BUKU KAS

BENDAHARA DANA KAPITASI JKN

DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala FKTP Batui : Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Pinus Lakawa. SKM
Bulan : Januari 2015

NO Tanggal No.Bukti URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

1 2 3 4 5 6 7
31-12-2014 Jumlah sampai dengan bulan lalu - 33,567,777

16-01-2015 NK MDR Kapitasi Januari 20 42,735,000 76,302,777

16-01-2015 Jumlah Bulan Ini 76,302,777 76,302,777

Jumlah sampai dengan bulan in 76,302,777 76,302,777

Mengetahui Batui, 31 Januari 2015

Kepala FKTP Batui Bendahara Dana Kapitasi JKN

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali Pinus Lakawa. SKM

NIP : 19791227200604 2 023 NIP : 19630717198703 1 018
 BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN
DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala FKTP Batui : Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Pinus Lakawa. SKM
Bulan : Pebruari 2015

NO Tanggal No.Bukti URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

1 2 3 4 5 6 7
1 1/2/2015 Jumlah sampai dengan bulan l 94,967,522 16,783 94,950,739
2 2/2/2015 Bayar pembelian BHP 16,099,600 78,851,139

3 12/2/2015 Terima transferan dana kapit 44,330,000 123,181,139

Pebruari 2015
4 27/02/2015 Jasa Giro 190,924 123372063
5 27/02/2015 Pajak Pebruari 2015 38,184 123333879
Jumlah Bulan Ini 44,520,924 16,137,784 28,383,140
Jumlah sampai dengan bulan in 139,488,446 16,154,567 123,333,879

Mengetahui Batui, 28 Pebruari 2015

Kepala FKTP Batui Bendahara Dana Kapitasi JKN

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali Pinus Lakawa. SKM

NIP : 19791227200604 2 023 NIP : 19630717198703 1 018
 BUKU KAS
BENDAHARA DANA KAPITASI JKN
DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala FKTP Batui : Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Pinus Lakawa. SKM
Bulan : Maret 2015

NO Tanggal No.Bukti URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

1 2 3 4 5 6 7
2/3/2015 Jumlah sampai dengan bulan l 104,533,177 - 104,533,177
16-03-2015 NK MDR Kapitasi Februari 1 44,235,000 148,768,177

Jumlah Bulan Ini 44,235,000 - 148,768,177

Jumlah sampai dengan bulan in 148,768,177 - 148,768,177

Mengetahui Batui, 28 Pebruari 2015

Kepala FKTP Batui Bendahara Dana Kapitasi JKN

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali Pinus Lakawa. SKM

NIP : 19791227200604 2 023 NIP : 19630717198703 1 018
 BUKU KAS
BENDAHARA DANA KAPITASI JKN
DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala FKTP Batui : Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Pinus Lakawa. SKM
Bulan : Maret 2015

NO Tanggal No.Bukti URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

1 2 3 4 5 6 7
2/3/2015 Jumlah sampai dengan bulan l 104,533,177 - 104,533,177
16-03-2015 NK MDR Kapitasi Februari 1 44,235,000 148,768,177

Jumlah Bulan Ini 44,235,000 - 148,768,177

Jumlah sampai dengan bulan in 148,768,177 - 148,768,177

Mengetahui Batui, 28 Pebruari 2015

Kepala FKTP Batui Bendahara Dana Kapitasi JKN

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali Pinus Lakawa. SKM

NIP : 19791227200604 2 023 NIP : 19630717198703 1 018
 BUKU KAS
BENDAHARA DANA KAPITASI JKN
DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala FKTP Batui : Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Pinus Lakawa. SKM
Bulan : April 2015

NO Tanggal No.Bukti URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

1 2 3 4 5 6 7
2/4/2015 Jumlah sampai dengan bulan l 148,768,177 - 148,768,177

Jumlah Bulan Ini -

Jumlah sampai dengan bulan in 148,768,177 - 148,768,177

Mengetahui Batui, 28 Pebruari 2015

Kepala FKTP Batui Bendahara Dana Kapitasi JKN

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali Pinus Lakawa. SKM

NIP : 19791227200604 2 023 NIP : 19630717198703 1 018
 BUKU KAS
BENDAHARA DANA KAPITASI JKN
DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala FKTP Batui : Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Pinus Lakawa. SKM
Bulan : Agustus 2015

NO Tanggal No.Bukti URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

1 2 3 4 5 6 7
1 1/8/2015 Jumlah sampai dengan bulan Rp 354,175,805 Rp 202,344,983 Rp 151,830,822
lalu
2 14/8/2015 Terima transferan Dana Rp 31,652,500 Rp 183,483,322
Kapitasi Agustus 2015
3 31/8/2015 Jasa Giro Rp 373,373 Rp 183,856,695

