KESEPAKATAN KERJASAMA

UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO KABUPATEN NGAWI

DENGAN
RUMAH SAKIT WIDODO NGAWI
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN

Nomor : 440 / /404.102.020/2018

Nomor :

Pada hari ini, Senin tanggal Sembilan bulan April tahun Dua Ribu Delapan Belas (09-04 -2018) kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : RINI HANDAYANI UTAMI DEWI, SKM

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tambakboyo
Alamat : Jl. Mantingan – Sine Km. 8 Desa Tambakboyo, Kec. Mantingan 63257 Ngawi

Dalam hal ini bertindak dan atas nama UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO yang selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. PUDJO SARJONO, M.Si

Jabatan : Direktur Rumah Sakit WIDODO Ngawi
Alamat : Jl. Yos Sudarso No. 8 Ngawi

Dalam hal ini bertindak dan atas nama RUMAH SAKIT WIDODO NGAWI yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Bahwa kedua belah pihak menyatakan sepakat untuk saling mengikat diri mengadakan
kerjasama yang dituangkan dalam KERJASAMA PELAYANAN dalam bidang Pelayanan Rujukan
dengan ketentuan sebagai berikut :

BAB I
ALASAN KERJASAMA

Pasal 1

Kerjasama ini untuk menunjang Program Pengembangan dan Peningkatan Mutu Pelayanan
Kesehatan Masyarakat bagi kedua belah pihak.

Pihak I

_______________________
Pihak II

_______________________

BAB II
 PERNYATAAN KESEPAHAMAN KERJASAMA

Pasal 2

(1) Kesesuaian kewenangan dan fungsi masing-masing;

(2) Prinsip kerjasama ini adalah saling membantu dalam rangka peningkatan manajemen dan
pengembangan pelayanan kesehatan.

BAB III
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 3

(1) Maksud diadakan kerjasama ini adalah untuk saling memberikan saran, pendapat dan
informasi tentang pelayanan rujukan;

(2) Tujuannya adalah peningkatan dan pengembangan mutu pelayanan kesehatan

masyarakat kedua belah pihak.

BAB IV
RUANG LINGKUP

Pasal 4

Kedua belah pihak menyepakati hal-hal sebagai berikut :

(1) Memberikan bantuan pelayanan medik dalam rangka melaksanakan pelayanan
kesehatan secara berjenjang;

(2) Pelayanan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan medis umum
dan salah satu pelayanan yang termasuk dalam MDGs yakni pelayanan TBC;

(3) Melakukan koordinasi secara periodik dalam rangka peningkatan dan pengembangan
pelayanan kesehatan masyarakat;

(4) Saling memberikan informasi tentang perkembangan pelayanan kesehatan masyarakat.

Pihak I

_______________________
Pihak II

_______________________

BAB V
 PERAN PARA PIHAK

Pasal 5

Dalam pelaksanaan kerjasama tersebut, PIHAK PERTAMA melaksanakan tugas dan

tanggung jawab sebagai berikut :
(1) Melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi kondisi pasien sesuai
indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan;

(2) Melakukan komunikasi dengan PIHAK KEDUA dan memastikan PIHAK KEDUA dapat
menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat darurat;

(3) Membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada PIHAK KEDUA;

(4) Menjaga kerahasiaan kondisi pasien dan tidak membocorkan rahasia pasien kepada
orang lain tanpa seijin pasien/keluarga yang ditunjuk pasien;

(5) Menjalin dan menjaga pelaksanaan kerjasama ini sebaik-baiknya.

Pasal 6

Dalam pelaksanaan kerjasama tersebut, PIHAK KEDUA melaksanakan tugas dan

tanggung jawab sebagai berikut :
(1) Menginformasikan mengenai ketersediaan sarana dan prasarana serta kompetensi dan
ketersediaan tenaga kesehatan;

(2) Memberikan pertimbangan medis atas kondisi pasien;

(3) Menjaga kerahasiaan kondisi pasien dan tidak membocorkan rahasia pasien kepada
orang lain tanpa seijin pasien/keluarga yang ditunjuk pasien;

(4)

BAB VII
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Pasal 8

Segala perselisihan yang timbul dari perjanjian kerjasama ini akan diselesaikan oleh kedua
belah pihak secara musyawarah mufakat.

Pihak I

_______________________
Pihak II

_______________________

BAB VIII
 SEBAB KAHAR (FORCE MAJEUR)

Pasal 9

(1) Kedua Belah Pihak dibebaskan dari kewajiban untuk melakukan isi perjanjian baik
sebagian maupun keseluruhan apabila hal tersebut karena sebab kahar;

(2) Sebab kahar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah bencana alam, pemogokan,
huru hara, kebakaran dan sebab-sebab lain di luar kemampuan manusia dan atau yang
ditetapkan oleh Pejabat yang berwenang sebagai sebab kahar;

(3) Apabila terjadi sebab kahar pihak yang bersangkutan akan memberitahukan pihak yang
lain dalam jangka waktu 3x24 jam.

BAB IX
PENUTUP

Pasal 10

(1) Segala perubahan dan hal-hal yang belum ada atau belum cukup diatur dalam
Perjanjian Kerjasama ini akan diatur lebih lanjut oleh kedua belah pihak dalam suatu
Perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian Kerjasama ini;

(2) Perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) dan ditandatangani oleh Kedua Belah
Pihak diatas materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Direktur Rumah Sakit Islam WIDODO NGAWI
Kabupaten Ngawi

RINI HANDAYANI UTAMI DEWI, SKM Dr. HERBI PURWADIANTO

NIP. 19710109 199003 2 002