Laporan Kasus

Insomnia Non Organik

F.51.0

Oleh :
Rezeki Ananda Elyani I4A013010
Kartika Triutami I4A013014
Donny Aditia I4A013020

Pembimbing :
dr. Achyar, Sp.KJ

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

Fakultas Kedokteran UNLAM/RSUD Dr. H. Moch. Anshari Saleh
September, 2017
 LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Tempat, Tanggal lahir : Banjarmasin, 26 April 1974

Usia : 43 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Antasan Kecil Barat RT. 11 RW 01

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Berjualan

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia

Status Perkawinan : Menikah

Tanggal Kunjungan : 25 September 2017

Poli Jiwa

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Diperoleh dari autoanamnesis pada Senin tanggal 25 September 2017 di

Poliklinik Jiwa RSUD Dr. H. Moch. Anshari Saleh.

A. KELUHAN UTAMA

Sulit tidur

KELUHAN TAMBAHAN

Cemas, nafsu makan menurun, dan nyeri kepala.

1
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Autoanamnesis

Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Dr. H. Moch. Anshari Saleh pada

hari Senin tanggal 25 September 2017 pukul 10.15 WITA. Pasien datang bersama

tetangganya yang juga bertujuan untuk berobat dengan keluhan yang sama

menggunakan taksi.

Pasien datang dengan menggunakan pakaian/gamis warna jingga, pakaian

cukup rapi, mengenakan kerudung hitam dan tampak cukup terawat. Pasien

berpenampilan sesuai dengan usianya.

Pasien mengaku sekitar 2 tahun terakhir ini mengalami sulit tidur. Pasien

mengalami sulit untuk mengawali tidur, sering terbangun saat tidur, selalu

terbangun pada pukul 03.00 WITA dan tidak dapat melanjutkan tidurnya lagi.

Saat bisa tidur, pasien hanya bisa tidur selama 1 jam. Karena sulit tidur, badannya

terasa lemas, sulit berkonsentrasi dan matanya sakit. Pasien juga mengatakan

dirinya bisa melihat bayangan hantu dan mendengar suara tangisan saat sulit tidur.

Selain itu pasien pernah mendengar orang membisikkan kepadanya untuk

menutup ular berkepala dua yang ada didekatnya dengan kain kuning dan hitam

untuk mendapatkan uang. Pasien dapat melihat hewan tersebut di dekatnya, tetapi

orang lain tidak dapat melihatnya.

Sebelum keluhan tersebut muncul, pasien mengaku bahwa memiliki masalah

ekonomi yang dialaminya. Masalah ekonomi yang dialami oleh pasien bermula

saat anak pasien mengalami kecelakaan mobil dan diminta untuk mengganti rugi

biaya perbaikan mobil tersebut. Karena takut, anak pasien sempat kabur, sehingga

sempat diamuk oleh massa. Kemudian pasien akhirnya berhutang ke rentenir

2
untuk mengganti rugi tersebut dan juga menggadaikan rumahnya sebagai jaminan

kepada rentenir tersebut. Sejak saat itu, pasien mulai berjualan kue tradisional

keliling dan menjadi tukang pijat. Saat pasien pasien berjualan, pasien pernah

ditipu oleh rekan kerjanya. Pasien juga pernah dituduh mencuri dompet oleh

pelanggan pijatnya. Hal tersebut membuat pasien semakin menambah beban

pikirannya. Pasien mengatakan dirinya merasa cemas terutama jika mengingat

utang yang dimilikinya

Untuk mengurangi keluhan sulit tidurnya, pasien pernah berobat ke

Puskesmas, tetapi pasien merasa kurang cocok karena saat meminum obat yang

diberikan tersebut pasien merasa tubuhnya lemas, selalu merasa mengantuk dan

tidak bisa melakukan pekerjaannya sehari-hari. Pasien akhirnya berhenti

meminum obat tersebut. Pasien juga pernah diberikan obat oleh tetangganya yang

juga memiliki keluhan yang sama. Pasien merasakan obat tersebut cocok

untuknya. Sejak meminum obat tersebut, pasien bisa tidur dengan nyenyak,

badannya terasa lebih segar dan pasien bisa berjualan dengan lebih produktif. Hal

ini menjadi salah satu alasan pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD H. Moch.

Anshari Saleh, yaitu untuk mendapatkan obat tersebut.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah mengalami hal ini sebelumnya. Pasien mengatakan

pernah nyeri ulu hati pada saat masih remaja.

D. RIWAYAT PENYAKIT MEDIS

Pasien tidak pernah dirawat di RS akibat suatu penyakit medis. Pasien

menyatakan tidak pernah mabuk maupun mengonsumsi napza.

