de que el paciente tenga menos de 200 CD4 o secundaria en
caso de que haya neumonía previa por este germen y se hace con cotrimoxazol o
pentamidina como alternativa.
b.- Infección por Toxoplasma gondii, utilizándose con sulfadiacina y piri-
metamina o con clindamicina y pirimetamina.
c.- Infección por TBC, si el Mantoux es positivo, descartar enfermedad
tuberculosa y realizar profilaxis con isoniacida al menos durante un año.
523
Atención sanitaria en rescate
9. FIEBRE AMARILLA
9.1 Etiología: El virus de la fiebre amarilla, un arbovirus del género Fla-
vivirus.
9.2 Transmisión: La fiebre amarilla en áreas urbanas y algunas rurales
se transmite por la picadura de mosquitos Aedes aegypti infectivos y por otros
mosquitos en los bosques de Sudamérica. El mosquito pica durante las horas
del día. La transmisión se produce hasta 2.500 metros de altitud. El virus de la
fiebre amarilla infecta a humanos y monos. En zonas de jungla y boscosas los
monos son el principal reservorio de la infección, y los mosquitos llevan a cabo la
transmisión de mono a mono. Los mosquitos infectivos pueden picar a humanos
que entran en las zonas boscosas provocando normalmente casos esporádicos o
pequeños brotes. En las áreas urbanas los monos no están implicados, y la infec-
ción se transmite entre humanos a través de los mosquitos. La introducción de la
infección en zonas urbanas densamente pobladas puede provocar grandes epide-
mias de fiebre amarilla. En África es común una pauta intermedia de transmisión
en las regiones de sabana húmeda. Los mosquitos infectan tanto a monos como a
humanos, ocasionando brotes localizados.
9.3 Naturaleza de la enfermedad: Aunque algunas infecciones son asin-
tomáticas, la mayoría de ellas dan lugar a una enfermedad aguda caracterizada
por dos fases. Inicialmente, aparece fiebre, dolor muscular, cefaleas, escalofríos,
anorexia, náuseas y/o vómitos, a menudo con bradicardia. Aproximadamente el
15% de los pacientes después de algunos días progresan a una segunda fase, con
reaparición de la fiebre, desarrollo de ictericia, dolor abdominal, vómitos y mani-
festaciones hemorrágicas; la mitad de estos pacientes mueren 10-14 días después
del comienzo de la enfermedad.
9.4 Distribución geográfica: El virus de la fiebre amarilla es endémico
en algunas áreas tropicales de África, centro y sur de América. El número de
epidemias ha aumentado desde principios de la década de los 80. Se considera
que en algunos países existe riesgo de introducción de la fiebre amarilla debido a
la presencia del vector y de huéspedes primates adecuados (incluida Asia, donde
nunca se han registrado casos de fiebre amarilla).
524
Enfermedades producidas por virus
9.5 Riesgo para el viajero: Los viajeros están expuestos al riesgo en todas
las zonas donde la fiebre amarilla es endémica. Mayor riesgo si los visitantes
entran en zonas de jungla y boscosas.
9.6 Profilaxis: Vacunación. En algunos países la vacunación contra la fie-
bre amarilla es obligatoria para los visitantes.
10. DENGUE
10.1 Etiología: Virus del dengue, cuatro serotipos, flavivirus.
10.2 Transmisión: El dengue es transmitido por el mosquito Aedes ae-
gypti, que pica durante las horas diurnas. No se produce transmisión directa de
persona a persona. Los monos actúan como huésped reservorio en el Sudeste
Asiático y en África Occidental.
10.3 Naturaleza de la enfermedad: Puede presentarse de tres formas clí-
nicas:
La fiebre de dengue es una enfermedad febril aguda con aparición repen-
tina de fiebre, seguida de síntomas generalizados y, en ocasiones, rash cutáneo
macular. Es conocida como fiebre rompehuesos, por los severos dolores muscula-
res. La fiebre puede ser bifásica (dos episodios u oleadas de fiebre separadas). La
mayoría de los pacientes se recuperan pasados unos pocos días.
La fiebre hemorrágica de dengue con una aparición aguda de fiebre seguida
de otros síntomas como consecuencia de trombocitopenia, permeabilidad vascu-
lar incrementada y manifestaciones hemorrágicas.
El síndrome de shock de dengue sobreviene en una pequeña proporción de
casos, aparece hipotensión grave que requiere tratamiento médico urgente para
corregir la hipovolemia. Sin un tratamiento apropiado, el 40-50% de los casos
son mortales; con una terapia aplicada a tiempo, la tasa de mortalidad es del 1%
o menos.
10.4 Distribución geográfica: El dengue está extendido por regiones tro-
picales y subtropicales de América Central y del Sur, el Sudeste y Sur de Asia,
así como en África; en estas regiones el dengue se limita a altitudes por debajo de
600 metros (2.000 pies).
Riesgo para el viajero: Existe un riesgo significativo para los viajeros en
áreas donde es endémico y en áreas afectadas por epidemias de dengue.
Profilaxis: Ninguna.
Precauciones: Los viajeros deben adoptar medidas para evitar las picadu-
ras de mosquitos tanto durante el día como durante la noche, en aquellas zonas
donde hay dengue.
525
Atención sanitaria en rescate
526
Enfermedades producidas por virus
que sobre la piel. Se consigue una protección extra tratando las prendas de vestir
con permetrin o etofenprox para impedir que los mosquitos piquen a través de la
ropa. Se deben seguir las instrucciones del fabricante para evitar estropear ciertos
tejidos. En zonas infectadas por garrapatas y pulgas deben protegerse los pies con
calzado apropiado y metiendo los pantalones en los calcetines. Estas medidas
pueden mejorar aplicando repelente a la ropa.
Las redes mosquiteras son un medio excelente de protección personal
mientras se está durmiendo. Las redes se pueden usar con o sin tratamiento con
insecticida. Sin embargo, las redes tratadas son mucho más efectivas. Hay dispo-
nibles comercialmente redes mosquiteras pre-tratadas. Las redes deben ser fuer-
tes y con una malla de tamaño no superior a 1,5 mm. Se deben meter los extremos
de la red debajo del colchón, comprobando primero que no está rota y que no
queda ningún mosquito dentro. Hay disponibles también mosquiteras para cunas
y camas pequeñas.
Los viajeros que acampan en tiendas deben usar una combinación de es-
pirales, repelentes y pantallas de protección contra mosquitos. La densidad de la
malla de las pantallas protectoras de las tiendas de campaña suele ser mayor de
1,5 mm, por ello se recomienda poner una red especial.
La colocación de pantallas de protección contra mosquitos en ventanas,
puertas y aleros reduce la exposición a insectos voladores. Debe buscarse aloja-
miento con estas características.
El aire acondicionado es un medio muy efectivo para mantener fuera de la
habitación mosquitos y otros insectos. En los hoteles con aire acondicionado no
es necesario adoptar otras precauciones.
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Atención sanitaria en rescate
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Enfermedades producidas por virus
con la microcefalia.
11.1. Signos y síntomas: El periodo de incubación (tiempo transcurrido
entre la exposición y la aparición de los síntomas) de la enfermedad por el virus
de Zika no está claro, probablemente sea de pocos días. Los síntomas son simi-
lares a los de otras infecciones por arbovirus, entre ellas el dengue, y consisten
en fiebre, erupciones cutáneas, conjuntivitis, dolores musculares y articulares,
malestar y cefaleas; suelen ser leves y durar entre 2 y 7 días.
11.2. Complicaciones de la enfermedad: Se ha llegado a un consenso
científico acerca de la relación causal entre el virus de Zika y la microcefalia y el
síndrome de Guillain-Barré.
11.3. Transmisión: El virus de Zika se transmite a las personas principal-
mente a través de la picadura de mosquitos infectados del género Aedes, y sobre
todo de Aedes aegypti en las regiones tropicales. Los mosquitos Aedes suelen
picar durante el día, sobre todo al amanecer y al anochecer, y son los mismos que
transmiten el dengue, la fiebre chikungunya y la fiebre amarilla. Asimismo, es po-
sible la transmisión sexual, y se están investigando otros modos de transmisión,
como las transfusiones de sangre.
11.4. Diagnóstico: La infección por el virus de Zika puede sospecharse a
partir de los síntomas y los antecedentes recientes (por ejemplo, residencia o viaje
a una zona donde haya transmisión activa del virus). Sin embargo, su confirma-
ción requiere pruebas de laboratorio en muestras de sangre o de otros líquidos
corporales, como la orina, la saliva o el semen.
11.5. Tratamiento: La enfermedad por el virus de Zika suele ser relati-
vamente leve y no necesita tratamiento específico. Los pacientes deben estar en
reposo, beber líquidos suficientes e ingerir medicamentos comunes para el dolor
y la fiebre. Si los síntomas empeoran deben consultar al médico. En la actualidad
no hay vacunas.
11.6. Prevención: La protección contra las picaduras de mosquitos es fun-
damental para prevenir la infección por el virus de Zika. Para ello se puede usar
ropa (preferiblemente de colores claros) que cubra al máximo el cuerpo, insta-
lar barreras físicas (mosquiteros) en los edificios, mantener puertas y ventanas
cerradas, dormir bajo mosquiteros de cama durante el día y utilizar repelentes
de insectos que contengan DEET, IR3535 o icaridina, siguiendo las instruccio-
nes de la ficha técnica del producto. Hay que prestar especial atención y ayuda
a quienes no puedan protegerse adecuadamente por sí mismos, como los niños
pequeños, los enfermos o los ancianos. Los residentes en las zonas afectadas y
quienes viajen a ellas deben adoptar las precauciones descritas para protegerse de
las picaduras de mosquitos. Es importante vaciar, limpiar o cubrir regularmente
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Atención sanitaria en rescate
los sitios que puedan acumular agua, como cubos, barriles, macetas, canalones y
neumáticos usados. Las comunidades deben apoyar los esfuerzos de las autorida-
des locales por reducir los mosquitos. Las autoridades de salud pueden aconsejar
la fumigación de insecticidas.
El virus de Zika puede transmitirse en el curso de una relación sexual,
hecho que resulta preocupante porque hay una asociación entre la infección por
el virus y la presencia de resultados adversos del embarazo y de perjuicios en
el feto. En el caso de regiones donde haya transmisión activa del virus de Zika,
todas las personas que presenten infección por este virus y sus parejas sexuales
(en particular las embarazadas) deben recibir información sobre los riesgos de
transmisión del virus por vía sexual.
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Enfermedades producidas por virus
BIBLIOGRAFÍA
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Lesiones por bacterias
Capítulo 6.3
1. CÓLERA
Infección causada por el vibrio cholerae que
afecta a todo el intestino delgado, caracterizada por
diarrea acuosa profusa, vómitos, calambres muscula-
res, deshidratación, oliguria y colapso. Es una enfer-
medad infecciosa que predomina en los meses de ve-
rano, cuando la temperatura del agua supera los 20ºC,
ocasionando en pocas horas una rápida y grave des-
hidratación, como consecuencia de la diarrea profusa
que puede conducir a la muerte. En principio la diarrea
se manifiesta con restos fecales, pero posteriormente
se torna con apariencia en agua de arroz.
1.1 ETIOLOGÍA: El agente causal es el Vibrio
cholerae serogrupos 01 (existen dos biotipos: el clásico y El Tor. Cada biotipo
se subdivide en dos serotipos: Inaba y Ogawa) y 0139, un bacilo Gram negativo,
aerobio y anaerobios facultativos que fermentan la glucosa sin producción de gas,
corto, curvo, móvil, se caracterizan por poseer uno o más flagelos polares que
le dan movilidad, crecer a pH superior a 8 y habitar en medios acuáticos. Para
su aislamiento en heces deben emplearse medios selectivos apropiados como el
tiosulfato-citrato-bilis-sacarosa (TBCS) o el agar de MacConkey.
1.2.- EPIDEMIOLOGÍA: El Vibrio cholerae 01 es endémico en los del-
tas de los rías Ganges y Brahmaputra, Asia, África, Oriente Medio y la Costa
del Golfo de Estados Unidos. En estas áreas endémicas se suele encontrar en las
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3. FIEBRE TIFOIDEA
Enfermedad infecciosa de origen entérico que se presenta fundamental-
mente por fiebre, postración, dolor abdominal, obnubilación, esplenomegalia,
exantema rosado y leucopenia, con desviación a la izquierda. Puede desarrollar
complicaciones graves, como enterorragias y perforación.
Únicamente afecta a la especie humana.
3.1.- ETIOLOGÍA: El agente causal es Salmonella typhi. Posee un an-
tígeno flagelar (H), otro lipopolisacárido (O), que constituye parte de la pared
bacteriana, y el antígeno de virulencia (Vi), que es un polisacárido capsular.
3.2.- EPIDEMIOLOGÍA: El contagio de la enfermedad se realiza a través
de la vía fecal-oral. Su llegada al tubo digestivo se realiza por medio de alimen-
tos contaminados por las manos sucias de portadores sanos, que los manipulan,
o por contacto con moscas o a través de aguas residuales. Los alimentos como
mejillones, las ostras y otros moluscos son productos especialmente peligrosos si
están extraídas de zonas próximas a las ciudades o vertedero de aguas residuales.
También la leche no pasteurizada vehiculiza la infección con frecuencia.
La máxima importancia epidemiológica la tiene los portadores sanos, ya
sean transitorios, durante la convalecencia de la enfermedad, o permanentes.
Estos últimos suelen tener afectada las vías biliares, por lo que con relativa fre-
cuencia se da en mujeres mayores de 40 años, ya que la afectación de la vesícula
es más frecuente en el sexo femenino y a dicha edad. Circunstancialmente, los
portadores pueden albergar los bacilos en el colon.
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Lesiones por bacterias
BIBLIOGRAFÍA
1.- Brooks, MD. Microbiología Médica, 15ª Edición, Santafé de Bogota, Ma-
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Catarata 2016.
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10. COHEN J, POWDERLY, OPAL S. Infectius diseases. Elsevier 4ª ed. 2016.
11. COBO F. Urgencias en enfermedades infeciosas. Formación Alcalá. 2ª ed.
2011.
12. COBO F. Enfermedades infecciosas: recogida de muestras. Aspectos novedo-
sos en bacteriología. Formación Alcalá. 6ª ed. 2006.
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Enfermedades producidas por hongos
Capítulo 6.4
1. INTRODUCCIÓN
Dentro de las infecciones por hongos vamos a hablar en primer lugar de, en
nuestra opinión, las dos patologías más interesantes: aspergilosis y criptococosis,
para describir más tarde las dermatopatías fúngicas con más alta incidencia en las
Fuerzas Armadas.
2. ASPERGILOSIS
Bajo este nombre se agrupan una serie de procesos patológicos, que tienen
en común alguna relación patogénica con el hongo aspergillus. Este hongo puede
causar una reacción de hipersensibilidad, invadir los tejidos o colonizar una cavi-
dad preformada (quistes broncogénicos, caverna tuberculosa o bronquiectasias).
Es de distribución mundial, pero afecta preferentemente a pacientes con
enfermedades crónicas o inmunodeprimidos.
2.1 ETIOLOGÍA: A. Fumigatus (90% de los casos), A. Níger (en otomi-
cosis y aspergilomas) y A. Flavus (en inmunodeprimidos y sinusitis).
Penetran en el organismo humano por vía inhalatoria. Dicha inhalación es
frecuente, pero la enfermedad pulmonar tiene lugar solamente en inmunodepri-
midos.
2.2 CLÍNICA: Son diferentes según la localización del proceso.
• La colonización en mucosa bronquial sin invadir el tejido, da lugar a una
bronquitis aspergilar, con los síntomas típicos de una bronquitis aguda.
• Los aspergilomas son auténticas pelotas de hongos formadas por hifas
degeneradas y detritus amorfos que se localizan libremente en el interior de las
cavidades pulmonares preexistentes (cavernas tuberculosas o sarcoidóticas, infar-
tos pulmonares, bullas, etc.) Casi siempre asientan en lóbulos superiores, dando
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Enfermedades producidas por hongos
3. CRIPTOCOCOSIS
Micosis sistémica que se inicia en el pulmón y luego se disemina por todo
el organismo, con una especial predilección por el SNC. La enfermedad es de
distribución mundial (al igual que la aspergilosis). Afecta con mayor frecuencia
al sexo masculino y casi siempre a inmunodeprimidos.
3.1 ETIOLOGÍA: Cryptococcus neoformans, que penetra en el organis-
mo por vía inhalatoria (muy frecuente su presencia en los excrementos de los
pájaros).
3.2 CLÍNICA: Tiene como manifestación más común y letal, la menin-
goencefalitis.
La forma más común es la meningitis criptocócica, que se manifiesta por
cefalea, náuseas, vómitos, fiebre y síntomas generales (anorexia y pérdida de
peso). La enfermedad cursa de modo prolongado durante meses o años, con re-
misiones y puede acabar con la vida del paciente si no se trata. En el fondo de ojo
se aprecia edema de papila.
La criptococosis pulmonar es a menudo asintomática, y en todo caso la
clínica es muy variable e inespecífica (tos, expectoración y fiebre). En la radio-
grafía lo más frecuente es encontrar imágenes nodulares únicas o múltiples, si
bien también puede expresarse en forma de neumonía segmentaria, cavitaciones
o derrames pleurales.
3.3 DIAGNÓSTICO: Clínica y detección del agente (por cultivo en
sangre, orina, LCR y piel, y por biopsia). Es muy característica en la clínica, la
tinción con tinta china del sedimento de LCR.
3.4 TRATAMIENTO: Anfotericina B y/o fluorcitosina (mal tolerada en
pacientes con SIDA).
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Atención sanitaria en rescate
5. DERMATOMICOSIS
Es un amplio grupo de enfermedades cutáneas producidas por la parasita-
ción de hongos. Se subdividen en:
- Micosis superficiales: parasitan la piel, anejos, mucosas y semimucosas
(saproficias, dermatoficias y candidiasis). Pueden provocar manifestaciones sis-
témicas.
- Micosis profundas: parasitan la piel, el tejido celular subcutáneo y pue-
den invadir otros órganos de la economía. Son excepcionales en nuestro medio
(esporotricosis, cromomicosis, maduromicosis, etc.) No las describiremos.
6. PITIRIASIS VERSICOLOR
Micosis que afecta exclusivamen-
te a la capa córnea de la piel.
6.1 ETIOLOGÍA: Pityrosporum
orbiculare (Malassezia furfur). Hongo
oportunista que necesita factores espe-
ciales, locales o generales, para desarro-
llarse.
