Jenis Kelamin : Wanita Tempat, Tgl. Lahir/Usia : Jakarta, 27 Juni 1992 Pekerjaan/Jabatan : Pengacara Alamat : Jl.Agung Raya I no.27B, RT011/RW03, kel.Lenteng agung,kec.jagakarsa Jakarta selatan 12610 Telepon/HP/Fax./Email : 087888618887
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana penjara selama 5 (lima) tahun atau lebih.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, sebagai
persyaratan untuk memperoleh Surat Keterangan Tidak di Pidana.
Dibuat di : Jakarta Pada tanggal : 11 Agustus 2017
