Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lidya Raudty Elfa


Jenis Kelamin : Wanita
Tempat, Tgl. Lahir/Usia : Jakarta, 27 Juni 1992
Pekerjaan/Jabatan : Pengacara
Alamat : Jl.Agung Raya I no.27B, RT011/RW03,
kel.Lenteng agung,kec.jagakarsa Jakarta selatan 12610
Telepon/HP/Fax./Email : 087888618887

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana penjara
selama 5 (lima) tahun atau lebih.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, sebagai


persyaratan untuk memperoleh Surat Keterangan Tidak di Pidana.

Dibuat di : Jakarta
Pada tanggal : 11 Agustus 2017

(Lidya Raudaty Elfa )