Anda di halaman 1dari 2

SIMDA “Sistem Informasi Management Data Anggota”

DPK PPNI RS PARU JEMBER

ISILAH DATA-DATA DIBAWAH INI DENGAN BENAR :


 IDENTITAS PRIBADI
1. NIRA : 32091888
2. Nama : HENDRA SETIAWAN
3. No KTP : 3509131805830004
4. Tempat lahir : JEMBER
5. Tanggal lahir : 18 Mei 1983
6. Jenis kelamin : Laki - Laki
7. Agama : Islam
8. Status perkawinan : Menikah
9. Gelar depan :-
10. Gelar belakang : S.Kep., Ners
11. Alamat : Jl. Pemuda No.25 RT 001 RW 029 Rambipuji Jember
12. Provinsi : Jawa Timur
13. Kota : Jember
14. Kecamatan : Rambipuji
15. Kelurahan : Rambipuji
16. Kode pos : 68152
17. No. telepon :-
18. No. Hp : 085234333379

 RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Universitas/Institusi :
2. Gelar : S1 Ners
3. Peminatan 1 :
4. Peminatan 2 :
5. Periode mulai kuliah : tanggal/bulan/tahun
6. Periode selesai kul. : tanggal/bulan/tahun
7. Nomor ijazah:
8. Peminatan : HIPANI (anastesi)

 TEMPAT KERJA UTAMA


1. Status kepegawaian : Kontrak
2. Tempat kerja : Rumah Sakit Paru Jember
3. Rerata penghasilan/tahun : 1.911.250
4. Alamat : Jalan Nusa Indah No 28
5. Kota : Jember
SIMDA “Sistem Informasi Management Data Anggota”
DPK PPNI RS PARU JEMBER
6. Jabatan : Perawat Pelaksana
7. Nomor SIPP :
8. Keterangan : Aktif
9. Nomor telepon : 0331-481520
10. Nomor Fax. : 0331-421078

 TEMPAT PRAKTIK MANDIRI


1. Tempat kerja/praktik : Praktik Mandiri Perawat
2. Alamat :
3. Kota : Jember
4. Jabatan : Perawat
5. Nomor SIPP :
6. Keterangan : Aktif/Non-Aktif/Sedang dalam pengurusan
7. Telepon :

Note :
Mohon dipersiapkan SCAN ijazah terakhir asli/foto copy ijazah berlegalisir, KTP, SIPP
tempat kerja, SIPP mandiri, foto dengan background biru langit memakai batik PPNI
dalam bentuk jpeg. Ukuran maksimal 150 KB.

Contoh background