4 31/8/2015 Pajak Agustus 2015 Rp 74,674 Rp 183,782,021

Jumlah Bulan Ini Rp 32,025,873 Rp 74,674 Rp 31,951,199

Jumlah sampai dengan bulan Rp 386,201,678 Rp 202,419,657 Rp 183,782,021

ini

Mengetahui Batui, 29 Agustus 2015

Kepala FKTP Batui Bendahara Dana Kapitasi JKN

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali Pinus Lakawa. SKM

NIP : 19791227200604 2 023 NIP : 19630717198703 1 018
 BUKU KAS
BENDAHARA DANA KAPITASI JKN
DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala FKTP Batui : Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Pinus Lakawa. SKM
Bulan : September 2015

NO Tanggal No.Bukti URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

1 2 3 4 5 6 7
1 1/9/2015 Jumlah sampai dengan bulan Rp 386,201,678 Rp 202,419,657 Rp 183,782,021
lalu
2 11/9/2015 Bayar Pembelian Obat JKN Rp 7,633,584 Rp 176,148,437
bulan september 2015
Terima Transferan dana
3 15/9/2015 Kapitasi JKN bulan september Rp 31,047,000 Rp 207,195,437
2015
4 30/9/2015 Jasa giro Sep.2015 Rp 434,168 Rp 207,629,605

5 30/9/2015 Pajak Sep. 2015 Rp 86,833 Rp 207,542,772

Jumlah Bulan ini Rp 31,481,168 Rp 7,720,417 Rp 23,760,751
Jumlah sampai dengan bulan Rp 417,682,846 Rp 210,140,074 Rp 207,542,772
ini

Mengetahui Batui, 30 September 2015

Kepala FKTP Batui Bendahara Dana Kapitasi JKN

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali Pinus Lakawa. SKM

NIP : 19791227200604 2 023 NIP : 19630717198703 1 018
 BUKU KAS
BENDAHARA DANA KAPITASI JKN
DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala FKTP Batui : Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Pinus Lakawa. SKM
Bulan : Oktober 2015

NO Tanggal No.Bukti URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

1 2 3 4 5 6 7
1 1/10/2015 Jumlah sampai dengan bulan Rp 417,682,846 Rp 210,140,074 Rp 207,542,772
lalu
Terima Transferan dana BPJS
2 12/10/2015 Kesehatan Luwuk Oktober Rp 1,545,000 Rp 209,087,772
2015
Terima Transferan dana
3 16/10/2015 Kapitasi JKN bulan Oktober Rp 31,246,500 Rp 240,334,272
2015
4 30/10/2015 Jasa giro Oktober.2015 Rp 512,653 Rp 240,846,925
5 30/10/2015 Pajak Oktober 2015 Rp 102,530 Rp 240,744,395
Jumlah Bulan ini Rp 33,304,153 Rp 102,530 Rp 33,201,623
Jumlah sampai dengan bulan Rp 450,986,999 Rp 210,242,604 Rp 240,744,395
ini

Mengetahui Batui, 31 Oktober 2015

Kepala FKTP Batui Bendahara Dana Kapitasi JKN

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali Pinus Lakawa. SKM

NIP : 19791227200604 2 023 NIP : 19630717198703 1 018
 BUKU KAS
BENDAHARA DANA KAPITASI JKN
DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala FKTP Batui : Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Pinus Lakawa. SKM
Bulan : November 2015

NO Tanggal No.Bukti URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

1 2 3 4 5 6 7
1 2/11/2015 Jumlah sampai dengan bulan Rp 450,986,999 Rp 210,242,604 Rp 240,744,395
lalu
Bayar Kapitasi JKN bulan
2 5/11/2015 Rp 81,900,000 Rp 158,844,395
Juni,Juli,Agustus, 2015
Bayar biaya
3 5/11/2015 Penggandaan/Foto copy Rp 328,000 Rp 158,516,395

Bayar Iuran sambungan

jaringan Internet Puskesmas
4 5/11/2015 bulan Rp 1,000,000 Rp 157,516,395
,Juli,Agustus,September,Okto
ber 2015

Bayar biaya pembelian buku

5 5/11/2015 rekam medik pasien Rp 3,000,000 Rp 154,516,395
Puskesmas Batui
Bayar pembelian ATK
6 5/11/2015 Rp 2,239,000 Rp 152,277,395
Puskesmas
Bayar Biaya pembelian I Unit
7 5/11/2015 Komputer Puskesmas Rp 10,393,600 Rp 141,883,795

Terima transferan dana

8 10/11/2015 Kapitasi susulan bln.Juni 2015 Rp 170,000 Rp 142,053,795

Terima Transferan Dana

9 16/11/2015 Kapitasi JKN Bulan November Rp 45,425,000 Rp 187,478,795
2015
Terima transferan dana
10 19/11/2015 Kapitasi susulan bln.Juni s/d Rp 620,000 Rp 188,098,795
Agustus 2015
10 30/11/2015 Jasa Giro Rp 348,506 Rp 188,447,301
11 30/11/2015 Pajak Rp 69,701 Rp 188,377,600
Jumlah Bulan ini Rp 46,563,506 Rp 98,930,301 Rp (52,366,795)
Jumlah sampai dengan bulan Rp 497,550,505 Rp 309,172,905 Rp 188,377,600
ini

