CAPITULO 5

ESPOROTRICOSIS

Dr., Rafael Villalobos

Dr. Orlando Nava Paz

ESQUEMA

I. Historia  Extracutaneas
- Unifocal
II. Etiología y taxonomía - Sistémica
III. Epidemiología y ecología V. Diagnóstico:

 Distribución geográfica  Examen micologico directo

 Mecanismos de transmisión  Histopatología
IV. Manifestaciones clínicas
 Cultivo
 Intradermorreacción
 Cutáneas
 Serología
- Fija  Aislamiento en animales de laboratorio
- Cutánea – linfática
- Diseminada VI. Tratamiento
INTRODUCCION

La esporotricosis es una micosis profunda tendencialmente localizada, de evolución

aguda a crónica, de distribución mundial pero mas frecuente en los países tropicales y
subtropicales de América, producida por el hongo dimorfo Sporotrix Schenckii,
microorganismo que tiene su reservorio en los suelos, vegetación y vegetación en
descomposición. Las lesiones usualmente se limitan a la piel y al tejido celular subcutáneo,
aunque en raros casos se pueden diseminar. También se puede presentar como afectación
primaria de los pulmones.

I.- REVISION HISTORICA

El primer caso de esporotricosis que incluyo en el cuadro clínico y el aislamiento del

hongo, pero sin identificar a la especie patógena, fue reportado en 1898 por Schenck mientras
laboraba en el Hospital Johns Hopkins de Baltimore, EEUU. En 1900, Hektoen y Perkins de
chicago, reportaron el aislamiento de un hongo de la lesión de un dedo de un nuño al que
llamaron Sporotrix Schenckii. En una serie de trabajos que iniciaron a publicarse a partir de
1903, Beurmann, Ramond, Gourgerot y otros autores contribuyeron al conocimiento de
muchas características del hongo y descubrieron la rara, forma generalizada. El uso del
yoduro de potasio en el tratamiento de la esporotricosis fue sugerido en 1903 por Sabouraud
a Beurmann y Gougerot y se mantiene como una terapia exitosa. En 1908, en Brasil,
Splendore describió el cuerpo asteroide que resulto útil en el diagnostico histopatologico de
la esporotricosis. En 1962, Carmichel concluyo que Sporotrix Schenckii era el nombre correcto
del patógeno, validado por Nicot y Mariat en 1973.

II.- ETIOLOGIA Y TAXONOMIA

S. schenckii es un hongo dimorfo, el cual crece en la naturaleza y en los medios de

cultivo a temperatura ambiente en forma de moho, en los tejidos corporales y en los medios
de cultivo a temperatura de 37C a 38C crece en forma de levadura. En la forma de moho se
caracteriza por producir en los cultivos, colonias de crecimiento rápido, pequeñas,
blanquecinas y cremosas (fig. 1) que posteriormente se vuelven rugosas y de aspecto plegado,
tomando una colonia oscura (fig.2). En el examen microscópico se observa hifas plegadas,
hialinas de 1ª 2 micras de diámetro, de donde nacen conidióforos erectos o inclinados que se
expande en el ápex formando un vesícula denticulada rodeado de conidias de color oscuro
(por la producción de melanina) que miden 2 a 3x3 a 6 micras, dando el aspecto característico
de margarita o flor de durazno. (fig. 3).
 Fig. 1 y 2

Fig. 3

A 37C – 38 C en medios de cultivo ricos en CO2 se forman levaduras alargadas a las

que se les ha dado el nombre de cuerpos de tabaco (fig. 4), las cuales se han podido
demostrar también en los tejidos del hombre y de los animales infectados (fig.5).

La esporotricosis se adquiere comúnmente cuando las conidias penetran en la piel, al

sufrir rasguños o picaduras por espinas de rosales, púas de juncos, heno de las praderas,
astillas de la madera, leña, palma seca y otros materiales de origen vegetal. En Sudáfrica se ha
aislado de la madera de las vigas subterráneas de la minas y en Brasil y Uruguay se han
obtenido cepas a partir de la yerba seca presente en las madrigueras de los armadillos
(Dasypus septmcnitus). Las conidias también pueden penetrar en las madrigueras de los
armadillos al estar presente en las uñas de los individuos. Se han reportado casos adquiridos
por mordeduras de los perros y gatos, arañazos de gatos, picotazos de loros, mordeduras de
caballos, picadas de insectos, heridas con espinas de pescado, etc. También se han reportados
casos de inoculación accidental en el laboratorio al manipular muestras o cultivos.se han
supuestos que la esporotricosis pulmonar se adquiere por la inhalación de las conidias.
Además de los humanos, la enfermedad se ha demostrado en animales como caballos, perros,
gatos, ratas, zorros, camellos, etc.

