FACULTAD:

CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA:

TECNOLOGIA MEDICA

DOCENTE:

HORNA TORRES MAXIMO

TEMA:

FARMACOLOGIA DE LOS DIURETICOS

ALUMNO:

CARBONELL ZARATE LINDA

CURSO:
PATOLOGÍA Y FARMACOLOGÍA

CICLO:
IV
 FARMACOLOGÍA Y ACCIÓN DE LOS DIURÉTICOS

Los diuréticos son fármacos que estimulan la

excreción renal de agua y electrólitos, como
consecuencia de su acción perturbadora sobre el
transporte iónico a lo largo de la nefrona. Su objetivo
fundamental es conseguir un balance negativo de
agua, pero los diuréticos no actúan directamente sobre
el agua, sino a través del sodio (diuréticos
natriuréticos) o de la osmolaridad (diuréticos
osmóticos). De acuerdo con ello, la finalidad principal
de los diuréticos se dirige al tratamiento de los edemas. Ellos pueden
modificar otros iones y alterar otras funciones, de ahí que se utilicen
también en otras enfermedades, como la hipertensión arterial, las
hipercalcemias, la diabetes insípida, el glaucoma, las intoxicaciones,
etc. Cada segmento de la nefrona posee en su epitelio mecanismos
especializados en el transporte de determinados iones; por lo tanto, la
acción del diurético en un segmento determinado provocará un patrón
característico de eliminación de agua y electrólitos. Y, viceversa, a partir

de un patrón de eliminación iónica se puede deducir, al menos de

manera aproximada, el segmento donde el diurético actúa.

MECANISMOS TUBULARES DE TRANSPORTE

TÚBULO PROXIMAL
Unos dos tercios del líquido filtrado en el glomérulo se reabsorben en el
túbulo proximal de forma isosmótica; esto se debe a la gran capacidad
de reabsorción de cloruro sódico y bicarbonato sódico y a la gran
permeabilidad de este epitelio para el agua.

ASA DE HENLE

El asa actúa como un sistema

multiplicador contracorriente y
los vasos recta que la
acompañan se comportan
como un sistema de
intercambio contracorriente.
Ello determina la producción
de un ambiente hipertónico
homogéneamente creciente
en el espacio intersticial, a
medida que se avanza desde
la corteza hacia la médula
renal.

TÚBULO CONTORNEADO DISTAL Y TUBO COLECTOR

En el túbulo contorneado distal y

tubo colector, la reabsorción de
sodio alcanza el 5-10 % del sodio
filtrado. La porción final del túbulo
contorneado distal presenta un
epitelio que, poco a poco, se va
transformando en el tubo colector, el
cual se caracteriza por su capacidad
de ser modificado por la hormona
antidiurética (ADH)
CLASIFICACIÓN DE LOS DIURÉTICOS

La clasificación que predomina actualmente es la que combina, en lo

posible, la eficacia diurética, con el sitio de acción y con la estructura
química.

DIURÉTICOS DE MÁXIMA EFICACIA.

Actúan en los segmentos diluyentes; la fracción de eliminación de Na+

es superior al 15 %. Los más importantes son los sulfamoilbenzoatos
furosemida, bumetanida y piretanida, el derivado de la sulfonilurea
torasemida (torsemida), el derivado del ácido fenoxiacético ácido
etacrínico y la tiazolidona etozolina.

DIURÉTICOS DE EFICACIA MEDIANA.

Actúan en la porción final del segmento diluyente cortical y en el primer

segmento del túbulo distal; la fracción de eliminación de Na+ es del 5-
10 %. Pertenecen a este grupo las benzotiadiazinas (tiazidas e
hidrotiazidas): hidroclorotiazida, altizida, bendroflumetiazida y
mebutizida; sus derivados son clopamida, clortalidona, indapamida,
xipamiday quinetazona.

DIURÉTICOS DE EFICACIA LIGERA.

