Anda di halaman 1dari 14

RENCANA HARIAN HARIAN KEPALA RUANGAN, KETUA TIM &

PERAWAT PELAKSANA

Oleh

GALANG PANTINER SIHOMBING

1607071

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG 2017
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN CKR

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Senin 27 November 2017 jam 10.00
A. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama : Tn. A
Umur : 30 Thn
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : karyawan swasta
Alamat : Candi Lama RT/RW 008/007
No RM : 209910
Tanggal masuk Rs : 26-11-2017
Jam : 23.10 WIB

2. Identitas penanggung jawab


Nama : Ny. P
Umur : 33 Thn
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Candi Lama RT/RW 008/007
Hubungan dengan pasien : Kakak kandung

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pusing
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke IGD RST dengan keluhan pusing post KLL naik motor vs
mobil. Klien jatuh dan kepala terbentur aspal, terdapat hematom di palpebra OS,
pangkal hidung, region zygomaticus s/d maxillaris kepala, VL nasal uk.
1x0,5x0,5, VL temporalis uk.1x0,5x0,5 cm. Di IGD klien mendapatkan terapi
infus RL, 20 tpm, oksigen nassal kanul 3 lt, ketorolak 1 ml, ranitidin 2 mg.
Pemeriksaan ttv TD : 140/80 mmHg, N : 78x/ mnt, RR : 25x/mnt, S : 36,1OC.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Klien tidak pernah mempunyai penyakit yang berat, hanya demam, klien tidak
pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya

1
4. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga ada yang menderita hipertensi, DM, dan penyakit keturunan
serta menular lainnya.
Genogram

Keterangan genogram

: laki-laki

: perempuan

: hubungan pernikahan

: anak

: pasien

C. REVIEW of SISTEM (ROS)


Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Skala Koma Glasgow :Verbal : 5 Psikomotor : 6 Mata : 4
TB / BB : 165cm / 50kg
TTV : Nadi : 80x/mnt
Suhu : 36,5 0 C
RR : 25x/mnt
TD : 130/80 mmHg

1. Sistem Pernafasan
Gejala (subyektif)
a. Dipsnea : Tidak
b. Riwayat Penyakit Pernapasan : Tidak
c. Pemajanan terhadap Udara Berbahaya : Tidak
d. Kebiasaan Merokok : Tidak
e. Batuk : tidak
f. Sputum : Tidak
g. Penggunaan Alat Bantu :-
h. Lain-Lain

2
Tanda (obyektif)
a. Inspeksi
Kelainan Tulang Belakang : Tidak
Warna Kulit : Tidak Sianosis
Lesi pada Dinding Dada : Tidak
Terdapat Luka Post Operasi: Tidak
Terpasang WSD : Tidak
Clubbing Finger : Tidak
Dada : Simetris
Pergerakan Dada : Teratur
Frekuensi dan Irama : 25x/menit, reguler
Pola Napas :
Retraksi : ada
Lain-Lain :-
b. Palpasi
Taktil Fremitus : Normal
Nyeri Tekan : Tidak
Massa Abnormal : Tidak
Ekspansi Paru : Tidak
Lain-Lain :-
c. Perkusi : Sonor
Lain-Lain :-
d. Auskultasi
Suara Napas : Vesikuler
Friction Rub : Tidak Ada
Lain-Lain :

2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (subyektif)
a. Palpitasi : Tidak
b. Nyeri Dada : tidak
c. Riwayat Pemakaian Obat Jantung: tidak
d. Lain-Lain :-

Tanda (obyektif)
a. Inspeksi
Sklera : Ikterik
Konjungtiva : anemis
Ictus Cordis : Tidak Tampak
Pulsasi Katup : Tidak Tampak
Lain-Lain : -
b. Palpasi
1) Heart Rate
Frekuensi :80 bpm
Irama : Teratur
Isi nadi : Kuat
2) Arteri Karotis : Teraba kuat
3) Ictus Cordis : Teraba
4) JVP :-
5) CVP :-

3
6) Ekstermitas : Edema
7) Kulit : Hangat
8) Capillary Refill : >2dtk
9) Lain-Lain :-
c. Perkusi
Bunyi perkusi jantung :
Batas jantung :
Batas kanan : ICS VI pada parasternal dextra,
Batas atas : ICS IV pada parasternal sinistra,
Batas Kiri : ICS VIII pada MCL sinistra.
Lain-Lain :-
d. Auskultasi
Bunyi Jantung I,II : Reguler, teratur
Gallop :-
Murmur/Bising Jantung : Tidak Ada
Derajat Murmur :-
Lain-Lain :-