3
E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

a) Riwayat Prenatal

Pasien adalah anak kedua dari 4 bersaudara. Pasien dilahirkan secara

normal dibantu oleh dukun kampung. Pasien tidak tahu kondisi ibu pasien

selama masa kehamilan pasien seperti apakah ada beban psikis atau

masalah medis lainnya.

b) Riwayat Infanticy/Masa Bayi (0-1,8 bulan) Basic Trust vs Mistrust

Pasien tidak dapat mengingat tentang pertumbuhan dan perkembangannya.

c) Riwayat Early Childhood/ Masa kanak (1,8-3 tahun)

Pasien tidak dapat mengingat tentang pertumbuhan dan perkembangannya.

d) Riwayat Pre School Age/ Masa Prasekolah (3-6 Tahun)

Pasien tidak dapat mengingat tentang pertumbuhan dan perkembangan

pasien.

e) Riwayat School Age/Masa sekolah (6-12 tahun)

Pasien mengaku bahwa selama masa sekolahnya tidak ada mengalami

masalah.

f) Riwayat Adolescence (12-20 tahun)

Pasien mengaku bahwa selama masa sekolahnya tidak ada mengalami

masalah. Pasien berhenti sekolah saat kelas 2 SMA dan menikah.

g) Riwayat pendidikan

Pasien pernah bersekolah di Madrasah Ibtidaiyah Gabuk, setelah itu

melanjutkan pendidikan di Madrasah Tsanawiyah Gabuk, kemudian

bersekolah hingga kelas 2 Madrasah Aliyah Gabuk dan langsung menikah.

4
 h) Riwayat pekerjaan

Pasien bekerja sebagai penjual kue tradisional keliling dan tukang pijat.

Sejak mengalami masalah ekonomi yang di alaminya sejak sekitar 2 tahun

yang lalu, pasien mengaku sering melamun sehingga ketika passien sedang

menggoreng kue-kue jualannya, kue-kue yang dibuatnya menjadi gosong

dan rusak, bahkan hampir terjadi kebakaran di rumahnya. Oleh karena itu,

pasien harus mengganti jenis kue jualannya hanya yang mudah dibuat saja.

i) Riwayat perkawinan

Pasien sudah menikah sejak berada di kelas 2 Madrasah Aliyah. Pasien

mengatakan bahwa tidak mengalami masalah dengan pernikahannya.

Suami pasien meninggal sekitar 1 tahun yang lalu.

F. RIWAYAT KELUARGA

Genogram

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: meninggal (laki-laki)

: meninggal (perempuan)

5
 : sakit (pasien)

Berdasarkan keterangan keluarga, tidak ada keluarga pasien yang

memiliki keluhan yang sama dengan pasien.

G. RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Pasien adalah anak kedua dari 4 bersaudara, dan tinggal bersama dengan

kakak pertamanya. Pasien tinggal di daerah yang cukup kumuh, jarak antar rumah

cukup dekat, sekitar satu meter. Rumah pasien berukuran 5x7 m2. Rumah terdiri

atas dua kamar, ruang tamu dan dapur, serta tempat mencuci baju dan piring

bersambung dengan kamar mandi.

H. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA

Pasien menyadari bahwa dirinya banyak beban pikiran sehingga sulit tidur.

Pasien juga menyadari apa yang dilakukannya. Pasien juga tidak menyangkal

bahwa dirinya sakit. Pasien sering menyemangati anaknya yang terlihat sangat

terbebani oleh masalah ekonomi yang dihadapinya. Pasien merasa ingin segera

melunasi hutangnya dengan rentenir sehingga pasien bekerja keras dan harus

memiliki tubuh yang sehat serta mencoba ikhlas dengan keadaan yang dialaminya

karena hal itu telah ditetapkan Tuhan YME olehnya.

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUT

1. Status Interna :

Tekanan darah : 140/100 mmHg

Nadi : 86 x/menit

Frekuensi napas : 20 x/menit

6
 Suhu tubuh : 36,6 ͦ C

SpO2 : 99% tanpa O2

 Kulit

Inspeksi : anemis (-), ikterik (-), edema (-)

Palpasi : nodul (-), sklerosis (-), atrofi (-)

 Kepala dan Leher

Inspeksi : normosefali, dalam batas normal.

Palpasi : pembesaran KGB (-/-), peningkatan JVP (-/-)

Auskultasi : bruit (-)

 Mata

Inspeksi : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), merah (-/-),

iiiperdarahan (-), mata berair (-), ptosis (-), pandangan kabur (-),

iiipupil isokor kiri dan kanan.