La fracción de eliminación de Na+ es inferior al 5 %. Su sitio de acción

es variable: - Ahorradores de K+: actuán en el último segmento del
túbulo distal por inhibición de la aldosterona: espironolactona y
canrenoato de potasio, o con independencia de la aldosterona:
amilorida y triamtereno. - Inhibidores de la anhidrasa carbónica:
acetazolamida y diclorfenamida -Agentes osmóticos: actúan en el túbulo
proximal: manitol e isosorbida.

DIURÉTICOS DE ASA

Son diuréticos que producen una diuresis copiosa y, en general, de

corta duración. Su sitio crítico de acción es el segmento diluyente
medular y cortical, y concretamente el epitelio de la porción o segmento
grueso de la rama ascendente del asa de Henle, razón por la cual
frecuentemente son denominados diuréticos del asa.

MECANISMO DE ACCIÓN

La furosemida y demás diuréticos del asa se fijan a la proteína

cotransportadora Na+-K+-2Cl– situada en la membrana luminal del
segmento grueso de la rama ascendente del asa de Henle y la inhiben;
en consecuencia impiden este importante transporte de iones. Los
diuréticos del asa inhiben también la reabsorción de Ca2+ y Mg2+ en la
rama gruesa ascendente, con lo que incrementan su eliminación.

FARMACOCINETICA

Se absorben bien por vía oral: la biodisponibilidad de la furosemida es

del 50 % y la de la bumetanida, del 90-95 %. Inician su acción, por vía
oral, a los 10-30 min y alcanzan el efecto máximo a los 20-40 min con
una duración de 4-6 horas . Por vía IV, el comienzo de la acción se
aprecia en 2-5 min, pero esta ventaja es útil sólo en circunstancias muy
urgentes, como el edema agudo de pulmón.
Todos ellos se unen intensamente a las proteínas plasmásticas (> 95
%), por lo que son filtrados en el glomérulo en escasa cantidad. La
eliminación de los diuréticos del asa es variable. Todos ellos son
excretados parcialmente por orina en forma activa.

REACCIONES ADVERSAS

La mayoría de las reacciones adversas derivan de la propia acción

diurética y su incidencia y gravedad dependen de la intensidad del
tratamiento y de la propia enfermedad base del paciente. Destacan la
hipopotasemia y la alcalosis hipoclorémica, la hipovolemia y la
retracción del volumen extracelular.

DIURÉTICOS TIAZIDICOS

Las tiazidas y fármacos afines actúan desde la superficie luminal de la

célula epitelial en la porción inicial del túbulo contorneado distal, donde
se fijan selectivamente. Allí inhiben el cotransportador Na+-Cl– de la
membrana luminal, interfiriendo de esta manera en la corriente iónica
de Na+ y de Cl–. Al poseer también cierta capacidad de inhibir la
anhidrasa carbónica, es posible que actúen adicionalmente en el túbulo
proximal. Como no incrementan el flujo renal, el aumento de presión
intratubular secundario a la inhibición de reabsorción de agua hace caer
la presión de filtración en el glomérulo, lo que en ocasiones lleva a
aumentar la urea en sangre.

CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS

Todas las tiazidas se absorben bien por vía oral, con una
biodisponibilidad que oscila entre el 60 y el 95 %. La unión a proteínas
es variable: en general se unen en el 85-95 %, pero la hidroclorotiazida
lo hace en el 40 % y, en cambio, se acumula en los hematíes donde
alcanza una concentración 3,5 veces mayor que la del plasma. Todas
son excretadas por transporte activo de ácidos orgánicos en el túbulo
proximal.

REACCIONES ADVERSAS

La mayoría de ellas derivan de su acción renal: hiponatremia,

hipocloremia e hipopotasemia. Las más frecuentes y peligrosas son la
hipopotasemia y la alcalosis metabólica, que pueden ser intensas y
provocar descompensaciones.

DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO

Son diuréticos que, al inhibir la reabsorción de Na+ por el túbulo

contorneado distal y la porción inicial del tubo colector, reducen su
intercambio con el K+ y, de este modo, disminuyen la eliminación de K+.
Existen dos clases de ahorradores de potasio: los inhibidores de la
aldosterona y los inhibidores directos del transporte de Na+.