Mengetahui Batui, 30 November 2015

 Kepala FKTP Batui Bendahara Dana Kapitasi JKN

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali Pinus Lakawa. SKM

NIP : 19791227200604 2 023 NIP : 19630717198703 1 018

BUKU KAS
BENDAHARA DANA KAPITASI JKN
DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala FKTP Batui : Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Pinus Lakawa. SKM
Bulan : Desember 2015

NO Tanggal No.Bukti URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

1 2 3 4 5 6 7
1 1/12/2015 Jumlah sampai dengan bulan Rp 497,550,505 Rp 309,172,905 Rp 188,377,600
lalu
Bayar Kapitasi JKN bulan
2 1/12/2015 September,Oktober, Rp 80,788,875 Rp 107,588,725
November 2015
Biaya Belanja cetak Buku KIA
3 1/12/2015 Rp 5,250,000 Rp 102,338,725
Puskesmas Batui

Bayar Biaya Pembelian Obat-

4 1/12/2015 Rp 5,550,562 Rp 96,788,163
Obatan Puskesmas Batui

Bayar Biaya Pembelian Obat-

5 11/12/2015 Obatan Puskesmas Batui Rp 30,647,206 Rp 66,140,957

Terima Transferan Dana

6 15/12/2015 Kapitasi Puskesmas Batui Rp 53,831,500 Rp 119,972,457
Bulan Desember 2015
Terima Transferan Dana
7 16/12/2015 Kapitasi Puskesmas Batui Rp 45,265,000 Rp 165,237,457
Bulan Desember 2015
Bayar Pembelian BHP Medik
8 21/12/2015 dan Non Medik Puskesmas Rp 24,205,000 Rp 141,032,457
Batui

Bayar Pembelian Alat

9 21/12/2015 Rp 23,992,650 Rp 117,039,807
Kesehatan Puskesmas Batui

Bayar Kapitasi JKN bulan

10 28/12/2015 Rp 33,918,375 Rp 83,121,432
Desember 2015 dan
11 31/12/2015 Jasa Giro Rp 106,793 Rp 83,228,225
12 31/12/2015 Pajak Rp 21,358 Rp 83,206,867
Jumlah Bulan ini Rp 99,203,293 Rp 204,374,026 Rp (105,170,733)
Jumlah sampai dengan bulan Rp 596,753,798 Rp 513,546,931 Rp 83,206,867
ini

Mengetahui Batui, 31 Desember 2015

 Kepala FKTP Batui Bendahara Dana Kapitasi JKN

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali Pinus Lakawa. SKM

NIP : 19791227200604 2 023 NIP : 19630717198703 1 018

BUKU KAS
BENDAHARA DANA KAPITASI JKN
DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala FKTP Batui : Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Pinus Lakawa. SKM
Bulan : Juni 2015

NO Tanggal No.Bukti URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

1 2 3 4 5 6 7
1 1/6/2015 Jumlah sampai dengan bulan Rp 276,136,399 Rp 125,015,962 Rp 151,120,437
lalu
2 12/6/2015 Bayar Jasa JKN Bulan Rp 68,088,750 Rp 83,031,687
April,Mei, 2015
Bayar Iuran bulanan Internet
3 12/6/2015 Puskesmas bulan Januari s/d Rp 1,250,000 Rp 81,781,687
Mei 2015
Terima transferan dana
4 16/6/2015 Rp 45,895,000 Rp 127,676,687
Kapitasi bulan Juni 2015
5 24/6/2015 Bayar belanja Obat JKN Rp 7,891,890 Rp 119,784,797
6 30/6/2015 Jasa Giro Rp 198,251 Rp 119,983,048
7 30/6/2015 Pajak Juni 2015 Rp 39,650 Rp 119,943,398
Jumlah Bulan ini Rp 46,093,251 Rp 77,270,290 Rp (31,177,039)
Jumlah sampai dengan bulan Rp 322,229,650 Rp 202,286,252 Rp 119,943,398
ini

Mengetahui Batui, 30 Juni 2015

Kepala FKTP Batui Bendahara Dana Kapitasi JKN

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali Pinus Lakawa. SKM

NIP : 19791227200604 2 023 NIP : 19630717198703 1 018
5
Rp 7
9
9
11
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP BATUI
KABUPATEN BANGGAI

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana Kapitasi JKN untuk bulan
Januari 2015 sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN SELISI KURANG
ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp)

1 Pendapatan Rp 484,228,000 Rp 42,735,000 Rp (441,493,000)

Jumlah Rp 484,228,000 Rp 42,735,000 Rp (441,493,000)

2 Belanja Rp 484,228,000 Rp 484,228,000

Jumlah Rp 484,228,000 Rp 484,228,000

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang
sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Batui, 31 Januari 2015

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

NIP : 19791227200604 2 023
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP BATUI
KABUPATEN BANGGAI

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana Kapitasi JKN untuk bulan
Maret 2015 sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN SELISI KURANG
ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp)

