3 Hipertenarterial PDF

GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
3.- HIPERTENSIÓN ARTERIAL
1.- Clasificación y codificación del Diagnostico CIE-10

I10.X Enfermedad cardiaca Hipértensiva con insuficiencia cardiaca
2.- Aspectos generales

Justificación
- Prevalencia aproximada en pacientes adultos 30.8%. (ENSA 2006)
- Un total de 15 millones de hipertensos (de entre 20 y 60 años) – 75% de todos los hipertensos
o <50% de hipertensos toman medicamentos
Solo 20% se controla.
- >50% de los pacientes desconoce que tiene hipertensión.
- Somos un país con sobrepeso/obesidad (70% de la población)
- 75% de pacientes diabéticos después de los 60 años padecerá HAS
Su corrección se asocia a menor riesgo cardiovascular

FACTORES DE RIESGO NIVEL DE EVIDENCIA CORRECCIÓN
>10 kg por arriba de peso ideal IB A
Exceso de sal en dieta >5g NaCl, >2 g Na B IB
Diabetes mellitus 2 N/E
Dieta baja en frutas y verduras <5-7 A
Tabaquismo N/E -
Sedentarismo N/E IA/B
Prehipertensión N/E -
Antecedentes familiares N/E -
Etilismo/drogas N/E -
Ocupaciones/nivel de estrés N/E -
Fármacos (antihistamínicos, esteroides, N/E -
vasoconstrictores)
Antecedentes cardiovasculares o N/E
comorbilidades
Dislipidemia N/E
Diagnóstico / Definiciones
En pacientes adultos se define con:

CIFRA >140/90 mmHg (II+. GPC. España 2002) 2 veces, en 2 consultas con un intervalo de 1 semana de
diferencia (NIVEL C)
Otras Definiciones
HTA aislada en la consulta o clínica aislada. HTA hallada únicamente en la consulta (cifras de PA >140/90 mm
Hg), mientras que las cifras de PA ambulatoria de 24 horas y la media diurna de PA registradas mediante
Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) permanecen en límites normales. Su diagnóstico
también puede basarse en los valores de PA tomados en el domicilio (Automedida de la PA, AMPA), cuando el
promedio de las lecturas de varios días es < 135/85 mm Hg) (ESH-ESC, 2007)
HTA ambulatoria aislada o hipertensión enmascarada. La PA es normal en la consulta (<140/90 mm Hg), pero
sus valores están elevados en la MAPA o en la AMPA (ESH-ESC, 2007). Los pacientes que la presentan
tienen mayor prevalencia de lesión en los órganos diana y de factores de riesgo metabólicos que la población
normotensa (De la Sierra A, 2008; SEH-LELHA, 2005; ESH-ESC, 2007).
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HTA Resistente (De la Sierra A, 2008; SEH-LELHA, 2005; JNC 7, 2003; ESH-(6&3$6 \R3$'
PP +J HQ SDFLHQWHV FRQ XQ DGHFXDGR FXPSOLPLHQWR \ TXH UHFLEHQ WULSOH WHUDSLD IDUPDFROyJLFD D GRVLV
adecuada, siendo uno de los medicamentos empleados un diurético. En pacientes ancianos con Hipertensión
Sistólica Aislada (HSA), se considera HTA resistente cuando las cifras de PAS son >160 mm Hg. en la situación
terapéutica antes mencionada.
NIVEL DE EVIDENCIA C
METODOLOGÍA
x Tomar tensión arterial a todos los pacientes que acudan a consulta ( I+)
x Debe ser realizado por personal capacitado (BUENA PRÁCTICA)
x UTILIZAR TÉCNICA DE MEDICIÓN DE TENSIÓN ESTANDARIZADA (I+/ NE. D. NICE 2006)
x Instrumental adecuado (D)
PROCEDIMIENTO PARA LA MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA.
1. En condiciones ideales la persona debe abstenerse de fumar, tomar café o hacer ejercicio, al menos 30
minutos antes de la medición, así mismo deben considerarse las variaciones debidas al dolor y/o ansiedad.
Establezca una plática cordial y rompa el estado de ansiedad que generalmente tiene el enfermo al llegar al
consultorio
2. Debe estar sentado de manera confortable y con un buen soporte para la espalda, su brazo
descubierto, semiflexionado y apoyado en una mesa que permita al brazo mantenerse a la altura del corazón.
Palpe los pulsos e identifique su amplitud e intensidad.
3. Es recomendable además, que en toda evaluación inicial se tome también la presión en ambos brazos
en posición supina, y de pie
4. Tomar al menos dos mediciones separadas 1-2 min, en ambos brazos y hacer una adicional si hubo
una diferencia sustancial entre las dos primeras 5 minutos después. Si se encuentran valores elevados se
recomienda medir también en ambas extremidades inferiores
5. Utilizar un brazalete estándar (12-13 cm de ancho y 35 cm de largo). En el caso de obesos (> 35 cm de
circunferencia del brazo), utilizar brazalete de 20 cm de ancho y 40 cm de largo. La cámara de aire debe cubrir
al menos 80% de la circunferencia del brazo. En personas muy delgadas o adolescentes se recomienda
brazalete de 12 x 18 cm
6. Usar la fase I y V de los ruidos de Korotkoff para identificar las presiones sistólica y diastólica
respectivamente. No ejerza presión con el estetoscopio sobre la arteria y no coloque la campana del
estetoscopio por debajo del brazalete. Un pulso amplio o presión diastólica muy baja (< 40 mm Hg) con
sistólica normal o alta, debe hacerle sospechar insuficiencia aórtica o estado hiperdinámico
7. Medir la presión arterial en ambos brazos durante la primera visita y tomar el valor más alto como
referencia. Diferencias de más de 15 mm Hg entre brazos sugieren posibilidad de obstrucciones o
malformaciones
8. Medir la presión 1 y 5 min después de asumir la posición de pie en sujetos con medicación
antihipertensiva, ancianos, diabéticos y en otras condiciones en las cuales se sospeche hipotensión ortostática.
9. Determinar la frecuencia cardíaca, 30 segundos después de la segunda medición en la posición de
sentado.
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El estudio de los pacientes mediante exploración física detallada, evaluación de complicaciones y realización
de exámenes de laboratorio y gabinete tienen un NIVEL DE EVIDENCIA D en todas sus modalidades.
RECOMENDADAS/ÚTILES/FIABLES NO FIABLES/NO ÚTILES

- MEDIR ÍNDICE DE MASA CORPORAL - PALPACIÓN DE
- PERÍMETRO ABDOMINAL PULSOS
- FONDO DE OJO
- INGURGITACIÓN YUGULAR/AUSCULTACIÓN
- EXPLORACIÓN TIROIDEA
- AUSCULTACIÓN CARDIACA
- EXPLORACIÓN ABDOMINAL
- EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
- EXPLORACIÓN DE EXTREMIDADES
LABORATORIOS
- Medir BH/QS (urea, creatinina, Na, K, ácido úrico,
colesterol –HDL,LDL-, triglicéridos)
- EGO/sedimento urinario
GABINETE
- Radiografía de tórax
- Electrocardiograma de 12 derivaciones
- ECOCARDIOGRAMA SI HAY DATOS QUE
EVIDENCIEN DAÑO.
CLASIFICACIONES
- La podemos dividir en: ESENCIAL/SECUNDARIA
- El 90-95% es esencial (causa desconocida/multifactorial), el 5-10% es una causa secundaria.
CLASIFICACIÓN JNC 7
Inicio de
terapia
CLASIFICACIÓN PA PAS* (mmHg) PAD* (mmHg) Estilo de vida Sin indicación Con indicación
clara clara
NORMAL <120 <80 ESTIMULAR No indicado Tratamiento
PREHIPERTENSIÓN 120-139 80-89 Sí tratamiento indicado***
farmacológico
ESTADIO 1 140-159 90-99 Sí Tiazidas en la Fármacos según
mayoría. las indicaciones
Considerar presentes***
IECAs, ARA II, Otros
BBs, BCC o antihipertensivos
combinaciones (diuréticos,
ESTADIO 2 Sí Combinación IECA, ARA II,
de 2 fármacos BBs, BCC)
en la seguimiento
mayoría** necesario
(usualmente
tiazídicos,
IECAs, ARAII,
BBs o BCC)
* Tratamiento determinado por la elevación de la PA
** La terapia combinada inicial debe usarse con precaución cuando exista riesgo de hipotensión ortostática
***Tratamiento en enfermedad renal crónica o diabetes con objetivo PA <130/80 mmHg
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¿POR QUÉ NO UTILIZAR LA CLASIFICACIÓN DE LA JNC 7?
1) En el estudio Framingham, el riesgo de desarrollar hipertensión fue claramente mayor en las personas con
presión arterial normal-alta (130-139/85-89 mmHg) que en aquellas con presión arterial normal (120-129/80-84
mmHg), de ahí que existan pocas razones para agrupar las dos categorías en una.
2) Dada la trascendencia negativa de la palabra hipertensión, el término “prehipertensión” puede originar

ansiedad y ser motivo de solicitudes de visitas médicas y exploraciones innecesarias en la mayoría de los
casos.
3) Aunque los cambios en los estilos de vida recomendados por las guías de 2003 del JNC 7 para todas las
personas con prehipertensión pueden constituir una estrategia poblacional útil , en la práctica se trata de una
categoría altamente variable, desde los sujetos en los que no se necesita ningún tipo de intervención (por
ejemplo, un anciano con una presión arterial de 120/80 mmHg) hasta aquellos con un perfil de riesgo alto o muy
alto (por ejemplo, diabéticos o tras un ictus) en los que se precisa tratamiento farmacológico.
CLASIFICACIÓN DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE HIPERTENSIÓN-SOCIEDAD EUROPEA DE

