25

BAB 3
TINJAUAN KASUS

1. Pasien kelolaan Panti wreda Bina Bakti

A. Identitas pasien
Nama : Oma L
Umur : 100 tahun
Alamat : Citra Raya
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen

B. status kesehatan saat ini

kesehatan saat ini tidak dapat dikaji karena Oma L mengalami gangguan komunikasi.
Pada saat dilakukan pengkajian Oma L tiduran dikasur

C. Riwayat kesehatan dahulu

Menurut petugas panti Oma L pernah mengalami sakit gula, tetapi sudah sembh.
Penyakit yang diderita sekitar 1 tahun yang lalu.

D. Riwayat kesehatan keluarga

Riwayat kesehatan keluarga tidak terkaji. Dari data pasien yang dipanti tidak ada data-
data riwayat kesehatan keluarga.
 26

E. pengkajian fisik persistem

1. keadaan umum
Baik, kesadaran CM.

2. TTV
TD: 120/80 mmHg, S:35,9 OC, R:19 x/menit, N: 70x/menit

3. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi: Keadaan umum terlihat baik
Palpasi: Tidak terdapat pelebaran pembuluh darah, nadi 70x/menit, CRT <2 detik.
Perkusi: Tidak terdapat kelainan
Auskultasi: Reguler, bunyi jantung lub dub, tidak terdapat bunyi tambahan, TD 120/80
mmHg.

4. Sistem respirasi
Inspeksi: Teratur, tidak sesak, respirasi 19x/menit, tidak terdapat penggunaan otot bantu
napas.
Palpasi: Perkembangan dada kiri dan kanan simetris.
Perkusi: suara paru resonan antara kiri dan kanan.

5. Sistem pencernaan
Inspeksi: Rongga mulut bersih, mukosa mulut lembab, gigi tidak lengkap, jumlah gigi
atas 2 dan gigi bawah 2, tidak ada penggunaan gigi palsu, tidak lesi, perut tidak muncit.
Auskultasi: Bising usus 9x/menit.
Palpasi: Tidak ada pembesaran organ dalam.
Perkusi: Suara timpani.
Oma L hanya mengkonsumsi makanan yang disediakan oleh panti dengan frekuensi
makan 3x/hari dan ditampah dengan konsumsi snack 2x/hari, setiap kali makan selalu
dihabiskan dan makan berat yang dikonsumsi adalah bubur. Tidak ada kesulitan dalam
menelan. BAB 2 kali sehari dan hanya sedikit.
 27

6. Sistem perkemihan
Oma L mengalami inkontinensia.

7. Sistem endokrin dan metabolik

Penyebaran rambut merata, rambut menipis, warna rambut putih, tidak ada pembesaran
pada kelenjar tiroid.

8. Sistem integument
Inspeksi: Warna kulit kuning kecoklatan, terdapat hiperpigmentasi, tidak ada edema
pada kulit, kulit keriput, kuku jari tebal dan keras, dibagian bokong terdapat bekas luka
dekubitus dengan diameter 3cm, dan berwarna kecoklatan. pasien selalu tiduran
ditempat tidur, kecuali pada saat makan pagi pasien duduk di kursi roda.
Palpasi: Kulit tidak elastis, kulit lembab.

9. Sistem muskuloskeletal
Pada saat pemeriksaan ROM pada Oma L, ROM yang dilakukan pasif dan tidak
maksimal, ROM pada ekstemitas tidak maksimal karena mengalami kekakuan pada
sendi sehingga Oma L tidak dapat berdiri dan berjalan, dan kekuatan otot
3 3
2 2

10. Sistem neurologis

Pada saat dilakukan pengkajian Oma L tidak mau diajak berbicara, jika berbicara tidak
sesuai dengan pertanyaan. Tidak ada kontak mata, karena Oma L tidak mau membuka
mata.
 28

F. Pengkajian fungsional
1. Katz indeks
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB dan BAK), mengguanakan
pakaian pergi ketoilet, berpindah dan mandi.
B Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C Mandiri kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
E Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ketoilet dan satu fungsi yang lain
F Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ketoilet, berpindah dan satu
fungsi yang lain
G Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
Kesimpulan: pada pengkajian katz indeks diatas dapat disimpulkan Oma L masuk
dalam kategori G yaitu Ketergantungan untuk semua fungsi diatas.

2. Bathel indeks
No Kriteria Dengan bantuan Mandiri
1 Makan 5 10
2 Minum 5 10
3 Berpindah dari kursi roda ke 5 10
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 5 15
menyisir rambut,gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci pakaian, menyeka
tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15
7 Jalan dipermukaan datar 0 15
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10
 29

11 Kontrol bladder (BAK) 5 10

12 Olah raga/latihan 5 10
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10
luang
Keterangan:
a. 130 : mandiri
b. 65 – 125 : ketergantungan sebagian
c. 60 : ketergantuangan
Kesimpulan: pada pengkajian barthel indeks didapatkan total 60 dan Oma L masuk
dalam kategori ketergantungan.

3. SPMSQ
Tidak dapat dilakukan karena pasien tidak mau berbicara, jika ditanya pasien hanya
diam saja.

4. MMSE
Tidak dapat dilakukan karena pasien tidak mau berbicara, jika ditanya pasien hanya
diam saja.

5. Keseimbangan
Tidak dapat dilakukan karena pasien tidak dapat berdiri dan berjalan, pada sendi kaki
mengalami kekakuan.
 30

G. Analisa data
Data Etiologi Masalah
DS: - Lansia Risiko jatuh/cidera
↓
DO: Penurunan masa tulang
- Pasien hanya tiduran ↓
ditempat tidur atau duduk Kekakuan sendi pada
dikursi roda. kedua kaki
- Kekuatan otot ↓
3 3 Penurunan fungsi tubuh
2 2
DS: - Proses menua Resiko kerusakan integritas
↓ kulit
DO: Penurunan masa tulang
- Pasien selalu tiduran ↓
ditempat tidur, kecuali Bedrest
pada saat makan pagi ↓
 31

pasien duduk di kursi Penekanan pada tulang

roda.
- Ada bekas luka dekubitus
diarea bokong dengan
diameter 3 dan berwarna
coklat.

DS: - Proses menua Defisit perawatan diri

↓
DO: Penurunan masa tulang
- Pengkajian katz indek ↓
dalam kategori G Penurunan kekuatan otot

DS: - Proses menua Gangguan mobilitas fisik

↓
DO: Penurunan masa tulang
- Pasien hanya tiduran ↓
ditempat tidur atau duduk Penurunan kekuatan otot
dikursi roda.
- Kekuatan otot
3 3
2 2
- ROM yang dilakukan
pasif dan tidak maksimal

H. Diagnosa utama keperawatan

1. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuaatan otot.
2. Defisit perawatan diri b.d imobilisasi.
3. Risiko jatuh/cidera b.d penurunan fungsi tubuh.
4. Risiko kerusakan integritas kulit b.d penekanan pada tulang.
32