BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

Rumah Sakit : RSD Dr koesnadi Bondowoso

Ruangan : Mawar
Tgl/Jam MRS : 25/12/2017,14.00 wib
Dx. Medis : Gemelli, Letkep, G4P20012
No. Register : 75-76-47
Yang Merujuk : PKM

Pengkajian oleh : Heru Nurcahya, S.kep

Tgl/Jam Pengkajian :27//12/2017.06.30 wib
I. BIODATA

Nama Klien :Ny R Nama Suami : Tn S

Umur : 32 th Umur : 27 th
Suku / Bangsa : Madura Suku / Bangsa :Madura
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tani
Agama : Islam Agama : Islam
Penghasilan : ........................ Penghasilan : ………………….
Gol. Darah : ......................... Gol. Darah : ………………….
Alamat :Tamanan Alamat : Tamanan
II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Nyeri post op

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Hamil anak ke 4, usia 8 bulan, perut kenceng-kenceng sejak tadi siang
jam 12.00, periksa di bidan pembukaan lengkap, karena kehamilan ganda
atau gemelli dan premature di rujuk ke PKM, sampai di PKM jam 13.00
pembukaan lengkap, di pasang infuse RL dan di rujuk di RSD dr
Koesnadi-Bondowoso.
P = pasien mengatakan nyerisaat bekas operasi di perutdipegang dan
dibuat duduk, Q = nyeri seperti di sayat-sayat, R = daerah yang sakit
bagian bekas operasi, S = skala nyeri 6, T = Nyeri hilang timbul

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu mengatakan tidak pernah pernah menderita penyakit menular,
menurun dan menahun seperti TBC, DM, HT, JANTUNG

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang pernah menderita
penyakit menular, menurun dan menahun seperti TBC, DM, HT,
JANTUNG

5. Riwayat Psikososial
Klien merasa senang atas kelahiran anak kembarnya dan berharap semoga
cepat sembuh dan bisa pulang ke rumah

/
6. Pola-polaFungsiKesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Ibu mengatakan mandi 2x / hari dan ganti baju 3x / hari dan gosok gigi
3x / hari
 b. Pola nutrisi & metabolisme
Klien biasa makan 3 kali sehari dengan nasi, sayur dan lauk
lengkap.Nafsu makan klien baik
c. Pola aktivitas
Klien bekerjadirumah sebagai ibu rumah tangga.
d. Polaeliminasi
Bab 1 kali sehari lembek dan warna kuning. Bak kurang lebih 3-4 kali
sehari,
e. Pola persepsi sensoris
Klien mampu berbicara dengan lancar, mengikuti instruksi perawat.
f. Pola konsep diri
Gambaran diri: klien senang jika di kunjungi saudara
Hargadiri: klien merasa sudah melakukan yang terbaik untuk keluarga
Perandiri: klien sudah 2 hari di RS dan tidak mengurus rumah dan
anak-anak.
Identitas diri:klien menyadari bahwa apa yang menjadi rencana
manusia tidak selalu sama dengan rencanaTuhan.
g. Pola hubungan & peran
Klien dan keluarga mempuyai hubungan yang harmonis
h. Pola reproduksi & seksual
Klien mengatakan selama hamil tidak pernah berhubungan suami istri
dan saat ini adalah kelahiran ke empatnya dengan bayi kembar.
i. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransi stres
Jika pasien mempunyai masalah apa saja selalu cerita ke suaminya
untuk memecahkan masalah

7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal

a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Menggunakan kontra sepsi suntik setiap bulan sekali
b. Riwayat mentruasi
Menarche : 12 tahun
Lamanya : 9 hari
 Siklus : Teratur selama satu bulan
Hari pertama haid terakhir :22/05/2017
Dismenorhoe :tidak
Fluor albus : …………………………………………………………..

c. Riwayat kehamilan terdahulu

Klien mengatakan hamil yang ke 4 yang pertama dan yang ke 2normal
dengan BB 3,5 kg di dukun, yang ke 3 abortus UK 1,5 bulan
d. Riwayat kehamilan sekarang
Klien mengatakan kehamilan kembar dengan usia kehamilan 8 bulan
e. Riwayat persalinan lalu
Normal di dukun
f. Riwayat persalinan sekarang
Persalinan sekarang normal dengan lanjut dengan SC, BBL 1585 gr,
gemelli, dengan usia kehamilan 8 bulan jenis kelamin laki-laki.

