a. Identitas Pasien b.

Identitas Alloanamnesis
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Suku/Bangsa : Alamat :
Agama : Pekerjaan :
Pekerjaan : Agama :
Status : Status :
Pendidikan Terakhir : Hub dengan pasien :
Alamat : Pendidikan terakhir :
Tanggal MRS :

BB :
TB :
IMT :
TD :
RR :
Nadi :
Suhu :
GCS :

1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

( apa kejadian pencetus keluhan ? ada faktor yang memperberat ? bagaimana penyakit pasien
mempengaruhi aktivitas sehari hari ?)

3. Riwayat penyakit dahulu

4. Riwayat Keluarga
(Apakah dikeluarga ada yang punya keluhan yang sama ?)
5. Riwayat Pribadi
a. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir oleh nakes atau tidak ?
cukup bulan ?
direncanakan dan diinginkan tidak ?
ada masalah selama kehamilan tidak ?

b. Masa Kanak kanak awal (0-3 tahun)

Adakah yang mengasuh pasien selain ibu nya ?

=
Diberi ASI atau susu formula ?
=
Ada masalah makan ?
=
Perkembangan awal seperti jalan, bicara, tumbuh gigi ?
=
toilet training diajarkan tidak ?
=
pasien berapa bersaudara ? hubungan dengan saudara ?
=
apakah anak pemalu, gelisah, menarik diri, dll ?
=
anak suka bermain sendiri, dengan teman, atau tidak suka main sama sekali ?

c. Masa Kanak kanak menengah (3-11 tahun)

Pas pertama kali sekolah mau tidak pisah dengan ibunya ?
=
Hubungan pasien dengan teman sekolah ?
=
Ada gangguan belajar ? (malas belajar)
=

d. Masa kanak kanak akhir (pubertas hingga remaja)

1. Hubungan sosial
Hubungan dengan teman sebayanya ?
=
2. Riwayat sekolah
Sekolah dimana, dapat ranking tidak ? mata pelajaran favorite?
=
3. Perkembangan motorik dan kognitif
Sesuai dengan anak seusianya
 4. Masalah emosinal dan fisik
Sering mimpi buruk ?
=
Melarikan diri dr rumah ?
=
Nakal ?
=
Merokok?
=
6. Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Bekerja dimana ? sudah berapa lama ?
=
Ada masalah dengan orang kantor ?
=
b. Riwayat perkawinan dan hubungan
Sudah menikah berapa lama ?
=
Punya anak ?
=
Apakah harmonis atau ada masalah ?
=
c. Aktivitas sosial

d. Latar belakang agama

Apa dirumah agamanya ketat ?
Ada konflik dikeluarga mengenai agama ?

e. Riwayat hukum
Apakah pernah ditahan polisi?
Pernah dipenjara ?

f. Riwayat pendidikan ?
Pendidikan terakhir ?
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
a. Keadaan Umum
Penampilan :
Kesadaran :
Orientasi W/T/O :
Sikap & Tingkah laku :
b. Gangguan Berpikir
Bentuk pikir :
Arus pikir :
Isi Pikir :
c. Alam Perasaan
Mood :
Afek :
d. Persepsi
Halusinasi :
Ilusi :
e. Fungsi Intelektual
Daya Konsentrasi :
Orientasi :
Daya Ingat :
Pikiran abstrak :
f. Pengendalian impuls :
g. Daya Nilai :
h. Tilikan :
i. Taraf dapat dipercaya :