SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Jhon Padidi, AMK

NIP : 19810410 200502 1 004

Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda TK.I/III.b

Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

Unit kerja : Puskesmas Baruppu’

Menyatakan bahwa :

Nama : IRMAWATI A.Md.Kep.

NIP : 19880509 201101 2 015

Pangkat/Gol.Ruang : Pengatut tk.1 / II.d

Jabatan : Perawat Pelaksana

Unit kerja : Puskesmas Baruppu’

Telah melakukan pelayanan keperawatan sebagai berikut:

NO Uraian kegiatan pelayanan keperawatan Tgl Satuan Jmlh AK Jmlh KET

hasil Volume AK
kegiatan
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian lanjutan pada individu

2. Melaksanakan pengkajian keperawatan

berupa pengkajian lanjutan pada
kelompok

3. Melaksanakan analisis data untuk

merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada individu

4. Merencanakan tindakan keperawatan

sederhana pada individu

5. Melaksanakan tindakan keperawatan

dasar kategori 1

6. Melaksanakan tindakan keperawatan

dasar kategori 2

7. Melaksanakan tindakan keperawatan

dasar kategori 3

8. Menyusun program penyuluhan dengan

metode sederhana

9. Melakukan penyuluhan kepada individu

10. Melakukan penyuluhan kepada keluarga

11. Menyelenggarakan pelatihan kader

dengan membimbing kader di lapangan

12. Melaksanakan evaluasi keperawatan

sederhana pada individu
13. Pengabdian kepada masyarakat:
membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI, yayasan kanker, olahraga, dll)

14. Penunjang pelayanan menjadi anggota

organisasi perawat tingkat
provinsi/kab./kota sebagai anggota aktif

15. Mengikuti seminar atau lokakarya dalam

bidang keperawatan kesehatan tingkat
internasional atai nasional setiap kali
sebagai peserta

Baruppu’,

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Baruppu’

Jhon Padidi, AMK

Nip. 19810410 200502 1 004
 SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Jhon Padidi, AMK

NIP : 19810410 200502 1 004

Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda TK.I/III.b

Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas

Unit kerja : Puskesmas Baruppu’

Menyatakan bahwa :

Nama : IRMAWATI A.Md.Kep.

NIP : 19880509 201101 2 015

Pangkat/Gol.Ruang : Pengatut tk.1 / II.d

Jabatan : Perawat Pelaksana

Unit kerja : Puskesmas Baruppu’

Telah melakukan pelayanan keperawatan sebagai berikut:

NO Uraian kegiatan pelayanan keperawatan Tgl Satuan Jmlh AK Jmlh KET

hasil Volume AK
kegiatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan
dasar pada individu
2. Implementasi keperawatan; melakukan
upaya promotif pada individu;
mengajarkan periladku hidup bersih
sehat
3. Melakukan upaya preventif pada
individu ; e.memantau perkembangan
pasien sesuai dengan kondisinya
(melakukan pemeriksaan fisik,
mengamati keadaan pasien)
4. Melakukan intervensi keperawatan
(acute & chonic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan manusia;
pemenuhan kebutuhan oksigen; a.
Oksigenasi sederhana

5. Melakukan intervensi keperawatan

(acute & chonic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan manusia ;
pemenuhan kebutuhan nutrisi ; a.
Melakukan pengukuran antropometri

6. Melakukan intervensi keperawatan

dalam rangka pemenuhan kebutuhan
manusia; pemenuhan kebutuhan
eliminasi; a.melakukan fasilitasi pasien
eliminasi

7. Melakukan intervensi keperawatan

dalam rangka pemenuhan kebutuhan
manusia; pemenuhan kebutuhan
eliminasi; b. Memantau (menghitung)
keseimbangan cairan dan elektrolit
8. Melakukan intervensi keperawatan
dalam rangka pemenuhan kebutuhan
manusia; pemuhuhan kebutuhan
mobilisasi dan rasa nyaman; e.
Mempertahankan posisi anatomis pasien