3. Sistem Gastrointestinal
Gejala (subyektif)
a. Diit : lunak
Jumlah makan per hari : 3x sehari
b. Nafsu/selera makan : Ya
Mual : Ya
Muntah : Ya
c. Nyeri ulu hati : Ya
d. Alergi makanan : Tidak
e. Masalah mengunyah/menelan : Tidak
f. Pola BAB : Tidak normal
g. Kesulitan BAB
Konstipasi : Ya
Diare : Tidak
h. Penggunaan laktansif : Tidak
i. Riwayat perdarahan : Tidak
j. Riwayat hemoroid : Tidak
k. Lian-Lain :-

Tanda (obyektif)
a. Kondisi Mulut
Gigi : Lengkap
Mukosa Mulut : Kering
b. Antropometri
Berat badan : 50 kg
Tinggi Badan : 165cm
Bb ideal
TB-100-10%
165-100-10% = 55 Kg
c. Biochemical (hasil pemeriksaan lab penunjang nutrisi)
Hb : 14,6 g/dL
d. Auskultasi

4
Bising usus : Ya

e. Palpasi
Nyeri tekan,kuadran : Tidak
Masa : Tidak
Edema : tidak
Ascites : Tidak
Turgor kulit : Normal
f. Hemoroid : Tidak
4. Sistem Perkemihan
Gejala (subyektif)
a. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak
b. Riwayat penggunaan diuretik : Tidak
c. Rasa nyeri/rasa terbakar saat kencing : Tidak
d. Kesulitan BAK : tidak
e. Lain-Lain :-

Tanda (obyektif)
a. Perubahan kandung kemih
Distensi kandung kemih : Tidak
b. Karakteristik urine
Warna : Bening
Jumlah : banyak
c. Lain-Lain :-

5. Sistem Persyarafan
Gejala (subyektif)
a. Pusing : Ada
b. Sakit kepala
P : nyeri bertambah saat digerakkan
Q : cenut-cenut
R : rahang atas
S : 4
T : hilang timbul
c. Kesemutan/kebas/kelemahan: Tidak
d. Kesulitan menelan : Tidak
e. Gejala sisa stroke : Tidak
f. Kejang
Urutan kejang :-
Karakter dari gejala kejang : -
Faktor pencetus :-
Riwayat kejang :-
Penggunaan obat kejang :-
g. Lain-Lain :-

6. Sistem Immune
Gejala (subyektif)
Riwayat Imunisasi :
a. BCG :+
b. Hepatitis A : -

5
c. Hepatitis B : +
d. DPT :+
e. Polio :+
f. Hib :-
g. MMR :-
h. Tifoid :-
i. Varisela :-
7. Sistem reproduksi
pria
Gejala (Subjektif)
a. Rabas penis :-
b. Gangguan prostas :-
c. Sukumsisi : iya
d. Vasektomi :-
e. Melakukan pemeriksaan sendiri :-
f. Testis :-
8. Sistem Muskuloskeletal
Gejala (subyektif)
a. Riwayat cedera kecelakaan : Tidak
b. Fraktur/dislokasi : Tidak
c. Arthritis/sendi tak stabil : Tidak
d. Masalah pungguung : Tidak
e. Riwayat penggunaan kortikosteroid : -
f. Lain-Lain :-

Tanda (obyektif)
a. Massa/tonus otot : Tidak
b. Tremor : Tidak
c. Deformitas : Tidak
d. Bengkak : Tidak
e. Infeksi : Tidak
f. Lain-Lain :-
9. Sistem Endokrin
Gejala (subyektif)
a. Poliuria : Tidak
b. Polidipsia : tidak
c. Polifagia : Tidak
d. Susah tidur : Tidak
e. Gangguan penglihatan (mata kabur) : Tidak
f. Sering luka : Tidak
g. Riwayat penggunaan kortikosteroid jangka panjang : Tidak
h. Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga : Tidak
i. Riwayat trauma kepala : Tidak
j. Riwayat pengankatan kelenjar thyroid : Tidak
k. Lain-Lain :-
Tanda (obyektif)
a. Tubuh sangat pendek : Tidak
b. Luka sulit sembuh : Tidak
c. Peningkatan suhu tubuh : Ya
d. Penurunan berat badan : Tidak

6
e. Tremor : Tidak
f. Berjerawat banyak : Tidak
g. Edema : ada
h. Lain-Lain :-

10. Sistem Integumen


Gejala (subyektif)
a. Riwayat gangguan kulit : Tidak
b. Lain-Lian :-

Tanda (obyektif)
a. Penampilan lesi kulit : Tidak
b. Lokasi lesi kulit
Regio :-
Regio relatif : -
c. Jumlah lesi kulit : Tidak Ada
d. Penyabab lesi kulit : Tidak Ada
e. Abnormalitas kuku : Tidak
f. Abnormalitas rambut : Tidak
g. Penyebaran/kualitas rambut : Merata
h. Ulserasi : Tidak
i. Luka bakar (derajat/persen) : Tidak Ada