CARDIOLOGÍA/ NOM/ OMS
TRATAMIENTO (JNC 7)
(1) Aunque la evidencia es escasa, parece razonable recomendar que, en HTA grado 1 (PAS 140-159 o PAD
90-99 mmHg) en bajo y moderado riesgo, la terapia farmacológica debería iniciarse tras un periodo con cambios
de estilos de vida. El inicio temprano del tratamiento es aconsejable con niveles altos de riesgo o si la HTA es
de grados 2 o 3.
(2) En pacientes con PA normal alta (PAS 130-139 o PAD 85-89 mmHg) no complicados por diabetes o eventos
CV previos, no hay evidencia de beneficios del tratamiento, excepto para un retraso del inicio de la HTA (punto
de corte 140/90 mmHg).
(3) El inicio de antihipertensivos en diabéticos con PA normal alta no está apoyada en la actualidad por estudios
prospectivos. Durante un tiempo, parece prudente recomendar inicio de tratamiento en estos pacientes si está
presente (especialmente micro y macroalbuminuria) algún daño orgánico.
(4) La evidencia sobre antihipertensivos en pacientes con eventos CV previos sin HTA es controvertida, y son
necesarios estudios posteriores antes de proporcionar recomendaciones.
(5) En general, el tratamiento hipotensor temprano, antes del desarrollo de lesión de órganos diana u ocurrencia
de eventos CV irreversible, parece una recomendación prudente debido a que en los hipertensos de alto riesgo,
incluso con terapia intensiva cardiovascular, a pesar del beneficio, no es suficiente para bajar el RCV total por
debajo de los umbrales de alto riesgo.
Terapia combinada
(1) La evidencia ha ido creciendo sobre que en la mayoría de los hipertensos el control efectivo de la PA solo
puede conseguirse con al menos una combinación de dos antihipertensivos.
(2) La suma de un fármaco a otra clase diferente debería tenerse en cuenta como una estrategia recomendable
de tratamiento, en caso de que el fármaco inicial precise ser disminuido debido a la aparición de efectos
secundarios o ausencia de bajada de PA.
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(3) La combinación de dos antihipertensivos también puede tener ventajas en el inicio de tratamiento, sobretodo
en pacientes de alto riesgo CV en los que sea deseable el control de la PA.
(4) Cuando sea posible, debería preferirse el uso de combinaciones en dosis únicas ya que la simplificación del
tratamiento es ventajosa para el cumplimiento del tratamiento.
(5) En la guía 2007, algunas combinaciones de dos fármacos están disponibles para uso clínico. Sin embargo,
la evidencia de resultados de los estudios se ha obtenido particularmente de la combinación de un diurético con
IECA, ARAII o CA, y en recientes ensayos de amplia escala en la combinación IECA/CA. La combinación
ARAII/CA también parece racional y eficaz. Estas combinaciones podrían ser recomendadas para su uso
prioritario.
(6) A pesar de la evidencia de los estudios de reducción de resultados, la combinación b-bloqueantes/diuréticos

favorece el desarrollo de diabetes y debería ser desaconsejada, a menos que se requiera por otras razones en
pacientes predispuestos. El uso de combinaciones IECA/ARA II presenta una dudosa potenciación de
beneficios con un incremento consistente de efectos secundarios importantes. Los beneficios específicos en
pacientes nefrópatas con proteinuria (debido a un superior efecto antiproteinúrico) se esperan confirmar en
estudios basados en eventos.
(7) En no menos del 15-20% de hipertensos, el control de PA no se puede conseguir con dos fármacos. Cuando
se requieren 3, la combinación más racional parece ser un bloqueante del sistema renina-angiotensina, un CA y
un diurético a dosis eficaces.
Tratamiento antihipertensivo en el anciano
(1) Desde la publicación de las últimas guías, la evidencia de amplios metanálisis de ensayos publicados
confirman que en el anciano, el tratamiento antihipertensivo es altamente beneficioso. Los beneficios
proporcionados en los pacientes mayores de 65 años no es menor que en los más jóvenes.
(2) Los datos de los metanálisis no apoyan la afirmación de que las diferentes clases de antihipertensivos
difieren significativamente entre si en su habilidad para descender la PA y ejercer protección CV, tanto en
jóvenes como en ancianos. La elección de los fármacos a emplear no debería guiarse por la edad. Tiazidas,
IECA, CA, ARAII y b-bloqueantes pueden considerarse de inicio y mantenimiento también en ancianos.
(3) En el anciano, los resultados de los ensayos solo han dirigido los pacientes con una PAS de entrada de al
menos 160 mmHg, y en ningún estudio en el que el beneficio mostró conseguir medias menores de 140 mmHg.
Son necesarias más evidencias dirigidas a menores valores de entrada y a conseguir menores cifras con el
tratamiento, pero el sentido común sugiere que en el anciano también puede iniciarse tratamiento cuando la
PAS es mayor de 140 mmHg y se puede disminuir hasta esa cifra, tratamiento que debe proporcionarse con
particular atención a los efectos adversos, potencialmente más frecuentes en el anciano.
(4) En variación de las guías previas, ahora hay evidencia de un ensayo de resultados (HYVET) que informa
que el tratamiento antihipertensivo tiene beneficios también en pacientes mayores de 80 años. Los
antihipertensivos deberían ser continuados o iniciados cuando los pacientes llegan a los 80. Debido a que los
pacientes del HYVET estaban en general en buenas condiciones, la extensión de que sus datos puedan ser
extrapolados a octogenarios más frágiles es incierto. La decisión de tratar debería tomarse individualmente, y
los pacientes deberían siempre ser monitorizados durante y después de la fase de titulación del tratamiento.
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MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA
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Riesgo CV agregado moderado.