Funduskopi : tidak dilakukan

 Telinga

Inspeksi : serumen minimal, sekret (-/-)

Palpasi : nyeri mastoid (-/-)

 Hidung

Inspeksi : epistaksis (-/-)

Palpasi : nyeri (-/-)

 Mulut

Inspeksi : bibir tampak kering, perdarahan gusi (-), pucat (-), sianosis (-),

stomatitis (-), leukoplakia (-).

7
 Toraks

Inspeksi : gerak dada simetris antara kanan dan kiri

Palpasi : fremitus vokal simetris

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara napas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

 Jantung

Inspeksi : iktus tidak tampak

Palpasi : iktus teraba pada ICS V midclavicula sinistra

Perkusi : batas kanan: ICS IV linea sternalis dektra

Batas kiri: ICS V linea midklavikula sinistra

Auskultasi : S1>S2 tunggal, irama regular, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen

Inspeksi : bentuk permukaan abdomen datar.

Auskultasi : peristaltik usus (+) normal 3x/ menit

Perkusi : timpani

Palpasi : shifting dullness (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), massa

(-)

Nyeri tekan (-) - - -

- - -

- - -

Punggung

Inspeksi : skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)

Palpasi : nyeri (-) nyeri ketok ginjal (-)

Ekstremitas

8
Inspeksi : gerak sendi normal, deformitas (-)

Palpasi : panas (-), nyeri (-), massa (-), edema (-)

2. Status Neurologis

Nervus I – XII : Dalam batas normal

Rangsang Meningeal : Tidak ada

Gejala peningkatan TIK : Tidak ada

Refleks Fisiologis : Dalam batas normal

Refleks patologis : Tidak ada

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Wanita beurmur 43 tahun menggunakan pakaian berwarna jingga dan

berkerudung hitam, terlihat rapi dan cukup terawat. Pasien berpenampilan sesuai

dengan umurnya.

2. Kesadaran : Jernih

3. Perilaku dan aktivitas motorik : Pasien duduk dengan rileks di kursi saat di

wawancarai, tidak ada gerakan tangan atau

kaki yang berlebihan.

4. Pembicaraan : Kontak verbal (+), spontan, volume suara

cukup jelas, artikulasi jelas.

5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

6. Kontak psikis : Ada, wajar, dan dapat dipertahankan.

B. Keadaan

 Mood : Eutymia

9
  Afek : Luas

 Ekspresi Emosi

1. Stabilitas : Stabil

2. Pengendalian : Pasien tidak dapat mengendalikan

emosinya

3. Sungguh-sungguh/tdk : Sungguh-sungguh

4. Dalam/dangkal : Dalam

5. Skala diferensiasi : Luas

6. Empati : Tidak dapat diraba/rasakan

C. Fungsi Kognitif

 Kesadaran : Jernih

 Daya konsentrasi : Baik

 Orientasi

Waktu / Tempat / Orang / Situasi : + /+ /+ /+

 Daya ingat

Segera : Baik

Jangka pendek : Baik

Jangka panjang : Baik

 Intelegensia : Sesuai dengan tingkat pendidikan

D. Gangguan Persepsi

 Halusinasi A / V / G / T / O : + / + / – /–

 Ilusi A / V / G / T / O :–/–/–/–/–

 Depersonalisasi : Tidak

10
  Derealisasi : Tidak

E. Proses pikir

 Bentuk pikir : Realistik

 Arus pikir : Koheren

 Isi pikir

o Waham : (-)

F. Pengendalian Impuls : Baik

G. DayaNilai

Daya nilai sosial : Baik

Uji daya nilai : Baik

Penilaian realita : Baik

H. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Lingkungan

Pasien menyadari bahwa dirinya banyak beban pikiran sehingga sulit tidur.

Pasien juga menyadari apa yang dilakukannya. Pasien juga tidak menyangkal

bahwa dirinya sakit. Pasien memiliki pikiran untuk segera melunasi hutangnya.

I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

J. Penilaian realitas; terganggu dalam hal:

Halusinasi Auditorik : mendengar suara berupa suara tangisan dan

seseorang memerintahkannya.

Halusinasi Visual : Pasien mengaku dapat melihat bayangan

hantu dan melihat ular berkepala dua yang

dimaksud oleh suara bisikan yang

11
didengarnya, namun orang lain tidak

melihat binatang itu.

12
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Anamnesis :

 Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Dr. H. Moch. Anshari Saleh pada

hari Senin pagi dalam keadaan tenang dan tampilan cukup terawat dan

sesuai dengan usianya.