INHIBIDORES DE LA ALDOSTERONA

La espironolactona posee una estructura esteroide similar a la de la

aldosterona, actúa Inhibiendo de manera competitiva, estereoespecífica
y reversible la acción de la aldosterona sobre el receptor específico que
se encuentra en el citoplasma de las células epiteliales del túbulo distal,
como consecuencia, impide que la aldosterona promueva la síntesis de
proteínas necesarias para facilitar la reabsorción de sodio. La
espironolactona en forma micronizada por vía oral presenta una
biodisponibilidad del 90 % con un tmáx de 3 horas. Se fija a proteínas
en el 90 %.

Reacciones adversas: La más frecuente es la hiperpotasemia que,

aunque menos frecuente que la hipopotasemia, puede tener
consecuencias más graves y difíciles de tratar. Más de 6 mEq/l pueden
originar alteraciones neuromusculares (parálisis, disartria y debilidad),
respiratorias (paro respiratorio), circulatorias (hipotensión, arritmias y
paro cardíaco), gastrointestinales (íleo, náuseas y vómitos, y dolor
abdominal) y renales (oliguria y síndrome urémico).

INHIBIDORES DIRECTOS DEL TRANSPORTE DE NA+

Ambos productos actúan en el tubo contorneado distal y comienzo del
colector desde la superficie luminal, si bien se conoce mejor el
mecanismo molecular de la amilorida que el del triamtereno. Inhiben la
reabsorción de Na+ en grado muy moderado (no más del 2 % de la
carga filtrada), y reducen la secreción del K+. En consecuencia,
provocan una moderada saluresis, reducen la eliminación de K+ y
elevan el pH urinario.

La biodisponibilidad del triamtereno es superior a la de la amilorida,

alcanzándose antes también el efecto máximo (alrededor de 2 horas en
lugar de 6 horas). El triamtereno se une a proteínas en el 50-55 % y se
metaboliza con rapidez en el hígado, La hiperpotasemia es la reación
adversa más importante, por lo que están contraindicados estos
diuréticos en casos de insuficiencia renal u otras condiciones que
presenten riesgo de producir retención de K+.

UTILIDAD TERAPÉUTICA

INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA

En la insuficiencia cardíaca aguda, los diuréticos reducen la presión y el

volumen diastólico ventriculares (precarga), disminuyendo la
congestión. Cuando la insuficiencia cardíaca es más grave o resistente,
es más adecuado utilizar diuréticos del asa que tiazidas. En los
pacientes renales se extremará la vigilancia de los ahorradores de
potasio, por el riesgo de hiperpotasemia y acidosis.

EDEMAS Y ASCITIS EN LA CIRROSIS

La utilización de diuréticos en la cirrosis está condicionada por el grave

riesgo de su empleo y la frecuente presencia de hiperaldosteronismo e
insuficiencia renal. La ascitis rara vez representa una amenaza para la
vida, mientras que una diuresis agresiva puede originar hipopotasemia
(facilitada por el hiperaldosteronismo), empeoramiento de la
encefalopatía hepática (por la hipopotasemia y la azoemia), depleción
de volumen intravascular, insuficiencia renal progresiva y muerte.

EDEMA AGUDO DE PULMÓN

Los diuréticos del asa son coadyuvantes de otras medidas terapéuticas

(morfina, oxígeno y vasodilatadores), empleándose por vía IV. La
furosemida es, además, dilatador venoso, por lo que reduce la
congestión pulmonar a los pocos minutos de su infusión, antes que se
establezca la acción diurética.

EDEMAS DEL SÍNDROME NEFRÓTICO

Se deben utilizar con precaución, ya que los enfermos pueden tener un

volumen plasmático bajo al comienzo del tratamiento, que sería
agravado por el uso inadecuado de diuréticos, originando hipotensión,
fracaso renal agudo o trombosis.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y CRÓNICA

La furosemida o un diurético osmótico como el manitol son útiles para

prevenir o tratar la necrosis tubular aguda.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Se utilizan tiazidas solas en hipertensiones leves o moderadas o se

combinan con otros antihipertensores en escalones sucesivos. En
pacientes con alteraciones renales (GFR inferior a 25 ml/min) es
necesario utilizar furosemida, 20-80 mg/día por vía oral. En las
urgencias hipertensivas se emplea la furosemida por vía parenteral
como coadyuvante de otra medicación.

