Anda di halaman 1dari 11

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

A DENGAN MALFORMASI ANOREKTAL


FISTULA RECTOURETRA + COLOSTOMY DEVIDED
DI RUANG KEMUNING 2 A BEDAH ANAK
RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Keperawatan Anak
Program Profesi Ners XXXII Unpad

Disusun Oleh :
ISARA NUR LATIFAH
220112160001

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXII


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2016

Nama Mahasiswa : ISARA NUR LATIFAH


NPM : 220112160001
Tanggal Pengkajian : 27 Desember 2016 Pukul 09.00 WIB

1. Askep
a. Pengkajian
A. Identitas Klien
1. Nama : An. A
2. No Medrek : 0001580079
3. Tanggal Masuk RS : 27 Desember 2016
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Tanggal Lahir : 09-12-2016
6. Usia Kronologis : 18 Hari
7. Agama : Islam
8. Suku Bangsa : Sunda
9. Alamat : Kp. panggilingan Rt 02 Rw 06 Pasirwangi Kab Garut
10. Anak ke :1

Identitas Orang Tua


1. Nama Ayah : Ibu S
2. Nama Ibu : Bapak T
3. Umur Ayah : 30 tahun
4. Umur Ibu : 15 tahun
5. Pekerjaan Ayah : Buruh
6. Pekerjaan Ibu :-
7. Hubungan dengan klien : Anak Kandung
11. Alamat : Kp. panggilingan Rt 02 Rw 06 Pasirwangi Kab
Garut

.
B. Status Kesehatan
1. Alasan Masuk Rumah Sakit :
Orangtua klien mengatakan sejak lahir bayi tidak memiliki anus, BAB < 24 jam
( + ) , BAB melalui penis bercampur dengan urine.

2. Keluhan Utama :
Tidak punya lubang anus
3. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien didiagnosa malformasi Anorektal fistula rectouretra + kolostomy devided
4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sekarang
a. Prenatal :
Selama kehamilan ayah klien mengatakan bahwa selalu mengantar
memeriksakan kehamilan istrinya ke bidan, istrinyapun tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan sampai obat yang diresepkan untuk
kehamilannya seperti vitamin pun tidak pernah diminum, selain itu
dikarenakn ini adalah anak pertama dan sia ibu tergolong masih sangat muda,
menurut Tn. T istrinya masih kurang pengetahuan tentang kehamilan bahkan
untuk makan pun istriya sangat sulit. Suaminya mengatakan istrinya hanya
makan paling banyak 3-5 sendok sehari.
b. Intranatal :
Klien lahir dengan persalinan sesar karena posisi lintang dengn usia
kehamilan 9 bulan dengan berat badan 2700 gram dan dilahirkan di RS.
Slamet Garut..
c. Post Natal
Setelah dilahirkan klien tidak memiliki anus feses keluar dari penis
bercampur urin. Saat ini klien dirawat dalam incubator.
d. Riwayat Masa Lalu :
Klien sudah mengalami pembedahan kolostomi sebanyak 2x dan yang ini
merupakan pemvedahan ke 3.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Menurut ibu klien, dalam keluarga tidak ada yang pernah mengalami
kelainan seperti ini Selain itu tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit
lainnya seperti DM, Thalasemia ataupun penyakit kelainan lainnya.
5. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