11. Sistem Hematologi


Gejala (subyektif)
a. Riwayat kesehatan keluarga (anemia/perdarahan) : Tidak Ada
b. Lain-Lain :-

Tanda (obyektif)
a. Jenis golongan darah :-
b. Tanda-tanda infeksi : Tidak
c. Perdarahan : Tidak
d. Dipsnea, nyeri dada, ortostatis : Tidak
e. Pica (pada anemia defisiensi besi) : Tidak
f. Nyeri tulang/tenderness : Tidak
g. Lain-Lain :-

7
D. Data penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium Sabtu, 19 September 2015

Lab. Darah Hasil Nilai normal

Hb 14,6 mg/dl 12-16

Hematokrit 39,50 % 37-47

Trombosit 260 150-400

Leukosit 7,4 10-16

2. Pemeriksaan diagnostik
Rontgen Cranium : os mandibula intak
3. Terapi Medis
a. Injeksi IV
- ceftriaxone 2x1 gr
- ketorolac 3x30 mg
II. ANALISA DATA Senin 27 November 2017

NO Data (Sign/symptom) Interpretasi Masalah (Problem)


(etiologi)

1 Ds : pasien mengatakan Agens injuri fisik Nyeri akut


nyeri pada rahang. (trauma)
P : nyeri bertambah
saat digerakkan
Q : cenut-cenut
R : rahang
S: 7
T : hilang timbul
Do :Klien tampak lemah
-RR : 25x/mnt
- N: 80x/mnt
- terdapat hematom di
zygomaticus s/d maxillaris.

2 Ds : klien mengatakan nafsu Intake tidak adekuat Nutrisi kurang dari kebutuhan
makan berkurang, rahang tubuh.
sakit
DO :
Antropometri
BB : 50 Kg
LILA : 18 cm
HB : 14,6 g/dl
-konjungtiva tampak pucat

8
-klien tampak makan 1/4
porsi.
-rahang tidak bisa membuka
maximal
-Tampak membran mukosa
bibir pucat.

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake tidak adekuat
2. Nyeri akut b.d agen injuri fisik (trauma)

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl/jam DX keperawatan Tujuan dan KH INTERVENSI


(NOC) (NIC)

Senin 27- Nutrisi kurang dari Tujuan : perubahan nutrisi NIC 2 : Pengelolaan Nutrisi
11-2017 kebutuhan tubuh b.d terpenuhi setelah dilakukan 1. Ketahui makanan
intake tdk adekuat tindakan keperawatan selama kesukaan klien
3x24 jam dengan KH : 2. Kaji diet yang tepat
NOC 1 : Status gizi adekuat 3. Identifikasi factor
dibuktikan dengan klien yang berpengaruh
mengatakn makan habis 1 porsi, terhadap hilangnya
tampak klien segar, tampak nafsu makan
4. Ciptakan lingkungan
selera makan meningkat,tampak
yang nyaman untuk
membran mukosa lembab.
makan
5. Minta keluarga
untuk membantu
klien dalam
pemberian nutrisi
yang disediakan
6. Ukur intake dan
timbang BB
7. Lakukan konsul
dengan ahli gizi.
Senin 27 Nyeri akut b.d agens injuri Rasa nyeri berkurang setelah 1. Kaji keluhan nyeri
november fisik (trauma kepala) dilakukan tindakan keperawatan pasien, P, Q, R, S, T.
2017 selama 2 x 24 jam dengan KH :
2. Catat kemungkinan
- pasien mengatakan nyeri patofisiologi yang khas,
berkurang. misalnya adanya
- Pasien menunjukan skala infeksi, trauma servikal.
nyeri pada angka 0-3.
- Ekspresi wajah klien rileks. 3. Ajarkan teknik distraksi
dan relaksasi nafas

9
dalam, untuk
mengurangi nyeri,

4. Berikan kompres pada


area hematom

5. Kolaborasi pemberian
anlgesik

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/tgl Implementasi Respon pasien TTD


DP jam

1,2 Senin 27- Mengkaji keluhan nyeri pasien, P, S : Klien mengatakan nyeri di
11-2017 Q, R, S, T. bagian rahang dan tidak nafsu
13.00 Mengkaji status nutrisi pasien, makan
pola makan, pasien. P : myeri bertambah saat
Mengkaji diet yang tepat untuk
bergerak
pasien Q : cenut-cenut
Mengidentifikasi factor yang R : rahang
berpengaruh terhadap hilangnya S: 4
nafsu makan T : hilang timbul
Menciptakan lingkungan yang O : Nadi : 80x/mnt
nyaman untuk makan Suhu : 36,5 0 C
Meminta keluarga untuk RR : 25x/mnt
membantu klien dalam pemberian TD : 130/80mmHg.
nutrisi yang disediakan -pasien makan habis ¼ porsi
Mengukur intake dengan diet lunak
-Tidak ada tanda trauma
Mencatat kemungkinan
patofisiologi yang khas, misalnya servikal
Terdapa hematom di region
adanya infeksi, trauma servikal.
zygomaticus s/d maxillaris
Mngajarkan teknik distraksi dan -obat masuk sesuai dosis dan