9. Melakukan intervensi keperawatn dalam

rangka pemenuhan kebutuhan manusia;
pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur;
a.menfasilitasi lingkungan yg
mendukung istirahat

10. Melakukan intervensi keperawatan

dalam rangka pemenuhan kebutuhan
manusia; pemenuhan kebutuhan
pengaturan suhu tubuh; a. Melakukan
kegiatan kompres hangat atau dingin

11. Melakukan intervensi keperwatan dalam

rangka pemenuhan kebutuhan manusia;
tindakan keperawatan yang berkaitan
dengan rekreasi; b. Menfasilitasi suasana
lingkungan yg tenang dan aman

12. Melakukan perencanaan pelayanan

keperawatan; menyusun rencana
kegiatan individu perawat

13. Melaksanakan kegiatan bantuan atau

partisipasi kesehatan

14. Melaksanakan tugas lapangan dibidang

kesehatan; a. Melaksanakan tugas
lapangan dibidang kesehatan

15. Mengikuti seminar atau lokakarya

internasional atau nasional sebagai; c.
Peserta

16. Menjadi anggota organisasi profesi,

sebagai; b.anggota aktf

Baruppu’,

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Baruppu’

Jhon Padidi, AMK

Nip. 19810410 200502 1 004
NO Uraian kegiatan pelayanan keperawatan Tgl Satuan Jmlh AK Jmlh KET
hasil Volume AK
kegiatan
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan 24/6/2014 Orang 0,007
berupa pengkajian lanjutan pada individu

2. Melaksanakan analisis data untuk /6/2014 Orang 0,005

merumuskan diagnosa keperawatan
analisa kompleks pada individu

3. Merencanakan tindakan keperawatan /6/2014 Orang 0,002

kompleks pada individu

4. Melaksanakan tindakan keperawatan /6/2014 0,003

dasar kategori 2

5. Melaksanakan tindakan keperawatan /6/2014 0,005

dasar kategori 3

6. Melaksanakan tindakan keperawatan

/6/2014
dasar kategori 4 0,007

7. Melaksanakan tindakan keperawatan /6/2014 0,003

kompleks kategori 1

8. Melaksanakan tindakan keperawatan /6/2014 0,004

kompleks kategori 2

9. Melaksanakan tindakan keperawatan /6/2014 0,006

kompleks kategori 3

10. Melaksanakan evaluasi tindakan /6/2014 Orang 0,003

keperawatan kompleks pada individu

11. Pengabdian kepada masyarakat: /6/2014 0,25

membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI, yayasan kanker, olahraga, dll)
NO Uraian kegiatan pelayanan keperawatan Tgl Satuan Jmlh AK Jmlh KET
hasil Volume AK
kegiatan
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan 21/2/2014 Orang 0,007
berupa pengkajian lanjutan pada individu

2. Melaksanakan analisis data untuk /2/2014 Orang 0,005

merumuskan diagnosa keperawatan
analisa kompleks pada individu

3. Merencanakan tindakan keperawatan /2/2014 Orang 0,002

kompleks pada individu

4. Melaksanakan tindakan keperawatan /2/2014 0,003

dasar kategori 2

5. Melaksanakan tindakan keperawatan /2/2014 0,005

dasar kategori 3

6. Melaksanakan tindakan keperawatan

/2/2014
dasar kategori 4 0,007

7. Melaksanakan tindakan keperawatan /2/2014 0,003

kompleks kategori 1

8. Melaksanakan tindakan keperawatan /2/2014 0,004

kompleks kategori 2

9. Melaksanakan tindakan keperawatan /2/2014 0,006

kompleks kategori 3

10. Melaksanakan evaluasi tindakan /2/2014 Orang 0,003

keperawatan kompleks pada individu

11. Pengabdian kepada masyarakat: /2/2014 0,25

membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI, yayasan kanker, olahraga, dll)
Baruppu’, 22 – 02 - 2014

Mengetahui,
 Kepala Puskesmas Baruppu’

Jhon Padidi, AMK

Nip. 19810410 200502 1 004