 Pertumbuhan
Berdasarkan pengukuran BB saat ini, klien mempunyai berat badan 2800
gram, tinggi badan 55 cm.
 Perkembangan
Sejak bayi berumur 0 bulan, dengan berat badan lahir normal 2500 gr atau
2,5 kg akan terus tumbuh dan berkembang. Perkembangan berat badan
yakni bisa mencapai 5,7 kg hingga usia 1 bulan. Sedangkan panjang badan
bisa mencapai 56,8 cm untuk bayi laki-kaki. Sedangkan bayi perempuan
berat badan (bb) 5,5 kg dan panjang badan (pb) 57,6 cm. Pada fase 0-1
bulan, aktifitas motorik sudah berkembang dengan baik, seperti anggota
gerak tangan dan kaki bergerak aktif (motorik kasar). Sedangkan motorik
halus anak pun sudah mampu tumbuh dengan baik seperti menoleh ke kiri
dan kanan. Dan, bereaksi terhadap bunyi-bunyian seperti lonceng.
Kemampuan sensorik bayi juga mulai berkembang, seperti menatap wajah
ibu saat diberi ASI atau seakan memperhatikan saat di ajak bicara oleh ayah
dan ibu. Akan tetapi pada klien ini mengalami kelainan yaitu tidak memiliki
anus sehingga menyebabkan kondisinya pun tidak seperti bayi normal pada
umumnya. selain itu dengan pemasangan kolostomy devided pada klien
menyebabkan klien rentan sekali terkena infeksi dan kondisi lambung pada
klien juga kurang baik karena klien terpasang OGT dan harus dipuasakan
sehingga asi pun belum bisa masuk.

6. Riwayat Sosial
Keluarga klien merupakan keluarga sederhana dengan ekonomi menengah ke
bawah, klien merupakan anak ke 1. Ayah klien yang bekerja sebagai buruh
menyebabkan sering meninggalkan rumah karena bekerja sebagai buruh serabutan.
Selain itu ibu klien yang masih sangat muda mengatakan belum bisa mengurus bayi
sehingga saat klien dirawat pun klien di titipkn kepada kerabat lainnya yaitu kakak
dari ayah klien. Akan tetapi, ayah dan ibu klien sangat menyayangi nya dan selalu
memeperhatikan kondisi klien. Keluarga klien tidak mempunyai masalah dengan
tetangga dan kerabat dekatnya , sehingga hubungan bertetangga terjalin dengan
baik.
7. Kebutuhan Dasar
 Nutrisi (Makan dan Minum) :
Klien masih di puasakan terpasang OGT untuk dekompresi lambung nya
terpasang TPN ditangan kiri dan RL di kaki kiri
 Eliminasi :
Klien dapat BAB melalui kolostomy dan BAK melalui kateter
 Istirahat :
Klien tidur > 10 jam dalam sehari
8. Head to toe

a. Penampilan umum
Keadaan umum klien menangis jika di gendong atau merasa tidak nyaman.
Antropometri :
BB : 2800 gram
TB : 55 cm
b. Tanda-tanda vital
N : 110x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36.5 0C
c. Kepala
Bentuk kepala simetris, rambuh bersih, penyebaran rambur tidak merata, tidak
ada benjolan, tidak ada oedema.
d. Muka
Bentuk muka simetris , bentuk mata simetris, Letak mata simetris (Ka, Ki) ,
sklera putih, konjunctiva tidak anemis (berwarna merah muda), pupil isokor,
refleks berkedip baik, reflex rooting bagus, reflex sucking lemah. Terpasang
OGT untuk dekompresi
e. Telinga
Letak simetris (Ka,Ki), dapat mendengar dengan baik, pinna dapat berrecoil
dengan baik.

f. Hidung dan Sinus


Hidung berbentuk simetris, tidak ada deviasi septum, tidak ada sekret, tidak
terdapat pernapasan cuping hidung.

g. Mulut
Bentuk labio dan pallatum intact , mukosa bibir lembab, kondisi gigi belum
tumbuh, refleks menelan (+) tapi lemah
h. Leher
Bejolan tidak terlihat dan teraba, Tidak terdapat deviasi, terpasang trakeostomi,
kondisi trakeostomi baik dan klien dapat bernapas dengan baik.

i. Dada
Bentuk simertris, perkembangan dada simetris, tidak terdapat retraksi interkosta,
tidak terdangat suara napas tambahan, tidak ada bunyi jantung abnormal,
j. Abdomen
Bentuk abdomen datar kontur lembut terdapat kemerahan tampak iritasi kulit,
lesi (+) pada area kolostomy, terdapat keluaran berwarna hijau dari kolostomy,
distensi (-), dan acites (-). Perkusi terdengar suara thympani, auskultasi bising
usus 6x /menit. Hepatomegali (-), Limpa tidak teraba, turgor kembali dalam 2
detik.