 Kurang lebih selama 2 tahun terakhir, pasien sering sulit tidur dan badan

terasa lemas. Hal ini terjadi setelah musibah yang menimpa anaknya dan

masalah ekonomi keluarganya.

 Pasien mengatakan dirinya bisa melihat bayangan hantu. Pasien juga

mendengar suara tangisan saat sulit tidur dan suara orang memerintahnya

untuk menutup ular berkepala dua yang ada didekatnya dengan kain

kuning dan hitam untuk mendapatkan uang.

 Kesadaran : Jernih

 Mood : Euthymia

 Afek : Luas

 Kontak psikis : Ada, wajar, dan dapat dipertahankan.

 Ekspresi Emosi

1. Dalam/dangkal : Dalam

2. Skala diferensiasi : Luas

3. Empati : Tidak dapat diraba/rasakan

 Proses Berpikir

1. Bentuk pikir : Realistik

2. Arus pikir : Koheren

 Pengendalian impuls : Baik

13
  Halusinasi : Auditorik (+), Visual (+)

 Stressor Ekonomi

Pasien memiliki hutang kepada seorang rentenir setelah anaknya kecelakaan

dan diminta ganti rugi oleh pemilik mobil yang dipinjamnya sejak 2 tahun

yang lalu. Oleh karena itu, pasien bekerja keras untuk membayar hutang

tersebut sehingga pasien merasa beban fikirannya meningkat sehingga

mengakibatkan sulit tidur dan membuat tubuhnya lemas dan terkadang nyeri

kepala sehingga mengganggunya untuk bekerja.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Aksis I : F.51.0 Insomnia Non Organik

2. Aksis II : None

3. Aksis III : None

4. Aksis IV : Masalah dengan ekonomi dan sosial

5. Aksis V : GAF scale 61-70, gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VII. DAFTAR MASALAH

A. Masalah terkait fisik

Hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan maupun keluhan.

B. Masalah terkait psikologis

Pembicaraan dan proses pikir realistis, arus pikir koheren, mood euthym,

halusinasi auditorik dan visual, penilaian taraf kepercayaan dapat

dipercaya.

14
VIII. PROGNOSIS

Diagnosis penyakit : dubia ad bonam

Fase prodormal : dubia ad bonam

Diagnosis stressor : dubia ad bonam

Gangguan sistemik : dubia ad bonam

Perjalanan penyakit : dubia ad bonam

Usia saat menderita : dubia ad bonam

Pendidikan : dubia ad bonam

Lingkungan sosial : dubia ad bonam

Pengobatan psikiatri : dubia ad bonam

Ekonomi : dubia ad malam

Kesimpulan : dubia ad bonam

IX. TERAPI

Psikofarmaka : 1x Alprazolam 1 mg ½ tab sehari.

X. DISKUSI

Berdasarkan hasil anamnesis (autoanamnesis dan heteroanamnesis) serta

pemeriksaan status mental Ny. S, didapatkan gejala psikiatrik sebagai berikut:

 Sulit mengawali tidur atau mempertahankan tidur, selalu terbangun dini

hari pada pukul 03.00 WITA tetapi tidak dapat melanjutkan tidur lagi,

badan terasa lemas dan sering kurang konsentrasi = insomnia yang berat.

 Pasien mengalami keluan sulit tidur sejak ± 2 tahun yang lalu = insomnia

persisten.

15
  Pasien mengatakan dirinya merasa cemas terutama jika mengingat utang

yang dimilikinya = anxietas.

 Mendengar suara tangisan saat sulit tidur dan suara orang memerintahnya

untuk menutup ular berkepala dua yang ada didekatnya dengan kain

kuning dan hitam untuk mendapatkan uang = halusinasi auditorik.

 Pasien mengatakan dirinya bisa melihat bayangan hantu dan ular berkepala

dua yang ada didekatnya = halusinasi visual.

 Menyadari bahwa dirinya sedang mengalami gangguan tidur dan

mengetahui penyebabnya tersebut. Pasien berusaha untuk mencari

pengobatan dan memiliki motivasi untuk sembuh = tilikan 6.

Tidur merupakan suatu proses otak yang dibutuhkan oleh seseorang untuk

dapat berfungsi dengan baik. Beberapa gangguan tidur dapat mengancam jiwa

baik secara langsung (misalnya insomnia yang bersifat keturunan dan fatal dan

apnea tidur obstruktif) atau secara tidak langsung misalnya kecelakaan akibat

gangguan tidur. Insomnia merupakan gangguan tidur yang paling sering

ditemukan. Setiap tahun diperkirakan sekitar 20%-50% orang dewasa melaporkan

adanya gangguan tidur dan sekitar 17% mengalami gangguan tidur yang serius.