- < 140/90: dieta y ejercicio; control periódico. (Recomendación B)
- Baja de peso en personas con sobrepeso u obesidad. (Recomendación B)
- Terapias de relajación. (Recomendación B)
- Reducción de la ingesta de alcohol. (Recomendación B)
- Desincentivar el consumo de cafeína. (Recomendación C)
- Reducir el consumo de sal a un mínimo. (Recomendación B)
- No ofrecer suplementos de calcio, magnesio o potasio para reducir la PA. (Recomendación B)
- Consejería a fumadores y/o terapia de cesación. (Recomendación A)
- Recomendar la incorporación a grupos de pacientes para incentivar estilos de vida saludables.
(Recomendación D)
- En pacientes sin daño cardiovascular, con PA persistentemente elevada, evaluar el riesgo CV: descartar
diabetes, daño renal, cardíaco. (Recomendación D)
- Aquellos pacientes que se muestren motivados para cambiar hábitos de vida (bajar de peso, actividad
física habitual, reducción de sal), y frente a riesgo CV bajo y PA bien controlada, es posible ofrecerles
un seguimiento sin fármacos. (Recomendación B)
- -179/90-109: dieta ejercicios por 6 meses; si logra <140/90, control periódico.
- 6LFRQWLQ~DDJUHJDUXQIiUPDFRKDVWDGRVLVPi[LPDVHJ~QFRQWUROPHQVXDO6LSHUVLVWH
GDUDVRFLDFLyQGHIiUPDFRVHQIRUPDHVFDORQDGD5HFRPHQGDFLyQA)
- 180/110: dieta y ejercicios más fármacos hasta dosis máxima según control mensual. Si persiste
DVRFLDFLyQGHIiUPDFRVHQIRUPDHVFDORQDGD5HFRPHQGDFLyQ$
Riesgo CV agregado alto
- < 140/90: dieta y ejercicio; control periódico.
- 140-180/90-110: dieta y ejercicios por 3 meses; si logra < 140/90, control periódico.
- 6LFRQWLQ~DDJUHJDUIiUPDFRKDVWDGRVLVPi[LPDVHJ~QFRQWUROPHQVXDO6LSHUVLVWH
DVRFLDFLyQGHIiUPDFRV
- 180/110: dieta y ejercicios más fármacos hasta dosis máxima, según control mensual. Si persiste
DVRFLDFLyQGHIiUPDFRV
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MEDICAMENTOS Y DOSIS
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NIVELES DE EVIDENCIA
INDICACIÓN EVIDENCIA
PREVENCIÓN
Mantener IMC entre 20-25 kg/m2 B (BHS
Reducción de ingesta de sodio 2.5-3 g/día A (AACE)
Ingesta de 5-7 frutas y verduras por día 1A (BHS)
Evaluar la posible repercusión a órgano blanco REC/ BP
Determinar glucemia y perfil lipídico D (GPCE)
DIAGNÓSTICO
Realizar toma de presión arterial en forma de escrutinio I+/B (GPCE)
Uso de esfigmomanómetro como prueba de escrutinio 1+
Toma de presión por personal capacitado REC/BP
Automonitoreo C
Sistematización de la toma de presión arterial D
Cifra de 140/80mmHg como diagnóstico de hipertensión II+
Toma de PA en 2 ocasiones con intervalo de 1 semana C
Historia clínica/establecer afectación de órgano blanco REC/BP
EXPLORACIÓN FÍSICA D (GCPE)
Examen de fondo de ojo para diagnóstico
Medición de IMC para decidir tratamiento
Ingurgitación yugular como signo de sobrecarga de volumen
Auscultación cardiaca para detectar arritmias y soplos
Palpación de pulsos
Exploración neurológica en busca de EVC
LABORATORIO D (GCPE)
Solicitar QS, BH, ES, perfil de lípidos, ácido úrico
Sedimento urinario para detectar nefropatía
Radiografía para hipertrofia del ventrículo izquierdo
Electrocardiograma de 12 derivaciones
TRATAMIENTO
El tratamiento reduce riesgo de muerte y enfermedad cardiovascular A (NICE)
Usar tiazidas reduce incidencia de EVC, enf. CV y mortalidad en pacientes mayores 1ª
Iniciar tratamiento en DxRVFRQWLD]LGDRFDOFLRDQWDJRQLVWD A
En pacientes menores de 55 años iniciar con IECA C
Si se inició con BCC o tiazida y se agrega un 2º fármaco recomiendan IECA B
Si se inició con IECA, se recomienda agregar tiazida o CA B
Si se utilizan 3 fármacos se recomienda usar IECA, CA y tiazidas B
Pacientes octagenarios deben recibir mismo esquema que mayores de 55 años,considerando A (NICE)
polifarmacia y comorbilidades
Si se inicia con betabloqueador, se sugiere agregar CA en lugar de tiazidas C
Se recomienda usar fármacos que se ministren en una sola dosis diaria A
El tratamiento antihipertensivo en pacientes con DM e HAS reduce riesgo de neuropatía, eventos 1B
cardiovasculares (con TA <130/80mmHg)
El orden de preferencia: IECA, dosis bajas de tiazidas, beta-bloqueadores y calcio antagonistas IB
En pacientes con HA y cardiopatía isquémica se recomienda mantener cifras <130/80mmHg, usar IB
beta bloqueadores y calcio antagonistas. IB
No es necesario reemplazar el betabloqueador si el paciente está controlado C
El tratamiento de pacientes con hipertensión >160mmHg y <90 mmHg, se trata igual que pacientes A (NICE)
con hipertensión sistólica-diastólica.
Usar medicamentos genéricos es adecuado y de menor costo ¿D?
Mantener <130/80 mmHg en pacientes con anticoagulación, EVC hemorrágico, alteraciones de la D (SIGN)
coagulación, aneurismas.
Las medidas generales en pacientes con presión normal alta retrasan el desarrollo de hipertensión B (NICE)
El ejercicio disminuye los niveles de TA 2-3mmHg I (NICE)/B
SEGUIMIENTO
Medición mensual de TA, en mayores de etapa I se hace de forma más frecuente D (NICE)
Valoración anual x oftalmología/ medicina interna para estudiar complicaciones. R/BPC
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ALGORITMO PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS
La prevalencia de hipertensión arterial sistémica (HAS) en México ha sido mayor en los últimos años,
consecuencia del crecimiento desmesurado de enfermedades crónicas esenciales como diabetes mellitus tipo 2
(DM-2), dislipidemias, obesidad y síndrome metabólico. No obstante, la incidencia de crisis hipertensivas en el
mundo ha disminuido en los últimos años, en parte debido a la fácil disponibilidad y uso de medicamentos
antihipertensivos. Las crisis hipertensivas usualmente se presentan en enfermos con HAS; sin embargo también
puede ocurrir en enfermos en quienes la HAS es de reciente diagnóstico o de corta duración. En estos
enfermos, quienes previamente normotensos, la elevación abrupta de la presión arterial, causa mayor daño a
órganos “blanco” o complicaciones a cualquier nivel. [1]
Entre 1.0 a 2.0% de los pacientes con hipertensión arterial sistémica llegan a tener urgencia hipertensiva; ésta
es más frecuente en el hombre de raza negra y entre los grupos de edad de 40 a 50 años. Las complicaciones
son más graves en los normotensos previos. El retraso en el tratamiento, o la caída brusca de la tensión arterial,
favorece el daño al órgano blanco[3].
Las crisis hipertensivas se definen arbitrariamente como una severa elevación de la presión arterial,
generalmente considerada de la cifra diastólica mayor a 120 mm/Hg. [1] Los puntos de corte que definen una
crisis hipertensiva no se encuentran estandarizados en los textos nacionales e internacionales, puesto que el
contexto clínico es lo que sienta la pauta para clasificar y tratar a los enfermos. Sin embargo, para fines de este
Proceso de Intervención Médica Rápida (PIMR) se considerará como potencial crisis hipertensiva toda aquella
elevación de la presión arterial (TA) por arriba de los puntos de corte establecidos para los últimos grupos de las
guías estadounidenses y europeas[6] [7], como se observa en las siguientes tablas:
National High Blood Pressure Education Program (2003). The Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA, 289: 2560-2572.
The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the
European Society of Cardiology (ESC) (2007). 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart
Journal, 28: 1462-1536.
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Por lo tanto, para nuestro PIMR se considerará como potencial crisis hipertensiva todo aquel hallazgo de
presión arterial mayor a 180/110 mm Hg, independientemente de que se encuentren sobre estas cifras tanto la
presión sistólica (PS) como la presión diastólica (PD) o solo una de ellas.
Se debe tomar en cuenta que algunos cuadros de crisis hipertensiva (las emergencias) se acompañan de
situaciones que ponen en riesgo inmediato la vida del paciente, en cuyos casos la confirmación de las cifras de
TA pasa a segundo término; sin embargo, en todos los demás casos se tiene que hacer una medición correcta
de la presión arterial, con esfigmomanómetros de equipos certificados aneroides, electrónicos o digitales, los
cuales deben ser revisados y calibrados periódicamente (evidencia Ib). Una buena toma de presión arterial se
realiza tras un reposo de 10-15 min, sin ejercicio físico previo a la medición, con el paciente sentado con
espalda y brazo apoyados, piernas no cruzadas, evitando situaciones de incomodidad como vejiga llena, etc. El
paciente debe estar tranquilo, confortable, con mínimo de ansiedad, con mínima actividad mental (no hablar, no
preguntar), evitando consumo de cafeína, tabaco o fármacos que influyan TA 15 min previos a la toma. El
paciente debe estar sentado y con el manguito a la altura del corazón (evidencia Ib). En la mayor parte de los
casos la primera persona que mide la TA no es el médico, pues en nuestro medio hospitalario se trata de
personal de enfermería, estudiantes de enfermería, estudiantes de medicina o médicos de otros servicios o
unidades médicas que refieren a los pacientes para su evaluación. Por lo tanto el médico tratante (en este caso
Residente de Medicina Interna) tiene como deber determinar la TA en las 4 extremidades del enfermo tanto en
decúbito supino como en bipedestación (Recomendación A). [1]
En aquellos casos en los que la situación clínica no ponga en peligro inmediato la vida de los pacientes, como
parte del interrogatorio y la exploración física en todos los pacientes SIEMPRE se deben incluir las siguientes
consideraciones: diagnóstico previo de HAS, tipo de tratamiento y apego al mismo, consumo de
fármacos y sustancias tóxicas, la existencia de síntomas asociados al descontrol hipertensivo,
indicadores clínicos de riesgo y exploración física enfocada a sistema nervioso central (SNC con escala
de coma de Glasgow, fondo de ojo, signos de focalización, signos de patología meníngea), sistema
cardiovascular, aparato respiratorio, toma de electrocardiograma (EKG) y tira reactiva en orina, como se
ve todas son acciones que se realizan en sin necesidad de que intervenga algún laboratorio clínico y que se
pueden poner en práctica en el consultorio donde se realiza la valoración por primera vez (Evidencia IA)[1] [2].
La base de esta recomendación se apoya en el hecho de que en la práctica diaria el factor predisponente más
frecuente para el desarrollo de una crisis hipertensiva es la transgresión medicamentosa, hasta su
suspensión[2]; en segundo lugar se consideran las formas secundarias de HAS que debutan como crisis
hipertensivas sin diagnóstico previo (eclampsia, feocromocitoma, glomerulonefritis aguda) o las relacionadas al
consumo de ciertos fármacos y sustancias tóxicas que tienen efectos deletéreos sobre la TA (cocaína,
anfetaminas, eritropoyetina, ciclosporina, interacciones con inhibidores de la monoaminoxidasa MAO,
intoxicación por plomo) [2]. Dentro de los síntomas que no se deben dejar pasar al interrogatorio, porque
pueden orientar a la presencia de una emergencia hipertensiva (Evidencia IA) se encuentran[1]: disminución de
agudeza visual súbita, dolor torácico, disnea, disfunción neurológica aguda, oliguria, hematuria. Así mismo los
indicadores clínicos de riesgo que se tomarán en cuenta para la clasificación de los pacientes y su posterior
tratamiento[3], son la presencia de: cardiopatía isquémica o daño miocárdico, evento vascular cerebral (EVC) 6
meses previos, riñón único, aneurismas (especialmente en circulación cerebral, aórtica o coronaria), uso de
anticoagulantes o diagnóstico previo de diátesis hemorrágica, embarazo, glomerulonefritis aguda, cirugía mayor
(4-8 semanas previas), trasplante renal por cualquier causa (8 semanas previas).
Recordar: el interrogatorio debe ser breve, observar la siguiente tabla que enumera los principales aspectos del
mismo:
Prevención, diagnóstico y tratamiento de las crisis hipertensivas. México: Secretaría de Salud; 2008, de
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/goc.html
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La exploración física dirigida[1] (Evidencia I) en búsqueda de daño visceral a nivel cardiaco, vascular, SNC y
renal es fundamental en la evaluación inicial del paciente con crisis hipertensiva (Recomendación A). No olvidar
siempre realizar búsqueda intencionada de: signos de descompensación ventricular izquierda (estertores
crepitantes, nuevos soplos de insuficiencia mitral o aórtica, ritmo de galope), alteraciones en los pulsos
(carotideo, radial, cubital, femoral, poplíteo y pedio), signos de taponamiento cardiaco, alteraciones agudas del
estado mental y del fondo de ojo (buscar edema de papila, exudados, hemorragias). Para referencia rápida,
revisar las siguientes tablas:
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Cuando no hay manifestaciones clínicas evidentes de daño a órgano blanco, se deberán buscar los datos
subclínicos de daño agudo por hipertensión[1] (Evidencia IIb), como realización de EKG y tira reactiva en
orina. El EKG identifica datos de isquemia coronaria, infarto o hipertrofia ventricular izquierda. La tira reactiva
en orina puede mostrar proteinuria o hematuria indicativas de enfermedad en parénquima renal.
Las cifras de presión arterial son básicas para el diagnóstico de una crisis hipertensiva, pero no así para su
clasificación, la cual se encuentra dictaminada por el cuadro clínico y los indicadores clínicos de riesgo que ya
se han analizado. La literatura mundial maneja las siguientes definiciones a manera de clasificación [4] [5]:
Hipertensión severa: TA mayor 180/110 mm Hg en la ausencia de síntomas más allá de cefalalgia moderada y
sin evidencia de daño agudo a órgano blanco.
Urgencia hipertensiva: cuando la TA excede valores de 180/110 mm Hg en la presencia de síntomas