6.2 CLÍNICA: Las lesiones se
localizan en pecho, espalda, cuello y brazos. Son manchas ligeramente descama-
tivas de color más claro u oscuro que el de la piel normal. Se presentan en forma
de máculas redondeadas, que pueden confluir formando grandes placas de bordes
policíclicos, siempre bien delimitadas. Si rascamos con la uña o con una cuchari-
lla una de estas máculas, de ellas se desprenden pequeñas escamas adheridas unas
a otras (signo de la uñada). No producen síntomas subjetivos o, como máximo,
solo un discreto prurito.
A veces, el motivo de la consulta es debido a la aparición de unas manchas
blancas, redondeadas, en las mismas localizaciones después de exponerse al sol.
Sucede en personas que se ponen morenas con facilidad. En estos pacientes la
enfermedad pasa desapercibida durante el invierno y solo cuando la descamación
que ha producido el hongo, produce una inhibición de la síntesis de melanina, que
produce la enfermedad.
6.3 DIAGNÓSTICO: Clínico (amarillo fluorescente con luz de Wood).
Es muy fácil la demostración del hongo, en forma de filamentos o esporas, en el
examen directo de las escamas.
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Enfermedades producidas por hongos
7. DERMATOFICIAS
Son aquellas enfermedades cutáneas provocadas por hongos dermatofitos
que solo parasitan estructuras queratinizadas (epidermis, pelo y uñas).
7.1 ETIOLOGÍA: Los géneros de dermatofitos que causan dermatofitosis
o tiñas son: Microsporum, Epidermophyton y Trichophyton. Se transmiten, se-
gún la especie, de hombre a hombre (antropofilia, producen grandes epidemias
en medios urbanos por contacto en duchas, piscinas, colegios, etc. Las lesiones
son poco inflamatorias), de un animal a hombre (zoofilia, producen epidemias
familiares en gente en contacto con animales. Son poco contagiosas de persona
a persona. Producen lesiones muy inflamatorias) o del suelo al hombre (geofilia,
aunque es raro que puedan parasitar al ser humano directamente, y lo hacen a
través de animales, produciendo tiñas inflamatorias).
7.2 CLÍNICA: Hay múltiples formas clínicas. Una posible clasificación
sería en función de la estructura cutánea parasitada y la localización de las lesio-
nes:
• Epidermis.
– Piel lampiña: Herpes circinado (tiña corporis).
– Tiña incógnito (corticoides tópicos).
– Pliegues:
- Inguinales. Ezcema marginado de Hebra (Tiña cruris).
- Interdigitales de los pies. Pie de atleta (Tiña pedis).
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Atención sanitaria en rescate
• Anejos
– Uñas: Onicomicosis.
– Cuero cabelludo (tiñas): tonsurantes microscópicas y tricofíticas: Favus
y querion.
– Barba: Sicosis tricofítica y querion.
– Folículos: Granuloma tricofítico Majochi.
• Lesiones a distancia: Miquides.
7.3 TIÑAS DE CUERO CABELLUDO
a.- Tiñas tonsurantes o no inflamatorias: Son frecuentes en la infancia
y pueden provocar brotes epidémicos en colegios o en internados. Su clínica se
caracteriza por una o varias placas escamosas y alopécicas en cuero cabelludo.
Si el hongo causante es del género Microsporum, aparecen una o varias placas
escamosas en la que todos los cabellos están rotos unos milímetros por encima
de su emergencia (parasitación ectotrix), los cabellos presentan una fluorescencia
verdosa con luz de Wood.
Si el hongo causante es del género Trichophyton, las placas suelen ser de
menor tamaño, más numerosas y en ellas coexisten pelos sanos y parasitados, los
cuales están rotos a nivel o muy poco por encima de su emergencia de la piel (tiña
de los puntos negros –parasitación endotrix-). Tanto en un tipo como en otro, la
curación se produce sin alopecia cicatricial.
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Enfermedades producidas por hongos
según el número de cabellos afectos. Este tipo de tiña puede observarse también
en la barba y en otras zonas pilosas.
c.- Favus: Producida generalmente por T. Schoenleinii.
Se inicia con placas eritematoescamosas con cabellos de aspecto gris des-
lumbrado y seco. Debajo de las escamas se ven elementos seudopustulosos y
foliculares que se desecan para formar las típicas cazoletas fávicas. En estadios
más avanzados hay atrofia cutánea y alopecia cicatrizal definitiva.
7.4 TINEA CORPORIA O HERPES CIRCINADO
Afecta a las zonas de piel lampiña. El aspecto clínico es muy característi-
co y consiste en una placa redondeada que crece centrífugamente con un borde
escamoso, y a veces vesiculoso perfectamente delimitado, y un centro menos
activo con tendencia a la curación. Las placas pueden ser únicas o múltiples y en
ocasiones confluyen formando placas de bordes policíclicos.
7.5 TINEA CRURIS O ECZEMA MARGINADO DE HEBRA
Es más frecuente en varones, especialmente los que transpiran profusa-
mente o llevan ropas ajustadas. Se suele asociar a tinea pedis y se ve más en vera-
no. Clínicamente se caracteriza por placas eritematodescamativas, pruriginosas,
por lo general en ambos pliegues genitocrurales, que tienden a extenderse hacia la
cara interna de los muslos. Los bordes están perfectamente delimitados y siempre
son más activos que el centro de la lesión.
7.6 TINEA PEDIS O PIE DE ATLETA
Tienen su máxima incidencia en adultos jóvenes varones durante el verano.
Existen tres formas clínicas:
a.- Intertriginosa crónica: Se caracteriza
por descamación, maceración y figuración de los
espacios interdigitales, principalmente del cuarto
espacio. Las fisuras son con frecuencia puerta de
entrada a infecciones estreptocócicas que causan
brotes repetidos de linfangitis en la extremidad co-
rrespondiente.
b.- Hiperqueratósica crónica: Se caracteriza por placas ligeramente erite-
matosas y cubiertas por escamas localizadas en los bordes laterales de los pies o
en el centro de la planta. Es una forma muy resistente al tratamiento causada casi
siempre por T. Rubrum.
c.- Vesiculopustulosa aguda. Se caracteriza por el brote de vesículas in-
traepidérmicas, al principio de contenido claro y después purulento, sobre una
base eritematodescamativa.
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Atención sanitaria en rescate
8. CANDIDIASIS CUTÁNEO-MUCOSAS
Con este término se designan las manifestaciones patológicas de la piel,
anejos cutáneos, mucosas y semimucosas, producidas por levaduras del género
Cándida.
8.1 ETIOLOGÍA. El agente más frecuente es C. Albicans. Las cándidas
son saprofitos de las mucosas y a excepción de la C. Albicans, de la piel. Su ca-
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BIBLIOGRAFÍA
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Enfermedades producidas por hongos
Capítulo 6.5
1. AMEBIASIS
Enfermedad parasitaria producida por amebas. Desde el punto de vista
patógeno, destaca la Entamoeba histolytica, aunque también podemos citar otras
como Naegleria que afecta a niños y da lugar a una meningoencefalitis mortal con
LCR hemorrágico y purulento, y Acanthamoeba que afecta a adultos inmunode-
primidos y da lugar a formas más benignas de meningoencefalitis y se asocia a úl-
ceras corneales tras traumatismo. Existen otras amebas intestinales consideradas
no patógenas, pero que por su morfología y distribución geográfica complican
el diagnóstico diferencial de la infección por Entamoeba histolytica. Las más
importantes son las siguientes: Entamoeba coli, hartmanni, polecki, Iodamoeba
bütchlii, Endolimax nana y Entamoeba gingivalis.
1.1 ETIOLOGÍA
En la Entamoeba histolytica se diferencian
varias formas morfológicas:
• Trofozoito: Forma parasitaria, móvil que a
su vez puede observarse en dos formas morfológicas
diferentes:
- Forma magna, más grandes, que se encuentran en heces de individuos
enfermos.
- Forma minuta, que se aíslan de heces de individuos asintomáticos.
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Atención sanitaria en rescate
• Complicaciones
Amebota o masa de tejido de granulación por invasión muscular. Más fre-
cuente en ciego. A veces con clínica de apendicitis subaguda, hemorragia por des-
trucción masiva de mucosa, perforación (peritonitis o absceso pericólico), colitis
ulcerosa posdisentérica. La diseminación hematógena puede causar enfermedad
cerebral, pulmonar.
b.- Amebiasis hepática
Hepatitis amebiana: Hepatomegalia dolorosa que acompaña a una colitis.
Hay inflamación periportal inespecífica. No invasión amebiana.
Abceso hepático: Suele ocurrir tras afección colónica asintomática. Se
caracteriza por ser único, localizado en lóbulo derecho y por contener un pus
achocolatado. Cursa con fiebre en picos, hepatomegalia dolorosa y sudoración.
La complicación más grave es la extensión a pericardio de un absceso loca-
lizado en lóbulo izquierdo. Otra complicación es la aparición de empiema pleural
derecho.
1.5 DIAGNÓSTICO
a.- Amebiasis intestinal
• Sospecha: clínica y epidemiología.
• Demostración: examen en fresco de
heces o tejidos afectados buscando trofozoitos
(heces líquidas) o quistes (heces formadas).
• Sigmoidoscopia: úlceras típicas.
• Serología: positiva en casi todos los
casos.
b.- Absceso hepático
• Pruebas hepáticas: poco útiles, excepto
GOT que indica la gravedad.
• Ecografía, TAC, gammagrafía.
• Rx: elevación hemidiafragma derecho.
• Serología: positiva en más del 90%.
• Biopsia de aspiración: pus achocolatado sin leucocitos ni amebas. Con
aguja de Vim-Silverman.
1.6 TRATAMIENTO
a.- Portador asintomático: Amebicidas luminales para el tratamiento de
pacientes con formas quísticas en el lumen del intestino. Están indicados: Iodo-
quinol: (650 mg 3veces/día durante 20 días), paromomicina: (25-30 mg/kg repar-
tida en tres dosis, durante 7 días). Diloxanida: (se puede usar alternativamente, a
la dosis de 500 mg. 3 veces/día durante 10 días).
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Atención sanitaria en rescate
2. GIARDIASIS
Enfermedad parasitaria producida por Giardia lamblia, protozoo intestinal
flagelado y binucleado que parasita la porción superior del intestino delgado
(duodeno y yeyuno).
En su morfología podemos diferenciar:
Los trofozoitos presentan morfología piriforme y un tamaño de entre 10-
18 micras de largo por 5-15 micras de ancho. Tienen dos núcleos anteriores y
dos delgados cilindros mediales o axostilos. En su porción ventral, están unidos
cuatro pares de flagelos y su unión al epitelio intestinal se logra por medio de una
ventosa ventral. El trofozoito se multiplica por fisión binaria.
Los quistes, que constituyen la forma infecciosa del parásito, se eliminan
por las heces. Presentan una pared gruesa y son ovales. Inicialmlente contienen
dos núcleos, que al dividirse dan lugar a cuatro, mientras el quiste pasa el tracto
intestinal y madura.Tras la ingestión de los mismos, se desenquistan en el duode-
no, formando dos trofozoítos, completándose así el ciclo.
2.1 PATOGENIA
Trofozoito Quiste
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Enfermedades producidas por protozoos
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Atención sanitaria en rescate
3. TRIPANOSOMIASIS
3.1 TRIPANOSOMIASIS AFRICANA O ENFERMEDAD DEL SUEÑO
a.- Etiología y epidemiología
Afecta a una amplia zona de territorio africano al sur del Sáhara, siendo
los protozoos del complejo T.brucei los responsables de este cuadro, así como las
moscas Tsé-Tsé los agentes transmisores.
En el complejo T. brucei se incluyen tres subespecies: T. brucei brucei
(que no es patógena para humanos),
T. brucei gambienese (que afecta al
África occidental y central) y T. bru-
cei rhodesiense (que afecta al África
oriental).
El ciclo se inicia cuando una
mosca hematófaga del género Glos-
sina ingiere trypomastigotes infecti-
vos al picar a un hombre o animal (que actúa como reservorio). En el intestino,
los trypomastigotes se multiplican, transformándose en unos de mayor longitud
(trypomastigotes procíclicos) y más tarde en epimastigotes. Finalmente, dan lu-
gar a trypomastigotes metacíclicos, sin capacidad de división, que son infectivos
y quedan localizados en la glándulas salivales. Una nueva picadura introduce
trypomastigotes en la circulación sanguínea del huésped mamífero, pudiéndose
encontrar estos trypomastigotes circulantes en dos estadios: estadio no infectivo
(con capacidad de división y de gran longitud), y estadio infectivo (sin capacidad
de multiplicación y de tamaño pequeño).
b.- Clínica
Chancro subcutáneo en punto inoculación.
Diseminación: esplenomegalia, adenopatías, mio-
carditis, erupciones cutáneas. La hipergammaglobuline-
mia (IgM pliclonal) es constante. Anemia y trombope-
nia.
Invasión del sistema nervioso (fase II): Cuadro
neurológico insidioso y polimorfo con alteraciones del
LCR (pleocitosis, IgM alta). Alterna un cuadro de som-
nolencia diurna (enfermedad del sueño), con insomnio y
agitación por las noches. Al final acaba en coma y muer-
te.
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Enfermedades producidas por protozoos
c.- Diagnóstico
Demostración del parásito en sangre, ganglios linfáticos, con tinción
Giemsa. Estudiar LCR.
d.- Tratamiento
Fase I: suramina, fase II: melarsoprol. Prometedora la eflornitina para T.
gambiense.
e.- Profilaxis
Protegerse de las moscas en zonas endémicas.
3.2 TRIPANOSOMIASIS AMERICANA O ENFERMEDAD DE
CHAGAS
a.- Etiología y epidemiología
T. cruzi es el agente causante de la en-
fermedad de Chagas que afecta al continente
americano, fundamentalmente América Central
y Sudamérica. La distribución geográfica está
condicionada por la presencia de insectos tria-
tómidos, que actúan como vectores de la enfer-
medad. Gran cantidad de mamíferos salvajes y
domésticos actúan como reservorio, siendo el
hombre un huésped ocasional para el mantenimiento del ciclo del parásito.
b.- Clínica
Lesión en punto de entrada: chagoma en piel o edema palpebral (signo de
Romaña) cuando penetra por conjuntiva. Enfermedad aguda: fiebre, adenopatías,
edemas, alguna vez miocarditis grave... Fase crónica: afectación cardíaca: alte-
raciones del ritmo (a más frecuente es el bloqueo de rama derecha) y miocardio-
patía con insuficiencia y embolias. Megaesófago (disfagia) y megacolon (dolor,
estreñimiento).
c.- Diagnóstico
• Fase aguda: demostración del parásito en capa leucocitaria, sangre fresca
o en frotis teñidos con Giemsa.
• Fase crónica: pruebas serológicas.
d- Tratamiento: Nifurtimox o nitrofurazona.
e.- Profilaxis
Fumigación con insecticidas (hexacloruro de benceno). Los vectores sue-
len vivir en grietas de casas primitivas de paja y adobe.
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Atención sanitaria en rescate
4. TRICOMONIASIS
El agente causal de esta parasitosis es Trichomonas vaginalis y su locali-
zación típica es la vagina y la próstata, no pudiendo sobrevivir fuera del sistema
urogenital, ya que requieren para su buen crecimiento un pH ligeramente alcalino
o ácido.
T. vaginalis tiene solo un estadío de trofozoíto en su ciclo vital y su morfo-
logía varía según las condiciones biológicas y físico-químicas del entorno (desde
esférico a piriforme). Posee un núcleo, cinco flagelos, axostilo, membrana on-
dulante, aparato parabasal fibrilar y un citoesqueleto microtubular, que origina
unas estructuras internas como la pelta y el complejo pelta-axostilar, que poseen
funciones estructurales, de transporte y motoras.
4.1 EPIDEMIOLOGÍA.
Trichomonas vaginalis. Solo se ve en forma de trofozoito. La tricomoniasis
es una ETS, más frecuente en mujeres.
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Enfermedades producidas por protozoos
4.2 CLÍNICA
a.- Mujeres: Asintomática o vaginitis: leucorrea amarillenta y espumosa
(puede variar el color, pero el carácter espumoso es muy orientativo). También
prurito, despaurenia y disuria. Endocérvix enrojecido. Se altera el patrón citológi-
co de las células vaginales. Por colposcopia pueden verse lesiones petequiales en
el cuello uterino (cuello de fresa) en alrededor de un 50% de los casos.
b.- Hombres: Asintomática (frecuente) o causa uretritis no gonocócica.
Afecta próstata y uretra.
4.3 DIAGNÓSTICO
Demostrar parásito en frotis en fresco (secreciones uretrales, vaginales o
prostáticas). El pH vaginal suele elevarse (normalmente es menor de 4,5).
4.4 TRATAMIENTO
Metronidazol, vía oral. Tratamiento simultáneo de pareja. Si la mujer está
embarazada: clotrimazol vaginal el primer trimestre y metronidazol vaginal el 2º
y 3º trimestre.
5. LEISHMANIASIS
Enfermedad parasitaria producida por protozoos del género Leishmania.
5.1 ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
Hay distintas formas clínicas según parásito y geografía:
• Leishmaniasis visceral o Kala-azar: L. dono-
vani.
La variante L. infantum es la más frecuente en
nuestro país.
• Leishmaniasis cutánea del Viejo Mundo o Bo-
tón de Oriente: L. tropica, L. major.
• Leishmaniasis cutánea del Nuevo Mundo: L.
braziliensis, L. mexicana.
• Leishmaniasis mucocutánea: L. braziliensis.
Leishmania se extiende por todos los continentes, excepto por Australia y
la Antártida, y viene condicionada por la distribución del vector en climas tem-
plados. En Europa, la leishmaniasis es endémica en toda la cuenca mediterránea,
especialmente en áreas rurales y periferia de ciudades.
571
Atención sanitaria en rescate
5.2 CLÍNICA
a.- Leishmaniasis visceral: Generalmente producida por especies del
complejo L.donovani y raramente se ha implicado a L. tropica. Fiebre nocturna,
anemia, esplenomegalia masiva, hepatomegalia con posible cirrosis e hiperten-
sión portal, adenopatías, hemorragias. La pigmentación y los edemas son tardíos.
También glomerulonefritis y negritis intersticial por inmunocomplejos circulan-
tes y amiloidosis en casos crónicos. En no tratados la mortalidad supera el 90%.
En pacientes con SIDA, suele asociarse a leishmaniasis cutánea difusa, puede
572
Enfermedades producidas por protozoos
afectar órganos poco frecuentes y hay muchas recidivas; además, muchos pa-
cientes no presentan anticuerpos anti-leishmania. Varios autores consideran a esta
enfermedad en los pacientes infectados por VIH como oportunista, siendo más
frecuente en enfermos drogadictos vía parenteral. Laboratorio: Pancitopenia, hi-
poalbuminemia, hipergammaglobulinemia.
b.- Leishmaniasis cutánea: Puede estar producidad por cualquier especie
de Leishmania, pero las más importante son: L. major, L. topica y L. aethiopica
en África y Asia; L chagasi y L brasiliensis en América y L. infantum en los paí-
ses de la cuenca del Mediterráneo.