La temperatura óptima para el crecimiento de S. schenckii es de 25- 27C y una

humedad relativa entre 80 a 92 %. En los cultivos no crece a temperatura mayor de 38C
(termolabilidad) pero aparentemente es resistente al frio ya que ha sido aislado de productos
refrigerados. Entre sus características fisiológicas se destacan que las formas de levaduras son
más tolerantes a la presión osmótica y a la concentración de sal que las formas en moho. La
mayoría de las formas en moho crecen bien a PH de 3.0 a 12.0; 2.4 a 9.5. Las formas en
levadura no tienen actividad ureasa, mientras que las formas en moho asimilan la urea. Las
formas en levadura requieren tiamina para su crecimiento. Se ha demostrado la producción
de dos proteínas por las formas en levadura cuando crecen en un medio que contengan
albumina. La proteinasa I tiene un peso molecular de 36.500, PH optimo de 6.0 y actividad
semejante a la quimiotripsina. La proteinasa II tiene un peso molecular de 39.000, un PH
óptimo de 3.5 y actividad semejante a la captesina D, estas enzimas están relacionadas a la
virulencia del hongo, ya que hidrolizan sustrato como el estrato corneo, colágeno tipo I y
elastina. Se conoce poco de la repuesta inmunológica del huésped al hongo; se cree que las
fallas de los mecanismos inmunes radican en la capacidad lítica de las células fagociticas.

S. schenckii se clasifica dentro de la phylum Deuteromycota, clase Hyphomycetes,

mientras no se le descubra la forma perfecta (reproducción sexual). Algunos autores, sin
embargo, a partir del análisis molecular de la subunidad 18S del ARNr han obtenido
evidencia indirecta que su forma sexual probablemente es Ophiostoma Stennoceras por lo
que pertenece al phylum Ascomycota, basados en la presencia de tres genes productores de
quitina – sintetasa en S. schenckii.

III.- EPIDEMIOLOGIA

La esporotricosis es una enfermedad cosmopolita, pero se produce principalmente en

los países tropicales y subtropicales. Es la micosis profunda tendencialmente localizada mas
frecuente en México y Sur América de donde provienen la mayoría de los casos que se
reportan actualmente. En centro América se reportan casos en Costa Rica. En estados unidos
de Norteamérica, se reportaron casi 200 caos hasta 1932, pero la incidencia ha disminuido
desde esa fecha. En Europa, fue diagnosticada frecuentemente en Fancia desde 1950 hasta
1920, pero actualmente la enfermedad es rara, al igual que el resto de Europa. Por el
contrario, la incidencia de la enfermedad ha aumentado en Japón a partir de 1945. Aunque se
trata de una enfermedad endémica, se han reportado brotes de esporotricosis cutánea en
estados unidos (Mississippi, florida, Ohio, Wisconsin, entre otros.). En 1927 se reporto un
brote que afecto a 14 mineros que laboraban en una mina de oro situada en la región de
Witwatersrand, en Sudáfrica. Entre 1941 y 1944 provenientes de minas de la misma región
fueron afectados cerca de 3000 mineros. El origen de la infección fue la madera de las vigas
de las minas, que albergaban a la forma saprofita del hongo. Recientemente en rio de janeiro,
Brasil entre 1998 y 2001 se reporto un brote de características zoonoticas ya que los 178 casos
diagnosticados, 156 tenían contacto domiciliario o profesional con gatos que padecían de
esporotricosis y 97 de estos pacientes reportaron haber sido arañados o mordidos por los
felinos (antes de este reporte, ya se había aislado en la misma región al hongo de uñas de
gatos).

En todos los países en donde la esporotricosis es endémica, las formas cutáneas son
las predominantes por mucho. En México en donde predomina en la región central de baja
pluviometría del país, la forma cutáneo- linfática es la mas frecuente, afectando
principalmente las extremidades inferiores, tacando casi igual a ambos sexos.; el grupo etario
mas afectado es el de <1 a 15 años. Respecto a la ocupación, las amas de casas es el grupo con
mayor incidencia. En costa rica, tiene igual frecuencia las formas fijas y las formas cutáneo –
linfáticas (48%), se reportan casos desde 1 año de edad hasta 86 años; en un 38% de los
pacientes recuerda la acción traumática, siendo los mas involucrados los relacionados con
vegetales y metales; el tiempo de evolución varia entre 15 dias y tres meses; las actividades
mas afectadas son estudiantes, amas de casas, agricultores y pensionados. En Brasil la forma
clínica mas frecuente es la cutánea- linfática, afectando principalmente miembros superiores.
Es mas frecuente en individuos provenientes de las zonas urbanas en donde la adquisición de
la enfermedad esta relacionada con actividades recreativas en la región rural como la pesca y
la cacería. Por esto, el grupo etario más afectado es el de 30 a 39 años, siendo el sexo
masculino el predominante (6.7:1). En Perú es mas frecuente en menores de 30 años (69%);
más en hombres que en mujeres, procedentes de la zona rural. La forma clínica mas frecuente
es la cutánea – linfática (60%); predominante en los miembros superiores (50.68%). En
uruguay, predomina en el norte del país y la mayoría de los casos aparecen en cazadores de
armadillos.