significativos, como cefalalgia severa o disnea, pero sin daño agudo a órganos blanco.
Emergencia hipertensiva: TA muy elevada (frecuentemente por arriba de 220/140 mm Hg) y acompañada por
disfunción orgánica con peligro inmediato para la vida.
El Grupo Mexicano de Hipertensión en su “Consenso Nacional de Hipertensión Arterial” del año 2003 y la
actualización del mismo, realizada en el 2006, tienen discrepancia en cuanto a las definiciones. En el primer
documento se puede leer lo siguiente[2]:
Urgencia hipertensiva mayor (antes emergencia hipertensiva): aumento agudo de la TA acompañado de

daño orgánico en evolución, esencialmente en los riñones, el cerebro, el corazón, los ojos y el sistema vascular.
Urgencia hipertensiva menor (antes urgencia hipertensiva): síndrome con aumento agudo o crónico de la
TA, pero no se relaciona con daño agudo a un órgano blanco. Los pacientes pueden sufrir cefalea intensa y
signos de ansiedad, algunos tienen náuseas, pero la exploración física bien realizada descarta la posibilidad de
encefalopatía hipertensiva. El clínico cuidadoso no se confundirá cuando evalúe al paciente que lo único que
tiene es hipertensión grave o cursa con la etapa III (mayor 180/110) más alguna enfermedad de otra índole; por
ejemplo, crisis de ansiedad o migraña, por lo que el tratamiento debe dirigirse al trastorno concomitante. Pero
para el segundo documento realizado en el 2006 los conceptos cambian como se ve a continuación[3]:
Hipertensión descontrolada: es la elevación sostenida de las presiones arteriales diastólicas, sistólicas o

ambas, con manifestaciones menores de daño agudo a órgano(s) blanco, atribuible al descontrol hipertensivo, o
por la coexistencia de indicadores clínicos de riesgo. El control de la TA debe realizarse en un tiempo no mayor
a 12 hr.
Urgencia hipertensiva: es la elevación sostenida de la presión arterial diastólica, sistólica o ambas,

acompañada de manifestaciones mayores de daño a órgano(s) blanco, atribuible al descontrol hipertensivo,
como: encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracraneal, infarto agudo de miocardio (IAM),
independientemente de los indicadores clínicos de riesgo. Requiere reducción inmediata de la TA. Se procurará
evitar la caída excesiva de la TA.
La Secretaría de Salud en el 2008 emitió una “Guía de Práctica Clínica” [1] que identifica a la urgencia
hipertensiva como aquella en la que los valores de TA son elevados, pero no es evidente ningún efecto sobre
órganos específicos y el tratamiento, habitualmente de forma ambulatoria, se instituye en el plazo de días y no
en un plazo de minutos u horas; en cambio la emergencia hipertensiva se identifica como la elevación crítica de
TA que produce una lesión orgánica aguda o inminente. Por consenso con el grupo de residentes de Medicina
Interna y Jefe de Servicio, se ha decidido que para esta PIMR se considerarán las definiciones de la literatura
estadounidense y la Guía de Práctica Clínica del CENETEC, ya mencionadas[1][4][5]. Dicho de otra manera,
tendremos cabida para tres grupos de pacientes:
I.- Aquellos con hipertensión severa cumplirán los siguientes criterios: cifras de TA en valores ya comentados
previamente, que tienen a) ninguna sintomatología y ningún indicador clínico de riesgo, o b) sin indicador clínico
de riesgo pero sí daño a órgano blanco de tipo crónico, es decir, no asociado al descontrol hipertensivo agudo.
66
II.- Pacientes con urgencia hipertensiva, que serán aquellos a) asintomáticos, con algún indicador de riesgo, o
b) con daño agudo a órgano blanco, pero de tipo menor, independiente de la presenciad de algún indicador
clínico de riesgo.
III.- Pacientes con emergencia hipertensiva serán aquellos con manifestaciones mayores de daño a órgano
blanco, con o sin indicador clínico de riesgo. Para referencia de manifestaciones mayores o menores, consultar
las siguientes tablas:
Navarro RJ, Valencia SJS, Gómez AE, Arriaga NR, Grupo Mexicano de Hipertensión, ACTUALIZACIÓN DEL CONSENSO NACIONAL DE
HIPERTENSIÓN ARTERIAL (2006). Urgencias hipertensivas. Definiciones. Fármacos antihipertensivos. Med Int Mex, 22(1): 64-67.
Navarro RJ, Valencia SJS, Gómez AE, Arriaga NR, Grupo Mexicano de Hipertensión, ACTUALIZACIÓN DEL CONSENSO NACIONAL DE
HIPERTENSIÓN ARTERIAL (2006). Urgencias hipertensivas. Definiciones. Fármacos antihipertensivos. Med Int Mex, 22(1): 64-67.
Una vez que el paciente ha sido valorado y clasificado, procederá iniciar medidas diagnósticas y terapéuticas
según convenga cada caso.
I.- Pacientes con hipertensión severa:

Probablemente se trate de pacientes de reciente diagnóstico o con mal control terapéutico (por distintas causas)
de HAS ya establecida. Precisan atención médica pero en un contexto ambulatorio con un seguimiento
cuidadoso y revaloración desde 48 hrs hasta 7 días después[4]. En el caso de pacientes sin previa medicación,
dependiendo de la individualización del caso, se pueden utilizar algunos de los fármacos recomendados para el
siguiente grupo de pacientes con urgencia hipertensiva, pero tomar en cuenta que estos pacientes no han sido
sometidos al protocolo de estudio necesario como para dictaminar diagnóstico definitivo de HAS e iniciar
tratamiento inmediato. En el otro extremo se encuentran los pacientes previamente hipertensos, con mal apego
o mala indicación terapéutica, en los que bastará con reiniciar medicación oral previamente establecida y
revalorar en el tiempo que cada caso amerite (desde 2 hasta 7 días) [4].
II.- Pacientes con urgencia hipertensiva:

Se puede observar al paciente en el consultorio, sala de curaciones o de ser necesario en cama de
hospitalización de nuestro servicio de urgencias, durante algunas horas (menos de 12 horas) e iniciar o reiniciar
tratamiento antihipertensivo oral. Posterior a dicho periodo de observación, siempre que se logre reducción
progresiva de la TA sin complicaciones, se puede egresar al paciente e indicar cita de revaloración dentro de
24-72 hrs[4]. No se encuentra un consenso o meta terapéutica en la reducción de cifras de presión arterial, pero
se espera que ésta se encuentre en sus valores normales al momento de revalorar al paciente en las 24-72 hrs
posteriores[4].
La base del tratamiento es el grupo de medicamentos que vía oral tienen un inicio de acción rápido (hrs),
muchos enlistados en las guías del JNC 7 dependiendo del contexto clínico. Para una guía rápida se sugiere la
siguiente tabla[4]:
67
Tabla 1.
Agente Dosis Inicio de acción Advertencias
Labetalol 200-400 mg VO 20-120 min Broncoconstricción, bloqueo cardiaco,
agrava ICCV
Clonidina 0.1-0.2 mg VO 30-60 min Hipertensión de rebote al descontinuarlos
súbitamente
Captopril 12.5-25 mg VO 15-60 min Puede precipitar falla renal aguda en el
contexto de estenosis de arteria renal
bilateral
Nifedipino de 30 mg VO 20 min Disminuye el riesgo de isquemia, IAM o
liberación prolongada hipotensión severa, propios de la
presentación de corta liberación.
Amlodipino 5-10 mg VO 30-50 min Cefalea, taquicardia, rubor facial, edema
periférico
Prazosina 1-2 mg VO 2-4 hrs Síncope en la primera dosis, taquicardia,
hipotensión postural
Hebert CJ, Vidt DG (2008). Hypertensive crisis. Prim Care Clin Office Pract, 35: 475-487.
Para el uso de estos medicamentos tomar en cuenta: 1) El uso de grandes dosis debe ser seguido de un
periodo de observación en la sala de urgencias por el riesgo de hipotensión; 2) el efecto terapéutico puede
disminuir en corto tiempo tras el egreso a domicilio, resultando en hipertensión de rebote mucho más severa
que al inicio. Para prevenir estas situaciones, se puede optar por continuar la dosificación de manera
ambulatoria o iniciar antihipertensivos de acción larga (como amlodipino, metoprolol de liberación prolongada,
diuréticos) y revalorar en los tiempos establecidos.
Además, no se cuenta con evidencia suficientemente documentada como para dictaminar el incremento del
beneficio sobre el riesgo de su uso en estos pacientes, como es el caso del calcioantagonista de liberación
inmediata nifedipino, que se ha asociado firmemente a hipotensión severa, eventos isquémicos, infarto agudo
de miocardio y muerte, por lo que no se considera parte del armamento en el tratamiento de las urgencias
hipertensivas[4].
III.- Pacientes con emergencia hipertensiva:

Requieren admisión inmediata en el servicio de urgencias y de ser posible en una unidad de cuidados
intensivos, para iniciar siempre tratamiento parenteral. La meta a corto plazo es reducir la presión arterial media
(PAM) de 15-25% en un plazo de 4 horas (individualizando el tipo de emergencia, especialmente para casos de
EVC isquémico). La reducción más allá del 25% puede exceder la autorregulación de la circulación
cerebrovascular y, por lo tanto, dirigir a un verdadero evento isquémico cerebral precedido por hipoperfusión e
isquemia[4].
Para el cálculo de la presión arterial media (PAM) se tomará la siguiente fórmula:

PAM = PAS + 2(PAD) donde:
PAM = presión arterial media
PAS = presión arterial sistólica
PAD = presión arterial diastólica
Para una revisión rápida del tema, aconsejamos el uso de la siguiente tabla recomendada por las guías del
CENETEC y las consideraciones posteriores:
68
Fármaco Posología Inicio Duración Inconvenientes Indicaciones Comentarios

del efecto
IECA: 1.25 mg 10-15 min Hasta 6 hr Angioedema Emergencias Respuesta difícil de
Enalaprilato renales predecir,
ocasionalmente
importante disminución
de TA
Alfa 1-5 mg durante 1 min Menos de 10 Taquicardia, Sospecha de
bloqueantes: 1 min, repetir min cefalalgia, angina exceso de
Fentolamina c/5-10 min catecolaminas
B- 0.2-0.5 mg/kg 10 min Bloqueo cardiaco, Tx
bloqueantes: en 1 min; broncoespasmo, postoperatorio,
Esmolol después 0.05 ICCV isquemia
mg/kg durante 4 coronaria,
min; después disección aórtica
aumentar dosis
0-05 mg/kg a
intervalos de 5
min hasta 0.2
mg/kg/min
Labetalol 0.5-2 mg/min; 5 min Hasta 6 hr Bloqueo cardiaco, Tx postoperatorio Evitar en pacientes con
20-80 mg IV en broncoespasmo, Síndrome deterioro función
bolo cada 5-10 ICCV, hormigueos neurológicos, ventricular izquierda
min; aumentar en cuero cabelludo, síndromes
hasta 300 mg de rubor coronarios
dosis total
Calcio- 5 mg/hr; 5-10 min 1 hr hasta 4 Taquicardia, Manifestaciones Cuidado en isquemia
antagonistas aumentar en 1- hr cefalea, nauseas, postoperatorias coronario
Nicardipino 2.5 mg/hr c/15 vómitos, flebitis en
min dosis el punto de infusión
máxima 15 si se utiliza vena
mg/hr periférica más de
24 hr
Agonista 0.1-0.3 Menos de 30 min Taquicardia, Enfermedades Precaución en
dopaminérgic mcg/kg/min; 5 min cefalea, rubor renales, como glaucoma, sospecha de
o aumentar en alternativa del que puede reducir el K,
0.05-0.1 nitroprusiato, más eficaz después de
mcg/kg/min c/15 especialmente el 48 hr
min, dosis postoperatorio
máxima 1.6
mcg/kg/min
Vasodilatador 50-150 mg en 2-5 min 3-12 hr Taquicardia, No para complicaciones
es: diazóxido bolo; 15-30 min angina, náuseas, coronarias ni disección
IV continuo aumento de aórtica por aumento FC
glucemia
Hidralazina 10-20 mg 10-20 min 3-8 hr Taquicardia, Eclampsia El aumento de FC limita
angina, rubor, su utilidad en
exantema, cefalea manifestaciones
cardiacas; aumenta
presión intracraneal
Nitroglicerina 5-100 mcg/min 2-5 min 3-5 min Cefalea, náuseas, IAM, edema Cefalea puede ser
/ajustar cada 5 vómito pulmonar, intensa
min consumo de
cocaína con
isquemia
coronaria
Nitroprusiato 0.3-10 Menos de 1-2 min Cefalea, náuseas, Encefalopatía, Toxicidad por cianuro y
de sodio mcg/kg/min 1 min vómitos, toxicidad edema pulmonar, tiocianato es más
por tiocianato y mayoría de probable con falla renal
cianuro emergencias o a velocidades
hipertensivas se mayores de 2
tratan con este mcg/kg/min o ambos
fármaco
69
El nitroprusiato de sodio es muy apropiado, por ser fácilmente titulable y tener un inicio de acción inmediato
con duración de 2-3 min tras su descontinuación. Es un vasodilatador no específico, con el mismo mecanismo
de acción que el óxido nítrico (ON) endógeno. Con el uso prolongado hay efectos adversos incluyendo náusea,
vómito e intoxicación por tiocianatos. Es uno de los grandes pilares en el tratamiento de las emergencias
hipertensivas. En el contexto de disección aórtica siempre usar concomitantemente un beta-bloqueador.
Nitroglicerina: incrementa el flujo coronario y es la droga de elección para la emergencia asociada con IAM. Es
un vasodilatador de vasos de capacitancia más que de arterias, con menor potencia que el nitroprusiato.
Desventajas incluyen los efectos secundarios como cefalalgia y vómito, así como tolerancia con el uso
prolongado.
El labetalol es usado particularmente para casos de disección aórtica. Su mecanismo de acción incluye
bloqueo alfa y beta, con inicio de acción rápido. Puede ser continuado de manera oral o en pacientes
ambulatorios, a pesar de que requiere múltiples dosis por día. Las desventajas incluyen la posibilidad de
desarrollar bradicardia, bloqueo cardiaco y broncoconstricción.
El esmolol es un betabloqueador IV con inicio de acción rápido así como tiempo de acción corto tras su
deescontinuación, particularmente útil en el contexto quirúrgico.
El verapamilo tiene un inicio de acción rápido y se encuentra disponible en formas IV y oral, pero carga el
riesgo de provocar bloqueo cardiaco.
La hidralazina es un vasodilatador directo de arteriolas y por años se ha utilizado en el tratamiento de