1 Pendapatan Rp 484,228,000 Rp 131,590,000 Rp 352,638,000

Jumlah Rp 484,228,000 - -

1 Belanja Rp 484,228,000 Rp 114,574,600 Rp 369,653,400

Jumlah Rp 484,228,000 Rp 114,574,600 Rp 369,653,400

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang
sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Batui, 31 Maret 2015

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

NIP : 19791227200604 2 023
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP BATUI
KABUPATEN BANGGAI

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana Kapitasi JKN untuk bulan
April 2015 sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN SELISI KURANG
ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp)

1 Pendapatan Rp 484,228,000 Rp 177,930,000 Rp 306,298,000

Jumlah Rp 484,228,000 - -

1 Belanja Rp 484,228,000 Rp 124,842,405 Rp 359,385,595

Jumlah Rp 484,228,000 Rp 124,842,405 Rp 359,385,595

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang
sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Batui, 30 April 2015

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

NIP : 19791227200604 2 023
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP BATUI
KABUPATEN BANGGAI

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana Kapitasi JKN untuk bulan
Mei 2015 sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN SELISI KURANG
ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp)

1 Pendapatan Rp 484,228,000 Rp 223,120,000 Rp 261,108,000

Jumlah Rp 484,228,000 - -

2 Belanja Rp 484,228,000 Rp 124,842,405 Rp 359,385,595

Jumlah Rp 484,228,000 Rp 124,842,405 Rp 359,385,595

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang
sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Batui, 30 Mei 2015

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

NIP : 19791227200604 2 023
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP BATUI
KABUPATEN BANGGAI

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana Kapitasi JKN untuk bulan
Juni 2015 sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN SELISI KURANG
ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp)

1 Pendapatan Rp 484,228,000 Rp 269,015,000 Rp 215,213,000

Jumlah Rp 484,228,000 - -

2 Belanja Rp 484,228,000 Rp 202,073,045 Rp 282,154,955

Jumlah Rp 484,228,000 Rp 202,073,045 Rp 282,154,955

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang
sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Batui, 30 Juni 2015

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

NIP : 19791227200604 2 023
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP BATUI
KABUPATEN BANGGAI

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana Kapitasi JKN untuk bulan
Juli 2015 sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN SELISI KURANG
ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp)

1 Pendapatan Rp 484,228,000 Rp 300,667,500 Rp 183,560,500

Jumlah Rp 484,228,000 - -

2 Belanja Rp 484,228,000 Rp 202,073,045 Rp 282,154,955

Jumlah Rp 484,228,000 Rp 202,073,045 Rp 282,154,955

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang
sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Batui, 31 Juli 2015

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

NIP : 19791227200604 2 023
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP BATUI
KABUPATEN BANGGAI

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana Kapitasi JKN untuk bulan
Agustus 2015 sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN SELISI KURANG
ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp)

1 Pendapatan Rp 484,228,000 Rp 332,320,000 Rp 151,908,000

Jumlah Rp 484,228,000 - -

2 Belanja Rp 484,228,000 Rp 202,073,045 Rp 282,154,955

Jumlah Rp 484,228,000 Rp 202,073,045 Rp 282,154,955

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang
sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Batui, 29 Agustus 2015

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

NIP : 19791227200604 2 023
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP BATUI
KABUPATEN BANGGAI

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana Kapitasi JKN untuk bulan
September 2015 sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN SELISI KURANG
ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp)

1 Pendapatan Rp 484,228,000 Rp 363,367,000 Rp 120,861,000

Jumlah Rp 484,228,000 - -

2 Belanja Rp 484,228,000 Rp 209,706,629 Rp 274,521,371

Jumlah Rp 484,228,000 Rp 209,706,629 Rp 274,521,371

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang
sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Batui, 30 September 2015

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

NIP : 19791227200604 2 023
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP BATUI
KABUPATEN BANGGAI

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana Kapitasi JKN untuk bulan
Oktober 2015 sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN SELISI KURANG
ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp)

1 Pendapatan Rp 484,228,000 Rp 396,158,500 Rp 88,069,500

Jumlah Rp 484,228,000 - -

2 Belanja Rp 484,228,000 Rp 209,706,629 Rp 274,521,371

Jumlah Rp 484,228,000 Rp 209,706,629 Rp 274,521,371

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang
sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Batui, 30 Oktober 2015

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

NIP : 19791227200604 2 023
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP BATUI
KABUPATEN BANGGAI

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana Kapitasi JKN untuk bulan
November 2015 sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN SELISI KURANG
ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp)

1 Pendapatan Rp 484,228,000 Rp 442,373,500 Rp 41,854,500

Jumlah Rp 484,228,000 - -

2 Belanja Rp 484,228,000 Rp 308,567,229 Rp 175,660,771

Jumlah Rp 484,228,000 Rp 308,567,229 Rp 175,660,771

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang
sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Batui, 30 November 2015

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

NIP : 19791227200604 2 023
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP BATUI
KABUPATEN BANGGAI

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana Kapitasi JKN untuk bulan
Desember 2015 sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN SELISI KURANG
ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp)