En Venezuela la incidencia es mas elevada en los estados centrales, bolívar y estados

andinos, relacionados con las áreas montañosas de la cordillera de los andes, la cordillera de
la costa y el macizo guayanés. Ataca tanto a los niños como a los adultos y se observa más
frecuentemente en hombres trabajadores del campo entre 20 y 50 años de edad. No respeta
grupo étnico. La forma clínica mas frecuente es la cutánea – fija. No se han reportado casos
autóctonos del estado Zulia ni del estado Falcón.

IV.- MANIFESTACIONES CLINICAS

La siguiente es la clasificación de las formas clínicas de la esporotricosis. De esta, las

formas cutáneas son las que predominan en nuestro país. Describiremos brevemente las
formas extra cutáneas.

 CUTANEAS
-Fija
-Cutánea – linfática
-Diseminada
  EXTRACUTANEAS
-Unifocal
-Sistémica

FORMAS CUTANEAS

La incubación del proceso oscila entre 2 y más de 12 semanas. Las lesiones pueden
localizarse en diversos partes del cuerpo, pero con mayor frecuencia en miembros superiores
y cara. La lesión primarias que se localiza en el sitio de penetración de las conidias se
caracteriza por ser una pápula eritematosa que adquiere pronto las características de chancro
de inoculación, a partir de entonces puede evolucionar para originar cualquiera de las formas
clínicas de esporotricosis cutánea.

 Cutánea fija ( fig. 6 y fig. 7)

Es la forma clínica mas frecuente en nuestro país. El chancro de inoculación aumenta de

tamaño y cambia su morfología, pudiendo adoptar varias formas clínicas, siendo las más
comunes la forma ulcerosa y la verrugosa. Puede presentar además, la forma acneiforme, el
de placa infiltrada y el eritamato – escamoso. Es mas frecuente en la cara y afecta
principalmente a los niños.

Fig. 6 Fig. 7

 Cutáneo linfática

Es la forma clínica que caracteriza la enfermedad. Afecta la piel, el tejido celular

subcutáneo y los linfáticos regionales. Esta formada por el chancro de inoculación y el
compromiso ascendente de los vasos linfáticos, por donde se propaga en forma de gomas o
nódulos diseminados que tienden a abscedares, sin afectar a los ganglios linfáticos.
Generalmente aparece en los miembros superiores (fig.8 y 9). En otras ocasiones, la
diseminación linfática es irregular y origina gomas sin ningún orden. Se ve en la cara de los
niños (fig. 10).

Puede ocurrir curación espontanea en estas formas cutáneas, en forma típica temprano en
el curso de la enfermedad.
 Fig.8 Fig. 9

Fig. 10

 Cutánea diseminada

El hongo viaja por los linfáticos fuera del área del chancro de inoculación o por vía
sanguínea, originando nódulos subcutáneos en regiones muy distantes, aunque no se
descarta las inoculaciones múltiples.

FORMAS EXTRACUTANEAS

 Unifocal

De las formas extracutaneas, la pulmonar es lamas frecuente. Clásicamente se producen

grandes cavidades unilaterales o bilaterales, usualmente con infiltrados pulmonares. Se
puede producir derrame pleural y linfadenopatia hiliar. Se asocia con alcoholismo, diabetes
uso crónico de corticoesteroides, sarcoidosis y tuberculosis. La forma osteoarticular, se
caracteriza por artritis y tenosinovitis que puede afectar las articulaciones de las manos,
codos, tobillos y rodillas. Pueden aparecer fistulas cutáneas y la diseminación al hueso
vecino. Raramente puede presentares como meningitis, comportándose como un cuadro de
evolución crónica.
  Sistémica

Tiene dos variedades. Multifocal, caracterizada por artritis y tenosinovitis que afecta a
múltiples articulaciones, mimetizando la artritis gonocócica, la forma visceral, esta asociada
con fungemia. Están afectados muchos órganos, incluyendo la piel, el sistema nervioso
central, hígado, bazo, medula ósea y el intestino grueso. En la piel se presentan múltiples
lesiones papulonodulares, encostradas. La fuente primaria de infección puede ser los
pulmones o la diseminación puede ocurrir de una forma cutánea. Se presenta en pacientes
inmunosuprimidos. Con el advenimiento de la epidemia del SIDA ha aumentado la
frecuencia de esta forma clínica.

V.- DIAGNOSTICO

Las muestras pueden obtenerse por hisopado de las lesiones cutáneas fijas o del pus de
los abscesos de la forma cutánea- linfática, obtenido por aspiración. También se pude utilizar
la impronta del material obtenido para biopsia, sembrándose en los medios de cultivo.

 Micologico directo

No tiene utilidad porque habitualmente la cantidad de levaduras en las lesiones cutáneas

es escasa, excepto cuando se utilizan técnicas especiales con anticuerpos fluorescentes como
la inmunofluorescencia indirecta (IFI).

 Histopatología

Los tejidos coloreados con HE no son buenos para la idenficacion del hongo. Se puede
identificar una hiperplasia pseudoepiteliomatosa (fig. 11), además de la formación de
granulomas mixtos (con neutrofilos), con necrosis centra. Se obtiene mejores resultados con
las coloraciones especiales como el Groccot – Gomori o el PAS. Con esta ultima coloración se
pueden observar el llamado cuerpo asteroide, el cual consiste de la levadura rodeada de un
halo eosinofilico (fig. 12) que representa una reacción antígeno – anticuerpo. El uso de la
inmunofluorescencia indirecta en los tejidos tiene, según algunos reportes una sensibilidad y
especificidad del 100%.

Fig. 11 Fig. 12
  Cultivo

En donde no se tiene disponible la IFI, es el método que permite realizar el diagnostico.

La muestra se siembra en el medio de agar sabouraud con clicloheximidina a temperatura
ambiente del laboratorio y habitualmente en los primeros cinco días se observa el crecimiento
de la colonia. Para realizar la reversión a la forma el levaduras, se siembra en infusión agar
cerebro – corazón a 37 o 38 C con 5ª 10 % de CO2. Algunos autores refieren que los aislados
de las formas cutáneas fijas solo crecen a 37 C, mientras que las cepas aisladas de las formas
cutáneas – linfáticas pueden revertir a 37 o 38 C.

 Intradermorreacción

Cerca del 80% de los pacientes con esporotricosis activa presentan hipersensibilidad a la
esporotriquina. Sin embargo, por persistir esta respuesta hasta 1 año después de curar la
enfermedad y hacerse positiva en individuos sin sintomatología previa ni actual, indicando el
contacto con el agente etiológico, su utilidad esta limitada a los estudios epidemiológicos.

 Serología

En nuestro medio se utiliza la inmunodifusion, es positiva en el 25% de los casos cutáneos

fijos, en el 70% de los casos de la forma cutáneo – linfática y en un 100% de las formas
diseminadas y extracutaneas.

 Aislamiento en animales de laboratorio

Cuando una suspensión de conidias preparadas de la forma en moho, se inyecta

intraperitonelamente a ratones masculinos, ocurre orquitis dentro de los 10 días a las 2
semanas después de la inoculación. En estas lesiones se aísla abundante cantidad de
levaduras.

VI.- TRATAMIENTO

Aunque hay reportes experimentales de la posibilidad de hacer pruebas de sensibilidad,

el tratamiento se escoge de acuerdo a la forma clínica.

Para las formas cutáneas, el medicamento de elección es la solución saturada de yoduros

preparados de la siguiente forma: yoduro de potasio 25g; yoduro de sodio 25g; agua
destilada 50ml. En los adultos, se inicia con V gotas TID la primera semana, X gotas TID la
segunda semana, aumentado semanalmente V gotas en las tres tomas hasta legar a XXV gotas
TID. Se deja dos semanas sin medicamento, si el caso lo amerita se vuelve a indicar el
tratamiento. El tiempo observado para la curación esta entre 3 a 4 meses; a los 15 días
habitualmente hay una mejoría del 50%. En los niños se empieza III gotas TID, subiendo I
gota TID semanalmente hasta observar mejoría clínica, después se mantiene la dosificación
hasta la curación clínica y micologica del caso. A pesar que la literatura actual, recomienda el
itraconazol como el medicamento de elección para las formas cutáneas, esta enfermedad
afecta principalmente a individuos de bajos recursos, y la economía y el éxito terapéutico en
la totalidad de los casos de las soluciones yodadas, hacen que este sea el medicamento de
elección. Además se ha reportado fallas terapéuticas con el itraconazol.

Sin embargo, en los raros casos en que las soluciones yodadas estén contraindicadas
(alergia al yodo, hipotiroidismo, aparición de yodismo, se debe utilizar el itraconazol a la
dosis 200mg diarios durante 36 meses. Las formas pulmonares responden mas al tratamiento
con itraconazol, por lo que se debe utilizar anfotericina B. en la forma articular se administra
itraconazol por 12 mese. Las formas meníngeas y sistémicas se deben tratar con anfotericina
B. los pacientes con SIDA requieren supresión de por vida con itraconazol, después del uso
inicial de anfotericina B. este ultimo medicamento se utiliza a una dosis de 0.5 a 1 mg/kp por
día con una dosis total de 2gr.