Pápula en punto de inoculación que da lugar a una costra. Esta se despren-
de dejando úlcera.
c.- Leishmaniasis mucocutánea o espundia: Las lesiones mucosas son
más frecuentes en América del Sur, donde L. brasiliensis es la especie más fre-
cuentemente involucrada en la infección humana. El parásito migra desde la le-
sión cutánea original hasta los plexos venosos ricos en fagotitos y situados alre-
dedor del septo nasal. Las lesiones mucosas también pueden afectar a la cavidad
bucal, laringe y faringe.
5.3 DIAGNÓSTICO
• Demostración del parásito. Mediante estudio microscópico de muestras:
a.- Kala-Azar: sangre, médula ósea (muestra más rentable), ganglios...
b.- Botón de Oriente y Espundia: biopsia del borde externo de la úlcera.
• Cultivo: Agar NNN (Novy-Nicolle-McNeal).
• Serología: Se detectan anticuerpos en todas las leishmaniasis. Muchos
pacientes coinfectados por VIH no presentan anticuerpos.
• Prueba de cutirreacción: La intradermorreacción de Montenegro de-
muestra hipersensibilidad retardada celular en formas cutáneas y mucocutáneas.
5.4 TRATAMIENTO
El tratamiento de elección son los antimoniales pentavalentes pero si hay
recaídas o intolerancia se utiliza la anfotericina B. En pacientes con SIDA se
realiza el mismo tratamiento, incluso a veces se inicia con Anfotericina B como
primera elección. Algunos autores recomiendan profilaxis de por vida con penta-
midina en aerosol para evitar recaídas.
5.5 PROFILAXIS
Vigilancia y control de perros callejeros. Diagnóstico y tratamiento precoz
de los casos.
Protección frente a los mosquitos.
573
Atención sanitaria en rescate
6.- PALUDISMO
El paludismo es una enfermedad debida a protozoos
del género Plasmodium transmitida por la picadura de la
hembra del mosquito Anopheles sp. Es la más importante
de todas las enfermedades parasitarias de los seres huma-
nos; es endémico en más de 100 países con una población
de más de 2.000 millones de personas y según las estimaciones de la OMS, con
300-500 millones de casos anuales y entre 1.5-2 millones de fallecimientos (el
90% en África).
A pesar de los enormes esfuerzos por controlarlo, las reactivaciones de la
enfermedad en muchos puntos de las regiones tropicales, así como la resistencia
producida a los fármacos antipalúdicos plantea problemas cada vez mayores en
la mayoría de las zonas palúdicas.
El paludismo en la actualidad, un riesgo para los viajeros occidentales que
viajan a estas regiones, suponiendo la primera causa de enfermedad infeccio-
sa por complicaciones graves y muertes en viajeros, con 10.000 a 30.000 casos
anuales y un 1-2% de muertes.
574
Enfermedades producidas por protozoos
Estos mosquitos son insectos relativamente pequeños (8 mm), con dos alas y que
en reposo adoptan una posición inclinada con la cabeza hacia abajo y la parte pos-
terior del cuerpo hacia arriba. Característicamente el mosquito Anopheles pica
principalmente entre el anochecer y el amanecer, con lo que se reduce el riesgo de
transmisión durante el resto del día. Vuelan de forma silenciosa, por lo que no son
fácilmente percibidos y en reposo adopta una posición inclinada con la cabeza
hacia abajo, más que horizontal.
El paludismo también se puede transmitir a través de una transfusión san-
guínea o intraútero de madre a hijo, aunque estas formas de infección son muy
raras.
6.2 EPIDEMIOLOGÍA
Muchos legos en la materia consideran que la malaria es una enfermedad
puramente tropical, lo cual es erróneo. La distribución de malaria es mundial.
Actualmente se observa aún en más de 100 países, más de la tercera de la pobla-
ción mundial vive en áreas de riesgo palúdico y es una de las mayores causas de
morbi-mortalidad en los trópicos. Las peores estadísticas corresponden a África
Subsahariana, donde se dan la mitad de los casos y el 90% de los fallecimientos.
En la siguiente lista se muestran los países donde existe paludismo; en
algunos de ellos la enfermedad está presente solo en ciertas zonas o a una altitud
determinada, teniendo en muchos de ellos una pauta estacional.
Afganistán Etiopía Níger
Angola Filipinas Nigeria
Arabia Saudita Gabón Omán
Argelia* Gambia Pakistán
Argentina* Georgia* Panamá
Armenia* Ghana Papúa-Nueva Guinea
Azerbaiyán* Guatemala Paraguay
Bangladesh Guayana Francesa Perú
Belice Guinea Ruanda
Benin Guinea Bissau Sao Tome y Príncipe
Bolivia Guinea Ecuatorial Senegal
Botswana Guyana Sierra Leona
Brasil Haití Siria, República Árabe*
Burkina Faso Honduras Somalia
Burundi India Sri Lanka
Bután Indonesia Suazilandia
Cabo Verde Irak* Sudáfrica
Camboya Irán, República Islámica de Sudán
Camerún Islas Salomón Surinam
Centroafrinaca, República* Kenia Swazilandia
Chad Kirguistán Tadykistán
China Laos, República Tailandia
Colombia Democrática Popular de Tanzania,
Comores Liberia República Unida de
Congo Madagascar Timor-Leste
Congo, República Malawi Togo
Democrática de (ex Zaire) Malasia Tonga
Corea, República Malí Turkmenistán*
Democrática Popular de* Marruecos* Turquía*
Corea, República de* Mauricio* Uganda
Costa de Marfil Mauritania Vanuatu
Costa Rica Mayotte Venezuela
Djinouti México Vietnam
Dominicana, República Mozambique Yemen
Ecuador Myanmar Zambia
Egipto Namibia Zimbawe
El Salvador Nepal
Eritrea Nicaragua
576
Enfermedades producidas por protozoos
577
Atención sanitaria en rescate
Dado que el número de individuos que viajan entre los diferentes países
del mundo por turismo, trabajo, cooperación internacional o en nuestro caso por
Misión Humanitaria se ha incrementado notablemente, y que la situación del
paludismo está empeorando en muchas regiones, el riesgo de contraer la enfer-
medad se hace mayor.
En Europa se ha pasado progresivamente de 5000 a 13000 casos/año du-
rante el decenio 1985-1995, con un incremento global del 5.9%. De forma para-
lela a lo que ha ocurrido en los países de su entorno.
579
Atención sanitaria en rescate
• Especie parasitaria.
6.6. RECOMENDACIONES.
Como en la actualidad no se dispone de vacuna eficaz, las recomenda-
ciones fundamentales de protección contra esta enfermedad que deben tener en
cuenta los viajeros:
a.- Informar al viajero de la enfermedad (ser consciente del riesgo).
b.- Usar medidas barrera que limiten las picaduras de vectores.
c.- Utilizar la quimioprofilaxis de manera adecuada.
d.- Consultar inmediatamente con un médico para recibir un diagnóstico y
un tratamiento adecuado en caso de fiebre después de una semana o más de haber
entrado en un área donde hay riesgo de paludismo, y hasta 3 meses después de
la salida.
a.- Información al viajero
Creemos que la información es la medida fundamental para el viajero, y
en el que menos se incide, a la hora de evitar las graves consecuencias de esta
enfermedad.
El viajero debe recibir una información clara y concisa y que al menos
incluya:
• Información sobre el riesgo de la infección.
• Información sobre cómo protegerse de las picaduras de los mosquitos.
• Informar sobre la posología de los antipalúdicos prescritos, insistiendo en
la importancia de cumplir el régimen quimioprofiláctico de principio a fin.
• Saber que la quimioprofilaxis se iniciará antes de llegar a la zona palúdica
y se continuará después de salir (el tiempo oscilará en función de la medicación
prescrita).
• Conocer los efectos secundarios de los antipalúdicos, las contraindicacio-
nes y restricciones a su uso.
• Saber que se puede contraer paludismo a pesar de la quimioprofilaxis.
• Saber que los primeros síntomas de la enfermedad pueden ser benignos
e inespecíficos y que se debe sospechar la enfermedad si a partir de una semana
después de llegar a una zona endémica aparece fiebre inexplicable, acompañado
o no de otros síntomas.
• En caso de producirse un acceso de fiebre, consultar a un médico cuando
antes. Conviene extraer y analizar una o varias muestras de sangre.
• Saber que si ha tenido o sospechado tener paludismo durante la estancia
en una zona endémica y si ha seguido un tratamiento común o un tratamiento de
reserva, deberá someterse a un examen médico al regresar a su país de origen.
580
Enfermedades producidas por protozoos
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Atención sanitaria en rescate
Sulfadoxina/ 5-60 kg: dosis Segura con Contraindica- Hipersensibilidad a Reacciones cutá-
pirimetamina única calcu- precaución a da en menores los medicamentos neas más comunes
combinada lada como término. de 2 meses. sulfa o pirimeta- en personas infec-
25 mg/kg del mina; disfunción tadas con el VIH.
componente hepática o renal Existe resistencia
sulfa. 60 kg grave; anemia me- extendida.
y más: dosis galoblástica;
única de 3
comprimidos
590
Enfermedades producidas por protozoos
7. TOXOPLASMOSIS
Enfermedad producida por Toxoplasma gondii, parásito intracelular obli-
gado, capaz de infectar cualquier célula nucleada. Los trofozoitos se multiplican
en su citoplasma. Esta proliferación es la causa de la clínica aguda.
Al aparecer la inmunidad disminuye la replicación y se enquistan. Los
quistes en los tejidos son el dato anatomopatológico característico de infección
crónica.
En caso de inmunodepresión o déficit de
linfocitos T (SIDA), los quistes liberan trofo-
zoitos continuamente produciendo una reacti-
vación. La lesión de los trofozoitos proliferando
es la necrosis con formación de granulomas.
7.1 EPIDEMIOLOGÍA
La toxoplasmosis es una zoonosis distri-
buida por todo el mundo que afecta a animales
carnívoros, herbívoros y omnívoros.
El hombre adquiere la infección principalmente por ingestión, bien de
músculos de animales que contienen quistes o de alimentos con ooquistes.
Se determinan las personas infesta-
das mediante la detección de anticuerpos
específicos en suero. Se evidencia un in-
cremento de personas seropositivas en re-
lación al aumento de la edad.
Las mujeres seronegativas embara-
zadas, constituyen una población suscep-
tible en la que la infección por T. gondii
puede tener graves repercusiones. Durante
591
Atención sanitaria en rescate
592
Enfermedades producidas por protozoos
593
Atención sanitaria en rescate
594
Enfermedades producidas por protozoos
8. PNEUMOCYSTIS CARINII
Es un microorganismo oportunista que puede producir infecciones en el
hombre y en animales. Tradicionalmente se distinguen dos formas en Pneumo-
cysti: el trofozoito y el quiste. Los trofozoitos se tiñen con Giemsa en la que el
núcleo se observa rojizo y el citoplasma azul. Los trofozoitos evolucionan a una
forma prequística y luego al quiste. Cuando madura, presenta en su interior 8
cuerpos intraquísticos esféricos, ovales o fusiformes. Los quistes teñidos con pla-
ta metenamina adquieren un color pardo o negro y con azul de toluidina el color
es violeta a púrpura.
595
Atención sanitaria en rescate
8.1 EPIDEMIOLOGÍA
Se transmite por el aire. Actualmente todos los análisis (ARN ribosómi-
co, proteínas mitocondriales, pared con glucanos...) muestran que se trata de un
hongo.
Es un patógeno oportunista siendo su habitat el pulmón. Tiene baja viru-
lencia, produciendo enfermedad en inmunodeprimidos, sobre todo celulares.
En niños, la patología subyacente más frecuente es la leucemia linfoblásti-
ca, en mayores de 50 años la leucemia linfática crónica y entre 20 y 50 años es el
SIDA (con mucho el proceso subyacente más importante en conjunto).
La incidencia en pacientes VIH es máxima cuando el número de células
CD 4+ es inferior a 200 por microlitro. La neumonía por P. carinii es la infección
oportunista más frecuente en pacientes con SIDA, aunque la infección con la que
más frecuentemente se diagnostica SIDA en pacientes VIH +, o se entra en crite-
rio SIDA, es la tuberculosis.
8.2 CLÍNICA
a.- Inmunodeprimidos
En pacientes con SIDA produce
neumonía. Se instaura de forma lenta
e insidiosa. Hay fiebre y tos seca (no
productiva), luego aparece la disnea que
se va incrementando hasta hacerse muy
importante y se acompaña de taquipnea
y cianosis. Un cuadro agudo con fiebre
alta, expectoración... no es sugestivo de esta neumonía.
b.- Forma infantil
Se describe una forma infantil o epidémica en niños desnutridos y pre-
maturos. Comienza de forma insidiosa con diarrea, tos seca, sin apenas fiebre, y
luego disnea y cianosis. Los tabiques intersticiales del pulmón tienen abundantes
células plasmáticas.
c.- Enfermedad extrapulmonar
La mayoría de cuadros por P. carinii extrapulmonares (adenopatías, retini-
tis, vasculitis necrotizante, quistes viscerales calcificados, obstrucción intestinal,
ascitis, afectación del conducto auditivo externo, afectación de médula ósea...) se
han formado en pacientes que recibían profilaxis de la neumonía con pentamidina
en aerosol (exceptuando la afectación del oído que representa una primoinfec-
ción), y esta diseminación puede ocurrir sin ningún signo de neumonía.
596
Enfermedades producidas por protozoos
8.3.- DIAGNÓSTICO
a.- Semiología
La LDH está muy elevada en la mayoría de los
pacientes, resultando un indicador muy sensible.
La auscultación pulmonar apenas descubre al-
teraciones, en contraste con la radiología.
Hipoxemia por alteración de la difusión.
b.- Radiología
Patrón intersticial (reticulonodulillar) centrí-
fugo hiliofugal con posterior suma de patrón alveo-
lar. No se evidencian adenopatías hiliares ni derrame
pleural. Al inicio, la Rx tórax puede ser normal, pero
la gammagrafía con galio ya demuestra hipercapta-
ción (daño intersticial). Descritas manifestaciones radiológicas atípicas (nódulos,
cavidades).
c.- Diagnóstico específico
Identificación histopatológica mediante tinción con metenamina argéntica,
hoy disponemos de anticuerpos monoclonales y es más sensible la tinción con
inmunofluorescencia e inmunoperoxidasas. Las muestras se obtienen de:
• Esputo inducido (en ayunas tras inhalación de suero salino): 90-95% de
positividades, mientras que en esputo no inducido no sobrepasan el 50%.
• Broncoscopio con lavado bronquioalveolar: es la más utilizada, 95% de
positividades.
• Si las anteriores no son resolutivas: biopsia con aspirado transbronquial o
biopsia pulmonar. Pero no suele recurrirse a técnicas cruentas.
• La PCR (reacción en cadena de polimerasa) sobre esputo inducido: Su
sensibilidad del 100%.
• No se cultiva (aunque hoy en día puede hacerse en células embrionarias
de pollo y en algún cultivo celular específico).
• No fiable la serología.
d.- Anatomía patológica
Hipertrofia de los neumocitos tipo II, invasión de espacios alveolares, infil-
tración linfocítica y de macrófagos en tejido intersticial: gran número de células
plasmáticas, de ahí que antes se denominara neumonía intersticial de células
plasmáticas o plasmocelular.
8.4 PRONÓSTICO
Presión arterial de oxígeno, gradiente alveolo-arterial, inóculo total,
porcentaje de neutrófilos en el líquido del lavado bronquioalveolar, Rx tórax y
597
Atención sanitaria en rescate
598
Enfermedades producidas por protozoos
9.- BABESIOSIS
Enfermedad parasitaria producida por proto-
zoos pertenecientes al género Babesia.
La Babesia es transmitida al hombre por las
garrapatas de la familia Ixodidae (garrapata dura).
No obstante se han descrito algunos caso adquiridos
por transfusión sanguínea y otros por transmisión
transplacentaria o perinatal Los artrópodos (donde
se desarrolla la fase sexual del ciclo vital) cuando se alimentan de sangre de un
vertebrado les inoculan los exporozoitos alojados en sus glándulas salivales. Los
parásitos invaden los hematíes del nuevo huésped, donde se desarrolla su fase
asexual. Estos protozoos son pleomórficos y de tamaños de 1 a 5 micrómetros.
Su aspecto en anillo hace que se confundan frecuentemente con P. falciparum. La
esquizogonia eritrocítica es asincrónica y da origen a dos o cuatro merozoitos, los
cuales al salir dañan la membrana del hematíe.
La mayor parte de la infecciones por B. microti parecen ser asintomáti-
cas. Un tercio de los casos se han dado en pacientes esplenectomizados, el resto
generalmente en personas mayores de 50 años. Tras un periodo de incubación
de 1 a 3 semanas, aparecen gradualmente unos síntomas inespecíficos: malestar,
fatiga, cefalea, fiebre continua o intermitente, escalofríos, sudoración, artralgias,
mialgias, náuseas, vómitos abdominalgias y orina colúrica. En el hemograma se
observa anemia y trombocitopenia y la analítica refleja un aumento de la bilirru-
binemia y de la transaminasas.
La babesiosis se diagnostica generalmente por observación microscópica,
de forma semejante al paludismo.
La mayoría de la infecciones por B. microti son leves y solo requieren un
tratamiento sintomático y de mantenimiento. En los
casos severos la terapia recomendada es la combina-
ción de clindamicina y quinina. En pacientes con alto
grado de parasitemia y hemólisis puede ser necesaria
la exanguinotransfusión.
10. CRYPTOSPORIDIOSIS
Enfermedad parasitaria producida por Cryptosporidium parvum.
Se transmite por los ooquistes del C. parvum, que se eliminan por las he-
ces. Las especies de este protozoo infectan a diversos animales.
599
Atención sanitaria en rescate
10.1 Clínica
Causa brotes de fiebre, cólicos y diarrea en guarderías y familias. Los oo-
quistes pueden transmitirse desde animales, entre personas, y también contami-
nar el agua. Cursa con una diarrea explosiva con curación espontánea. No precisa
tratamiento. En inmunodeprimidos (marasmo, SIDA) el cuadro es más insidioso,
la diarrea más profusa, puede afectar vía biliar (colangitis) y páncreas, se ha des-
crito neumonía, el proceso dura o recurre toda la vida, no existiendo tratamiento
específico... una diarrea crónica por Cryptosporidium es criterio de SIDA.
10.2 TRATAMIENTO
No es necesario generalmente un tratamiento debido
a que la diarrea es de duración autolimitada (generalmente
menos de una semana) pero en todo caso basta una terapia
de mantenimiento mediante rehidratación oral y parenteral.
11. BALANTIDIASIS
Enfermedad producida por Balantidium coli, ciliado que habita el intestino
grueso. Es propio de los Trópicos. Probablemente el reservorio más importante
del parásito lo constituye el ganado porcino siendo los grajeros y carniceros gru-
pos de riesgo.
11.1 CLÍNICA
• Portadores sanos: no presentan sintomatología.
• Enfermos agudos: presentan diarrea de grado variable con tenesmo, náu-
seas, vómitos, anorexia, dolor de cabeza, insomnio y debilidad muscular.
• Enfermos crónicos: presenta un cuadro atípico poco sintomático con dia-
rreas esporádicas y lesión del epitelio intestinal.
11.2 TRATAMIENTO: La tetraciclina es el tratamiento de elección pu-
diendo usarse yodoquinol como alternativa. También podría erradicarse con tra-
tamiento combinado de metronidazol.
12. ISOSPORIASIS
Se adquiere por ingesta de oocistos de Isospora belli.
Es muy frecuente en niños de zonas tropicales.
12.1 CLÍNICA: Produce fiebre, eosinofilia, diarrea,
dolor abdominal, síndrome de malaabsorción con pérdida
de peso.
12.2. TRATAMIENTO: Se trata con pirimetamina-sulfamida y trimeto-
prim-sulfametoxazol. Es uno de los criterios de SIDA en VIH+.
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Enfermedades producidas por protozoos
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Atención sanitaria en rescate
BIBLIOGRAFÍA
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603
Atención sanitaria en rescate
Capítulo 6.6
VACUNACIONES Y PROFILAXIS
Úrsula Alonso Godínez y Montserrat Martínez Roldán
1. INTRODUCCIÓN
La inmunización de las poblaciones frente a determinados agentes infec-
ciosos es el mayor éxito de la sanidad pública a lo largo de la historia (Hender-
son,1998). La vacunación, es una de las estrategias más efectivas de la prevención
primaria con las que cuenta la salud pública en la actualidad, siendo fundamental
para reducir la morbimortalidad por enfermedades infecto-contagiosas.
Un correcto programa de vacunaciones constituye una de las herramientas
importantes para alcanzar un buen estado de salud de la población. Las vacuna-
ciones constituyen uno de los denominados indicadores de salud positivos, los
cuales se emplean para valorar la morbilidad de las poblaciones.
La prevención de las enfermedades infecciosas mediante las vacunas cons-
tituye uno de los aspectos de mayor importancia en la promoción de la salud.
La introducción de un programa de vacunación provoca una modificación
en el comportamiento epidemiológico de la enfermedad, como pueden ser:
• Presentación de casos en edades más avanzadas, con mayor riesgo de
complicaciones.
• Presentación de brotes epidémicos en colectivos con baja cobertura de
vacunación.
• Aparición de nuevos mecanismos de transmisión.
• Mayor duración de los periodos interepidémicos.
Por lo anteriormente expuesto, se deben establecer programas de vacuna-
ción teniendo en cuenta a grupos o situaciones de riesgo: profesión, estilo de vida,
circunstancias ambientales, viajes, o ciertos procesos médicos.
604
Vacunaciones y profilaxis
2. GENERALIDADES
2.1 CONCEPTO DE VACUNACIÓN.
La vacunación consiste en la inducción y producción de una respuesta in-
munitaria específica protectora (anticuerpos y/o inmunidad mediada por células)
por parte de un individuo sano susceptible, como consecuencia de la administra-
ción de un producto inmunobiológico. La vacuna puede estar constituida por un
microorganismo, una parte de él, o un producto derivado del mismo (antígenos
inmunizantes), con objeto de producir una respuesta similar a la de la infección
natural, pero sin peligro para el vacunado. Se basa en la respuesta del sistema
inmunitario a cualquier elemento extraño (antígeno) y en la memoria inmunoló-
gica.
2.2 CLASIFICACIÓN DE LAS VACUNAS
Existen varias clasificaciones sobre las vacunas, se pueden clasificar según
su antígeno integrante, su método de fabricación, su composición o su uso mé-
dico.
a.- Método de fabricación.
• Vivas inactivadas. La estructura empleada (microorganismo, fracción o
producto del mismo) carece de poder patógeno tras el tratamiento físico o quími-
co correspondiente, pero conserva capacidades antigénicas. Este tipo de vacunas
solo confieren inmunidad humoral, proporcionando una respuesta mucho menos
intensa que la infección natural o que las vacunas con microorganismos atenua-
dos. Para mantener una protección eficaz requieren la administración de varias
dosis en la primovacunación más posteriores recuerdos.
Según procedimiento de obtención y composición de la vacuna, se clasifi-
can en los siguientes tipos:
- Microorganismos totales: microorganismo muerto íntegro. Necesarias
cuando no se conoce el antígeno inmunizante o su purificación no es satisfacto-
605
Atención sanitaria en rescate
ria. Ejemplo: tos ferina, poliomielitis tipo Salk, anticolérica, ciertas antigripales,
antirrábica.
- Toxoides o anatoxinas (vacunas antitóxicas): Inducen la formación de
anticuerpos antitoxinas. Ejemplo: antitetánica y antidiftérica, las cuales se ob-
tienen sometiendo las exotoxinas respectivas a tratamiento con formaldehído y
adsorbiendo las partículas de hidróxido de aluminio que actúan como portadoras.
No se han logrado vacunas antitóxicas eficaces contra las endotoxinas de especies
gramnegativas, debido a que pierden su poder inmunógeno al ser tratadas.
- Vacunas de antígenos purificados o sintéticos: se obtienen mediante pu-
rificación de los antígenos inmunizantes, o bien mediante su reproducción por
técnicas de ingeniería genética (clonación mediante recombinación de ADN).
En consecuencia, la vacuna resultante contiene solo parte de la estructura del
microorganismo correspondiente. Ejemplo: las vacunas antineumocócica, anti-
meningocócica contra serogrupos A, C y otros y anti-Haemophilus influenzae
B, se obtienen a partir de polisacáridos capsulares purificados. Ciertas vacunas
antigripales se obtienen a partir de virus fraccionados y contienen los antígenos
hemaglutinina y neuraminidasa. La vacuna antihepatitis B de uso actual se produ-
ce mediante la clonación del antígeno HBsAg en células de levadura.
VACUNAS CONTRA VACUNAS CONTRA
ESPECIES VÍRICAS ESPECIES BACTERIANAS
606
Vacunaciones y profilaxis
607
Atención sanitaria en rescate
3. PROGRAMAS DE VACUNACIÓN
Para obtener un buen resultado del programa de vacunación es fundamen-
tal que, las personas implicadas en su desarrollo, conozcan los aspectos básicos
de las sustancias biológicas que manejan y estén adecuadamente informados so-
bre pautas, dosis, vías de administración, interacciones y contraindicaciones.
a.- Vacunas a incluir en un programa: se determinaran en base a las
características epidemiológicas de la enfermedad (incidencia, letalidad, compli-
caciones, cadena epidemiológica) y las propiedades de la vacuna (debe inducir
un alto porcentaje de seroconversiones, requerir un número limitado de dosis e
inducir un estado inmunitario duradero). Estas últimas características definen a
ciertas vacunas como de elevada eficacia.
b.- Población diana: queda determinada por el riesgo de contraer la en-
fermedad y las complicaciones derivadas de la misma, frente a los beneficios y
riesgos de la vacunación. Ciertas vacunas pueden ir dirigidas a toda la población
y otras están restringidas según determinados caracteres como edad, sexo o tra-
bajo...
c.- Estrategias de vacunación:
• Programas continuados de vacunaciones.
• Campañas de vacunación, puntual o periódica.
• Actuaciones esporádicas, en situaciones epidemiológicas especiales.
d.- Evaluación de un programa de vacunación.
No resulta adecuado analizar la incidencia de la enfermedad, se emplea
para la evaluación de un programa una serie de indicadores:
• Cobertura: Nº de sujetos vacunados/población diana x 100. El objetivo
inicial de la cobertura es el 80% de la población diana.
608
Vacunaciones y profilaxis
4. CALENDARIOS DE VACUNACIÓN
Consisten en programas de vacunación que se administran sistemática-
mente a toda la población de un país o en un área geográfica. Se establecen según
secuencias cronológicas adaptando las pautas vacunales a las mismas.
En su elaboración participan diversos organismos. Inicialmente el Ministerio
de Sanidad elaboró un único programa de vacunación, actualmente la descentrali-
zación de salud implica que no exista un calendario vacunal unificado a nivel na-
cional, ya que las competencias y los programas de vacunación dependen de cada
Comunidad.
Los calendarios de vacunación sistemáticos se modifican según la disponi-
bilidad de nuevas vacunas y de la evolución epidemiológica de las enfermedades
prevenibles mediante la vacunación.
609
Atención sanitaria en rescate
5. INTERVALOS DE VACUNACIÓN
a.- Entre múltiples dosis del mismo antígeno
Es el caso en el que la vacunación requiera distintas dosis para obtener
respuesta. Las vacunas vivas inyectables generalmente proporcionan protección
desde la primera dosis; la dosis adicional que se administra en algunos casos
pretende asegurar la seroconversión. En las vacunas inactivadas, la primera dosis
generalmente no proporciona protección y la respuesta inmune no se desarrolla
hasta la segunda o tercera dosis. Suelen requerir dosis de refuerzo.
Un aumento del intervalo recomendado entre dosis sucesivas de una vacu-
na no disminuye la eficacia de la misma (excepción: vacuna antitifoidea oral), por
lo que la interrupción del programa estándar de vacunación no implica reiniciar a
la pauta completa de la vacuna, ni administrar dosis adicionales, simplemente se
ha de completar la serie establecida con las dosis pendientes.
Sin embargo la administración de vacunas a intervalos menores del míni-
mo recomendado puede disminuir la respuesta inmune y además en el caso de
algunas vacunas (DT, Td, T y antineumocócica) puede dar lugar a un aumento de
reacciones adversas incluso sistémicas.
b.- Entre diferentes vacunas
• Vacunas de microorganismos inactivados con vacunas de microorganis-
mos inactivados.
Se pueden administrar simultáneamente (pero deben aplicarse en lugares
anatómicos diferentes), o con cualquier intervalo entre dosis.
• Vacunas de microorganismos inactivados con vacunas de microorganis-
mos vivos atenuados.
Se pueden administrar simultáneamente (en lugares anatómicos diferentes)
o con cualquier intervalo entre dosis. Existe una excepción a esta norma, es el
caso de la administración de la vacuna antifiebre amarilla con la vacuna anticolé-
rica inactivada. Se deberán administrar siempre que sea posible con un intervalo
de 3 semanas como mínimo.
• Vacunas de microorganismos vivos atenuados con vacunas de microor-
ganismos vivos atenuados.
Se pueden administrar simultáneamente o separadas al menos 4 semanas,
excepto la vacuna oral contra la poliomielitis que se puede administrar antes,
simultáneamente o después de la vacuna triple vírica, de la vacuna antivaricela y
de la vacuna antitifoidea oral.
c.- Intercambio entre preparados vacunales
En general no hay inconveniente en administrar a una misma persona va-
cunas frente a una enfermedad procedentes de diferentes fabricantes, en las dosis
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Vacunaciones y profilaxis
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Atención sanitaria en rescate
Intradérmica (15º)
-Antebrazo 25 (0,5 mm) 1,6 Naranja
-1/3 Superior brazo 27 (0,4 mm) 1,8 Gris
Intramuscular (90º)
-Niño bajo peso
(vasto ext.) 25 (0,5 mm) 1,6 Naranja
-Niño (deltoides) 23-25 (0,6-0,5 mm) 2,5-1,6 Azul-naranja
-Niño (vasto ext.) 22-23 (0,7-0,6 mm) 3-2,5 Negra-azul
-Niño (glúteo) 23 (0,6 mm) 2,5 Azul
-Adulto (deltoides) 23 (0,6 mm) 2,5 Verde
-Adulto (glúteo) 21 (0,8 mm) 4 Verde
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Vacunaciones y profilaxis
b.- Vía oral. Los preparados administrados por esta vía, deben adminis-
trarse inmediatamente después de sacarles del frigorífico, ya que al mantenerse a
temperatura ambiente disminuye su eficacia.
Si se utilizan viales monodosis se darán directamente en la boca. En el
caso de viales multidosis, se administrarán con una cuchara de un solo uso que
contenga la dosis correspondiente.
En caso de regurgitación o vómito en los primeros 5-10 minutos de la ad-
ministración de las vacuna se aconseja administrar una nueva dosis.
c.- Vía intramuscular. Los lugares de preferencia para esta vía de admi-
nistración son el músculo deltoides (en la zona superior del brazo) y en niños pe-
queños (menores de 18 meses), en el vasto externo (cara anterolateral del muslo).
El glúteo no debería usarse de forma habitual, por el riesgo potencial de lesionar
el nervio ciático; además en el caso de algunas vacunas (hepatitis B y rabia) esta
vía de administración se ha asociado a una disminución de su inmunogenicidad.
Tras la desinfección de la piel, se agarrará entre los dedos índice y pulgar la masa
muscular en la que se va a pinchar y se introduce la aguja con un ángulo de 90º.
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Atención sanitaria en rescate
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Vacunaciones y profilaxis
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Atención sanitaria en rescate
mantener la puerta del frigorífico cerrada, con el fin de que la temperatura interior
se eleve lo más lentamente posible.
Es necesario anotar la hora del comienzo, pues en la degradación de las
vacunas influye tanto la temperatura como el tiempo de permanencia. Cuando se
solucione la avería, hay que consultar el termómetro de máximos y mínimos. En
caso de temperaturas superiores a 15ºC o inferiores a 0ºC, hay que contactar con
el servicio pertinente para valorar el estado de las vacunas.
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Vacunaciones y profilaxis
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Atención sanitaria en rescate
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Vacunaciones y profilaxis
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Atención sanitaria en rescate
b.- Las mujeres embarazadas pueden recibir con seguridad los toxoi-
des antitetánico y antidiftérico. Es importante la protección contra el tétanos
materno y neonatal. En caso de indicación, algunas otras vacunas inactivadas
(hepatitis B, gripe, antineumocócica, antimeningocócica, poliomielitis tipo Salk,
anticolérica, antirrábica) también son seguras.
c.- Ciertas vacunas inactivadas aunque no tengan potencial teratogé-
nico, son de uso restringido en el embarazo debido a las reacciones sistémicas
o problemas de tolerancia que puedan presentar. Este es el caso de tos ferina y
difteria.
10.6 LACTANCIA. Ninguna vacuna viva o inactivada afecta a la segu-
ridad de la lactancia para la madre o el niño. Las madres pueden recibir vacuna
anti-fiebre amarilla o anti-polio oral en caso de indicación. El virus vacunal de la
rubéola puede pasar a la leche materna, pero no suele afectar al lactante o es, en
todo caso, bien tolerado. Por otra parte, la lactancia natural no afecta adversamen-
te a la respuesta inmunitaria, y no es contraindicación para ninguna vacuna.
10.7 EDAD AVANZADA. Las personas ancianas presentan una menor
respuesta inmunitaria y mayor susceptibilidad a las infecciones por lo que esta-
rían principalmente indicadas las siguientes vacunas: combinada, tétanos difteria
tipo adulto, antineumocócica 23-valente y antigripal.
10.8 VACUNACIÓN DE NIÑOS ADOPTADOS O INMIGRANTES
PROCEDENTES DE PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO. Los certifi-
cados de vacunación procedentes de países americanos, India y Corea parecen
tener mayor fiabilidad que los procedentes de países de Europa del Este, Rusia y
China.
Se deberá valorar el tipo de preparado administrado y el periodo de admi-
nistración del mismo.
Se recomienda siempre que sea posible realizar una analítica general y se-
rología de hepatitis B, VIH, sarampión, rubéola y parotiditis, VRDL y Mantoux.
10.9 VACUNACIONES INDICADAS EN EL VIAJERO. Las vacunas
indicadas con motivo de viajes internacionales son:
a.- Universales.
• Tétanos-difteria. Se administrara inmunización antitetánica completa,
con dosis de recuerdo cada 10 años, independientemente de que se viaje o no.
• Poliomielitis. Los adultos que viajen a zonas endémicas y que no hayan
sido previamente vacunados, debe recibir una serie primaria de trivalente paren-
teral inactivada (IPV), y los viajeros adultos previamente inmunizados pueden
recibir una única dosis de recuerdo.
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Vacunaciones y profilaxis
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Atención sanitaria en rescate
Viruela: No indicaciones en la
Virus vivos actualidad
atenuados
Poliomielitis: a) 6-12 sem Todos los niños 1 caso de polio/ 4 Embarazo (puede La vacuna se
Virus vivos b) 3-4 meses de edad/ 18 Adultos previa- millones de dosis darse si se juzga administra vía oral y
atenuados meses de edad/ 4-6 años mente inmunizados inevitable). extiende su eficacia
(trivalente, de edad que viajen a un área Inmunodeprimidos a los contactos de los
vía oral) endémica y sus contactos. vacunados.
Virus del a) La vacuna se puede Vacunar a todas las Las más comunes Mujeres embara- Lo ideal es administrar
niñas entre 9 y 14 son enrojecimiento zadas. la vacuna contra el
papiloma administrar a partir de
y dolor local. Tam- Reacción grave a
humano: los nueve años, aunque años, independiente- virus del papiloma
bién puede produ-
Vacunas lo habitual es comenzar mente de su actividad la vacunación. humano antes de que
cir dolor muscular
subunitarias y a recibirla desde los 11 o sexual. Recomendar generalizado, por lo la persona haya tenido
conjugadas 12 años. la vacunación a todas general de intensi- ningún encuentro
b) Se administran en dos las mujeres hasta los dad leve, y cefalea. sexual.
o tres dosis, dependiendo 26 años de edad, Igualmente, puede
de la edad a la que se independientemente presentarse fiebre
de su actividad sexual. leve y fiebre
reciban.
Valorar individualmen- moderada. Se ha
te la vacunación en producido un au-
mento de síncopes
mujeres mayores de 26 tras la vacuna,
años. Recomendar la que los expertos
vacunación a mujeres justifican debido
tras el tratamiento de a que durante la
lesiones intraepiteliales adolescencia son
de cuello de útero, más frecuentes las
vagina y vulva o de reacciones vagales
verrugas genitales. (palidez, sudor y
desmayo).
622
Vacunaciones y profilaxis
Parotiditis: a)Variable (gralmente Todos los niños y Orquitis y paroti- 90% de eficacia
Virus vivos a los 15 meses o a los adultos susceptibles ditis (raramente)
atenuados 13a)
b) No se precisan
Rubéola: a) 15 meses o a los 13 Todos los niños Artralgias, artritis Se administra por
Virus vivos años o en la edad adulta (varones y mujeres) Reacciones de vía s.c. junto a
atenuados joven y mujeres jóvenes hipersensibilidad la vacuna de la
b) No se precisan susceptibles, con parotiditis y el
él compromiso de sarampión.
no concebir hasta
pasados 3 meses
Gripe: a) variable Sujetos con Dolor local Alergia a las pro- Eficacia variable
Virus b) 1 año después enfermedades Fiebre teínas del huevo. (depende de la
influenza A y crónicas pulmonares En niños se frecuencia de las
B inactivados y cardíacas. recomiendan las mutaciones de las
(el contenido Internos en residen- vacunas obtenidas cepas y cambios
antigénico es cias de ancianos con virus fragmen- antigénicos subsi-
variable cada Urémicos, diabé- tados. guientes)
año) ticos. Pacientes
inmunodeprimidos o
con anemia crónica.
Niños en tratamiento
crónico con AAS.
Personal de salud.
623
Atención sanitaria en rescate
DTP (difteria, a) 2 meses, 4 meses y Todos los niños <7 Induración, Convulsiones Heridas contami-
tétanos y tos 6 meses. a. de edad (los niños eritema y dolor encefalopatía o nadas: dosis de
ferina): b) 1.5 a. De edad >7. no inmunizados en el sitio de la reacciones graves recuerdo de T si no
Toxoide (DTP) 4-6 a. de edad deben recibir solo inyección. con dosis previas se ha recibido en
diftérico(D) (DTP) y 14-16 a. de DT: la 2ª dosis a los Fiebre, malestar, de DTP (en tal los 5 a. previos; ese
+toxoide edad y cada 10 a. (solo 2 meses de la 1ª, la mialgias. caso suprimir plazo es de 10 a. en
tetánico(T) DT) 3ª dosis 6-12 meses Urticaria o Pertussis) o de DT heridas menores.
+ bacterias después de la 1ª y 1 reacciones en, respectiva- Heridas >24 horas
B.pertussis dosis de recuerdo a anafilácticas mente, niños y de evolución y/o
inactivadas (P) los 14-16 a. de edad) (raramente). adultos. menos de dos
Encefalopatía, dosis previas de T:
convulsiones, gammaglobulina
llanto prolongado 250-500.000U.I.
(por Pertussis). IM +T (2)
Encefalitis a) Variable: 3 dosis IM Viajeros a zona Reacciones Hipersensibilidad La última dosis del
japonesa: a intervalos de 1sem rurales de Asia y locales a otras vacunas de- curso de vacuna-
Vivos muertos b) A los 2 años Rusia. Fiebre, cefaleas y rivadas de células ción debe aplicarse,
mialgias. murinas. como mínimo 10 d.
Anafilaxia Embarazo Antes de entrar en
Inmunodepresión la zona de riesgo.
Neumococo: a) Variable (mono- Anesplenia, enf. Dolor local No se ha evaluado Menor eficacia en
Polisacáridos do-sis) Hodgkin, mieloma Reacciones anafi- su seguridad en inmunodeprimidos,
bacterianos de b) Revacunar a los 6 a. múltiple. lácticas (raras) embarazadas cirróticos y en
23 serotipos. si alto riesgo o pérdida Cirrosis hepática, pacientes con insu-
rápida de Acs. (Sdr. alcoholismo ficiencia renal.
Nefrótico o trasplante Uremia
renal, por ejemplo.) Inmunodepresión
Fístula LCR
624
Vacunaciones y profilaxis
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Atención sanitaria en rescate
Fiebre a)Variable Personas que coha- Reacciones Las vacunas con Eficacia 70-90%
tifoidea: b) Con vacuna de bitan con portadores locales bacterias vivas es-
Varios tipos: bacterias inactivadas de S. Typhi. Fiebre, malestar tán contraindicadas
suspensión 2ª dosis a las 4 sem. Viajes a países general, mialgias. en inmunodeprimi-
de Salmo- de la 1ª; 3ª dosis a donde la enfer-me- Diarrea leve dos y edad <2 a.
nella typhi los 2 a. de la 1ª. Con dad es endémica y (la de bacterias Evitar vacunación
inactivadas; id. vacuna atenuada: dosis frecuente. atenuadas) en el embarazo
Atenuadas; id. orales sucesivas en días Inmunodeprimidos Reacciones por (solo si indicación
de poli-sacári- alternos. (la inactivada) hipersensibilidad. nítida)
dos capsulares
Varicela: a) 1 año Recién nacidos Dolor y eritema Evitar si el paciente Vacunar 1 sem.
Virus vivos b) 12 años (2 dosis Personal de salud locales está recibiendo RT, antes de comenzar
atenuados separadas por 4-8 no inmune. Erupción máculo- QT, corticoterapia, el tratamiento
sem en adolescentes y Pacientes de papular o vesicu- padece alergia inmunosupresor
adultos sanos) alto riesgo (con lar generalizada cutánea o tiene una Profilaxis posexpo-
leucemia, tumores (5%). cifra de linfocitos < sición: considerar
sólidos, uremia, En inmunocom- 11.200 ul. gamma-globulina
enfermedades prometidos, in- hiperinmune en los
autoinmunes, asma, fección sistémica 4 días posteriores
mucoviscidosis y variceliforme al contacto.
otras enfermedades leve.
crónicas graves). Herpes zóster.
Profilaxis posexpo-
Encefalitis a) A los 7 a. en zonas Viajeros a zonas Reacciones Hipersensibili- sición: considerar
primaveroesti- endémicas (2ª dosis, rurales de Rusia, locales. dad sistémica a gammaglobulina
val (encefalitis 1-3 meses después; Chequia, Alemania, Fiebre. neomicina. hiperinmune en los
por mordedura 3ª dosis, 9-12 meses Austria, y Finlandia. Embarazo 4 días posteriores
de garrapata): después). Niños >7 a. de edad al contacto.
Virus inacti- b) A los 3 a. (en la en zonas endémicas.
vados pauta de dosificación
rápida para viajeros
se administrarán 2
dosis separadas 2-3sem
entre sí; ello confiere
inmunidad 1 año)
(1) Además de la vacuna se administra gammaglobulina hiperinmune, 20 U.I/Kg, la mitad en el sitio de la mordedura y la otra mitad IM
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Vacunaciones y profilaxis
Td IGT Td IGT
DESCONOCIDO SI NO SI SI
O MENOS DE 3 DOSIS
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Atención sanitaria en rescate
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Vacunaciones y profilaxis
SARAMPIÓN
Personas susceptibles en contacto con un Prevenir o modificar la enfermedad si admi-
caso: Dosis 0.25 mL/kg inmunocompetentes nistración precoz dentro de los 6 días siguien-
o 0.5 mL/Kg en inmunodeprimidos; dosis tes al contacto.
máxima en ambos casos 15 mL. Indicacio-
nes: 1) Niños menores de 1 año si alto riesgo.
2) Sujetos susceptibles inmunodeprimidos. 3)
Embarazadas susceptibles. 4) Sujetos con in-
fección VIH (estén o no vacunados).
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Atención sanitaria en rescate
VARICELA ZÓSTER.
Ig IV hiperinmune vía IV (Varitec) a dosis de Profilaxis posexposición.
1mL (100mg)/Kg IV ritmo 1 mL (20 gotas)/
minuto, si posible dentro de las 96 horas del
contacto.
Indicaciones: 1) Sujetos inmunodeprimidos
susceptibles en contacto estrecho con un
caso. 2) Recién nacidos cuyas madres inician
cuadro clínico de varicela 5 días antes o 2
después del parto. 3)Prematuros de <28 sem.
de gestación o <1000 grs. de peso
TÉTANOS.
Ig IM hiperinmune a dosis de 250-500 UI Profilaxis heridas tetanígenas en personas mal
asociada a la vacunación. vacunadas contra tétanos o con historia no
bien conocida de vacunación.
630
Vacunaciones y profilaxis
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Atención sanitaria en rescate
en alimentos, aceptables especialmente para los niños, tales como los siguientes:
aguacates, bananas, patatas, tomates, etc.
• Futuro calendario vacunal. Los profesionales de salud ponen de mani-
fiesto la necesidad de generar un calendario vacunal único, igual y compartido
por todas las comunidades y que aborde la vacunación infantil junto a la vacu-
nación del adulto. Insisten en la importancia de vacunar no solo a los niños, sino
también a los adultos y especialmente a los mayores.
Los expertos recuerdan que los virus se encuentran en circulación y las
enfermedades que generan pueden volver a aparecer. Además, como reto para el
futuro, proponen construir un calendario óptimo de vacunas para el adulto.
632
Vacunaciones y profilaxis
BIBLIOGRAFÍA
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Atención sanitaria en rescate
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Atención sanitaria en rescate
Capítulo 6.7
1. INTRODUCCIÓN
Entendemos por viajero como aquella persona que viaja, y los motivos
para viajar son muchos y muy variados, entre ellos están los lúdicos o de placer,
los viajes de índole laboral, de los que vamos a destacar los de negocios, las
misiones internacionales de los militares y los de los cooperantes en una ONG,
entre otros.
Por ello, todo ciudadano debe conocer el riesgo de salud que se asume en
los desplazamientos, sobre todo a áreas ajenas a nuestro entorno habitual, en las
que se dan altas posibilidades de sufrir el contagio de enfermedades; derivadas de
los cambios de clima, alimentación, fauna y ambientes tropicales. Sin embargo
muchos de estos riesgos pueden minimizarse adoptando las precauciones adecua-
das antes, durante y después del viaje.
Sabiendo que el riesgo de enfermar va a existir siempre, pero varía se-
gún la enfermedad, las características del viaje, el estilo de vida del viajero y
las medidas preventivas y de control a nuestro alcance. Aunque hay un factor
favorecedor, como la alteración del modo de vida causada por las vacaciones y
la falsa sensación de seguridad respecto a las medidas higiénicas (sobre todo en
países de renta baja o en vías de desarrollo en los que el reservorio humano es
importante y donde los viajeros pueden entrar en relación con él). Así se puede
hablar de enfermedades de riesgo elevado y de riesgo bajo o mínimo; si bien esta
diferenciación no es real, ni tampoco exacta o completa, desde el punto de vista
didáctico puede ser válida.
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Patología del viajero
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Patología del viajero
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Atención sanitaria en rescate
por lo que se recomienda la protección frente a las picaduras del mosquito, sa-
biendo que su mayor actividad es a primeras horas de la mañana y al atardecer.
El tifus es una patología que se suele localizar en zonas montañosas y en condi-
ciones de hacinamiento, como por ejemplo los campos de refugiados, con la par-
ticularidad de que el tifus (cuyo transmisor es el piojo) da epidemias explosivas.
La filariasis, en especial la variedad linfática, también es un riesgo en toda esta
zona, por lo que se recomienda protección contra los mosquitos.
b.- Enfermedades de transmisión fecal-oral: esta, al igual que sus veci-
nos del subcontinente indio, es una zona en la que predominan lugares con bajos
niveles higiénico-sanitarios, lo cual hace que los alimentos y la bebida se deben
extremar al máximo, para evitar los posibles contagios. El cólera, en su biotipo
El Tor, es con el que debemos tener especial cuidado, en especial con la ingesta
de alimentos poco cocinados, mariscos y bebida no embotellada. Actualmente
hay un tipo de vacuna (CVD 103 HgR), recomendable para el viajero que vaya a
permanecer allí durante una larga temporada. Las tenias también nos tienen que
preocupar tanto la tenia solium como la tenia saginata, causantes de la llamada
solitaria. La prevención radica en el buen cocinado de las carnes. La fiebre ti-
foidea es una enfermedad mundial, pero con las condiciones de la zona anterior-
mente expuestas, la convierten en un riesgo para todo viajero, sobre todo si come
marisco de aguas contaminadas, leche y sus derivados contaminados, y frutas y
verduras abonadas con excrementos humanos. La prevención es la vacunación.
c.- Enfermedades secundarias a inoculaciones, exposiciones y contac-
tos: una de las enfermedades más frecuentes es la rabia a la que se recomienda
la vacunación pre y posexposición en aquellos que vayan a estar una larga tem-
porada por estas latitudes.
3.4 Asia CENTRAL Y DEL ESTE
Comprende Corea del Norte, Corea del Sur, la República Popular China,
Hong Kong, Japón, Macao, Mongolia y parte oriental de Rusia.
Los elementos geográficos son extremadamente variables, desde las ca-
denas montañosas, desierto y estepas, en el oeste, hasta las selvas tropicales del
sudeste de China. El clima que predomina es el templado, con inviernos fríos
con nevadas ocasionales, junto a veranos cálidos, con lluvias torrenciales. Todo
ello nos demuestra que, el tipo de indumentaria deberá ser sumamente diferente
según la zona y la época del año: desde el revestimiento térmico para las zonas
montañosas, hasta el algodón ligero para la selva tropical. Las chaquetas ligeras y
los impermeables están muy aconsejados para viajar por toda la zona, además de
no olvidar las gafas de sol, un buen sombrero y protección solar tanto para zonas
642
Patología del viajero
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Atención sanitaria en rescate
esta enfermedad, así que se recomienda evitar la comida poco cocinada o que no
tengamos las garantías necesarias y solo beber agua embotellada, sobre todo en
zonas rurales.
c.- Enfermedades secundarias a inoculaciones, exposiciones y contac-
tos: Las patologías que hay que tener en cuenta cuando se viaja a esta zona son, la
Rabia sobre todo con los lobos, por lo que se recomienda la vacunación inmedia-
ta en caso de ser mordido y evitar el contacto con animales salvajes. El carbunco,
sobre todo en regiones rurales del centro de Rusia, Mongolia y norte de China, su
origen está en el contacto con productos contaminados de animales de origen ovi-
no y caprino, o a través del suelo previamente contaminado por sus heces; se debe
evitar el contacto directo con el suelo y productos de origen animal como la piel.
La esquistosomiasis en especial la variedad S. japonesicum, que se en-
cuentra en China (ya no en Japón), en zonas donde hay agua dulce, así que se
recomienda no bañarse en lugares de la zona que no se tenga la certeza de su
seguridad.
d.- Enfermedades de transmisión aérea: Estas tierras son zonas den-
samente pobladas, en las que el contacto y el hacinamiento hace que estas pa-
tologías se transmitan muy rápidamente. La meningitis por Neisseria, va a ser
endémica en China y Mongolia, así que se recomienda viajar vacunado, en es-
pecial del serotipo A, que el que se da en esta zona. Y últimamente ha aparecido
la neumonía asiática, que se suele localizar en el este de China, por lo que se
recomienda consultar antes de partir.
3.5 SUR DE ÁFRICA
Comprende una serie de países como Angola, Botswana, Islas Comores,
Isla Reunión, Lesotho, Madagascar, Malawi, Islas Mauricio, Mozambique, Na-
mibia, República Sudafricana, Santa Elena, Suazilandia, Zambia y Zimbabwe.
La zona disfruta básicamente de un clima tropical, aunque las temperaturas
suelen ser tanto más bajas cuanto más nos alejamos del Ecuador. La sabana domi-
na su geografía, pero áreas más boscosas se dan en la zona del valle del Rift, que
flanquean diversos países (Zimbabwe, Malawi, Zambia y Mozambique). Como
contrapartida a lo anterior, tenemos las zonas desérticas, con temperaturas más
cálidas (desiertos de Namibia y de Kalahari).
Se recomienda que se usen ropa ligera de algodón, aunque en Sudáfrica
hay un periodo frío que dura desde mayo a septiembre, y jamás olvidar el sombre-
ro, las gafas de sol, la crema protectora y el paraguas para las zonas tropicales. En
las áreas desérticas de Namibia y Botswana, el aire seco y polvoriento que sopla
en agosto, puede afectar particularmente a las personas que padecen afecciones
respiratorias crónicas.
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Patología del viajero
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Patología del viajero
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Atención sanitaria en rescate
das protectoras frente a los mosquitos, pues no hay vacunas disponibles. El tifus
es una patología que se suele localizar en zonas montañosas y en condiciones de
hacinamiento, como por ejemplo los campos de refugiados, con la particularidad
de que el tifus, cuyo transmisor es el piojo, da epidemias explosivas como las
ocurridas últimamente en Burundi, Etiopía y Ruanda; la mejor prevención es im-
pregnar insecticida contra los piojos en la piel y prendas de vestir, además de la-
varlas a altas temperaturas cuando se pueda. La fiebre hemorrágica, en especial
la fiebre del Valle de Rift, puede ser un riesgo para el viajero, cuya prevención
es la de evitar la exposición con mosquitos y garrapatas además del contacto con
roedores.
b.- Enfermedades de transmisión fecal-oral: Destaca el cólera y su va-
riedad El Tor, la que predomina aquí; por lo que el viajero tendrá que poner espe-
cial cuidado en especial con la ingesta de alimentos poco cocinados y bebida no
embotellada, actualmente hay un tipo de vacuna (CVD 103 HgR), recomendable
para el viajero que vaya a permanecer durante una larga temporada. La dracun-
culiasis, cuyo riesgo en estos lugares es muy elevado, se produce por beber agua
contaminada. La teniasis es una enfermedad, cuya prevención se basa en cocinar
bien las carnes. La fiebre tifoidea es una enfermedad mundial, pero con las con-
diciones de la zona anteriormente expuestas la convierten en un riesgo para todo
viajero, sobre todo si come marisco de aguas contaminadas, leche y sus derivados
contaminados y frutas o verduras abonadas con excrementos humanos. La pre-
vención es la vacunación.
c.- Enfermedades secundarias a inoculaciones, exposiciones y con-
tacto: Rabia. Se recomienda la vacunación pre y posexposición a aquellos que
vayan a estar una larga temporada por estas latitudes. También destacar que en
esta parte del mundo se suele ir de safari; en el se entra en contacto con muchos
animales salvajes, sobre todo mangostas y chacales, así se recomienda evitarlos
en la medida que se pueda.
d.- Enfermedades de transmisión aérea: La meningitis por Neisseria es
endémica en el llamado cinturón subsahariano (Burundi, Etiopía, Kenia, Ruanda,
Sudán y Uganda, sobre todo), en las estaciones secas (de diciembre a junio), en su
variedad A y C, por lo que se recomienda estar vacunado de estos serotipos.
3.8 ÁFRICA CENTRAL Y DEL OESTE
África del Oeste está comprendida por los siguientes países: Benin, Bur-
kina-Faso, Camerún, Cabo Verde, Costa de Marfil, Gambia, Ghana, Guinea,
Guinea Bissau, Liberia, Mali, Mauritania, Níger, Nigeria, Santo Tomé y Príncipe,
Senegal, Sierra Leona y Togo.