1 Pendapatan Rp 484,228,000 Rp 541,470,000 Rp (57,242,000)

Jumlah Rp 484,228,000 Rp 541,470,000 -

2 Belanja Rp 484,228,000 Rp 512,919,897 Rp (28,691,897)

Jumlah Rp 484,228,000 Rp 512,919,897 Rp (28,691,897)

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang
sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Batui, 31 Desember 2015

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

NIP : 19791227200604 2 023
5
Rp 6
7
11
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR : 800/ /Pus - Bti

1 Nama FKTP : BATUI

2 Kode Organisasi : 1.02.01. Dinas Kesehatan
3 Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 800/370/Dinkes,28 Januari 2016
4 Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dananya bersumber dari dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Januari Tahun Anggaran 2016
dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

4.1.4.22.20 44,575,000 - -

Jumlah Pendapatan 44,575,000 Jumlah Belanja -

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila
dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Batui, 31 Januari 2015

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

NIP : 19791227200604 2 023
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR : 800/ 086 /Pus - Bti

1 Nama FKTP : BATUI

2 Kode Organisasi : 1.02.01. Dinas Kesehatan
3 Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 12 Januari 2015
4 Kegiatan :Jaminan Kesehatan Nasional

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dananya bersumber dari dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Maret Tahun Anggaran 2015
dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

4.1.4.24.20 44,235,000 5.2.2.03.57 98.475,000

290,000
Jumlah Pendapatan 44,525,000 Jumlah Belanja 98.475,000

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila
dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Batui, 31 Maret 2015

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

NIP : 19791227200604 2 023
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR : 800/ 1112 /Pus - Bti

1 Nama FKTP : BATUI

2 Kode Organisasi : 1.02.01. Dinas Kesehatan
3 Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 12 Januari 2015
4 Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan

diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Agustus
Tahun Anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4.1.4.24.20 31,652,500 - -

Jumlah Pendapatan 31,652,500 Jumlah belanja -

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila
dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Batui, 29 Agustus 2015

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

NIP : 19791227200604 2 023
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR : 800/ 1302 /Pus - Bti

1 Nama FKTP : BATUI

2 Kode Organisasi : 1.02.01. Dinas Kesehatan
3 Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 12 Januari 2015
4 Kegiatan :Jaminan Kesehatan Nasional

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan

diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan September
Tahun Anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4.1.4.24.20 31,047,000 5.2.2.02.04 7,633,584

Jumlah Pendapatan 31,047,000 Jumlah belanja 7,633,584

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila
dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Batui, 30 September 2015

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

NIP : 19791227200604 2 023
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR : 800/1415 /Pus - Bti

1 Nama FKTP : BATUI

2 Kode Organisasi : 1.02.01. Dinas Kesehatan
3 Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 12 Januari 2015
4 Kegiatan :Jaminan Kesehatan Nasional

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan

diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Oktober
Tahun Anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4.1.4.24.20 32,791,500 - -

32,791,500
Jumlah Pendapatan Jumlah belanja

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila
dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Batui, 31 Oktober 2015

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

NIP : 19791227200604 2 023
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR : 800/ 1629 /Pus - Bti

1 Nama FKTP : BATUI

2 Kode Organisasi : 1.02.01. Dinas Kesehatan
3 Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 12 Januari 2015
4 Kegiatan :Jaminan Kesehatan Nasional

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan November
Tahun Anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
4.1.4.24.20 46,215,000 5.2.2.03.57 81,900,000
5.2.2.06.02 328,000
5.2.2.03.06 1,000,000
5.2.2.06.01 3,000,000
5.2.2.01.01 2,239,000
5.2.3.29.01 10,393,600
Jumlah Pendapatan 46,215,000 Jumlah belanja 98,860,600

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila
dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Batui, 30 November 2015

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

NIP : 19791227200604 2 023
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR : 800/ 1835 /Pus - Bti

1 Nama FKTP : BATUI

2 Kode Organisasi : 1.02.01. Dinas Kesehatan
3 Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 12 Januari 2015
4 Kegiatan :Jaminan Kesehatan Nasional

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Desember
Tahun Anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4.1.4.24.20 99,096,500 5.2.2.03.57 80,788,875

5.2.2.06.01 5,250,000
5.2.2.02.04 5,550,562
5.2.2.02.04 30,647,206
5.2.2.02.14 24,205,000
5.2.3.34.01 23,992,650
5.2.2.03.57 33,918,375
Jumlah Pendapatan 99,096,500 Jumlah belanja 204,352,668

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila
dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Batui, 31 Desember 2015

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

NIP : 19791227200604 2 023
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR : 800/ 091 /Pus - Bti

1 Nama FKTP : BATUI

2 Kode Organisasi : 1.02.01. Dinas Kesehatan
3 Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 12 Januari 2015
4 Kegiatan :Jaminan Kesehatan Nasional

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dananya bersumber dari dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan April Tahun Anggaran 2015
dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

4.1.4.24.20 46,340,000 5.2.2.02.04 10,267,805

Jumlah Pendapatan 46,340,000 Jumlah Belanja 10,267,805

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila
dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Batui, 30 April 2015