8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )

a. Keadaan Umum
Composmentis
b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh :36,4 ֯C Respirasi :22
Denyut Nadi :84 TB / BB :153/45
Tensi / Nadi :110/70
c. Kepala &l eher
Rambut : bersih, hitam, tidak ada ketombe
Muka : Konjungtiva : merah muda
- Sclera : Putih (tidakIkterus)
Mulut : - Stomatitis : tidak ada stomatitis
- Gigi : tidak caries
Leher : - Pembesaran kelenjar betah bening : tidakada
Hidung : bersih
Telinga : bersih
d. Thorax / Dada
Pemeriksaan jantung
I = bentuk dada simetris
P= ictus cordis terdapat pada ics 4,5
P= redup
A= S1 S2 tunggal
Pemeriksaan paru
I= bentuk dada simetris
P= tidak ada nyeri tekan
P= sonor
A= tidak ada suara nafas tambahan
e. Pemeriksaan payudara
Bentuk : simetris, lunak
Aerola : tidak terkaji
Putting susu : Tidak terkaji
Keluaran : Colostrum (-) tidak ada cairan darah dan nanah, belum
keluar ASI
f. Abdomen
- Striae : ada
- Linea : ada
- Pembesaran : ada pembesaran pada perut
- Bekas luka : ada bekas luka
- TFU : 2 jari di bawah pusat
- Kontraksi : baik
- Diastasis Rectus Abdominus :-
g. Genetalia
- Hemoroid : Tidakada
 - Varices : Tidakada
- Episiotomi (tanda REEDA)
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
- Lochea: berawarna meraH +/- 30 cc
- Anus : tidak ada hemoroid

h. Punggung
normal
i. Ekstremitas
- Kekuatan otot kuat
- Homan Sign : (-)
- Varises (-)
j. Integumen
Kebersihankulit : Bersih
Warnakulit : SawoMatang
Teksturkulit : Kering
Elastisitaskulit : elastic
Warna kuku : putih

g. Pemeriksaanlaboratorium
- Urine :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
- Darah tanggal 26-12-2017
Hemoglobin : 10.3 gr/dL
Lekosit : 13.700 gr/dL
Hematokrit : 34.1%
Trombosit : 273 109/L
- Feces :
 ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

h. PemeriksaanDiagnostik Lain
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
i. Terapi obat oral
1) Asam mefenmat 500 gr
2) Amoxcicilin 500 gr
3) Vit. A 200.000
4) Sulfasferosus 300 gr

Jember , 27 Desember 2017

Mahasiswa

(Andi Setyawan, S.kep)

III. Analisa Data
DATA 1
a. Data Subyektif
Klien mengatakan nyeri pada perut bagian pada jahitan bekas operasi,
nyeri meningkat saat bergerak.
b. Data Obyektif
Nyeri yang dirasakan skala 6, leokosit=13.700, terpasang perban bekas
jahitan post op SC, tampak meringis kesakitan, TD = 110/70, N=86,
S=36,4, RR=22
c. Masalah
Nyeri akut
d. Kemungkinan Penyebab
Agen cidera fisik
DATA 2
a. Data Subyektif
Klien mengatakan ASI belum keluar dan bayinya berada di ruang bayi
b. Data Obyektif
ASI belum keluar, payudara lunak, ibu dan bayi di rawat berpisah
c. Masalah
Ketidakefektifan pemberian ASI
d. Kemungkinan Penyebab
Suplai ASI tidak cukup
DATA 3
a. Data Subyektif
Klien mengatakan ada luka post SC di perutnya
 b. Data Obyektif
Terdapat luka sayatan luka post SC dengan panjang ± 10 cm arah
horizontal, leukosit 13,700, suhu : 36,4̊ C, nadi: 84X/menit, TD: 110/70
mmhg.
Masalah
Resiko infeksi
c. Kemungkinan Penyebab
Prosedur invasif

