SURAT PERNYATAAN

STAF SEKRETARIAT PPS

DALAM PENYELENGGARAAN PEMILIHAN PRESIDEN DAN PEMILIHAN
LEGISLATIF TAHUN 2019

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : .......................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................
Tempat Tgl.lahir/Usia : ................................................../.........tahun
Pekerjaan/Jabatan : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
.......................................................................
No. HP : .......................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai;
2. Independen dan tidak berpihak;
3. Sehat Jasmani dan Rohani.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Staf Sekretariat PPS Desa
Lamolori Kecamatan Mowila Kabupaten Konawe Selatan.

......................, Maret 2018

PENDAFTAR

Materai

6000

(...................................................)