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

NIP : 19791227200604 2 023
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR : 800/ 232 /Pus - Bti

1 Nama FKTP : BATUI

2 Kode Organisasi : 1.02.01. Dinas Kesehatan
3 Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 12 Januari 2015
4 Kegiatan :Jaminan Kesehatan Nasional

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dananya bersumber dari dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Mei Tahun Anggaran 2015
dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

4.1.4.24.20 45,190,000 - -

Jumlah Pendapatan 45,190,000 Jumlah Belanja -

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila
dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Batui, 30 Mei 2015

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

NIP : 19791227200604 2 023
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR : 800/ 232 /Pus - Bti

1 Nama FKTP : BATUI

2 Kode Organisasi : 1.02.01. Dinas Kesehatan
3 Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 12 Januari 2015
4 Kegiatan :Jaminan Kesehatan Nasional

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dananya bersumber dari dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juni Tahun Anggaran 2015
dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

4.1.4.24.20 45,895,000 5.2.2.03.57 69,338,750

5.2.2.03.57 7,891,890

Jumlah Pendapatan 45,895,000 Jumlah Belanja 77,230,640

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila
dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Batui, 30 Juni 2015

Kepala FKTP Batui
 Dr.Hj.Tri Mulyati Ali
NIP : 19791227200604 2 023

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR : 800/ 874 /Pus - Bti

1 Nama FKTP : BATUI

2 Kode Organisasi : 1.02.01. Dinas Kesehatan
3 Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 12 Januari 2015
4 Kegiatan :Jaminan Kesehatan Nasional

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dananya bersumber dari dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juli Tahun Anggaran 2015
dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

4.1.4.24.20 31,652,500 - -

Jumlah Pendapatan 31,652,500 Jumlah Belanja -

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila
dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Batui, 31 Juli 2015

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

NIP : 19791227200604 2 023
i 2016
al

erima dan
i dana

Batui, 31 Januari 2015

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

IP : 19791227200604 2 023
erima dan
i dana

Batui, 31 Maret 2015

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

IP : 19791227200604 2 023
 3

yang telah

us

Batui, 29 Agustus 2015

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

IP : 19791227200604 2 023
 4

yang telah

mber

Batui, 30 September 2015

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

IP : 19791227200604 2 023
 yang telah

ber

Batui, 31 Oktober 2015

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

IP : 19791227200604 2 023
h

mber

Batui, 30 November 2015

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

IP : 19791227200604 2 023
h

mber

Batui, 31 Desember 2015

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

IP : 19791227200604 2 023
 8

erima dan
i dana

Batui, 30 April 2015

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

IP : 19791227200604 2 023
 9

erima dan
i dana

Batui, 30 Mei 2015

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

IP : 19791227200604 2 023
 10

erima dan
i dana

Batui, 30 Juni 2015

Kepala FKTP Batui
 Dr.Hj.Tri Mulyati Ali
IP : 19791227200604 2 023

erima dan
i dana

Batui, 31 Juli 2015

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

IP : 19791227200604 2 023
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGGAI

PROGRAN : 1.02.1.02.01.06 PUKM

KEGIATAN : 1.02.1.02.01.16.63
JENIS BELANJA : 522.03.06
Belanja Pengadaan
NO. PEMBUKUAN :

KWITANSI

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan JKN FKTP Batui

Uang sebesar : Rp. 1.250.000.-
Pembayaran : Biaya pembayaran rekening jaringan internet Puskesmas
Bulan Januari s/d Mei Tahun 2015

Tanggal : 15 Juni 2015

Terbilang : Satu juta dua ratus lima puluh ribu rupiah

Batui, 15 Juni 2015

LUNAS BAYAR
PENGELOLA KEUANGAN JKN YANG MENERIMA
PUSKESMAS BATUI

PINUS LAKAWA FADLY MOINTI

NIP : 19630717198703 1 018

MENGETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS BATUI

Dr.Hj.TRI MULYATI ALI

NIP : 19791227200604 2 023
 BUKU KAS

BENDAHARA DANA KAPITASI JKN

DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala FKTP Batui : Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

Bendahara Dana Kapitasi: Hj.Shanty Tulardi SKM
Bulan : April 2016

NO TANGGAL No Bukt URAIAN PENDAPATAN BELANJA

1 2 3 4 5 6
Rp 235,484,028 Rp 196,196
1/4/2016 Jumlah sampai dengan bulan lalu

Rp 1,020,000 Rp -
18-04-2016 NK Terima Dana Kapitasi
Rp 53,275,000
18-04-2016 NK Terima Dana Kapitasi
Rp 587,079 Rp -
29-04-2016 Jasa Giro
Rp - Rp 117,415
29-04-2016 Pajak

54,882,079 117,415
Jumlah Bulan Ini
290,366,107 313,611
Jumlah sampai dengan bulan ini

