SURAT PENGAJUAN BANTUAN SOSIAL

KPRI “ BINA HUSADA ” KABUPATEN BREBES

Kami anggota KPRI “ BINA HUSADA “ Kab. Brebes

Nama / NIP : ..........................................................................................

Tempat / Tgl. Lahir : ..........................................................................................
Unit Kerja : ..........................................................................................
Alamat Rumah : ..........................................................................................

Dengan ini mengajukan dana bantuan sosial untuk keperluan tersebut dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ..........................................................................................
Status Keanggotaan : Anggota KPRI / Anggota keluarga yang masuk daftar gaji
Bantuan yang diajukan untuk : 1. Santunan meninggal dunia
2. Perawatan RS Pusat / Provinsi, Perawatan RS Kab. / Kota
3. Pensiun

Besarnya santunan : Rp. .........................( ..........................................................

...........................................................)

Brebes, ........................................
Disposiosi Sekretaris : Mengetahui :
.......................................... Atasan langsung Pemohon
..........................................

(dr. Heru Padmonobo, M.Kes) ( )

NIP. 19700802 200212 1 004

SURAT PENGAJUAN BANTUAN SOSIAL

KPRI “ BINA HUSADA ” KABUPATEN BREBES

Kami anggota KPRI “ BINA HUSADA “ Kab. Brebes

Nama / NIP : ..........................................................................................

Tempat / Tgl. Lahir : ..........................................................................................
Unit Kerja : ..........................................................................................
Alamat Rumah : ..........................................................................................

Dengan ini mengajukan dana bantuan sosial untuk keperluan tersebut dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ..........................................................................................
Status Keanggotaan : Anggota KPRI / Anggota keluarga yang masuk daftar gaji
Bantuan yang diajukan untuk : 1. Santunan meninggal dunia
2. Perawatan RS Pusat / Provinsi, Perawatan RS Kab. / Kota
3. Pensiun

Besarnya santunan : Rp. .........................( ..........................................................

...........................................................)

Brebes, ........................................
Disposiosi Sekretaris : Mengetahui :
.......................................... Atasan langsung Pemohon
..........................................

(dr. Heru Padmonobo, M.Kes) ( )

NIP. 19700802 200212 1 004