emergencias hipertensivas del embarazo (consultar algoritmo propio de esta patolgía). Sus ventajas incluyen
inicio de acción rápido, con dosis orales o IV y su seguridad en el contexto del embarazo. Sus limitantes son los
efectos secundarios como taquicarda refleja, cefalalgia y vómito.
Considerando los principales escenarios de la presentación de las emergencias hipertensivas que se observan
en el servicio de Medicina Interna de nuestra institución, sugerimos la lectura cuidadosa de la siguiente tabla en
la que se resumen los fármacos de elección, así como las metas terapéuticas (especialmente en el caso de
EVC isquémico):
Flanigan JS, Vitberg D (2006). Hypertensive Emergency and Severe Hypertension: What to Treat, Who to Treat, and How to Treat.
Med Clin N Am, 90: 439-451.
Dentro de la evaluación integral de los pacientes, la guía del CENETEC recomienda con un nivel de evidencia
IIb, realizar estudio ECOCARDIOGRÁFICO a todos los pacientes con emergencia hipertensiva
(independientemente de que sea a nivel cardiovascular o no) pues permite detectar condiciones asociadas
como disección aórtica, aneurisma aórtico, coartación aorta descendente, hipertensión pulmonar y cor
70
pulmonale (para evitar el uso de betabloqueadores), disfunción sistólica o mitral (en cuyo caso
recomendaríamos administración de primera elección con un vasodilatador) así como ser predictor de
mortalidad por datos aportados en ventrículo izquierdo[1].
El Grupo Mexicano de Hipertensión [3] emite recomendaciones que no se deben pasar por alto en todos
aquellos pacientes hospitalizados por emergencia hipertensiva, que son: reposo absoluto en fowler/semifowler,
vena permeable (periférica y central), monitoreo electrocardiográfico continuo, toma de QS, ES, EGO, BH,
electrocardiograma de 12 derivaciones y cavidades derechas, teleradiografía de tórax en PA, colocación de
línea arterial en casos de difícil control para monitoreo de TA intraarterial y colocación de sonda vesical. Así
mismo, dependiendo del tipo de emergencia hipertensiva, los estudios propios de cada patología deberán
llevarse a cabo (ejemplo: tomografía computada de cráneo ante la evidencia de signos de focalización y
deterioro neurológico en vista de corroborar hemorragia vs isquemia cerebral).
El monitoreo de la presión arterial dentro de la UCI o en el servicio de Urgencias, adecuándonos a las guías del
Grupo Mexicano de Hipertensión[3]deberá realizarse en los siguientes minutos posteriores al ingreso del
paciente: basal y después a los 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120, 150 y 180 minutos (individualizar cada caso).
71
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO
Medición de la PA mensual Recomendación D

Estadios > a I mas frecuente
Alcanzados objetivos de PA
Evaluación cada 6 meses para Recomendación
RC bajo, RC alto, más frecuente
Búsqueda anual de lesión a Recomendación

Órgano blanco
Paciente hipertenso con

Complicación, enviar a 2do Recomendacion D
Dosis bajas de ASA, con Recomendación D
PA controlada
RETINOPATIA HIPERTENSIVA
Dx reciente de HAS o HAS en control
NIVEL DE EVIDENCIA III C

Exploración de fondo de ojo
72
Alteraciones
NO SI
NIVEL DE EVIDENCIA III C
Evaluación Síndrome vascular

Anual hipertensivo
SI NO
Determinar Retinopatía
alteraciones hipertensiva
Ver algoritmo
73
SINDROME VASCULAR
HIPERTENSIVO
Clasificar
Alteraciones Aneurismas
Cruces A-V retinianos
Alteraciones del
Disminución del Irregularidades del trayecto reflejo vascular
Signo de Gunn calibre del árbol arterial vascular Microaneurismas
Signo de Salus Macroaneurismas
Disminución generalizada Arteriola en hilo de cobre

Irregularidades focales Signo de Guist Arteriola en hilo de plata
TRATAMIENTO
x Dieta
x Ejercicio
x Control de TA
x Seguimiento anual NIVEL DE EVIDENCIA III C
74
Hipertenso descontrolado o con
emergencia hipertensiva
Fondo de ojo NIVEL DE EVIDENCIA IB
RETINOPATIA
HEMORRAGIAS HIPERTENSIVA EXUDADOS
RETINIANAS
EDEMA DE COMPLICACIONES DESPRENDIMIENTO

PAPILA DE RETINA
EDEMA NEOVASCULARIZA
MACULAR TROMBOSIS EMBOLIA CION Envió a O
VENOSA RETINIANA
Envió a O
Envió a oftal Envió a oftal TRATAMIENTO Envió a O
Enviar a oftal- mología mología
mología
Control de TA
Control de factores
De riesgo cardio
Vascular
75
HIPERTENSION PERIOPERATIVA.
x Durante la inducción de la anestesia.
x Intraoperatorio. Asociado dolor agudo inducido por la estimulación simpaticomimetica.
x Posoperatorio: Hipotermia, hipoxia, aumento de volumen intravascular asociada con manejo excesivo
de líquidos en el intraoperatorio, 24 y 48 hrs después del posoperatorioi este fluido es movilizado del espacio
extravascular.
x Los eventos hipertensivos ocurren comúnmente en la cirugía cardiaca, cirugía aortica abdominal,
procedimientos vasculares periféricos, cirugía intratoracica.
x PA mayor de 170/110 se ha asociado a complicaciones como isquémia al miocardio.
x Hipertensión preoperatoria es frecuentemente urgencia hipertensiva y no emergencia, se asocia con

bradicardia, taquicardia, e hipertensión. ( Forrest et. Al 1992)
x En pacientes con hipertensión crónica PA diastólica menor de 110mmHg no aplaza decisión de

remplazar la cirugía
x Elevaciones agudas de la PA en el intraoperatorio son típicamente consideradas emergencias

hipertensivas( Goldberg y Larijani 1998)
x Etapa 3 hipertensión (presión arterial sistólica mayor o igual a 180 mm Hg y la presión

arterial diastólica mayor o igual a 110 mm Hg) debe ser controlado antes dela cirugía. En muchos de estos
casos, el establecimiento de un régimen eficaz puede lograrse durante varios días o semanas de tratamiento
ambulatorio preoperatoria. Sila cirugía es más urgente, los agentes de acción rápida pueden
ser administradasque permiten un control efectivo en cuestión de minutos u horas. Los beta-
bloqueantes parecen ser agentes especialmente atractivo.
x Hipertension posoperatoria arbitrariamente definida como PA sistólica mayor de 190mmHg y/o

diastólica mayor de 100mmHg en dos ocasiones consecutivas. Chobanian et al 2003.
x PA elevada en el posoperatorio.
x Hipertension posoperatoria arbitrariamente definida como PA sistólica mayor de 190mmHg y/o

diastólica mayor de 100mmHg en dos ocasiones consecutivas. Chobanian et al 2003.
x PA elevada en el posoperatorio
x Inicialmente decidir su es emergencia o urgencia, es pacientes con emergencia es usualmente

necesario el tratamiento con agentes antihipertensivos por via parenteral. La meta dels tratamiento es
disminuir la PA no más del 25%, disminuir la PA diastólica un 10 a 15% o a aproximadamente 110mmHg sobre
un periodo de 30 a 60 minutos.
x La depleción de Na y de volumen puede ser significativa y utilizar agentes expansores de volumen

como solución salina IV sirven para preservar la perfusión a órganos y prevenir una abrupta disminución de la
PA con regímenes antihipertensivos.
x PA posperatoria es común en cirugía no cardiaca puede ser tratada con betacloqueadores, IECA,
bloqueadores de los canales de calcio o vasodilatadores.
x Vigilar en el PO factores precipitantes como hipoxia, hipervolemia, etc.
76
HIPERTENSION PERIOPERATORIA
PREOPERATIVA TRANSOPERATIV POSOPERATORIA
Urgencia hipertensiva. . Dolor agudo. .Factores precipitantes

, (Ver tabla 1)
(Bradicardia,
taquicardia.
Emergencia Hipertensiva. PAS >109 PAD >110 en dos
TA Mayor de 170/110 ocasiones consecutivas.
MANEJO DE LA EMERGENCIA!!!
(VER DIAGRAMA 1).
Tabla 1. Factores precipitantes.
x Error de medicamentos.***
x Hipertensión preexistente.
x Problemas de la vía aérea.
x Factores quirúrgicos.
x Hipercapnia.
x Condiciones inusuales. (
Feocromocitoma, hipertoriodismo.
Hipertermia malgna,
x PIC Aumentada.
TABLA 2. DROGAS RELACIONADAS CON

HIPERTENSION INTRAOPERATORIA.
ADMINISTRACCION DE VASOPRESORES
INADVERTIDOS POR ANESTESISTA .
Adrenalina IV con anestesia local asociado con

bloqueo epidural, bloqueo de plexo cervical,
bloqueo interescaleno.
77
FALLA ANESTESICA.
FALLA DERIVADA DE AGENTES

VOLATILES, (ALGUNOS CASOS
ASOCIADOS A MALA POSICION DE
VAPORIZADOR.)
FALLA DERIVADA CON USO DE OXIDO

NITRICO.
HIPERTENSION
PREOPERATORIA.
Evaluar si se trata de una HTA esencial o secundaria.