k. Pemeriksaan Neurologis
Kesadaran : State 5
l. Ekstermitas
Ekstremitas simetris, pergerakan aktif, kulit teraba hangat, tidak tampak
oedema di kedua kaki dan tangan, kekuatan otot kaki dan tangan 5.
9. Data penunjang
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium pada tgl 27 Des 2016
Pemeriksaaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,9 10-18 g/dL
Hematokrit 34 31-55 %
Eritrosit 3,96 4,32-6,4 juta/uL
Leukosit 15,800 4500-13000 /mm3
Trombosit 375.000 150.000-450.000 /mm3
Index Eritrosit
MCV 85,4 85-123 fL
MCH 30,1 28-40 pg
MCHC 35,2 29-37 %
KIMIA KLINIK
Natrium (Na) 135 135-145 mEq/L
Kalium (K) 3,5 3,6-5,5 mEq/L
Albumin 3.3 3,5- 5,2 g/dL
Protein Total 4,4 6.6-8.7 g/dL

 FOTO BNO dan Thorak 14 Des 2016


BNO :
- Tidak tampak pneumatosis intestinalis maupun portal venous gas
- Observasi ileus ibstruktif letak rendah
Thorsk :
- Tidak tampak kardiomegali
- Tidak tampak bronkhopneumonia

10. Therapy
 Klien diberikan terapi kolaborasi farmakologi yaitu :
1. Cefotaxime 2x130 mg IV
2. Paracetamol 4x 27 mg IV 15 /12 jam
3. Metronidazole 3x 27 mg IV
4. TPN : Dextros 10% 305cc
: KCL 7,46 % 3cc 6cc / jam
: 2cc 18 / 12 jam
5. Amino Steril 6% 2cc/ jam

b. Analisa Data :
N Data Penunjang Etiologi Masalah
o.
1. DS : - MAR fistula rectrouretra
DO : ↓
 Ekspresi wajah klien
tampak tidak nyaman, Vistel rectrouretra
rewel, menangis ↓
 Suhu tubuh 36, 5 c Feses masuk ke uretra atau
 Terdapat pus pada area feses tidak keluar atau
stoma menumpuk
 Kadar leukosit dalam ↓
darah tinggi
15,800/mm3, albumin Pembedahan kolostomy Resiko penyebaran
rendah 3.3 gr/dL, devided infeksi
kadal protein total ↓
rendah 4.4 Gr/ dL Trauma jaringan
Saat pengambilan ↓
darah, darah keluar
sangat sedikit dan Perawatan tidak adekuat
sangat mudah beku ↓
Resiko Penyebaran infeksi
2. DS : perubahan devekasi
keluarga klien mengatakan ↓
tidak tahu cara membersihkan Gangguan integritas
bayi dengan benar, keluarga Pengeluaran cairan usus kulit
hanya memberikan baby tidak terkontrol
cream pada badan bayi tanpa ↓
dilakukan seka atau Cairan usus mengiritasi
memandikan terlebih dahulu. jaringan mukosa sekitar
DO: ↓
 Terdapat stoma Gangguan integritas kulit
teroasang kolostomy
devided di abdomen
kiri, keluaran rembes
berwarna hijau dari
kolostomy bag.
 Terdapat kemerahan di
area genital,
abdominal hingga
punggung
 Bayi menangis rewel
DS : Kurang
Terpasang kolostomi
keluarga klien mengatakan pengetahuan
devided
tidak tahu cara membersihkan ↓
bayi dengan benar, keluarga
hanya memberikan baby Trauma jaringan dan
cream pada badan bayi tanpa merupakan port de entry
dilakukan seka atau ↓
memandikan terlebih dahulu. Perawatan tidak adekuat

DO : Kurang pengetahuan
 Ekspresi wajah klien
tampak tidak nyaman,
rewel, menangis
 Terdapat kemerahan
area genital,
abdominal dan
punggung.
 Kadar leukosit dalam
darah tinggi
15,800/mm3, albumin
rendah 3.3 gr/dL,
kadal protein total
rendah 4.4 Gr/ dL
 Terdapat keluaran
berwarna hijau rembes
dari area kolostomy

c. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi mukosa oleh cairan usus,
di tandai dengan terdapat keluaran berwarna hijau area kolostomy, terdapat
pus area stoma, terdapat kemerahan area abdomen, genital dan punggung.