Prevalensi gangguan tidur pada lansia cukup tinggi yaitu sekitar 67%.

Menurut DSM-V, Insomnia didefinisikan sebagai keluhan dalam hal

kesulitan untuk memulai atau mempertahankan tidur atau tidur non-restoratif yang

berlangsung setidaknya satu bulan dan menyebabkan gangguan signifikan atau

gangguan dalam fungsi individu. The International Classification of Diseases

mendefinisikan Insomnia sebagai kesulitan memulai atau mempertahankan tidur

16
yang terjadi minimal 3 malam/minggu selama minimal satu bulan. Menurut The

International Classification of Sleep Disorders, insomnia adalah kesulitan tidur

yang terjadi hampir setiap malam, disertai rasa tidak nyaman setelah episode tidur

tersebut. Jadi, Insomnia adalah gejala kelainan dalam tidur berupa kesulitan

berulang untuk tidur atau mempertahankan tidur walaupun ada kesempatan untuk

melakukannya. Insomnia bukan suatu penyakit, tetapi merupakan suatu gejala

yang memiliki berbagai penyebab, seperti kelainan emosional, kelainan fisik dan

pemakaian obat-obatan. Insomnia dapat mempengaruhi tidak hanya tingkat energi

dan suasana hati tetapi juga kesehatan, kinerja dan kualitas hidup.

Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai insomnia non organic,

dikarenakan terdapat keluhan sulit tidur sejak ± 2 tahun yang lalu, yaitu sulit

mengawali/mempertahankan tidur, selalu terbangun dini hari dan tidak dapat

melanjutkan tidur lagi, badan terasa lemas dan sering kurang konsentrasi, juga

terdapat kecemasan atas masalah yang dihadapinya. Hal ini sesuai dengan PPDGJ

III yaitu 1. (a) keluhan adanya kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur,

atau kualitas tidur yang buruk; (b) gangguan terjadi minimal 3 kali dalam

seminggu selama minimal satu bulan; (c) adanya preokupasi dengan tidak bias

tidur (sleepless-ness) dan peduli yang berlebihan terhadap akibatnya pada malam

hari dan sepanjang hari; (d) ketidakpuasan terhadap kuantitas dan atau kualitas

tidur menyebabkan penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi

dalam social dan pekerjaan, 2. Adanya gejala gangguan jiwa lain seperti depresi,

anxietas, atau obsesi.

Insomnia ditandai dengan kesulitan untuk memulai tidur pada malam hari,

sering terbangun pada malam hari, bangun tidur terlalu awal, kelelahan atau

17
mengantuk pada siang hari, iritabilitas, depresi atau kecemasan, konsentrasi dan

perhatian berkurang, peningkatan kesalahan dan kecelakaan dalam bekerja,

ketegangan dan sakit kepala, gejala gastrointestinal.

Pada pasien ini diberikan terapi alprazolam 1mg ½ tab 1 kali sehari.

Alprazolam merupakan salah satu derivat dari golongan benzodiazepin.

Alprazolam bekerja dengan mengurangi rangsang abnormal pada otak,

menghambat neurotrasmitter asam gama-aminobutirat (GABA) dalam otak

sehingga menyebabkan efek penenang. Alprazolam berikatan dengan reseptor

benzodiazepin pada saraf post-sinaps GABA di beberapa tempat di SSP, termasuk

sistem limbik dan formatio retikuler. Peningkatan efek inhibisi GABA

menimbulkan peningkatan permeabilitas terhadap ion klorida yang menyebabkan

terjadinya hiperpolarisasi dan stabilisasi pada pasien.

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Diagnosis gangguan jiwa: rujukan ringkasan PPDGJ-III.

Jakarta: PT Nuh Jaya, 2001.

2. Kaplan and Saddock. Synopsis of Psychiatry : Behavioral

Sciences/Clinical Psychiatrys. Ed 11th, 2010.

3. Maramis, Willy F. Catatan ilmu kedokteran jiwa. Edisi 2. Surabaya:

Airlangga University Press, 2013.

4. American Academy of Sleep Medicine. ICSD2 – International

Classification of Sleep Disorders. American Academy of Sleep Medicine
Diagnostic and Coding Manual . Diagnostik dan Coding Manual. 2nd.

5. Westchester, Ill: American Academy of Sleep Medicine; 2005:1-32

6. Zeidler, M.R. 2011. Insomnia. Editor: Selim R Benbadis.

7. Rusdi Maslim .Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran
Jiwa FK Unika Atma Jaya, 2007.

19