Mengetahui Batui, 29 April 2016

Kepala FKTP Batui Bendahara Dana Kapitasi JKN

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali Hj. Shanty Tulardi SKM

NIP : 19791227200604 2 023 NIP : 19760907 200604 2 022
 BUKU KAS
BENDAHARA DANA KAPITASI JKN
DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala FKTP Batui : Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

Bendahara Dana Kapitasi: Hj.Shanty Tulardi SKM
Bulan : Mei 2016

NO TANGGAL NO. URAIAN PENDAPATAN BELANJA

1 2 3 4 5 6
Rp 290,366,107 Rp 313,611
2/5/2016 Jumlah sampai dengan bulan lalu

Rp - Rp 90,504,000
2/5/2016 Bayar Jasa Pelayanan selang

bulan Januari s/d Maret 2016

Rp 550,000 Rp -
2/5/2016 NK Terima Dana Kapitasi
Rp 55,990,000 Rp -
16/5/2016 NK Terima Dana Kapitasi
Rp 499,105 Rp -
31/5/2016 Jasa Giro

57,039,105 90,504,000
Jumlah Bulan Ini
347,405,212 90,817,611
Jumlah sampai dengan bulan ini

Mengetahui Batui, 31 Mei 2016

Kepala FKTP Batui Bendahara Dana Kapitasi JKN

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali Hj. Shanty Tulardi SKM

NIP : 19791227200604 2 023 NIP : 19760907 200604 2 022
 BUKU KAS
BENDAHARA DANA KAPITASI JKN
DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala FKTP Batui : Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

Bendahara Dana Kapitasi: Hj.Shanty Tulardi SKM
Bulan : Juni 2016

NO TANGGAL NO. URAIAN PENDAPATAN BELANJA

1 2 3 4 5 6
1 1/6/2016 Jumlah sampai dengan bulan lalu Rp 347,405,212 Rp 90,817,611

2 3/6/2016 NK Terima Dana Kapitasi Susulan Rp 1,425,000 Rp -

3 16/06/2016 NK Terima Dana Kapitasi Rp 57,525,000 Rp -
4 17/06/2017 Bayar Jasa Pelayanan Bulan April Rp 66,501,000
s/d Mei 2016
5 17/06/2017 Bayar internet Bulan Januari s/d Juni Rp 1,800,000
6 29/06/2016 NK Terima Dana Kapitasi Susulan Rp 1,975,000
7 30/06/2016 Jasa Giro Rp 583,251

Jumlah Bulan Ini 61,508,251 68,301,000

Jumlah sampai dengan bulan ini 408,913,463 159,118,611

Mengetahui Batui, 30 juni 2016

Kepala FKTP Batui Bendahara Dana Kapitasi JKN

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali Hj. Shanty Tulardi SKM

NIP : 19791227200604 2 023 NIP : 19760907 200604 2 022

BUKU KAS
BENDAHARA DANA KAPITASI JKN
DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala FKTP Batui : Hasri Ahmad, Amd.Kep

Bendahara Dana Kapitasi: Hj.Shanty Tulardi SKM
Bulan : Juli 2016

NO TANGGAL NO. URAIAN PENDAPATAN BELANJA

1 2 3 4 5 6
1 1/7/2016 Jumlah sampai dengan bulan lalu Rp 408,913,463 Rp 159,118,611

2 18/07/2016 NK Terima Dana Kapitasi Rp 57,200,000

3 26/07/2016 Bayar Perjalanan Dinas Eselon Rp 1,880,000
Bulan Januari s/d April 2016
26/07/2016 Bayar Perjalanan Dinas Non Eselon Rp 1,800,000
Bulan Januari s/d April 2016
26/07/2016 Pembelian Materai Rp 300,000
4 29/07/2016 NK Terima Dana Kapitasi Susulan Rp 420,000
5 30/07/2016 Jasa Giro Rp 589,647

Jumlah Bulan Ini 58,209,647 3,980,000

Jumlah sampai dengan bulan ini 467,123,110 163,098,611

Mengetahui Batui, 30 juli 2016

an.Kepala FKTP Batui Bendahara Dana Kapitasi JKN

Hasri Ahmad,Amd.Kep Hj. Shanty Tulardi SKM

NIP : 197312311995031003 NIP : 19760907 200604 2 022
 SALDO

7
Rp 235,287,832

Rp 236,307,832

Rp 289,582,832

Rp 290,169,911

Rp 290,052,496

54,764,664

290,052,496

April 2016
na Kapitasi JKN

Tulardi SKM
7 200604 2 022
 SALDO

7
Rp 290,052,496

Rp 199,548,496

Rp 200,098,496

Rp 256,088,496

Rp 256,587,601

(33,464,895)

256,587,601

Mei 2016
na Kapitasi JKN

Tulardi SKM
7 200604 2 022
 SALDO
7
Rp 256,587,601

Rp 258,012,601
Rp 315,537,601
Rp 249,036,601

Rp 247,236,601
Rp 249,211,601
Rp 249,794,852

(6,792,749)
249,794,852

juni 2016
na Kapitasi JKN

Tulardi SKM
7 200604 2 022

SALDO
7
 Rp 249,794,852

Rp 306,994,852
Rp 305,114,852

Rp 303,314,852

Rp 303,014,852
Rp 303,434,852
Rp 304,024,499

54,229,647
304,024,499

juli 2016
na Kapitasi JKN

Tulardi SKM
7 200604 2 022
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP BATUI
KABUPATEN BANGGAI