Y África Central comprende: Chad, Congo, Gabón, Guinea Ecuatorial,
República Centroafricana y Zaire.
648
Patología del viajero
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Atención sanitaria en rescate
hacer son muy escasas, porque no hay vacuna y además los repelentes no son
efectivos. El dengue es endémico en esta zona, sobre todo en regiones inferiores
a los 600 metros, de manera que deberemos adoptar medidas protectoras frente a
los mosquitos, pues no hay vacunas disponibles. El tifus es una patología que se
suele localizar en zonas montañosas y en condiciones de hacinamiento, como por
ejemplo los campos de refugiados; se sitúa sobre todo en el centro de África. La
mejor prevención es impregnar insecticida contra los piojos en la piel y prendas
de vestir, además de lavarlas a altas temperaturas cuando se pueda. La peste cuyo
vector es la pulga de las ratas, suele aparecer en zonas rurales y desfavorecidas,
donde puede existir más contacto con las ratas. En algunos países hay disponible
una vacuna efectiva contra la peste bubónica, que solo es aconsejada a los que
estén largas temporadas en zonas endémicas. Las fiebres hemorrágicas, (en es-
pecial el Ébola, la enfermedad de Magburg y la fiebre de Lassa), se situan en el
África subsahariana, mientras que la fiebre hemorrágica de Crimea y Congo y la
Fiebre del Valle de Rift, se dan en zonas esteparias. Estas pueden ser un riesgo
para el viajero, cuya prevención es la de evitar la exposición con mosquitos y
garrapatas además del contacto con roedores. La filariasis también nos va a pre-
ocupar en esta zona, en especial las variedades linfática y hemática por ser endé-
micas, se recomienda protección contra los mosquitos y moscas que inyectan las
larvas de los nematodos causantes de esta patología, ya que la vacuna, ideal para
aquellos que vayan a permanecer estancias prolongadas, está en fases de investi-
gación. La oncocercosis es una variedad de filariasis, y es la causa más frecuente
de ceguera en la región. La profilaxis se hace evitando el contacto con moscas y
mosquitos que transmiten la enfermedad, ya que no hay vacuna efectiva.
b.- Enfermedades de transmisión fecal-oral: Es el cólera y su variedad
El Tor, la que predomina aquí; por lo que el viajero tendrá que poner especial cui-
dado en especial con la ingesta de alimentos poco cocinados y bebida no embote-
llada, actualmente hay un tipo de vacuna (CVD 103 HgR), recomendable para el
viajero que vaya a permanecer durante una larga temporada. La dracunculiasis,
cuyo riesgo en estos lugares es muy elevado, se produce por beber agua conta-
minada. La teniasis es un riesgo para todo viajero, cuya prevención se basa en
cocinar bien las carnes. La fiebre tifoidea es una enfermedad mundial, pero con
las condiciones de la zona anteriormente expuestas, la convierten en un riesgo
para todo viajero, sobre todo si come marisco de aguas contaminadas, leche y sus
derivados contaminados y frutas o verduras abonadas con excrementos humanos.
La prevención es la vacunación.
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govia, RAAN, RAAS y Río San Juan) y Panamá (en las provincias de Bocas de
Toro, Darién y San Blas). Mientras que hay algunos lugares que se ha diagnosti-
cado P. falciparum que responde a la cloroquina, como en República Dominicana
(en las provincias de Castañuelas, Hondo Valle y Pepillo Salcedo), en Haití (en
las zonas del bosque de Chantal, Gros Morne, Hinche, Jacmel y Maissade), en
Honduras (en la región sanitaria VI y en la isla de Bahía) y en Panamá (en las
provincias de Darién y San Blas); en el resto de países e islas el riesgo es inexis-
tente. La fiebre amarilla es endémica en esta zona, así que hay que vacunarse
antes de ir a alguno de estos lugares. Una vez vacunado, hay que hacer un certifi-
cado de vacunación en inglés y en francés para poder entrar en gran cantidad de
países, aunque hay países como Costa Rica, Cuba, República Dominicana, Islas
Vírgenes, Islas Caimán, Martinica, México, Montserrat y Puerto Rico en los que
no es necesario.
La tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas se va a loca-
lizar en las zonas rurales de todos los países continentales, Belice, Costa Rica,
El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua y Panamá. Se previene
evitando al vector que la transmite con mosquiteras, repelentes e insecticidas,
y evitando las casas de adobe, ya que el insecto suele vivir en las grietas de las
paredes, bóvedas, aleros y partes oscuras. El dengue es endémico en esta zona
sobre todo en regiones del norte de México, donde se almacena agua en gran-
des contenedores y en los países del Caribe, de manera que, deberemos adoptar
medidas protectoras frente a los mosquitos, como las mosquiteras, repelentes e
insecticidas, pues no hay vacunas disponibles. El tifus es una patología que se
suele localizar en zonas montañosas de Centroamérica favorecida por el hacina-
miento. La mejor prevención es impregnar insecticida contra los piojos en la piel
y prendas de vestir, además de lavarlas a altas temperaturas cuando se pueda. La
oncocercosis es una variedad de filariasis que se localiza sobre todo en México y
Guatemala, va a ser una de las causas más frecuentes de ceguera en la región, la
profilaxis se hace evitando el contacto con moscas y mosquitos que transmiten la
enfermedad, ya que no hay vacuna efectiva.
b.- Enfermedades de transmisión fecal-oral: Es el cólera y su variedad
El Tor y sobre todo la variedad Inaba, específica de América, la que predomina
aquí; por lo que el viajero tendrá que poner especial cuidado en especial con la
ingesta de alimentos poco cocinados y bebida no embotellada. Actualmente hay
un tipo de vacuna (CVD 103 HgR), recomendable para el viajero que vaya a
permanecer durante una larga temporada. La teniasis es una enfermedad cuya
prevención se basa en cocinar bien las carnes. La fiebre tifoidea es una enferme-
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Atención sanitaria en rescate
dad mundial, pero con las condiciones de la zona anteriormente expuestas, como
en México, la convierten en un riesgo para todo viajero, sobre todo si come ma-
risco de aguas contaminadas, leche y sus derivados contaminados y frutas o ver-
duras abonadas con excrementos humanos. La prevención es la vacunación. La
intoxicación por ciguatera es endémica en el Caribe, es causada por la ingestión
de una toxina (ciguatoxina), que está en pescados coralinos y sus depredadores,
(como la barracuda, etc.); de manera que la mejor medida de prevención es no
comer pescados potencialmente contaminados.
c.- Enfermedades secundarias a inoculaciones, exposiciones y contac-
tos: Destaca la rabia, cuya mejor prevención es la de evitar el contacto con ani-
males salvajes o que no tengamos seguridad sobre su estado de salud y la vacu-
nación pre y posexposición a aquellos que vayan a estar una larga temporada por
estas latitudes. Otra patología que hay que tener en cuenta cuando se viaja a esta
zona es el carbunco, sobre todo en regiones rurales. Su origen está en el contacto
con productos contaminados de animales de origen ovino y caprino, o a través del
suelo previamente contaminado por sus heces; se debe evitar el contacto directo
con el suelo y productos de origen animal como la piel. Actualmente hay una
vacuna, aunque no está disponible en todos los países.
Enfermedades de transmisión aérea: la infección que es más caracterís-
tica de la zona es el serotipo B de la meningitis, por lo que se recomienda estar
vacunado por si se coincide en una epidemia.
3.11 AMÉRICA DEL SUR
Los países que forman este subcontinente son: Argentina, Bolivia, Brasil,
Chile, Ecuador, Guayanas (francesa y británica), islas Malvinas, Paraguay, Perú,
Surinam, Uruguay y Venezuela.
La mayor parte son tierras de clima tropical, situadas más al norte, y un
clima subantártico en el archipiélago del sur, entre el que se extiende las llanuras
de la Pampa. Dentro de la zona norte se extiende la selva tropical amazónica
que incluye: el Norte de Brasil, el Sur de Venezuela, el Sudeste de Colombia, el
Nordeste de Perú, el Noroeste de Bolivia y el Sur de las Guayanas. Por el este del
continente se extiende la cordillera de los Andes, con un buen número de cimas
superiores a los 6.000 metros de altura.
Así pues, aunque el 80% de su territorio está situado en la zona tropical, no
hay que olvidar que ningún otro continente se extiende tan al sur como el ame-
ricano, que llega hasta la zona subantártica. Por otra parte, los altos picos de los
Andes, situados tan cerca del Ecuador, crean una circunstancia única de diversi-
dad de ecosistemas y climas que caracterizan esta área de nuestro planeta.
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suele situarse entre los meses de diciembre y marzo. Las que se localizan más al
oeste son muy montañosas, en cambio las del este son pequeñas y volcánicas, y
un buen número de ellas coralíferas.
En toda la región se recomienda las cremas con factor de protección alto,
tampoco debe olvidar las gafas de sol, cubrirse con un sombrero y los repelentes
si va a las islas del Pacífico.
En la costa hay que protegerse de los arrecifes de coral con zapatos espe-
ciales para submarinismo.
a.- Enfermedades transmitidas por artrópodos: En esta región nos va a
preocupar la zona de las Islas del Pacífico, pues tienen unas condiciones climá-
ticas ideales para la proliferación de los vectores causantes. En cambio Australia
y Nueva Zelanda van a ser relativamente más seguras. Es una zona donde va a
proliferar la variedad de P. falciparum sobre todo en Papúa Nueva Guinea, duran-
te todo el año y por debajo de los 1.800 metros, también en las Islas Salomón y
en Vanuatu. La profilaxis es con cloroquina y proguanil, excepto en Papúa Nueva
Guinea, que es resistente a cloroquina, por lo que se debe administrar Mefloqui-
na. También hay algún caso de P. vivax en Papúa Nueva Guinea y en Vanuatu. La
fiebre amarilla no va a entrañar un riesgo, pero sí es necesario un certificado de
vacunación a todos los viajeros procedentes de cualquier parte de un país donde
la fiebre amarilla sea endémica, excepto en Australia, Nueva Zelanda y Tuvalu.
La encefalitis japonesa va a ser un riesgo en las islas con clima tropical donde se
plantan arrozales, por lo que tendremos que poner especial cuidado. Vacunación
con JE VAX, si vamos a esta región en época de lluvias. El dengue va a ser bas-
tante endémico en Papúa Nueva Guinea, gran parte de las islas del Pacífico y ha
habido casos en Queensland al norte de Australia. No hay vacuna disponible, por
lo que se recomienda la protección frente a las picaduras del mosquito sabiendo
que su mayor actividad es a primeras horas de la mañana y al atardecer. El tifus es
una patología que se suele localizar en las islas del Pacífico, en zonas montañosas
y en condiciones de hacinamiento, como por ejemplo los campos de refugiados,
con la particularidad de que el tifus cuyo transmisor es el piojo da epidemias ex-
plosivas. La filariasis, en especial la variedad linfática, también es un riesgo en
las islas del Pacífico, por lo que se recomienda protección contra los mosquitos
que inyectan las larvas de los nematodos causantes de esta lesión.
b.- Enfermedades de transmisión fecal-oral: El cólera y su variedad El
Tor, es la que predominan aquí; por lo que el viajero tendrá que poner especial
cuidado en especial con la ingesta de alimentos poco cocinados y bebida no em-
botellada. Actualmente hay un tipo de vacuna, (CVD 103 HgR), recomendable
para el viajero que vaya a permanecer durante una larga temporada en las islas
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Patología del viajero
del Pacífico. La intoxicación por ciguatera es endémica en las islas del Pacífico,
es causada por la ingestión de una toxina (ciguatoxina), que está en pescados
coralinos y sus depredadores, (como la barracuda, etc.); de manera que la mejor
medida de prevención es la de no comer pescados potencialmente contaminados.
c.- Enfermedades secundarias a inoculaciones, exposiciones y contac-
to: Es la rabia la única enfermedad que nos debe preocupar, sobre todo si se entra
en contacto con animales salvajes de las zonas rurales, como el perro. Solo se
vacunará posexposición en el continente si vamos a las islas. Es preferible estar
vacunado preexposición. Otra patología que hay que tener en cuenta cuando se
viaja a esta zona es el carbunco, sobre todo en regiones rurales. Su origen está en
el contacto con productos contaminados de animales de origen ovino y caprino, o
a través del suelo previamente contaminado por sus heces. Se debe evitar el con-
tacto directo con el suelo y productos de origen animal como la piel. Actualmente
hay una vacuna, aunque no está disponible en todos los países.
Enfermedades de transmisión aérea: la infección característica de la zona
es el serotipo A de la meningitis, por lo que se recomienda estar vacunado.
3.13 EUROPA OCCIDENTAL
Comprende los siguientes países: Alemania, Andorra, Austria, Bélgica,
Dinamarca, España, Finlandia, Francia, Holanda, Irlanda, Islandia, Italia, Lie-
chtenstein, Luxemburgo, Malta, Mónaco, Noruega, Portugal, Reino Unido, San
Marino, Suecia y Vaticano.
La climatología es moderada, ni inviernos muy fríos ni veranos muy calu-
rosos, a excepción de las zonas de alta montaña.
a.- Enfermedades de transmisión por artrópodos: La encefalitis cen-
troeuropea o por garrapatas está localizada en el medio rural de Alemania,
Austria, Finlandia, Noruega y Suecia, durante los meses de abril a septiembre,
cercana a los bosques o pastos, por lo que se recomienda protección contra los
insectos y a aquellos que vayan a permanecer largas temporadas en estas zonas
existe una vacuna eficaz. La Leishmania, aunque es muy rara, se da en sus dos
formas la visceral y la cutánea, en la zona meridional como sur de España, Italia
y Malta. Se recomienda protección contra el insecto en especial por la tarde, que
es cuando el vector hace su aparición.
b.- Enfermedades secundarias a inoculaciones, exposiciones y contac-
to: Es la rabia la única enfermedad que nos debe preocupar, sobre todo si se entra
en contacto con animales salvajes de las zonas rurales, como el zorro y el murcié-
lago, pero solo se vacunará posexposición. Otra patología que hay que tener en
cuenta cuando se viaja a esta zona es el carbunco, sobre todo en regiones rurales.
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de estar contaminada, así que debemos, bien hervir el agua por encima del punto
de ebullición durante más de 15 minutos y añadirle cloro, lejía o tintura de yodo,
o bien utilizar los filtros de cerámica que son los que ofrecen mayor protección
(se adquieren en tiendas de deporte especializadas). Otras medidas muy útiles,
son las higiénicas, tanto personales, lavarse las manos antes y después de comer,
cepillarse las uñas, etc, como del lugar donde se va a ir a comer. Se recomienda
como fármaco profiláctico el subsalicinato de bismuto. Pero solo se debe admi-
nistrar a aquellos viajeros con alto riesgo de padecer diarreas o a los que la diarrea
puede constituir una grave complicación.
Una vez instaurada el tratamiento es sales de rehidratación (Sueroral®, o
bien la solución equivalente: en 1 litro de agua, añadir 5 cucharadas de azúcar,
3/4 cucharada de sal de mesa, 1/4 cucharada de cloruro potásico y 1/2 cucharada
de bicarbonato sódico), loperamida y/o subsalicilato de bismuto.
4.2 HEPATITIS A
Es una patología de la que se recomienda estar vacunado sobre todo si el
viaje es a un país en desarrollo, cuya endemecidad es mayor que la de los países
industrializados. Además el riesgo aumenta si la estancia es prolongada en el
medio rural. La transmisión es fecal-oral así que hay que evitar ingerir alimentos
o bebidas que no tengamos seguridad. La hepatitis E se da también en países en
desarrollo, su transmisión es fecal-oral, pero no hay vacuna, por lo que se debe
extremar aún más las precauciones con respecto a los alimentos y con las emba-
razadas.
4.3 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Las enfermedades de transmisión sexual (VIH, Hepatitis B, sífilis, gono-
rrea, chancro blando, etc.), se dan en todo el mundo, aunque algunos lugares
donde el turismo sexual es un reclamo, Sudeste asiático, Caribe, o bien en casi
todo el continente africano donde las tasas de VIH y hepatitis B son muy elevadas.
Hay que extremar las precauciones, por eso al viajero se le aconseja que adopte
las medidas de protección adecuadas (profiláctico, la más segura), ya que a veces
los viajes se mezclan con la diversión y hace bajar la guardia ante el peligro de
contagio. La mejor prevención contra la hepatitis B, además de lo anteriormente
expuesto, es la vacunación.
4.4 GIARDIASIS
Se da en el medio rural y se produce al consumir quistes de Giardia en
aguas utilizadas por animales, como charcas o piscinas no filtradas. La profilaxis
se hace evitando esos bañarse en esos lugares y la ingestión de dicha agua. La
listeriosis es una enfermedad que se transmite ingiriendo leche o productos lác-
teos no pasteurizados y también con productos cárnicos preparados con escaso
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BIBLIOGRAFÍA
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Capítulo 6.8
1. INTRODUCCIÓN.
A lo largo de los últimos años, se ha experimentado un incremento de la
población inmigrante a nivel nacional, si bien hay regiones que presentan una
mayor presencia de este grupo de población, ya sea por motivos geográficos o por
una mayor accesibilidad al mundo laboral. Se trata principalmente de un grupo
de población joven, proveniente de zonas desfavorecidas, y con un perfil de renta
baja, lo que condiciona una situación socio-sanitaria en muchas ocasiones preca-
ria. Por todo esto, tendremos que plantearnos que la atención de salud requerida
por este tipo de paciente deberá abarcar el cribado de patologías, tanto infecciosas
como no infecciosas, endémicas de los lugares de procedencia, o al menos con
una elevada prevalencia que contrasta con la inexistencia o la baja prevalencia
en nuestro país. No obstante, es importante que no olvidemos que el grueso de
patologías será el mismo que en el resto de población.
Dividiremos la patología del paciente inmigrante en 4 grupos:
• Enfermedades importadas (parasitosis, TBC, hepatitis virales...);
• Enfermedades adquiridas;
• Enfermedades reactivas o de adaptación (drogodependencia, enfermeda-
des mentales...);
• Enfermedades de base genética (anemias hemolíticas).
A diferencia de lo que en principio podríamos pensar, la patología infec-
ciosa importada no supone un riesgo para el resto de la comunidad, puesto que en
nuestro medio no encontramos los vectores responsables de su transmisión. Ade-
más, hay que destacar que los oriundos de zonas endémicas para una determinada
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Patología del inmigrante
2. GUÍA DE ACTUACIÓN
Inicialmente debemos considerar que podemos encontrarnos ante un in-
dividuo asintomático o sintomático. En cualquier caso llevaremos a cabo una
anamnesis y exploración física completa. En función de la zona de procedencia,
valoraremos la realización de pruebas de screening, y dependiendo de los signos
y/o síntomas, trazaremos un plan de actuación.