IV. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut ybd agen cidera fisik
2. Ketidakefektifan pemberian ASI ybd suplai ASI tidak cukup
3. Resiko infeksi ybd prosedur invasif

V. TINDAKAN
1. Diagnosa Keperawatan (1)
a. Tujuan
Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1X 24 jam klien dapat
beradaptasi dengan nyeri
b. Kriteria Hasil
Skala nyeri turun 2 tingkat di atasnya, ekspresi wajah relaks, mampu
mengenali nyeri, mampu mengontrol nyeri, menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang.
c. Rencana Tindakan
1) Paint menejemen:
a) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
b) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
c) Ajarkan tekhnik relaksasi
2) Observasi:
a) Observasi nonverbal dan ketidak nyamanan
 b) TTV
3) HE tentang kondisi klien
Rasional:pengawasan yang intensif bertujuan tindakan apa yang
akan di lakukan selanjutnya.

4) Lakukan kolaborasi terapi dokter dalam pemberian obat analgetic

2. Diagnosa keperawatan (2)

a. Tujuan
Pemberian ASI efektif setelah di lakukan tindakan keperawatan
selama 12 jam.
b. Kriteria Hasil
Bayi mendapatkan ASI, bayi dan ibu di rawat gabung, produksi ASI
banyak.
c. Rencana Tindakan
1) Anjurkan pada ibu utuk menyusui bayinya
Rasional:asupan ASI pada bayi terpenuhi
2) Anjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi
Rasional:makanan yang bergizi membuat produksi ASI banyak.
3) Anjurkan pada ibu untuk istirahat
Rasional:istirahat yang cukup betujuan pemulihan energy pada
ibu.
4) Monitoring penyebab ketidakefektifan pemberian ASI
Rasional:mengetahui masalah yang dialami ibu.
5) Berikan HE pada ibu dan keluarga cara perawatan payudara
Rasional:perawatan payudara bertujuan merangsang pembentukan
produksi ASI.
6) Lakukan terapi dokter dalam pemberian vit.A
Rasional:pemberian vit. A merangsang pengeluaran ASI.
 3. Diagnosa keperawatan ke (3)
a. Tujuan:
Risiko infeksi dapat di cegah seelah di lakukan tindakan
keperawatan selama 12 jam.
b. Kriteria Hasil:
Tidak ada tanda-tanda infeksi (nyeri tekan, kemerahan, bengkak,
keluar nanah), suhu normal (36,5-37,5)
c. Rencana Tindakan
1) Anjurkan pada ibu utuk menjaga kebersihan diri
Rasional:dengan menjaga kebersihan ibu dapat terhindar dari
terjadinya infeksi
2) Anjurkan untuk cuci tangan 6 langkah pada ibu
Rasional:cuci tangan langkah awal mencegah terjadinya infeksi
3) Monitoring tanda tanda infeksi (nyeri tekan, kemerahan,
bengkak, keluar nanah).
Rasional:pengawasan yang intensif bertujuan tindakan apa yang
akan di lakukan selanjutnya.
4) Berikan HE tentang bagaimana mencegah infeksi pada ibu.
Rasional:informasi yang tepat membuat klien mengerti cara
mencegah terjadinya infeksi
5) Lakukan terapi dokter dalam pemberian antibiotik
Rasional:pemberian antibiotic mencegah terjadinya infeksi