INTOXICACIONES

La eliminación de sustancias tóxicas mediante una diuresis forzada

sólo es útil cuando: a) la sustancia tóxica se distribuye por el plasma; b)
se une poco a proteínas plasmáticas, y c) se excreta por la orina en
forma activa.

FUROSEMIDA

La furosemida es un diurético de asa utilizado en el tratamiento de la

insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión y edemas.

MECANISMO DE ACCIÓN

Como los demás diuréticos de asa, la furosemida actúa interfiriendo en

el mecanismo de intercambio de iones de sodio, potasio y cloro en la
rama ascendente gruesa del asa de Henle. Normalmente este simporte
utiliza el gradiente de Na+ generado por la Na+/K+ ATPasa basolateral
y permite la reabsorción de Na+ K+ y 2Cl-. Existen canales de K para el
reciclado apical de este catión y canales de Cl basolaterales para la
salida de Cl . De esta forma el voltaje de la membrana apical está
determinado por el potencial de equilibrio para el potasio y es
hiperpolarizado y la conductancia para el Cl- de la membrana
basolateral provoca un potencial de equilibrio menor. Como resultado
de la diferencia transepitelial (luz + positiva que el espacio intersticial)
se genera una FUERZA impulsora para el flujo paracelular de cationes
hacia el espacio intersticial. Al inhibirse el simporte no sólo se inhibe la
reabsorción de Na+, K+ y Cl-, sino también la de cationes como Ca++ y
Mg++.

La furosemida también posee efectos hemodinámicos determinados por

la inhibición de la PG deshidrogenasa (enzima que degrada PGE2).
Provoca un aumento de la capacitancia venosa y disminución de la
resistencia vascular renal generando un aumento del FSR. El aumento
de la capacitancia venosa a su vez provoca disminución de la presión
de llenado del ventrículo izquierdo. (Beneficia a los pacientes con EAP
incluso antes de que aparezca diuresis).

PRECAUCIONES GENERALES

Furosemida es un diurético potente que, si se administra en cantidades

excesivas, puede producir diuresis profunda con pérdida de agua y
electrólitos. Por tanto, se requiere de una supervisión médica cuidadosa
y se deben realizar ajustes en las dosis y en los esquemas de dosi-
ficación para los pacientes individuales que lo requieran. En pacientes
con cirrosis hepática y ascitis, es mejor iniciar la terapia con furosemida
en el hospital. En casos de coma hepático y en estados de disminución
de electrólitos, no se debe instituir la terapia hasta que mejore la con-
dición básica. Las alteraciones repentinas de líquido y del balance
electrolítico en pacientes con cirrosis pueden precipitar un coma
hepático; por tanto, se requiere una estricta observación durante el
periodo de diuresis. La administración de cloruro de potasio y, si se
requiere, de un antagonista de la aldosterona, es útil para prevenir
hipopotasemia y alcalosis metabólica. La diuresis excesiva puede
provocar deshidratación, disminución del volumen sanguíneo con
colapso circulatorio y posiblemente trombosis vascular y embolia en
particular en los ancianos. Al igual que cualquier diurético efectivo,
puede ocurrir disminución de electrólitos durante la terapia
confurosemida, en especial en los pacientes que reciben dosis mayores
y están sometidos a un consumo restringido de sal. Durante el
tratamiento con furosemida puede ocurrir hipopotasemia,
especialmente con la diuresis intensiva, con un consumo oral
inadecuado de electrólitos, en presencia de cirrosis, o durante el uso
concomitante de corticosteroides o ACTH. La terapia con digitálicos
puede exagerar los efectos metabólicos de la hipopotasemia, en
especial los efectos en el miocardio.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS

 Reacciones en el sistema gastrointestinal

Pancreatitis, ictericia (intrahepática colestástica), anorexia, irritación

oral y gástrica, calambres. Diarrea, constipación, náusea, vómito.