2.1 ANAMNESIS
Una evaluación inicial deberá reunir los datos principales a tener en cuenta.
Interrogaremos al paciente a cerca de su procedencia (país; zona rural/urbana,
selvática o desértica), tiempo que ha transcurrido desde que abandonó su país de
origen, y tiempo de estancia en el pais destino y lugar de residencia. Importan-
te será intentar conocer la situación vacunal, y si han existido enfermedades,
tratamientos o ingresos previos. Una vez conocido el país de procedencia del
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COLANGITIS Clonorquiasis
COLANGIOCARCINOMA
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3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Analítica básica que incluya: hemograma, recuento y fórmula, glucemia,
función hepática, función renal, reactantes de fase aguda (PCR, VSG).
• Sedimento de orina. Valorar urocultivo.
• ECG, Rx tórax.
• Estudio coproparasitológico. Una alternativa es la administración de
albendazol 400 mg/día durante 5 días si estancia inferior a un año y proviene de
región tropical.
• Mantoux en todo paciente sintomático y en los asintomáticos por debajo
de los 35 años.
• Serologías. Marcadores de VHB y VHC, serología luética, serología de
VIH. Además, en mujeres en edad fértil, solicitar serología de rubéola, y si se tra-
ta de una mujer embarazada, serología de toxoplasmosis, varicela, CMV y VHS.
• Otros. Test cutáneo (skin snips) para búsqueda de microfilarias (oncocer-
cosis). Cultivo de úlceras y exudados. Frotis de sangre periférica. Solicitar TSH
y fenilcetonuria en niños menores de 2 años.
Los resultados de las pruebas complementarias nos pueden orientar hacia
determinadas patologías propias del lugar de procedencia del paciente. Vamos a
nombrar aquellos datos de mayor relevancia.
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Patología del inmigrante
Hallazgos Sospecha
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Patología del inmigrante
VACUNA PAÍS
Hepatitis A Todos
5. CALENDARIOS VACUNALES
Se considarará como inmunizado de forma adecuada todo aquel individuo
que aporte documentación escrita de haber recibido el número de dosis a las eda-
des indicadas y con los intervalos adecuados.
En caso de no aportar documentación de vacunación previa, la pauta a
seguir será la siguiente.
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12 meses 4 - - -
semanas7
2 meses 4 semanas 4 - -
semanas
Rotavirus9 6 4
semanas 4 semanas semanas - -
Varicela 4 10
12 meses semanas - - -
Gripe11 6 meses 4 semanas - - -
Hepatitis 12 meses 6 meses - - -
A
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Atención sanitaria en rescate
Esta tabla indica la edad mínima en la 1.ª dosis y los intervalos mínimos
entre dosis de la misma vacuna para niños de hasta 6 años con calendarios in-
completos o que comienzan la vacunación tardíamente. No se ha de reiniciar una
pauta de vacunación si ya se han administrado dosis previas, sino completarla
independientemente del intervalo máximo transcurrido desde la última dosis. Las
reacciones adversas se deben notificar a las autoridades de salud.
(1) Vacuna antihepatitis B (HB). La 3ª dosis se administrará 4 meses des-
pués, al menos, de la 1ª y nunca antes de los 6 meses de edad. En caso de haberse
administrado 1 dosis de vacuna monocomponente tras el nacimiento, también
será aceptable administrar 3 dosis adicionales como vacuna hexavalente; la últi-
ma dosis siempre a los 6 meses de edad o más.
(2) Vacuna frente a la difteria, el tétanos y la tosferina (DTPa/Tdpa). El
intervalo mínimo entre la 2.ª y la 3.ª dosis de DTPa es de 6 meses, pero si se apli-
ca, al menos, 4 meses después se considerará válida cuando la pauta es 2+1; si la
pauta es 3+1 (2, 4, 6 y 12-18 meses) el intervalo mínimo entre la 2.ª y la 3.ª dosis
es de 4 semanas. La 4ª dosis de Tdpa no es necesaria si la 3ª de DTPa se adminis-
tró con 4 o más años de edad.
(3) Vacuna conjugada frente al Haemophilus influenzae tipo b (Hib).
Todas las dosis antes de los 12 meses se administrarán con, al menos, 4 semanas
de intervalo. Si la 1ª dosis de la serie se administra entre los 12 y los 14 meses,
las 2 dosis se separarán 8 semanas. Si la 1ª dosis se administra a partir de los 15
meses solo es necesaria 1 dosis.
(4) Vacuna antipoliomielítica inactivada (VPI). Si la 3ª dosis se adminis-
tró antes de los 4 años de edad se requerirá una 4.ª dosis, separada por 6 meses de
la anterior, preferentemente a los 6 años de edad. El intervalo mínimo entre la 2ª
y la 3ª dosis es de 6 meses, pero si se aplica, al menos, 4 meses después se consi-
derará válida cuando la pauta es 2+1; si la pauta es 3+1 (2, 4, 6 y 12-18 meses) el
intervalo mínimo entre la 2.ª y la 3.ª dosis es de 4 semanas.
(5) Vacuna conjugada frente al meningococo C (MenC). Se precisan 1
o 2 dosis en el primer año de vida (a los 4 meses o a los 2 y 4 meses), según el
preparado vacunal. A partir de los 12 meses se precisa 1 dosis en el 2º año de vida
y 1 dosis a los 12 años de edad; esta última dosis puede ser sustituida por 1 dosis
de MenACWY.
(6) Vacuna conjugada frente al neumococo (VNC). Todas las dosis an-
tes de los 12 meses se administrarán con, al menos, 4 semanas de intervalo. El
intervalo mínimo entre la 2ª y la 3ª dosis en la pauta 2+1 es de 8 semanas y siem-
pre se aplicará la 3.ª dosis a partir de los 11 meses de edad; si la pauta es 3+1 (2,
4, 6 y 12 meses) el intervalo mínimo entre la 2.ª y la 3.ª dosis es de 4 semanas y
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una dosis de VNP23, podrán recibir 1 dosis de VNC13 separada por, al menos, 8
semanas de la VNP23. Los grupos de alto riesgo recibirán una 2ª dosis y última
de la VNP23 a los 5 años de la 1ª dosis.
(6) Vacuna frente al sarampión, la rubeola y la parotiditis (SRP). En
mayores de 7 años no previamente vacunados, 2 dosis. Si vacunado con 1 dosis
previa de sarampión monocomponente, administrar 2 dosis de SRP. Si vacunado
con 1 dosis previa de SRP, administrar una 2ª dosis.
(7) Vacuna frente al virus del papiloma humano (VPH). Solo para ni-
ñas, aunque se debe informar a los varones sobre la VPH-4. La edad mínima de
administración para la 1ª dosis es de 9 años. Administrar siempre que sea posible
la serie según pauta del preparado comercial correspondiente: Gardasil® (VPH4)
pauta de 2 dosis (0 y 6 meses) para niñas entre 9 y 13 años, y pauta de 3 dosis (0,
2, 6 meses) si 14 años o más; Cervarix® (VPH2) pauta de 2 dosis (0 y 6 meses)
para niñas entre 9 y 14 años, y pauta de 3 dosis (0, 1, 6 meses) si 15 años o más.
La VPH4 recomienda que la 2ª dosis debe ser administrada, al menos, 1 mes
después de la 1ª dosis y la 3ª dosis, al menos, 3 meses después de la 2ª dosis; la
3ª dosis deberá administrarse no antes de los 6 meses de la 1ª, pero si han pasado,
al menos, 4 meses de la 1ª dosis se considerará válida. Las 3 dosis deben ser ad-
ministradas dentro de un periodo de 1 año. La VPH2 recomienda que la 2ª dosis
se administre entre 1 y 2,5 meses tras la 1ª dosis y la 3ª dosis entre 5 y 12 meses
después de la 1ª dosis. Cuando la pauta es de 2 dosis, el intervalo entre ambas será
de 6 meses para las 2 presentaciones comerciales, si bien solo la VPH2 admite 5
meses como intervalo mínimo, en su ficha técnica, para ser considerada válida.
(8) Vacuna frente al meningococo B (MenB). 2 dosis (Bexsero®): Si se
administra entre los 2 y los 10 años las 2 dosis se separarán 8 semanas y entre los
11 y los 50 años, 4 semanas.
(9) Vacuna frente a la varicela (Var). 2 dosis con un intervalo mínimo de
4 semanas en pacientes no previamente vacunados. En menores de 13 años se ha
recomendado un intervalo de 6-12 semanas entre ambas dosis y en mayores de
13 años, de 4 a 8 semanas.
(10) Vacuna antigripal (Gripe). Solo se administrarán 2 dosis, separadas
por 4 semanas, en menores de 9 años en la primera temporada en que reciban la
vacuna antigripal.
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Patología del inmigrante
Capilariasis
Clonorquiasis
Fasciolopsiasis
Esparganosis SUDESTE ASIÁTICO
Estrongiloidiasis
Gnatostomiasis
S. japonicum Asia
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Leishmaniasis.
L. visceral BANGLADESH, NEPAL, INDIA, BRASIL, SUDÁN
688
7. CONCLUSIONES
Dado que se trata este de un grupo de población heterogéneo en cuanto a
su procedencia, de volumen creciente y cuya demanda asistencial por parte de
los distintos servicios de salud va en aumento, no hay duda de que se impone un
mejor conocimiento de aquellas patologías que son endémicas de las diversas
zonas geográficas de las que proceden estos pacientes. Pero no solo el saber de
su existencia nos facilitará el diagnóstico. Creemos necesario y beneficioso, tanto
para nuestra práctica profesional como para la salud pública, el establecimiento
de guías de actuación y protocolos que nos faciliten una aproximación diagnósti-
ca a partir de un cuadro sindrómico, teniendo en cuenta que la zona geográfica de
origen es un dato muy valioso a tener en cuenta a la hora de tener una sospecha
clínica.
El objeto de este capítulo es, por tanto, intentar establecer una orientación
diagnóstica ante cuadros clínicos de baja prevalencia en nuestro medio y cuya
incidencia va en aumento.
689
Atención sanitaria en rescate
MÓDULO VII
ASISTENCIA
EN
CATÁSTROFES
690
691
Atención sanitaria en rescate
Capítulo 7.1
INTRODUCCIÓN A LA CATÁSTROFE
Luis Carlos Redondo Castán, Jesús Aguaviva Bascuñana, Luis Gómez Serigó
y Belén Compaired Guío
1. CONCEPTOS
Consideramos que es muy importante
definir antes de nada, una serie de conceptos
relacionados con nuestro tema:
a.- Urgencia médica: Es toda aquella
situación en la que es requerida de forma in-
mediata la asistencia médica por un paciente,
familiar o un testigo.
b.- Emergencia médica: Es toda aque-
lla situación en la que está comprometida la
vida de un ser humano o alguno de sus miembros.
c.- Catástrofe: Suceso infausto que altera gravemente el orden regular de
las cosas (Diccionario de la Real Academia de
la Lengua).
Acontecimiento inesperado que afecta
a la comunidad, provocando desproporción
entre las necesidades generadas y los medios
disponibles para atenderla. (O.M.S.).
Una catástrofe se define pues, por ser un
suceso de aparición inesperada e inhabitual,
siempre surge de manera brusca. Suele tener
un carácter colectivo, afectando a personas y bienes situadas en una determinada
zona geográfica, así podemos afirmar que todas las necesidades básicas y sociales
692
Introducción a las catástrofes
2. INTRODUCCIÓN
Una vez definido todos estos conceptos, es necesario conocer la situación
real que se produce en una catástrofe. Lo ideal sería estar bien preparado para o
ante cualquier tipo de catástrofe que pudiera producirse en nuestro entorno; para
ello el personal que tiene que intervenir profesionalmente en caso de catástrofe,
debería estudiar y entrenarse en este ámbito de actuación.
Debe existir un Plan Nacional en caso de catástrofe, señalando en dicho
estudio, las responsabilidades de cada una de las entidades participantes. Así
mismo, la planificación para la rehabilitación a largo plazo, debe comenzar lo
antes posible (según autores, la rehabilitación
comienza con la primera atención en la catás-
trofe, y debe continuar hasta que terminen las
necesidades).
Las comunicaciones son un pilar impor-
tantísimo en la actuación de cualquier tipo de
catástrofe. Las donaciones que llegan al lugar
del siniestro deben estar codificadas según un
693
Atención sanitaria en rescate
código internacional de colores, así por ejemplo los medicamentos, tendrían que
estar empaquetados en lotes de color verde, los alimentos en color rojo, la ropa
en color azul...
El mecanismo de ayuda frente a una situación de catástrofe suele ser casi
siempre una catástrofe que debemos evitar, realizando protocolos de actuación,
simulacros...
Debemos estar preparados ante una posible catástrofe. Debe existir un Plan
Nacional. La rehabilitación a largo plazo ha de comenzar lo antes posible.
Las comunicaciones son un pilar importantísimo. Las donaciones humani-
tarias han de estar catalogadas por colores.
694
Introducción a las catástrofes
3.2 TECNOLÓGICAS
Catástrofes relativamente frecuentes y de reciente aparición, principios del
siglo XIX.
Son catástrofes producidas por ejemplo por: las fábricas, centrales nuclea-
res, accidentes aéreos, accidentes masivos de tráfico, rotura de presas...
Ante este tipo de catástrofes tecnológicas, hay que considerar:
a.- Riesgo (conocidos, nuevos, desconocido).
b.- Circunstancias de aparición; por ejemplo: accidente de tráfico, labo-
ral...
c.- Lugar de aparición; complejos industriales, instalaciones ferroviarias,
centrales...
3.3 SOCIALES
a.- Accidentales: totalmente involuntarias.
b.- Provocadas: son las bélicas (guerra/atentado).
En este grupo podemos enumerar catástrofes de tipo tumulto originado por
gran acumulación de personas en estadios deportivos, conciertos, o movimientos
de masas en general.
La conjunción de concentración de personas más una actividad humana
puede dar lugar a la posibilidad de catástrofe.
3.4 BÉLICAS:
Son catástrofes sociales provocadas.
a.- Conflictos convencionales.
b.- Conflictos NBQ (Nuclear, Biológico y Químico).
3.5 CATÁSTROFE MODERADA
Entre 25 y 99 víctimas.
3.6 CATÁSTROFE MEDIA
Entre 100 y 999 víctimas, de las cuales entre 50 y 250 deben ser hospita-
lizadas.
3.7 CATÁSTROFE GRAVE
Más de 1.000 víctimas, de las cuales 250 requieren hospitalización.
695
Atención sanitaria en rescate
5. PRINCIPIOS DE SALUD
a.- Fase silenciosa: Evitar la catástrofe, para ello se deben adoptar todas
las medidas preventivas adecuadas para que no queden riesgos incontrolados.
b.- Fase de alerta: Reducir el número de víctimas mediante planes ade-
cuados, personal instruido y medios materiales necesarios para hacer frente a este
tipo de situaciones.
c.- Fase de aislamiento: Evitar víctimas adicionales aislando la zona co-
rrectamente.
d.- Fase de asistencia: Rescatar a los heridos de manera rápida, segura y
eficaz. Clasificación de los heridos correctamente, tratarlos y evacuarlos. Ayuda
psicológica a las víctimas y familiares que lo requieran.
e.- Fase de rehabilitación y reconstrucción: Rehabilitación completa de
una manera que contemple a la persona como un todo, aspecto biológico, físico
y social.
6. TRATAMIENTO DE LA CATÁSTROFE
La catástrofe debe tratarse como un todo y esto es así porque se crean pro-
blemas de tipo médico, problemas de tipo social y problemas de tipo organizativo.
Según el tiempo de actuación, una catástrofe se puede dividir en tres fases
de actuación.
6.1.- FASE INMEDIATA.
6.2.- FASE SECUNDARIA DE MÁXIMA ACTUACIÓN
6.3.- FASE DE REHABILITACIÓN.
6.1 FASE INMEDIATA: Esta respues-
ta comprende tres partes:
a.- Fase de alerta, se recibe el mensaje
por parte de un Centro con capacidad de res-
puesta, a través de un soporte de transmisiones.
b.- Fase de alarma, se analiza la llama-
da.
696
Introducción a las catástrofes
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Atención sanitaria en rescate
698
Introducción a las catástrofes
I. Negro Muerto
II. Rojo Urgencia máxima Primera prioridad
III. Amarillo Menos urgente Segunda prioridad
IV. Verde No urgente Tercera prioridad
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Atención sanitaria en rescate
BIBLIOGRAFÍA
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Atención sanitaria en rescate
Capítulo 7.2
1. INTRODUCCIÓN
Los aspectos teóricos sobre planificación de la catástrofe son diseñados
para ayudar a las instituciones para planificar la respuesta, identificando los pe-
ligros potenciales (peligros naturales y aquellos que pueden impactar a la comu-
nidad).
Siempre que un plan de respuesta de emergencia es diseñado, se debe de
seguir de una serie de actividades:
La primera de ellas es la organización, involucrando la política, coordina-
ción, evaluación de riesgos, contenidos legales, roles, responsabilidades, recursos
disponibles y ayudas adicionales.
La segunda etapa es conocida como respuesta a la emergencia, la cual
incluye desde la activación, notificación, movilización de recursos, respuesta
apropiada, comando del lugar, atención al daño, etc.
La tercera etapa es la administración, que tiene como objetivo principal la
capacitación y la información sobre el plan a todos los niveles.
La prevención integrada en la planificación, es de suma importancia cuan-
do se lleva a cabo la respuesta. Se sabe que derivado de las actividades humanas,
las catástrofes pueden ocurrir u ocurrirán, por lo que se debe tener una apropiada
planificación y preparación, una buena evaluación de riesgos, conocimiento de
las pérdidas o daños de hechos antes presentados, y deben de ser tenidos en cuen-
ta para la planificación.
En base a la experiencia, es muy frecuente que cuando se eligen decisiones
al inicio de la catástrofe, estas tengan una incertidumbre alta, poniendo en peligro
a los directamente involucrados y a terceras personas.
702
Aspectos teóricos sobre planificación de catástrofes
703
Atención sanitaria en rescate
3. CAMPO DE APLICACIÓN
Uno de los principales aspectos que se debe de conocer en las catástrofes
es una idea clara y precisa de lo que se tiene que hacer en la misma; tener desde
el inicio un propósito y trabajar en un campo de aplicación.
Antes de atender cualquier emergencia, los responsables estarán de acuer-
do en trabajar coordinadamente con el fin de salvar vidas y preservar bienes. La
falta de capacidad para ponerse de acuerdo sobre los puntos mencionados puede
traducirse en un fallo de las operaciones de respuesta ante la catástrofe.