.Valorar daño parenquimatoso.
.Anamnesia con respecto a la presencia de disnea de esfuerzo,
ortopnea y dolor precordial.
.EF, Medicion correcta de la TA, soplos,edemas.
.Examenes de laboratorio, ECG . Enfatizar en signos de HVI, Isquemia.
. Evaluar el tratamiento antihipertensivo.
. NO SUSPENDER MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS EL DIA DE LA
CIRUGIA…..
. Precaucion con los IECA Y ARAll.
MANEJO DE LA EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
x Confirmar que el cambio de la TA es real.

x Revisar plano anestésico.
x Revisar uso de vasopresores.
x Informar e interrogar al cirugano, parar la
estimulación.
x Considerar una dosis apropiada de apiodes.
x Calculo adecuado de los líquidos.
x Adaptabilidad y disfunción diastólica.
(Hipotensión e Hipoperfusion)
x Considerar inicio de terapia
78antihipertensiva
Iniciar NTG 50mg en 500cc de Sol Si la taquicardia es importante iniciar

glucosada al 5% Iniciar 0.5ml/kg/hora. ATENOLOL 0.015MG/Kg en bolo
Dosis de adulto 5-10ml/hora.
NO cambios en la PA mayores del 20%

con respecto a cifras Preoperatoria.
EVALUAR SITUACION PARTICULAR
DISECCION AORTICA
FALLA CARDIACA ISQUEMIA IAM,EAP, DISFUNCION AGUDA/IAM/EVC
CONGESTIVA AGUDA AL DIASTOLICA, ISQUEMICO
EVC/HEMORAAGIA AGUDO/
CEREBRAL/IRA/ENCEFAL ENFERMEDAD
OPATIA HIPERTENSIVA/
ENALAPRIL. ESMOLOL FENOLDOPAM LABETALOL NICARDIPINO.
Iniciar con 1,25mg Inicar dosis de 500- Iniciar a dosis de Iniciar bolo de Inicar 5mg/hora,
IV para 5 minutos 1000ug/kg/ 0.1ug/kg/min 20mg seguido de evaluar
cada 6 hrs, evaluar minuto seguido de evaluar bolos de 20-80mg. incremento a
incremento de una infusión de incremento de O iniciar infusión a 2.5mg/hora cada 5
1.25mg cada 12 a 25-50ug/kg/min. 0.05- 1-2mg/min y minutos a aun
24 hrs a un Que puede 0.1ug/kg/mina un evaluar máximo de
máximo de 5mg incrementarse a máximo de 15mg/hora
cada 6 hrs 25ug/kg/min cada 1.6ug/kg/min,
15-20min. DR. Max
300ug/kg/min
79
x Varios estudios recientes han examinado el impacto de la terapia médica comenzado antes de la cirugía
en la reducción de eventos cardíacos.Dos ensayos aleatorios,controlados con placebo de la administración de
beta-bloqueantes se hanperformed.13, 14, 55, 56. Un estudio clínico demostró reducir los eventos cardíacos
perioperatorios, y la otra demostrado mejorar la supervivencia de 6 meses con el uso perioperatorio de beta-
bloqueante. Varios estudios han evaluado la utilidad de la alfa-2 agonistas, lo que demuestra reducir las tasas
de eventos cardíacos en elsubgrupo de pacientes con EAC conocida sometidos a cirugía vascular.
x Todavía hay muy pocos ensayos aleatorios de tratamiento médico antes de la cirugía no cardiaca para
prevenir las complicaciones cardiacas perioperatorias, y no proporcionan suficientes datos para sacar
conclusiones firmes o recomendaciones. Los estudios actuales, sin embargo, sugieren que la adecuada
administración de beta-bloqueantes reducen la isquemia perioperatoria y puede reducir el riesgo de infarto de
miocardio y muerte en pacientes de alto riesgo. Cuando sea posible, beta-bloqueadores debe iniciarse días o
semanas antes de la cirugía electiva, con la dosis ajustada para alcanzar una frecuencia cardíaca en reposo
entre 50 y 60 latidos por minuto. El tratamiento perioperatorio con alfa-2 agonistas puede tener efectos similares
sobre la isquemiamiocárdica, infarto y muerte cardíaca. Claramente, esta es un área en la que más
investigación sería valiosa.
x Enalapril es efectivo en reducir la respuesta hipertensiva a la intubación endotraqueal durante la

inducción de la anestesia, hay que tener precaución cuando es usado con agentes anestésicos en conjunto.
Las ventajas del enalapril incluye que puede usarse en dosis en bolo o en infusión, que no produce taquicadia
y que no tiene efectos sobre la presión intracraneal. Sus desventajas en retraso en el inicio de acción de hasta
15 minutos, su duración de acción es de hasta 6 horas. La vida media de acumulación del enalapril es de
aproximadamente 11 horas. Además los IECA causan falla renal aguda, la falla renal aguda o hipercalemia en
pacientes con descompensacion del estado circulatorio o cuando la PAM es insuficiente para asegurar la
perfusión renal, por ello no se consideran agentes de primera línea en el tratamiento de la hipertensión
perioperatoria aguda.
x ESMOLOL. Es un cardioselectivo de acción ultracorta, agente bloqueador betaadrenergico. El

metabolislo del esmolol es por via rápida de hidrólisis de ester no depende de la función hepática o renal. Es
especialmente usado en la hipertensión posoperatoria severa. Esmolol tiene rápido inicio (60segundos) y una
corta duración de acción de 10-20 minutos. La necesidad de bolos antes de incrmentar la tasa de infusión de
mantenimiento complica la dosificación de este. Precaución cuando se use en pacientes con EPOC puede
desencadenar crisis de broncoespasmo.
HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR
¿En qué tipo de pacientes debemos sospechar HTARV?

+7$GHFRPLHQ]RDJXGRRU£SLGDSURJUHVLµQDFXDOTXLHUHGDGFRPLHQ]RDQWHVGHORVD³RVRGHVSX«VGH
los 50 años e HTA severa en pacientes pediátricos y adultos jóvenes.
+7$UHIUDFWDULDDOWUDWDPLHQWRP«GLFRDOPHQRVFRQI£UPDFRV
'HWHULRURGe la función renal (azoemia) inducido por IECAS y ARA2
+7$DVRFLDGRDGHWHULRURGHODIXQFLµQUHQDOVLQFDXVDFRQRFLGDTXHORMXVWLILTXH
3URWHLQXULDFRQVHGLPHQWRXULQDULR
$VLPHWU¯DGHOWDPD³RUHQDOHQSUXHEDVGHLPDJHQFP
$FWLYDFLµQSersistente del sistema renina angiotensina con hipokalemia crónica.
$XVFXOWDFLµQDEGRPLQDOGHVRSORVYDVFXODUHVVLVWµOLFR-diastólico)
(QIHUPHGDG9DVFXODU3HULI«ULFD
+7$PDOLJQDRU£SLGDPHQWHSURJUHVLYD
+7$VLQKLVWRULDIDPLOLDUGH+7$HVHQFLDl.
(GHPDDJXGRSXOPRQDUUHFXUUHQWHRIDOODFDUGLDFDFRQJHVWLYD
6H GHEH HVWDEOHFHU HO ULHVJR TXH WLHQH XQ SDFLHQWH GH SDGHFHU +759 VHJ¼Q ODV FO¯QLFD TXH SUHVHQWD \ HO
porcentaje de la probabilidad de que sea la etiología hipertensiva.
Etiología
Existe una variedad de lesiones que pueden producir el síndrome de hipertensión renovascular, que pueden
clasificarse de acuerdo a si existe uno de los riñones sin compromiso.
80
UN RIÑÓN AFECTADO:
1. Enfermedad ateroesclerótica de la arteria renal unilateral.
2. Enfermedad fibrosa y fibromuscular unilateral.
- La Fibrodisplasia intima.
- Displasia fibromuscular medial. ( mas prevalente)
- Fibroplasia periarterial.
3. Aneurisma de la arteria renal.
4. Embolia arterial.
5. Fístula A-V (congénita o traumática).
6. Oclusión traumática arterial segmentaria.
7. Feocromocitoma compresor de la arteria renal.
8. Tumor metastásico que comprime el parénquima renal.
DOS RIÑONES AFECTADOS:

1. Estenosis de arteria renal de riñón único funcionante.
2. Estenosis de arteria renal bilateral.
3. Coartación de Aorta.
4. Vasculitis (poliarteritis nodosa, enfermedad de Takayasu).
En cuanto a la frecuencia, más del 90% de los casos está relacionado a displasia fibromuscular y
ateroesclerosis.
Las otras causas enumeradas son menos frecuentes.
¿Después de la sospecha diagnóstica de HTARV que pasos debo seguir para el diagnóstico de la misma?
1. Demostrar estenosis de la arteria renal con métodos de imagen y eventualmente angiografía.
2. Determinar fisiopatológicamente si HTA es debida a la lesión estenótica.
3. Corroborar que es de origen renovascular cuando hay mejoría o cura de la HTA con tratamiento
intervencionista o revascularización quirúrgica
Métodos Dx
No invasivos:
Renograma con Captopril. ( función renal)
Ultrasonido doppler. ( visualiza vasculatura renal, velocidad de flujo y ondas de presión). Es operador
dependiente.
AngioTAC: reconstrucción tridimencional ( requiere medio de contraste nefrotóxico.
AngioRM: Excelente visualizacion de arterias renales. ( costoso)
Invasivo:
Angiografía Renal con medio de contraste de baja densidad. Actualmente solo se utiliza en pacientes con alto
riesgo que probablemente requieran angioplastia.
Actividad de renina plasmática periférica y de vena renal. Se calcula la relación entre la actividad de renina
plasmática en el riñón isquémico y el contralateral. La relación normal es hasta 1.5. Determina si será útil le
revascularización.
Nota: en nuestro hospital recomendamos como primer instancia realizar USG renal con doppler para evaluar
velocidades de flujo, tamaño renal. Posteriormente realizar angioTAC, o angioRM y en ultima recomendación
realizar función renal con captopril para valorar porcentaje de funcionalidad y así establecer tratamiento médico
o quirúrgico.
¿Cuál es el tratamiento óptimo de la HTARV?

1. Conservadora con medicamentos
2. Angioplastia
3. Colocación de stent
4. Revascularización
Indicaciones clásicas para la angioplastía

La displasia fibrosa de la media, unilateral o bilateral.
El ateroma no ostial.
Algunas estenosis postquirúrgicas que no se deben a ateroma, sino a fibrosis, por lo que no hay riesgo de
embolización.
81
Indicaciones para el stent

En complicaciones de la angioplastía, como disección de la arteria renal intratratamiento.
En estenosis recurrente post angioplastía o post revascularización quirúrgica. A veces se puede redilatar la
arteria, pero no funcionará a menos que se mantenga abierta con un stent. Lo mismo ocurre después de la
revascularización quirúrgica.
En pacientes con estenosis del ostium que son de alto riesgo para cirugía y cuya esperanza de vida no es muy
larga.
Indicaciones para la revascularización quirúrgica

Falla recurrente de los procedimientos endovasculares.
Ateroma ostial blando y una buena esperanza de vida.
En enfermedades renovasculares concomitantes a enfermedades quirúrgicas de la aorta.
Arteritis inespecífica. Estos pacientes, después de cinco años, recidivan con fibroestenosis severa.
Algunas enfermedades renovasculares en niños, específicamente la fibrosis perimedial y la estenosis congénita
debida al desarrollo defectuoso del segmento aórtico medial
Los aneurismas de la arteria renal.

Aneurisma aórtico importante asociado a estenosis renal, en quienes es mejor tratar ambas patologías en vez
de abordar solamente la estenosis mediante procedimientos endovasculares.
82
83
BIBLIOGRAFÍA
1.- Prevención, diagnóstico y tratamiento de las crisis hipertensivas. México: Secretaría de Salud; 2008, de
2.- Fonseca RS, Parra CJZ, Grupo Mexicano de Hipertensión, CONSENSO NACIONAL DE HIPERTENSIÓN
ARTERIAL (2003). Diagnóstico y tratamiento de la crisis hipertensiva. Med Int Mex, 19(3): 165-174.
3.- Navarro RJ, Valencia SJS, Gómez AE, Arriaga NR, Grupo Mexicano de Hipertensión, ACTUALIZACIÓN DEL
CONSENSO NACIONAL DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL (2006). Urgencias hipertensivas. Definiciones.
Fármacos antihipertensivos. Med Int Mex, 22(1): 64-67.
4.- Hebert CJ, Vidt DG (2008). Hypertensive crisis. Prim Care Clin Office Pract, 35: 475-487.
5.- Flanigan JS, Vitberg D (2006). Hypertensive Emergency and Severe Hypertension: What to Treat, Who to
Treat, and How to Treat. Med Clin N Am, 90: 439-451.
6.- The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH)
and of the European Society of Cardiology (ESC) (2007). 2007 Guidelines for the management of arterial
hypertension. European Heart Journal, 28: 1462-1536.
7.- National High Blood Pressure Education Program (2003). The Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA, 289: 2560-
2572.
8.- Guía de 2007 para el manejo de la hipertensión arterial. Grupo de trabajo para el manejo de la hipertensión
arterialde la European Society of Hypertension (ESH) y la European Society of Cardiology (ESC)
9.- Guia de practica clínica, diagnostico y tratamiento de la Hipertension arterial en el primer nivel de atención.
Evidencias y recomendaciones CENETEC
10.- NICE clinical guideline 2006
11.- Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure (JNC 7)
12.- Reich DL, Bennett-Guerrero E, Bodian CA, et al. Intraoperative tachycardiaand hypertension are
independently associated with adverse outcome in noncardiac surgery of long duration. Anesth Analg
2002;95:273–7.
13.- Wongprasartsuk P, Sear JW. Anaesthesia and isolated systolic hypertension: pathophysiology and
anaesthesia risk. Anaesth Intensive Care 2003;31:619–28.
14.- Runciman WB, Webb RK, Klepper ID, et al. Crisis management: validation of an algorithm by analysis of
2000 incident reports. Anaesth Intensive Care 1993;21:579–92.
15.- Webb RK, Currie M, Morgan CA, et al. The Australian Incident Monitoring Study: an analysis of 2000
incident reports. Anaesth Intensive Care 1993;21:520–8.
16.- Australian Patient Safety Foundation. Crisis Management Manual: COVER ABCD A SWIFT CHECK.
Adelaide: Australian Patient Safety Foundation, 1996, 74 pp. Available at
http://www.apsf.net.au/anaesthesia.htm (accessed 6 September 2004).
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Urgencia hipertensiva: es la elevación sostenida de la presión arterial diastólica, sistólica o ambas,

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SEGUIMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO

Medición de la PA mensual Recomendación D

Búsqueda anual de lesión a Recomendación

Paciente hipertenso con

Dosis bajas de ASA, con Recomendación D

Dx reciente de HAS o HAS en control

NIVEL DE EVIDENCIA III C

NIVEL DE EVIDENCIA III C

Evaluación Síndrome vascular

Disminución generalizada Arteriola en hilo de cobre

x Seguimiento anual NIVEL DE EVIDENCIA III C

Fondo de ojo NIVEL DE EVIDENCIA IB

EDEMA DE COMPLICACIONES DESPRENDIMIENTO

x Durante la inducción de la anestesia.

x Intraoperatorio. Asociado dolor agudo inducido por la estimulación simpaticomimetica.

x PA mayor de 170/110 se ha asociado a complicaciones como isquémia al miocardio.

x Hipertensión preoperatoria es frecuentemente urgencia hipertensiva y no emergencia, se asocia con

x En pacientes con hipertensión crónica PA diastólica menor de 110mmHg no aplaza decisión de

x Elevaciones agudas de la PA en el intraoperatorio son típicamente consideradas emergencias

x Etapa 3 hipertensión (presión arterial sistólica mayor o igual a 180 mm Hg y la presión

x Hipertension posoperatoria arbitrariamente definida como PA sistólica mayor de 190mmHg y/o

x Hipertension posoperatoria arbitrariamente definida como PA sistólica mayor de 190mmHg y/o

x Inicialmente decidir su es emergencia o urgencia, es pacientes con emergencia es usualmente

x La depleción de Na y de volumen puede ser significativa y utilizar agentes expansores de volumen

x Vigilar en el PO factores precipitantes como hipoxia, hipervolemia, etc.

PREOPERATIVA TRANSOPERATIV POSOPERATORIA

Urgencia hipertensiva. . Dolor agudo. .Factores precipitantes

Tabla 1. Factores precipitantes.

TABLA 2. DROGAS RELACIONADAS CON

Adrenalina IV con anestesia local asociado con

 FALLA DERIVADA DE AGENTES

 FALLA DERIVADA CON USO DE OXIDO

 Evaluar si se trata de una HTA esencial o secundaria.

x Confirmar que el cambio de la TA es real.

Iniciar NTG 50mg en 500cc de Sol Si la taquicardia es importante iniciar

NO cambios en la PA mayores del 20%

FALLA DERIVADA DE AGENTES

FALLA DERIVADA CON USO DE OXIDO

Evaluar si se trata de una HTA esencial o secundaria.