 Reacciones de hipersensibilidad sistémica

Vasculitis sistémica, necrosis intersticial, angitis necrosante.

 Reacciones en el sistema nervioso central

Tinnitus y pérdida auditiva, parestesias, vértigo, mareo, cefalea, visión

borrosa, xantopsia.

 Reacciones hematológicas

Anemia aplásica, trom-bocitopenia, agranulocitosis, anemia hemo-lítica,

leu-copenia, anemia.

 Reacciones dermatológicas

Hipersensibilidad: dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, púrpura,

fotosensibili-dad, urticaria, erupción, -pru-rito.

 Reacciones cardiovasculares

Puede ocurrir hipotensión ortostática que se puede agravar por el

alcohol, barbitúricos o narcóticos.

 Otras reacciones

Hiperglucemia, glucosuria, hiperuri-cemia, espasmo muscular,

debilidad, inquietud, espasmo de la vejiga urinaria, trombo-flebitis,
fiebre.

Independientemente de que las reacciones adversas sean moderadas

o severas, la dosis de furosemida se debe disminuir o se debe
suspender la terapia.
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

Puede aumentar la ototoxicidad potencial de los antibióticos

aminoglucósidos, en especial en presencia de insuficiencia renal.
Puede aumentar o potenciar el efecto terapéutico de otros fármacos
antihipertensivos. Ocurre potenciación con fármacos gangliónicos o
bloqueadores adrenérgicos periféricos. Puede disminuir la respuesta
arterial a la norepinefrina. Sin embargo, la norepinefrina aún se puede
usar en forma efectiva.

Dosis y vías de administración

 Inyectable

En Edema: La dosis usual de furosemida es de 20 a 40 mg,

administrada como una dosis única, inyectada intramuscular o
intravenosamente. La dosis intravenosa se debe administrar lentamente
(1 a 2 minutos). Ordinariamente ocurre una diuresis rápida. Si se
requiere, se puede administrar otra dosis de la misma manera dos horas
después, o se puede aumentar la dosis. La dosis se puede aumentar en
20 mg, y se debe dejar transcurrir por lo menos 2 horas después de la
última dosis, hasta que se obtenga el efecto diurético deseado.
Posteriormente esta dosis única determinada individualmente, se debe
administrar una o dos veces al día.

En Edema agudo de Pulmon: La dosis usual inicial de furosemida es de

40 mg, inyectada lentamente por vía intravenosa durante 1 a 2 minutos.
Si no ocurre una respuesta satisfactoria en 1 hora, se puede aumentar
la dosis a 80 mg, inyectada lentamente por vía intravenosa (durante 1 a
2 minutos).

 Tabletas

En Edema: Para lograr la respuesta terapéutica máxima y determinar la

dosis mínima necesaria para mantener esa respuesta, la terapia se
debe individualizar de acuerdo con la respuesta del paciente.

La dosis usual inicial de furosemida es de 20 a 80 mg, administrada

como una dosis única. La dosis de furosemida se puede aumentar con
precaución hasta 600 mg/día en pacientes con estados edematosos
clínicamente severos.
En Hipertension: La dosis usual inicial de FUROSEMIDA para la
hipertensión es de80 mg, usualmente dividida en 40 mg dos veces al
día.

INTOXICACIÓN

Los signos y síntomas principales de la sobredosificación con

furosemida son deshidratación, disminución en el volumen sanguíneo,
hipotensión, desequilibrio electrolítico, hipopotasemia, alcalosis
hipoclorémica, y son raras las extensiones de su acción diurética. El
tratamiento de la sobredosificación es la terapia de soporte consistente
en el reemplazo de las pérdidas excesivas de líquido y electrólitos. Con
frecuencia se deben determinar los niveles de electrólitos y dióxido de
carbono en suero, así como la presión sanguínea.