704
Aspectos teóricos sobre planificación de catástrofes
Hay que saber cuál es nuestra misión dentro de la emergencia, y tener pre-
sente que una buena coordinación salva vidas y preserva bienes.
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Atención sanitaria en rescate
706
Aspectos teóricos sobre planificación de catástrofes
6. ACCESO A LA INFORMACIÓN
No es posible elaborar ningún plan antes de conseguir información indis-
pensable, como son las características del lugar, condiciones climatológicas, ru-
tas disponibles, distribución de la población en el lugar del accidente. Incluso
información considerada de tipo negativa puede ser de utilidad.
Es importante disponer de toda la información necesaria, compaginarla y
evaluarla para minimizar la confusión, rumores y exageración. Estos esfuerzos
707
Atención sanitaria en rescate
7. COOPERACIÓN Y COORDINACIÓN
Todas las agencias involucradas, deben hacer el máximo esfuerzo para lo-
grar una adecuada cooperación. Estos factores son esenciales a todos los niveles,
debido a la creciente interdependencia de todas las organizaciones y agencias.
Cada vez es más frecuente que se presenten las emergencias, lo cual hace
necesario que instituciones o agencias de diferentes ámbitos trabajen juntas. En
muchos casos (por ejemplo, el crecimiento urbano) ha originado que se trasladen
responsabilidades, ya sea física o administrativamente. Si las agencias tienen difi-
cultades para coordinar y cooperar en sus acciones diarias, piénsese lo que ocurre
en casos de emergencia.
Todas las agencias de respuesta a emergencia están de acuerdo, por lo me-
nos en el papel, que deben coordinarse en situaciones de emergencia o desastre.
Sin embargo, los medios para lograr este fin no están bien explicados y tampoco
las agencias tienen un concepto preciso sobre el resto.
La coordinación por una agencia suele ser criticada por el resto de los gru-
pos, e igualmente la centralización de la elección de decisiones de una agencia
puede provocar que aparezcan problemas aunque existan acuerdos previos al plan
de respuesta a emergencia.
Mientras más alto sea el número de emergencias o grupos que se involu-
cren en la respuesta, es más grande el problema que representa su coordinación.
A fin de evitar este problema, se recomienda el uso de una técnica de ma-
nejo de emergencia en el lugar de la catástrofe que se haya acordado previamente
emplear. Esto ayuda a las agencias para trabajar juntas y compartir los recursos
para su mutuo beneficio.
El comando del lugar debe hacer uso efectivo de las habilidades y conoci-
mientos de las diferentes agencias involucradas en la respuesta. Por ejemplo en
una inundación es posible que se requiera la coordinación de los servicios de la
policía para vigilar el área, grupos especiales para la localización de víctimas o
sobrevivientes, bomberos para casos difíciles de rescate y combate de incendios,
ambulancias terrestres y aéreas para la evacuación de heridos, así como diversos
servicios tales como servicio social, voluntariado y de transporte.
708
Aspectos teóricos sobre planificación de catástrofes
709
Atención sanitaria en rescate
Desde los primeros momentos hay que nombrar a una autoridad efectiva.
8. ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES
Al comienzo generalmente se presenta una escasez tanto de personal como
de materiales. Establecer prioridades para el uso de recursos es prioritario, es-
pecialmente cuanto los que tienen que responder a la catástrofe llegan al lugar
del desastre con los mínimos recursos. El uso imaginativo de los recursos ahorra
tiempo y esfuerzos, si las prioridades están bien definidas será fácil lograr la co-
ordinación.
En el lugar afectado, el comando debe ser capaz de alterar las prioridades
rápidamente para enfrentarse a la situación cambiante y/o a situaciones inespera-
das, esto implica más que nada, flexibilidad para decidir.
Establecer prioridades, adaptación y flexibilidad.
9. IMPORTANCIA DE LA COMUNICACIÓN
La comunicación puede marcar la diferencia entre una operación exitosa
o deficiente. Los problemas asociados con la comunicación se relacionan princi-
palmente con el contenido de los mensajes, los medios de transmisión y la inter-
pretación que hace del mensaje quien lo recibe.
El plan de respuesta, deberá incluir los procedimientos para anticiparse a
cualquier problema de comunicación. Generalmente los sistemas de comunica-
ción usados internamente están preparados para manejar una cantidad específica
de información. En una catástrofe la comunicación, puede o no aumentar el per-
sonal de respuesta, pudiendo resultar los sistemas de comunicación insuficientes
para manejar la sobrecarga de trabajo provocando un proceso más lento.
El enlace entre grupos privados y gubernamentales puede fallar, debido
a la incompatibilidad que puede existir entre los equipos. Frecuentemente, las
comunicaciones entre agencias en los momentos de la emergencia y bajo circuns-
tancias de presión no funcionan fluidamente, por esto en la planificación se debe
de considerar un plan integrado de comunicación, que formalice las comunica-
ciones entre las diferentes agencias involucradas.
710
Aspectos teóricos sobre planificación de catástrofes
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Atención sanitaria en rescate
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Aspectos teóricos sobre planificación de catástrofes
713
Atención sanitaria en rescate
los puntos álgidos, la extensión del daño y el tipo de respuesta que es necesario
aplicar para esa respuesta específica. Es entonces cuando el comando puede de-
terminar la organización que es necesaria para coordinar las operaciones.
Debe ser rápida. La respuesta que dan las tres primeras agencias (policía,
bomberos y ambulancias) debe estar coordinada por un mando efectivo. El
comando informará de los aspectos más importantes, que serán fundamen-
tales para un posterior despliegue.
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Aspectos teóricos sobre planificación de catástrofes
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Atención sanitaria en rescate
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Aspectos teóricos sobre planificación de catástrofes
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Atención sanitaria en rescate
BIBLIOGRAFÍA
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Atención sanitaria en rescate
Capítulo 7.3
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Actuación en un accidente de tráfico con múltiples víctimas
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Atención sanitaria en rescate
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Actuación en un accidente de tráfico con múltiples víctimas
723
Atención sanitaria en rescate
ahí que la persona responsable del área de socorro en primera instancia, y el mé-
dico del Centro Coordinador de Urgencias, conozcan las lesiones del accidentado
y las posibilidades quirúrgicas de los diferentes centros hospitalarios.
Uno de los errores frecuentes en estos casos, y que hay que evitar, es el tras-
lado indiscriminado de heridos, evitando que accidentados con lesiones menores
puedan bloquear las camas quirúrgicas de un hospital, mientras que los pacientes
críticos, que verdaderamente precisan de esos cuidados, no puedan acceder a los
quirófanos respectivos, a las unidades de quemados o a la UCI adecuada.
Asegurar los bordes de las zanjas, reforzar las paredes que no se han de-
rrumbado. Al rescatar a la víctima, lo primero que debe descubrirse es la
cabeza y el pecho
3.2 TÚNELES
Se plantean varios problemas: conocimiento del personal de las instalacio-
nes, de estructuras que puedan servir de referencia en el interior de un túnel sin
visibilidad, conocimiento de los sistemas de ventilación (nos orientará de la boca
a la que se dirigirá el humo), y sobre todo, la atmósfera pobre en oxígeno, muchas
veces incompatible con la vida.
En este caso, el equipo de salud no debe entrar en el interior de un túnel sin
el correspondiente permiso del mando de bomberos, que será quien informe de la
situación interior y de la necesidad o no de utilizar equipos de protección respira-
toria. La poca iluminación y los fallos en las comunicaciones son un importante
hándicap que el profesional de salud va a encontrar dentro de un túnel.
724
Actuación en un accidente de tráfico con múltiples víctimas
3.3 PUENTES
Constituyen un peligro potencial para los rescatadores.
Antes de iniciar cualquier intervención, conviene señalizar muy bien el
accidente y regular el tráfico, pues el tráfico rodado es el principal peligro con el
que nos vamos a encontrar.
En los casos en los que se trate de puentes con tráfico ferroviario, hay que
valorar la posibilidad del corte de la línea.
3.4 POZOS
Presentan los siguientes peligros: contaminación por gases y combustible,
reducción de los niveles de oxígeno, inestabilidad estructural, deficiente ilumina-
ción, humedad, polvo, temperaturas extremas, riesgo de derrumbes...
El personal de salud debe esperar las órdenes del mando de bomberos, que
será quien informe de los riesgos existentes, las medidas a adoptar y la técnica a
desarrollar.
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Atención sanitaria en rescate
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Actuación en un accidente de tráfico con múltiples víctimas
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Atención sanitaria en rescate
BIBLIOGRAFÍA
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Atención sanitaria en rescate
Capítulo 7.4
1. INTRODUCCIÓN
El objetivo del presente capítulo es mostrar a los lectores algunas de las
particularidades del trabajo en un ambiente tan específico como es un túnel.
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Accidentes en el interior de un túnel de carretera
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Atención sanitaria en rescate
g.- Ventilación transversal total: con este tipo de ventilación, cada tramo
del espacio de tráfico debe recibir exactamente la cantidad de aire fresco necesa-
rio para diluir las materias nocivas producidas.
h.- Ventilación pseudotransversal: basada en la transversal total con la
diferencia de que la cantidad de aire extraído es menor que la del aire inyectado,
saliendo por las bocas la diferencia entre ambos.
3.2 VENTILACIÓN SECUNDARIA
a.- Refugios y nichos: locales dispuestos a lo largo del túnel para que los
usuarios puedan usarlos en caso de incendio. Los nichos, están pensados para al-
bergar una o dos personas, y en ellos se sitúan postes SOS. Su uso es de duración
limitada; los refugios, son de dimensiones mayores, están dotados de un sistema
de ventilación suficiente para las personas que vayan a permanecer además de
estar dotados de un sistema para impedir la entrada de humos.
b.- Locales técnicos: locales para transformadores de los servicios eléc-
tricos del túnel.
4. ESCENARIOS DE ACCIDENTE
Dentro de los escenarios de accidente, el más habitual es aquél en el que
no se produce un incendio. En este caso, la finalidad del sistema de ventilación es
el de mantener unos niveles de contaminación que permitan la evacuación de los
usuarios o el control de la situación en breve espacio de tiempo.
El gran peligro inherente al desarrollo de un incendio en el interior del tú-
nel, hace que este escenario sea valorado desde el punto de vista de la ventilación
y se centre básicamente en permitir el salvamento de los usuarios.
Los diferentes objetivos del sistema de ventilación para estos tipos de esce-
narios modifican los límites considerados admisibles para las concentraciones de
contaminantes del túnel. Así, los umbrales permitidos para accidentes sin fuego
son menores que para los casos de incendios.
En los casos con incendio en el túnel, el fuego se comporta de manera
similar a los incendios que se producen en cualquier recinto cerrado. Aunque el
carácter lineal de este tipo de estructuras reduce la complejidad de su comporta-
miento, la existencia de un flujo forzado de aire con muy distintas condiciones,
dificultan la predicción del comportamiento del mismo.
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Accidentes en el interior de un túnel de carretera
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Atención sanitaria en rescate
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Accidentes en el interior de un túnel de carretera
BIBLIOGRAFÍA
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Atención sanitaria en rescate
Capítulo 7.5
PREPARACIÓN DE UN SIMULACRO
Luis Carlos Redondo Castán, Jesús Aguaviva Bascuñana y Luis Gómez Serigó
1. INTRODUCCIÓN
El término simulacro no se encuentra como tal en el diccionario de la Real
Academia de la Lengua Española, si bien es un vocablo que hace referencia a:
adiestramiento, imitación, maniobra, ejercicio, práctica, idea, simulación, opera-
ción...
Un simulacro es un ensayo acerca de cómo se debe actuar en caso de una
emergencia siguiendo un plan previamente establecido basado en procedimientos
de seguridad y protección.
736
Preparación de un simulacro
3. ASPECTOS POSITIVOS
La realización de simulacros de forma habitual sirve para interrelación per-
sonal de los intervinientes de distintos servicios, que en condiciones reales van
a trabajar juntos. Conocimientos de los planes de emergencia por todo el perso-
nal actuante. Identificación de mandos operativos, así como su forma de mando.
Ayuda a la sociedad a conocer los servicios de emergencias que trabajan para y
por su seguridad. Sirven para conocer las necesidades que se generan en cuanto a
recursos materiales y humanos y la forma de subsanar estos déficits.
4. ASPECTOS PROBLEMÁTICOS
Por otra parte, la realización de este tipo de operaciones, genera en el pro-
fesional un miedo escénico, así como en los máximos responsables de las ins-
tituciones, por no estar a la altura que la sociedad demanda de estos. Existen
problemas interinstitucionales a la hora de la verdadera coordinación y estableci-
miento de mandos efectivos. Existe una falta real de presupuesto para realizar una
simulación lo más parecida a la real. Hay un problema de control de la población
por miedo a un ejercicio práctico si este no es avisado convenientemente, de ser
avisada la población, la simulación no será tan real.
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Atención sanitaria en rescate
6. CLASIFICACIÓN DE SIMULACROS
La correcta preparación de un grupo de profesionales en un simulacro,
implica una formación cada vez más compleja, para potenciar de este modo el
interés de los participantes, la sensación de aprovechamiento de lo enseñado y de
estímulo para un aprendizaje mayor.
Todos los ejercicios deben comenzar en un ambiente cerrado que ayude a
conocerse mutuamente, para luego más tarde pasar a espacios abiertos en el que
pueda asistir público.
Se han establecido tres niveles de complejidad en los simulacros.
6.1 COMPLEJIDAD BÁSICA
a.- Aprender técnicas de rescate combinado de un vehículo y hábitos
de despliegue de material.
b.- Aprender el mismo ejercicio con varias víctimas incidiendo en la
clasificación de las mismas. Es importante que las víctimas sean los propios
alumnos, para que de esta forma el aprendizaje sea doble (por un lado se sufre
en las propias carnes los errores más comunes y por otro se adquieren vivencias
propias que pueden ser contadas en el futuro).
c.- Se realizan varios rescates simultáneos coordinados por un mando
de salud.
6.2 COMPLEJIDAD MEDIA
a.- Se repetirá el ejercicio anterior, pero añadiendo una problemática
superior que haga necesaria la combinación con otro cuerpo. Por ejemplo, se
738
Preparación de un simulacro
podrá simular un accidente con bajas, en el que acudan varios equipos de salud
y en los que tengan que actuar el Cuerpo de Bomberos. El objetivo es potenciar
la ayuda entre cuerpos y establecer una coordinación entre los servicios de salud
desplegados.
b.- En este nivel se necesitará además de los recursos anteriores el
empleo de Fuerzas de Seguridad que establezcan un perímetro de seguridad
entorno al accidente. Se aumentará todavía más la coordinación conseguida en el
punto anterior.
6.3 COMPLEJIDAD ALTA
a.- En este momento se ponen en juego la coordinación interinstitu-
cional. Es necesario comentar que muchas veces este nivel no se alcanza por
motivos políticos o institucionales.
739
Atención sanitaria en rescate
740
Preparación de un simulacro
12. IDENTIFICACIONES
Es primordial que todo el personal que intervenga en la preparación, ejecu-
ción e incluso posterior análisis este perfectamente identificado. Dependiendo del
entorno en el que nos movamos, podemos emplear diferentes tipos de identifica-
ción. Por ejemplo, en un ejercicio combinado entre Fuerzas de Seguridad, Bom-
beros y personal de salud, el uniforme propio de cada Servicio nos puede ayudar
a la organización de los miembros. El problema puede aparecer cuando todo el
personal pertenezca a un mismo cuerpo, o cuando haya diferentes participantes
de multitud de organismos.
741
Atención sanitaria en rescate
Aquí se plantea unas posibles identificaciones, que son las empleadas por
la Protección Civil Argentina:
a.- Dirección del Simulacro, Coordinador, Analistas, Central de Mensajes
y Auxiliares.
Serán de color azul, letras blancas, donde constará: Cargo, Apellido y
nombre, Organismo.
b.- Participantes. Serán de color verde claro, letras negras, donde consta-
rá: Cargo, Apellido y nombre, Organismo. Se agregará una letra P como fondo.
c.- Invitados. Serán de color rojo, letras blancas, donde constará: Cargo,
Apellido y nombre, Organismo. Se agregará una letra I como fondo.
d.- Prensa. Serán de color amarillo, letras negras, donde constará: Medio
de prensa, Apellido y nombre.
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Preparación de un simulacro
743
Atención sanitaria en rescate
15.6 ANEXOS
a.- Anexo I. Bases legales.
• Orgánica. Descripción de la orgánica donde se visualice los organismos
intervinientes en el simulacro.
• Legales. Enumeración de la legislación donde se justifica las responsabi-
lidades del organismo que elabora el simulacro.
b.- Anexo II. Características del evento.
• Definición, mecánica, etc. Definición y descripción del evento.
• Ubicación. Descripción espacial de la zona de impacto involucrada en el
simulacro. Mapas y cuadros sinópticos. Datos demográficos, estadísticas, etc.
c.- Anexo III. Información básica de la zona de influencia.
• Geografía, demografía, estadísticas, etc.
• Aeródromos: Cuadro descriptivo de los aeropuertos, aeródromos y pistas
de la zona de influencia.
• Caminos, mapas de rutas, caminos y accesos de la zona de influencia.
d.- Anexo IV. Órdenes para el desarrollo del simulacro.
• Participantes. Cuadro descriptivo de los participantes. Definir: Organis-
mo, apellido, nombre y cargo.
• Distribución de lugares de trabajo: Cuadro y esquema de los lugares de
trabajo.
e.- Anexo V. Organigrama del simulacro.
• Descripción visual de los niveles de responsabilidad del simulacro.
f.- Anexo VI. Procedimientos de trabajo y tareas previas.
• Procedimientos de trabajo. Entre la dirección del simulacro y los partici-
pantes de cada grupo de trabajo, se establecerán:
- Utilización de un formulario único de mensaje.
- Recepción de mensajes/requerimientos del grupo de trabajo por parte del
coordinador y su tramitación ante la central de mensajes.
• Tareas previas:
- Reunión inicial: Se debe realizar una reunión previa de coordinación
entre el director, coordinador y los responsables de los grupos de trabajo, con el
objetivo de delinear las pautas para la realización del simulacro. Se pondrá espe-
cial énfasis en la identificación de las funciones de cada participante.
- Ejercicio de gabinete: Se llevará a cabo un ejercicio de gabinete, donde
se simulará a actividad de todos los participantes ante emergencias reales y la
aplicación del Plan de Emergencia.
- Exposición: Se llevarán a cabo el día de inicio, las expondrá lo siguiente:
situación base y órdenes para el desarrollo del simulacro.
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Preparación de un simulacro
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BIBLIOGRAFÍA
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