10
relaksasi nafas dalam, untuk program
mengurangi nyeri,

Memberikan kompres pada area


hematom

Kolaborasi pemberian anlgesik


Mengukur TTV pasien

1,2 Selasa 28- Mengkaji keluhan nyeri pasien, P, S : Klien mengatakan nyeri
11-2017 Q, R, S, T. berkurang di bagian rahang dan
12.00 Mengkaji status nutrisi pasien, mulai nafsu makan
pola makan, pasien. P : myeri bertambah saat
Mengukur TTV pasien
bergerak
menciptakan lingkungan yang Q : cenut-cenut
R : rahang
nyaman untuk makan
S: 3
Meminta keluarga untuk
T : hilang timbul
membantu klien dalam pemberian O : Nadi : 80x/mnt
nutrisi yang disediakan Suhu : 36 0 C
Mengukur intake RR : 20x/mnt
TD : 120/80mmHg.
Mngajarkan teknik distraksi dan -pasien makan habis 1/2porsi
relaksasi nafas dalam, untuk
dengan diet lunak
mengurangi nyeri,
-hematom berkurang
Memberikan kompres pada area - -obat masuk sesuai dosis
hematom dan program

Kolaborasi pemberian anlgesik

1,2 Rabu 28- Mengkaji keluhan nyeri pasien, P, S : Klien mengatakan nyeri
11- 2017 Q, R, S, T. berkurang di bagian rahang dan
12.30 Mengkaji status nutrisi pasien, mulai nafsu makan
pola makan, pasien. P : myeri bertambah saat
Mengukur TTV pasien
bergerak
menciptakan lingkungan yang Q : cenut-cenut
R : rahang
nyaman untuk makan
S: 2
Meminta keluarga untuk
T : hilang timbul
membantu klien dalam pemberian O : Nadi : 80x/mnt
nutrisi yang disediakan Suhu : 36 0 C
Mengukur intake RR : 20x/mnt
TD : 120/80mmHg.
Mngajarkan teknik distraksi dan -pasien makan habis 1porsi

11
relaksasi nafas dalam, untuk dengan diet lunak
mengurangi nyeri, -hematom sudah berkurang
- -obat masuk sesuai dosis
Memberikan kompres pada area
dan program
hematom

Kolaborasi pemberian anlgesik

VI. EVALUASI

Hari No Evaluasi (SOAP) TTD


Tgl / jam DP

Senin 21- 1 S : klien mengatakan nafsu makan berkurang, makan satu


9-2015
porsi tidak habis, nyeri di bagian rahang
14.00
O : Antropometri
BB : 50 Kg
LILA : 18 cm
HB : 14,6 g/dl
-klien tampak makan 1/4 porsi.
-Tampak membran mukosa bibir pucat.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

2 S : pasien mengatakan nyeri rahang.


O : -Klien tampak lemah
P : nyeri bertambah saat bergerak
Q : cenut-cenut
R : rahang
S: 4
T : hilang timbul
-RR : 25x/mnt
- N: 80x/mnt
- terdapat hematom di region zygomaticus s/d maxillaris.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

12
Selasa 28- 1 S : klien mengatakan makan 1/2 porsi habis,sudah mulai nafsu
11-2017
makan.
14.00
O:
-klien makan 1/2 porsi habis.
-Tampak membran mukosa bibir lembab
A : masalah teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi

2 S : Klien mengatakan nyeri berkurang


P : nyeri bertambah saat bergerak
Q : cenut-cenut
R : rahang
S: 3
T : hilang timbul.
O : klien tidak meringis kesakitan, hematom sudah berkurang
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

Rabu 29- 1 S : klien mengatakan tidak lagi mual, makan 1 porsi habis.
11-2017 O:
14.00 -klien makan 1 porsi habis.
-tampak nafsu makan meningkat
-Tampak membran mukosa bibir lembab
-klien tampak segar
A : masalah teratasi .
P : hentikan intervensi

2 S :klien mengatakan nyeri sudah berkurang.


O:
P : nyeri bertambah ketika digerakkan
Q : cenut-cenut
R : rahang
S : 2
T : hilang timbul.
-hematom sudah berkurang
-ekspresi wajah rileks
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi

13