Pas photo 4x6

FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA ALUMNI JTD TAHUN 2017 Lem

DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
NIM :
Jurusan / Prodi : Teknik Elektro / DIV – Jaringan Telekomunikasi Digital
Jenis Kelamin : Pria Wanita
Tempat / Tgl lahir :
Alamat :

Kota : Kode Pos

No Telepon : (R) (HP)
Status tempat tinggal : Kost Sewa Ikut Saudara Orang tua
Status Perkawinan : Lajang Menikah

DATA STUDI
Tahun Masuk :
Saat ini duduk di semester : ________________ Tahun Ajaran
Kelas : DPA :
IPK terakhir : Semester Akhir : IPK TOTAL :
Pernah / Tidak Pernah Cuti / Non Aktif (coret yang tidak perlu)
Jika pernah, di semester :
Alasan :

DATA ORANG TUA & KELUARGA

Nama Ayah :
Pekerjaan :
Penghasilan/bulan : No Tlp
Nama Ibu :
Pekerjaan :
Penghasilan/bulan : No Tlp
Alamat :

Kota : Kode Pos :

Status Tempat Tinggal: Sendiri Sewa Ikut Saudara Orang Tua
 Jumlah anak kandung yang menjadi tanggungan orang tua :
(belum menikah dan belum bekerja)

DATA TAMBAHAN
Selain kuliah, apakah
saudara bekerja : Ya Tidak
Kalau Ya, dimana saudara bekerja
dan sebagai apa :
Berapa gaji saudara :
Apakah saudara pernah menerima beasiswa : Ya Tidak
Kalau Ya, dari :
No Nama Beasiswa Mengajukan Menerima Periode Nilai
Permohonan Beasiswa Beasiswa Beasiswa
(Rp)
1. kali kali
2. kali kali
3. kali kali

Apakah saudara pernah menjabat dalam Organisasi : Ya Tidak

Kalau Ya, jelaskan :
No. Jabatan dalam Organisasi Lama Menjabat Nama Organisasi
1.
2.
Prestasi yang pernah di peroleh:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

ALASAN PENGAJUAN BEASISWA

Mengapa saudara mengajukan beasiswa, beri alasan-alasan kuat :

Semua data/keterangan tersebut saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila dikemudian hari
diketahui data/keterangan tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi
penghentian/pengembalian Beasiswa Alumni JTD ini..
…..……………., ……/………/…………….
Mengetahui, Hormat Kami,

Orang Tua/Wali Pemohon