Mou RS Widodo
Mou RS Widodo
Pada hari ini, Senin tanggal Sembilan bulan April tahun Dua Ribu Delapan Belas (09-04 -2018) kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
Dalam hal ini bertindak dan atas nama UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO yang selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA
Dalam hal ini bertindak dan atas nama RUMAH SAKIT WIDODO NGAWI yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Bahwa kedua belah pihak menyatakan sepakat untuk saling mengikat diri mengadakan
kerjasama yang dituangkan dalam KERJASAMA PELAYANAN dalam bidang Pelayanan Rujukan
dengan ketentuan sebagai berikut :
BAB I
ALASAN KERJASAMA
Pasal 1
Kerjasama ini untuk menunjang Program Pengembangan dan Peningkatan Mutu Pelayanan
Kesehatan Masyarakat bagi kedua belah pihak.
Pihak I
_______________________
Pihak II
_______________________
BAB II
PERNYATAAN KESEPAHAMAN KERJASAMA
Pasal 2
BAB III
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 3
(1) Maksud diadakan kerjasama ini adalah untuk saling memberikan saran, pendapat dan
informasi tentang pelayanan rujukan;
BAB IV
RUANG LINGKUP
Pasal 4
(2) Pelayanan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan medis umum
dan salah satu pelayanan yang termasuk dalam MDGs yakni pelayanan TBC;
(3) Melakukan koordinasi secara periodik dalam rangka peningkatan dan pengembangan
pelayanan kesehatan masyarakat;
Pihak I
_______________________
Pihak II
_______________________
BAB V
PERAN PARA PIHAK
Pasal 5
(2) Melakukan komunikasi dengan PIHAK KEDUA dan memastikan PIHAK KEDUA dapat
menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat darurat;
(3) Membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada PIHAK KEDUA;
(4) Menjaga kerahasiaan kondisi pasien dan tidak membocorkan rahasia pasien kepada
orang lain tanpa seijin pasien/keluarga yang ditunjuk pasien;
Pasal 6
(3) Menjaga kerahasiaan kondisi pasien dan tidak membocorkan rahasia pasien kepada
orang lain tanpa seijin pasien/keluarga yang ditunjuk pasien;
(4)
BAB VII
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 8
Segala perselisihan yang timbul dari perjanjian kerjasama ini akan diselesaikan oleh kedua
belah pihak secara musyawarah mufakat.
Pihak I
_______________________
Pihak II
_______________________
BAB VIII
SEBAB KAHAR (FORCE MAJEUR)
Pasal 9
(1) Kedua Belah Pihak dibebaskan dari kewajiban untuk melakukan isi perjanjian baik
sebagian maupun keseluruhan apabila hal tersebut karena sebab kahar;
(2) Sebab kahar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah bencana alam, pemogokan,
huru hara, kebakaran dan sebab-sebab lain di luar kemampuan manusia dan atau yang
ditetapkan oleh Pejabat yang berwenang sebagai sebab kahar;
(3) Apabila terjadi sebab kahar pihak yang bersangkutan akan memberitahukan pihak yang
lain dalam jangka waktu 3x24 jam.
BAB IX
PENUTUP
Pasal 10
(1) Segala perubahan dan hal-hal yang belum ada atau belum cukup diatur dalam
Perjanjian Kerjasama ini akan diatur lebih lanjut oleh kedua belah pihak dalam suatu
Perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian Kerjasama ini;
(2) Perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) dan ditandatangani oleh Kedua Belah
Pihak diatas materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum.