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UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

Calidad, Pertinencia y Calidez


Unidad Académica de Ciencias Químicas y de la Salud
ESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS
CIRUGÍA

TEMA DE EXPOSICIÓN:
HIGADO

ESTUDIANTES:
 DIANA BOHORQUEZ
 ANGIE CUEVA FAJARDO

DOCENTE:
DR. MANUEL GANAN

CURSO:
SEPTIMO SEMESTRE “A”

PERIODO:
2017
Anatomía

Anatomía macroscópica

El conocimiento preciso de la anatomía hepática es imprescindible para operar el hígado o


el árbol biliar. Con el desarrollo de la cirugía hepática en las últimas décadas, se ha
concedido más valor a la ana- tomía compleja de este órgano que trasciende las confusas
y mínimas marcas externas. Los días en que el ligamento falciformc constituía la única
referencia del lado derecho e izquierdo del hígado han terminado y los estudiantes de la
cirugía hepática han de aceptar y estudiar las aportaciones anatómicas de Couinaud y
conocer la naturaleza segmentaria del hígado.

Descripción general y topografía

El hígado es un órgano sólido del aparato digestivo, cuya masa (1.200-1.600 g) ocupa casi
todo el hipocondrio derecho. El reborde costal coincide con el borde inferior, y la cara
superior está cubierta por el diafragma. La inmensa mayoría del hígado derecho y casi
todo el izquierdo están cubiertos por la caja torácica. El hígado se extiende por arriba
hasta el plano de la quinta costilla, a la derecha, y el de la sexta, a la izquierda. La cara
posterior cabalga sobre la vena cava inferior (VCI). Una cuña hepática se dirige hacia la
mitad izquierda del abdomen, a través del epigastrio, para situarse sobre la cara anterior
del estómago y bajo la parte central e izquierda del diafragma. La cara superior del hígado,
convexa, se amolda al diafragma, mientras que la inferior es ligeramente cóncava y
termina en un borde anterior afilado.

El hígado está revestido de peritoneo, excepto en la fosa de la vesícula biliar, el hilio


hepático y la cara posterior del órgano a ambos lados de la VCI, en dos áreas con forma de
cuña. La región hepática situada a la derecha de la VCI se denomina área desnuda del
hígado.

Las duplicaciones perifonéales sobre la superficie hepática se de- nominan ligamentos. Las
duplicaciones peritoneales diafragmáticas se conocen como ligamento coronario, cuyos
bordes laterales están constituidos por los ligamentos triangulares derecho e izquierdo.
Del centro del ligamento coronario surge el ligamento falciforme, que se extiende por
delante, a modo de membrana fina, comunicando la superficie hepática con el diafragma,
la pared abdominal y el ombligo.

El ligamento redondo (la vena umbilical obliterada) discurre a lo largo del borde inferior
del ligamento falciforme, desde el ombligo hasta la fisura umbilical. La fisura umbilical se
encuentra en la cara inferior del hígado izquierdo y contiene la tríada portal izquierda. El
ligamento falciforme, la marca superficial más conspicua del hígado, se utiliza
históricamente para marcar la división de los lóbulos izquierdo y derecho del hígado en las
primeras descripciones de la anatomía hepática. Sin embargo, esta descripción es
imprecisa y tiene muy poca utilidad para el cirujano hepatobiliar (v. anatomía segmentaria
pormenorizada más adelante).

En la superficie posterior del hígado izquierdo, desde la vena porta izquierda en el hilio
hepático hacia la vena hepática izquierda y la VCI, se encuentra el ligamento venoso (seno
venoso obliterado), que también discurre por una fisura. La sangre arterial y venosa portal
hepática entra en el hígado por el hilio y se ramifica por el órgano como una única unidad
pedicular portal, que también incluye un conducto biliar. Estos espacios portales son
revestidos por una vaina peritoneal que se invagina en el hilio hepático. El drenaje venoso
se produce a través de las venas hepáticas derecha, media e izquierda, que desembocan
directamente en la VCI suprahepática.

Anatomía funcional

Antiguamente se dividía el hígado en lóbulos izquierdo y derecho, utilizando para ello una
referencia externa obvia: el ligamento falciforme. Esta descripción no solo era
excesivamente simplificada, sino que además resultaba anatómicamente incorrecta en
relación con el aporte sanguíneo al hígado. Posteriormente, se propusieron descripciones
más exactas de la anatomía lobular del hígado. Se dividió el hígado en dos lóbulos,
derecho e izquierdo, utilizando para ello las ramas de las venas porta y hepática.

Nuestro conocimiento de la anatomía hepática funcional se ha perfeccionado


considerablemente. En resumen, un plano sin ninguna referencia superficial conocido
como cisura portal o línea de Cantlie, discurre desde la vesícula biliar hasta el lado
izquierdo de la VCI, lo que divide el hígado en los lóbulos izquierdo y derecho. El lóbulo
derecho está dividido a su vez en los sectores anterior y posterior. El lóbulo izquierdo está
dividido en un segmento medial, también conocido como lóbulo cuadrado, situado a la
derecha del ligamento falciforme y la fisura umbilical, y un segmento lateral, también
denominado segmento lateral izquierdo, que se ubica a la izquierda de estas estructuras.
Aunque este sistema resulta más correcto desde el punto de vista anatómico, solo es
suficiente para movilizar el hígado y para las resecciones hepáticas sencillas. No describe
la anatomía segmentaria más intrincada y funcional, que es esencial conocer antes de
abordar intervenciones quirúrgicas hepatobiliares complejas.

La anatomía funcional del hígado se compone de ocho segmentos, cada uno alimentado
por una sola tríada portal (pedículo), integrada por ramas de la vena porta y arteria
hepática y un conducto biliar. Estos segmentos se organizan después en cuatro sectores,
separados por cisuras que contienen las tres grandes venas hepáticas. Los cuatro sectores
se reparten luego en el hígado derecho e izquierdo (resulta preferible hablar de hígado
derecho e izquierdo en lugar de lóbulo derecho o izquierdo, puesto que no hay ninguna
marca externa que divida la parte derecha del hígado de la izquierda). Este sistema lo
describieron originalmente Goldsmith y Woodburne y también Couinaud en 1957 y define
la anatomía hepática desde la perspectiva quirúrgica. La anatomía funcional se describe
más a menudo atendiendo a una serie de cortes transversales La cisura principal contiene
la vena hepática media que sigue un trayecto anteroposterior desde la fosa cística por el
borde izquierdo de la vena cava y divide el hígado en los hemihígados derecho e izquierdo.
La línea de la cisura principal también se conoce como línea de Cantlie (v. anteriormente).
El hígado derecho está dividido en un sector anterior (segmentos V y VIII) y otro posterior
(segmentos VI y Vil) por la cisura derecha, que contiene la vena hepática derecha. F.1
pedículo portal derecho, compuesto por la arteria hepática, la vena porta y el conducto
biliar derecho, se escinde en los pedículos derechos anterior y posterior destinados a los
segmentos del sector anterior y posterior.

El hígado izquierdo tiene una fisura visible en su superficie inferior, denominada fisura
umbilical. El ligamento redondo, que contiene el resto de la vena umbilical, discurre por
esa fisura. El ligamento falciforme es contiguo a la fisura umbilical y el ligamento redondo.
La fisura umbilical no es una cisura y no contiene ninguna vena hepática. De hecho,
contiene el pedículo portal izquierdo que, a su vez, alberga la vena porta, la arteria
hepática y el conducto biliar izquierdos. El pedículo discurre por la fisura y se ramifica para
alimentar el hígado izquierdo. Este se divide en sendos sectores, anterior (segmentos III y
IV) y posterior (segmento II; el único sector compuesto por un solo segmento), por la
cisura izquierda. Esta cisura discurre posterior al ligamento redondo y contiene la vena
hepática izquierda.

En el hilio hepático, la tríada portal derecha sigue un trayecto extrahepático corto, de


aproximadamente 1 cm a 1,5 cm, antes de introducirse en la sustancia hepática y dividirse
en las ramas sectoriales anterior y posterior. Sin embargo, la tríada portal izquierda posee
un trayecto extrahepático largo, de hasta 3 cm o 4 cm, y discurre transversalmente a lo
largo de la base del segmento IV en una vaina peritoneal, que es el extremo superior del
epiplón menor. Este tejido conjuntivo se denomina placa biliar (fig. 54-7). I.a tríada portal
izquierda continúa hacia delante y hacia abajo por la fisura umbilical y emite ramas para
los segmentos II y III, así como ramas recurrentes para el segmento IV.

El lóbulo caudado (segmento I) es la porción dorsal del hígado y abraza la vena cava
inferior por su cara posterior, situándose detrás de la tríada portal izquierda por abajo y
de las venas hepáticas

izquierda y media por arriba. Casi todo el lóbulo caudado se encuentra a la izquierda de la
VCI, aunque, en la parte inferior, discurre entre la vena cava inferior y la tríada portal
izquierda, uniéndose al hígado derecho (segmentos VI y VII). Esta parte del lóbulo caudado
se conoce como porción derecha o tubérculo caudado. La porción izquierda del lóbulo
caudado se encuentra en la transcavidad de los epiplones y está revestida, por delante,
por el ligamento gastrohepático (epiplón menor) que lo separa de los segmentos II y III
situados en un plano anterior. El ligamento gastrohepático se inserta en el ligamento
venoso (vestigio del seno venoso), a la izquierda de la tríada portal izquierda.

El aporte vascular y el drenaje biliar del lóbulo caudado proceden de los pedículos derecho
e izquierdo. El lado derecho del lóbulo caudado deriva en buena medida su irrigación
venosa portal de la vena porta derecha o de la bifurcación de la vena porta principal. La
porción izquierda del caudado deriva su aflujo venoso portal de la vena porta principal
izquierda. En general, la perfusión arterial y el drenaje biliar de la porción derecha se
producen a través del sistema pedicular posterior derecho, mientras que los de la porción
izquierda lo hacen a través del pedículo principal izquierdo. El drenaje venoso hepático del
lóbulo caudado resulta singular, debido a la presencia de numerosas vénulas posteriores
que drenan directamente a la VCI.

El borde posterior del lado izquierdo del lóbulo caudado termina en un componente
fibroso que se inserta en los pilares diafragmáticos y también discurre detrás de la VCI
para insertarse en el segmento VII del hígado derecho. Este componente fibroso se
compone, en parte o en su totalidad, de parénquima hepático hasta en la mitad de los
casos; por eso, el tejido hepático puede rodear totalmente la VCI. Esta estructura tan
importante recibe el nombre de ligamento de la vena cava, y resulta esencial a la hora de
separar el hígado derecho o el lóbulo caudado de la vena cava.

Es raro que el hígado se desarrolle de forma anómala. Se ha descrito la ausencia completa


del hígado izquierdo. Se ha notificado asimismo una lengua de tejido que se extiende por
abajo, desde el lóbulo derecho (lóbulo de Riedel). Se conocen casos aislados de hígado
supradiafragmático, en ausencia de saco emisario.

Anatomía microscópica
Unidad funcional del hígado

La organización del parénquima hepático en unidades funcionales microscópicas se ha


descrito de distintas maneras y se conoce como ácino o lobulillo. Rappaport la describió
originalmente y ha sido modificada, hace poco, por Matsumoto y Kawakami. El lobulillo se
compone de una vena centrolobulillar, rodeada de 4 a 6 espacios porta que forman una
unidad poligonal la unidad está delimitada en la periferia (entre cada espacio porta) por
ramas terminales de este espacio. Entre los espacios porta y la vena centrolobulillar, los
hepatocitos se disponen en láminas, de una sola capa, rodeadas a cada lado por
sinusoides revestidos de endotelio y llenos de sangre. La sangre fluye desde el espacio
porta hacia la vena centrolobulillar pasando por los sinusoides. En los hepatocitos se
forma la bilis, que drena hacia los canalículos biliares, constituidos entre las paredes
laterales de los hepatocitos; aquellos se unen, al final, en los conductos biliares que se
dirigen a las tríadas portales. Esta unidad hepática funcional establece una base
estructural de numerosas funciones metabólicas y secretoras del hígado.

Entre el espacio porta y la vena centrolobulillar hay tres zonas que difieren en su dotación
enzimàtica y en la exposición a los nutrientes y a la sangre oxigenada. Pese a que se sigue
debatiendo sobre la forma de estas zonas y sobre su relación con la unidad lobulillar
básica, en general, las zonas 1 a 3 se extienden en abanico desde el espacio porta hasta la
vena centrolobulillar. La zona 1 (zona peripor- tal), se expone a un entorno con
abundantes nutrientes y oxígeno. Las zonas 2 (zona intermedia) y 3 (zona perivenular) se
exponen a ambientes con menos oxígeno y nutrientes. Las células de las distintas zonas
tienen una dotación enzimática distinta y responden de manera variable a la exposición
tóxica y a la hipoxia. Esta disposición anatómica explica también el fenómeno de la
necrosis centrolobulillar por la hipotensión, pues la zona 3 es la más vulnerable al
descenso en el aporte de oxígeno.

Microcirculación hepática Las ramas venosa portal y arterial hepática terminales irrigan
directamente los sinusoides hepáticos con sangre. Las ramas portales ofrecen un aporte
constante, aunque mínimo, de flujo a este sistema de bajo volumen. Las ramas arteriales
aportan a los sinusoides un flujo pulsátil de bajo volumen que refuerza el flujo en ellos. Las
ramas arteriales hepáticas terminan en un plexo, en torno a los conductillos biliares
terminales y proporcionan nutrientes. Los flujos arterial y venoso portal varían
inversamente en los sinusoides y pueden ser compensatorios. El control local del flujo
sanguíneo en los sinusoides depende probablemente de los esfínteres arteriolares y de la
contracción del revestimiento sinusoidal por las células endoteliales y las células
estrelladas hepáticas o los miofibroblastos portales. La sangre contenida en los sinusoides
desemboca directamente en las vénulas hepáticas terminales en el centro de un lóbulo
funcional. Este proceso da lugar a flujo unidireccional de sangre en el hígado, de la zona 1
a la 3.

Los sinusoides revestidos de endotelio de los lobulillos hepáticos constituyen la unidad


funcional del hígado, donde el flujo sanguíneo aferente está expuesto al parénquima
hepático funcional antes de ser drenado en las vénulas hepáticas. Los sinusoides hepáticos
miden de 7 a 15 jxm de ancho, aunque pueden aumentar su tamaño hasta 10 veces. Ello
da lugar a un sistema de baja resistencia y baja presión (normalmente de 2 a 3 mmHg). Las
células endoteliales sinusoidales constituyen entre el 15 y el 20% de la masa celular
hepática total.

Las células endoteliales sinusoidales están separadas de los hepatocitos por el espacio de
Disse (espacio perisinusoidal). Es este un compartimento de líquido extravascular al que
los hepatocitos proyectan microvellosidades, lo que permite que las proteínas y otros
componentes del plasma de los sinusoides sean captados por los hepatocitos. En este
espacio, las células endoteliales se caracterizan por carecer de uniones intercelulares y de
membrana basal, en cambio contienen numerosas fenestraciones grandes. Esta
disposición proporciona el máximo contacto de las membranas de los hepatocitos con
este compartimento de líquido extravascular y la sangre en el espacio sinusoidal. De este
modo, el sistema favorece el movimiento bidireccional de los solutos (sustancias de alto y
bajo peso molecular) hacia dentro y hacia fuera de los hepatocitos, lo que proporciona un
ingente potencial de filtración. Por otra parte, las fenestraciones de las células
endoteliales restringen el movimiento de las moléculas entre los sinusoides y los
hepatocitos y varían en su respuesta a los mediadores endógenos y exógenos.

En el revestimiento sinusoidal también se hallan otros tipos de células. Las células de


Kupffer, derivadas del sistema macrófago- monocito, presentan forma irregular y revisten
también los sinusoides, insinuándose entre las células endoteliales. Estas células de
Kupffer son fagocíticas, pueden migrar a lo largo de los sinusoides hacia áreas de lesión y
desempeñan un papel destacado en el atrapamiento de sustancias extrañas y en el inicio
de las respuestas inflamatorias. Los antígenos de clase II del complejo principal de
histocompatibilidad se expresan en las células de Kupffer, pero no confieren una
presentación antigénica eficaz en comparación con los macrófagos de otras partes del
cuerpo. En el parénquima hepático hay también otras células linfoides, como los linfocitos
citolíticos naturales (NK), los linfocitos T citolíticos naturales (NKT) y los linfocitos T CD4 y
C D 8. Estas células dotan al hígado de un sistema inmunitario innato. Las células
estrelladas hepáticas, antes conocidas como células de ho, presentan un elevado
contenido en retinoide (lo que determina su identificación fenotípica) y se encuentran en
el espacio de Disse. Cuentan con proyecciones dendríticas que establecen contacto con las
microvellosidades de los hepatocitos y también envuelven las células endoteliales. Las
principales funciones de estas células estrelladas incluyen almacenamiento de vitamina A
y síntesis de colágeno extracelular y de otras proteínas de la matriz extracelular. En
lesiones hepáticas agudas y crónicas, las células estrelladas del hígado se activan para
pasar a un estado miofibroblástico asociado a cambios morfológicos, contractilidad
celular, disminución del contenido intracelular de vitamina A y producción de matriz
extracelular. Por último, las células estrelladas desempeñan un papel fundamental en el
desarrollo y la progresión de la fibrosis hepática a cirrosis, y constituyen el objetivo para el
desarrollo de tratamientos antifibróticos.

HIPERTENSIÓN PORTAL

En la actualidad, no existen tratamientos eficaces para la cirrosis. Como consecuencia de


ello, el abordaje terapéutico se ha centrado en buena medida en el tratamiento de la
hipertensión portal y sus complicaciones. El principal desafío para un hepatólogo y/o
cirujano que trata pacientes con cirrosis y hepatopatía terminal estriba en determinar
cuándo se debe aplicar un tratamiento definitivo (p. ej., un trasplante de hígado) y cuándo
uno paliativo (p. ej., intervenciones para evitar la hemorragia por varices recidivante).

Definición

Como se ha indicado, el hígado presenta una irrigación dual proceden- te de la vena porta
y la arteria hepática. El flujo sanguíneo hepático es de 1.500 ml/min como promedio. Ello
representa aproximadamente el 25% del gasto cardíaco. La vena porta encauza dos tercios
del flujo sanguíneo hepático total, mientras que la perfusión arterial hepática es
responsable de más del 50% del suministro de oxígeno al hígado. El volumen del flujo
venoso portal es regulado indirectamente por vasoconstricción y vasodilatación del lecho
arterial esplácnico. Por el contrario, las arteriolas hepáticas responden a las catecolaminas
circulantes y a la estimulación nerviosa simpática, por lo que el flujo arterial hepático es
regulado directamente.

La hipertensión portal se define como un valor de presión portal superior a 5 mmHg. No


obstante, es característico que se requie- ran presiones más elevadas (de 8 a 10 mmHg)
para que comience a estimularse el desarrollo de colateralización portosistémica. Los
vasos colaterales suelen desarrollarse en localizaciones en las que las circulaciones
venosas portal y general están en estrecha proximidad (fig. 54-18). La red colateral
establecida a través de las venas coronaria y gástrica corta hasta la vena ácigos es la más
importante desde el punto de vista clínico, ya que determina la formación de varices
esofagogás- tricas. No obstante hay otras posibles localizaciones, como la vena umbilical
recanalizada desde la vena porta izquierda al sistema venoso epigástrico (cabeza de
medusa), los vasos colaterales retroperitonea- les y el plexo venoso hemorroidal. Además
de los vasos colaterales extrahepáticos, una fracción significativa del flujo venoso portal
pasa a través de derivaciones intrahepáticas anatómicas y fisiológicas (p. ej., por
capilarización de sinusoides hepáticos). A medida que disminuye la perfusión portal
hepática, generalmente aumenta el flujo arterial hepático (respuesta amortiguadora).

Tratamiento

El tratamiento de la hipertensión portal y la hemorragia por varices ha ¡do evolucionando


con el tiempo y actualmente comprende un amplio espectro de modalidades terapéuticas,
dentro del cual es necesario a menudo aplicar tratamientos secuenciales. En los pacientes
con hemorragia aguda suelen preferirse los tratamientos no quirúrgicos, ya que los
integrantes de este grupo a menudo están expuestos a elevados riesgos operatorios
debido a la descompensación de la función hepática. Sin embargo, como profilaxis solo ha
de considerarse el tratamiento asociado a mínimos índices de morbilidad y mortalidad,
puesto que aproximadamente dos tercios de las varices nunca llegan a sangrar.
Los tratamientos de urgencia deben ser no quirúrgicos, siempre que sea posible. La
endoscopia (con esclerosis o ligadura) se ha con- vertido en la técnica fundamental en el
ámbito de los abordajes no quirúrgicos a la hora de tratar las hemorragias agudas, ya que
a través de ella es posible controlar más del 85% de los casos de hemorragia. De este
modo es posible disponer de un intervalo de tratamiento médico para mejorar la función
hepática, hacer que remitan la ascitis y la encefalopatía y mejorar el estado nutricionai,
antes de proceder al tratamiento definitivo para prevenir la hemorragia recidivante.
Asimismo es posible instaurar un abordaje farmacoteràpico y se dispone de ensayos que
indican que dicho abordaje puede resultar tan eficaz como el tratamiento endoscópico. El
taponamiento con balón, que se utiliza con escasa frecuencia, puede salvar la vida del
paciente en caso de hemorragia exanguinante en la que otros métodos no quirúrgicos
hayan fracasado. Derivación portosistémica intrahepática transyugular (DPIT) es otra
opción terapéutica, en la que se crea una conexión percutánea en el hígado, entre las
circulaciones portal y sistémica, con el fin de reducir la presión portal en pacientes con
complicaciones asociadas a hipertensión portal. La DPIT ha reemplazado a las derivaciones
quirúrgicas en el tratamiento de la hemorragia por rotura de varices aguda cuando la
farmacoterapia y la endoscopia no consiguen controlarla. Como consecuencia de ello, en
la mayoría de los centros, la intervención quirúrgica de urgencia se reserva para
determinados pacientes que no son buenos candidatos para la DPIT.