2. Resiko penyebaran Infeksi berhubungan dengan trauma jaringan ditandai


dengan adanya peningkatan leukosit hingga 15.800 15,800/mm3, albumin
rendah 3.3 gr/dL, kadar protein total rendah 4.4 Gr/ dL.

3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses penyakitnya ditandai dengan


keluarga klien mengatakan tidak tahu cara membersihkan bayi dengan benar,
keluarga hanya memberikan baby cream pada badan bayi tanpa dilakukan seka
atau memandikan terlebih dahulu.

1 Rencana Intervensi Keperawatan


No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
. Keperawatan
1. Gangguan Setelah dilakukan - Inspeksi warna - Kemerahan bengkak
integritas kulit tindakan ukuran luka. mengidentifikasi
berhubungan keperawatan3x 24 adanya kerusakan
dengan iritasi jam, kerusakan integritas kulit
mukosa oleh integritas kulit
cairan usus, di dapat berkurang - Bersihkan - Petrolatum
tandai dengan dengan kriteria : permukaan kulit dg membersihkan feses
terdapat - Cairan menggunakan yang menempel
keluaran kolostomi tidak hydrogen/air dg
berwarna hijau rembes lagi sabun
area - Kemerahan lunak/petrolatum
kolostomy, pada area
terdapat pus genital,
area stoma, abdominal dan - Gunakan balutan - Menurunkan iritasi
terdapat punggung teknik aseptik kulit.
kemerahan berkurang
area abdomen, - Klien tidak
genital dan rewel dan - Kolaborasi pemberian - Menurunkan iritasi
punggung. menangis obat topical (cream kulit lebih efektif
atau salep untuk
iritasi) sesuai
indikasi.
2. Resiko Setelah dilakukan - Pertahankan - Luka operasi
penyebaran tindakan perawatant luka merupakan port de
Infeksi keperawatan3x 24 secara aseptic dan entry kuman infeksi.
berhubungan jam, resiko antiseptic. Dengan teknik
dengan trauma penyebaran perawatan yang benar
jaringan infeksi pada klien penyebaran infeksi
ditandai dapat menurun akan tertangani
dengan adanya dengan kriteria :
peningkatan -leukosit
leukosit hingga mengalami - Pantau tanda-tanda - Mengobservasi tanda-
15,800/mm3, penurunan. infeksi tanda penyebaran
albumin - pus berkurang infeksi dapat
rendah 3.3 -kadar protein mengurangi resiko
gr/dL, kadar total dan albumin sepsis.
protein total mengalami
rendah 4.4 Gr/ peningkatan
dL. mendekati arah - Kolaborasi dalam - Pemberian obat
normal pem-berian terapi antibiotic dapat
- suhu tubuh antibiotic. mencegah terjadinya
normal. infeksi.

3 Kurang Setelah dilakukan - Kaji tingkat - Mengidentifikasi sejauh


pengetahuan tindakan pengetahuan mana tingkat
berhubungan keperawatan 3x keluarga klien pengetahuan klien,
dengan proses 24 jam, mengenai kelainan menentukan kebutuhan
belajar.
penyakitnya kebutuhan yang di alami klien.
ditandai pengetahuan
dengan keluarga klien
keluarga klien terpenuhi dengan - Jelaskan kepada - Menambah wawasan
mengatakan kriteria : keluarga klien klien mengenai penyakit
tidak tahu cara - Keluarga klien tentang penyakit, yang dideritanya.
membersihkan mengetahui cara merawat lukaa
bayi dengan penyakit yang di dan pencegahan
benar, alami klien infeksi.
keluarga ←
hanya - keluarga klien - Anjurkan keluarga - Keterlibatan keluarga
memberikan mengetahui untuk terlibat dalam mampu membantu
baby cream tentang perawatan membantu pasien proses pemulihan.
pada badan luka yang baik untuk melakukan
bayi tanpa dan benar perawatan luka dan
dilakukan pencegahan infeksi
seka atau -keluarga klien
memandikan mengetahui
terlebih pencegahan
dahulu. infeksi terkait
penyakit yang di
alami klien