VI. IMPLEMENTASI
1. Diagnosa Keperawatan (1)
a. Melakukan pengkajian nyeri
R/Nyeri skala 6
b. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
RI/lingkungan nyaman, tidak mengganggu mood pasien
c. Ajarkan tekhnik relaksasi
 R/klien tampak sedikit tenang dan relaks
d. Observasi nonverbal dan ketidaknyamanan
R/klien tampak mempertahankan posisi tubuh,dan sering bilang sakit
e. Observasi TTV:
R/ TD: 110/70 mmhg, nadi: 84, suhu: 36,4̊ C, RR: 22
2. Diagnosa keperawatan (2)
a. Memonitoring penyebab ketidakmampuan pemberian ASI
R/ASI keluar sedikit
b. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya
R/ibu ke ruang rawat bayi
c. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi
R/ibu makan habis 1 porsi
d. Menganjurkan ibu untuk istirahat
R/ibu terlentang di atas tempat tidur
e. Memberikan HE pijat oksitosin pada ibu
R/ibu kooperatif

3. Diagnosa keperawatan ke (3)

a. Memonitoring tanda-tanda infeksi
R/Nyeri tekan +, bengkak -, kemerahan -, keluar nanah +
b. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri
R/klien seka 2x/hari
c. Menganjurkan ibu cuci tangan 6 langkah
R/klien cuci tangan menggunakan handscrub
d. Memberikan HE kepada keluarga dan ibu cara mencegah infeksi
R/keluraga kooperatif
e. Melakukan terapi dokter dalam pemberian antibiotik
R/klien mendapatkan amoxcicilin 500 mg
VII. EVALUASI (1)
1. Diagnosa keperawatan (1)
a. Subyektif
Ibu mengatakan lukanya sudah tidak terasa nyeri lagi
b. Objektif
Klien mengatakan perasaan nyaman setelah nyeri berkurang, mudah
di ajak komunikasi,wajah relaks tidak tegang
c. Analisa
Masalah teratasi
d. Planning
Hentikan intervensi
2. Diagnosa keperawatan (2)
a. Subyektif
Ibu mengatakan belum menyusui bayinya di ruang bayi
b. Objektif
Bayi tidak mendapatkan ASI, bayi belum di rawat gabung bersama
ibu, produksi ASI belum keluar.
c. Analisa
Masalah belum teratasi
d. Planning
Lanjutkan intervensi

3. Diagnosa keperawatan (3)

a. Subyektif
Ibu mengatakan ada bekas lukanya jahitan post op SC
b. Objektif
Tanda-tanda infeksi (nyeri tekan (+), bengkak (–), kemerahan (-),
keluar nanah(-)), S=36.7
c. Analisa
Masalah teratasi sebagian
d. Planning
Lanjutkan intervensi
VIII. EVALUASI (2)
1. Diagnosa keperawatan (2)
a. Subyektif
Ibu mengatakan sudah menyusui bayinya di ruang bayi
b. Objektif
Bayi mendapatkan ASI, bayi belum di rawat gabung bersama ibu,
produksi ASI keluar sedikit.
c. Analisa
Masalah teratasi sebagian
d. Planning
Lanjutkan intervensi

2. Diagnosa keperawatan (3)

a. Subyektif
Ibu mengatakan ada bekas lukanya jahitan post op SC
b. Objektif
Tanda-tanda infeksi (nyeri tekan (+), bengkak (–), kemerahan (-),
keluar nanah(-)), luka kering dan bagus perban diganti menggunakan
opset, S=36.7
c. Analisa
Masalah teratasi
d. Planning
Hentikan intervensi

IX. EVALUASI (3)

1. Diagnosa keperawatan (2)
a. Subyektif
Ibu mengatakan sudah menyusui bayinya di ruang bayi
b. Objektif
Bayi mendapatkan ASI, bayi belum di rawat gabung bersama ibu,
produksi ASI cukup
c. Analisa
Masalah teratasi
d. Planning
Hentikan intervensi