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. Diagnosa Waktu Impelementasi Evaluasi


Keperawatan
1 Gangguan 27 - Mengkaji area iritasi
S : keluarga klien
integritas kulit Desember - Melakukan seka padamengatakan anak belum
berhubungan 2016 pasien menggunakan di bersihkan hanya di
dengan iritasi 09.00 tissue basah non alkohol
olesi baby cream secara
mukosa oleh cairan tebal.
usus, di tandai O :kondisi iritasi merah
dengan terdapat - Mengoleskan baby tersebar area genital ,
keluaran berwarna cream pada area kulit punggung dan
hijau area yang mengalami iritasi abdominal, terdapat
kolostomy, terdapat rembesan dari kantong
pus area stoma, kolostomy. Kondisi
terdapat kemerahan kulit yang teriritasi
area abdomen, lembab, kemerahan
genital dan terutama area genital
punggung. A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Monitoring respon klien
setelah tindakan
2. Resiko penyebaran 28 1. Memantau TTV dan S : -
Infeksi Desember tanda – tanda infeksi.
berhubungan 2016 pukul 2. Melakukan seka O:
dengan trauma 08.00 wib 3. Memberikan terapi obat Terdapat pus area
jaringan ditandai Cefotaxime 1x 130 mg stoma, pus berwarna
dengan adanya pada via burret putih kehijauan
peningkatan 4. Melakukan asistensi tercampur cairan
leukosit hingga perawatan colostomy lambung, bayi menangis
15,800/mm3, dan stoma care rewel, terdapat luka
albumin rendah 3.3 menggunakan kasa, yang sudah ter hacting
gr/dL, kadar NaCl 0,9%, betadin, area perut kurang lebih
protein total rendah menggunakan teknik 5cm, keluaran
4.4 Gr/ dL. steril ( septic aseptic) kolostomy berwarna
hijau rembes.
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Pertahankan teknik
septic aseptic, cuci
tangan sebelum dan
sesudah tindakan.
Mengajarkan keluarga
pasien cara pencegahan
penyebaran infeksi

3 Kurang 31 - mengkaji sejauh mana S: keluarga klien


pengetahuan Desember pengetahuan klien mengatakan tidak tahu
berhubungan 2016 tentang kelainan yang cara membersihkan
dengan proses 06.00 dialami oleh keluarganya. bayi dengan benar,
penyakitnya keluarga hanya
ditandai dengan - Memberikan penkes memberikan baby
keluarga klien tentang kelainan yang cream pada badan bayi
mengatakan tidak diderita, dan pencegahan tanpa dilakukan seka
tahu cara terhadap infeksi atau memandikan
membersihkan terlebih dahulu.
bayi dengan benar, - Melibatkan keluarga
keluarga hanya pasien saat melakukan O: saat dijelaskan
memberikan baby kolostomy care dan mengenai kelainan dan
cream pada badan menyeka klien pencegahan infeksi ,
bayi tanpa keluarga klien antusias
dilakukan seka - Memberikan ASI dengan memberikan
atau memandikan sebanyak 5 cc pada klien beberapa pertanyaan
terlebih dahulu. melalui OGT dan meminta
mengajarkan
perawatannya untuk di
rumah setelah pulang
nanti, ayah klien sangat
antusias saat di ajarkan
cara merawat
kolostomy dan menyeka
klien

A: masalah teratasi
sebagian

P: pantau sejauh mana


pemahaman keluarga
terkait kelainan yang di
alami pasien.

Damping keluarga saat


keluarga mencoba
melakukan seka
terhadap pasien.

Monitoring keluarga
saat pemberian ASI
melalui OGT.