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana Kapitasi JKN untuk bulan
Januari 2016 sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN SELISIH KURANG (Rp)
ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp)
1 Pendapatan 484,228,000 44,575,000 (439,653,000)
Jumlah 484,228,000 44,575,000 (439,653,000)
2 Belanja 484,228,000 - 484,228,000
Jumlah 484,228,000 - 484,228,000

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang
sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Batui, 31 Januari 2016

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

NIP : 19791227200604 2 023
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP BATUI
KABUPATEN BANGGAI

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana Kapitasi JKN untuk bulan
Februari 2016 sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN SELISI KURANG (Rp)
ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp)
1 Pendapatan 484,228,000.00 97,610,000.00 (386,618,000.00)
Jumlah 484,228,000.00 97,610,000.00 (386,618,000.00)
2 Belanja 484,228,000.00 - 484,228,000.00
Jumlah 484,228,000.00 - 484,228,000.00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang
sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Batui, 29 Februari 2016

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

NIP : 19791227200604 2 023
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP BATUI
KABUPATEN BANGGAI

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana Kapitasi JKN untuk bulan
Maret 2016 sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN SELISI KURANG
ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp)
1 Pendapatan 484,228,000 150,840,000 (333,388,000)
Jumlah 484,228,000 150,840,000 (333,388,000)
2 Belanja 484,228,000 484,228,000
Jumlah 484,228,000 484,228,000

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang
sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Batui, 31 Maret 2016

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

NIP : 19791227200604 2 023
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP BATUI
KABUPATEN BANGGAI

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana Kapitasi JKN untuk bulan
April 2016 sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN SELISI KURANG
ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp)
205,135,000
1 Pendapatan 484,228,000 (279,093,000)
205,135,000
Jumlah 484,228,000 (279,093,000)

2 Belanja 484,228,000 484,228,000

Jumlah 484,228,000 484,228,000

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang
sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Batui, 29 April 2016

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

NIP : 19791227200604 2 023

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP BATUI

KABUPATEN BANGGAI

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana Kapitasi JKN untuk bulan
Mei 2016 sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN SELISI KURANG
ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp)
261,675,000
1 Pendapatan 484,228,000 (222,553,000)
261,675,000
Jumlah 484,228,000 (222,553,000)

2 Belanja 484,228,000 90,504,000 393,724,000

Jumlah 484,228,000 393,724,000
90,504,000
Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang
sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Batui, 31 Mei 2016

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

NIP : 19791227200604 2 023
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP BATUI
KABUPATEN BANGGAI

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana Kapitasi JKN untuk bulan
Juni 2016 sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN SELISI KURANG
ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp)
1 Pendapatan 484,228,000 322,600,000 (161,628,000)
Jumlah 484,228,000 322,600,000 (161,628,000)
2 Belanja 484,228,000 158,805,000 325,423,000
Jumlah 484,228,000 158,805,000 325,423,000

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang
sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Batui, 30 Juni 2016

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

NIP : 19791227200604 2 023
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP BATUI
KABUPATEN BANGGAI

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana Kapitasi JKN untuk bulan
Juli 2016 sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN SELISI KURANG
ANGGARAN (Rp) REALISASI (Rp)
1 Pendapatan 484,228,000 380,220,000 (104,008,000)
Jumlah 484,228,000 380,220,000 (104,008,000)
2 Belanja 484,228,000 162,485,000 321,743,000
Jumlah 484,228,000 162,485,000 321,743,000

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang
sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Batui, 30 Juli 2016

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR : 800/ 157 /Pus - Bti /2016

1 Nama FKTP : BATUI

2 Kode Organisasi : 1.02.01. Dinas Kesehatan
3 Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 800/370/2016 Tanggal 28 Januari 2016
4 Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dananya bersumber dari dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Januari Tahun Anggaran 2016
dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN (Rp) BELANJA (Rp)

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

4.1.4.22.20 44,575,000 - -

Jumlah Pendapatan 44,575,000 Jumlah Belanja -

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila
dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Batui, 31 Januari 2016

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

NIP : 19791227200604 2 023
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR : 800/ 283 /Pus - Bti /2016

1 Nama FKTP : BATUI

2 Kode Organisasi : 1.02.01. Dinas Kesehatan
3 Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 800/370/2016 Tanggal 28 Januari 2016
4 Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dananya bersumber dari dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Februari Tahun Anggaran 2016
dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN (Rp) BELANJA (Rp)

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4.1.4.22.20 53,035,000 - -
Jumlah Pendapatan 53,035,000 Jumlah Belanja -

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila
dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Batui, 29 Februari 2016

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

NIP : 19791227200604 2 023
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR : 800/ 374 /Pus - Bti / 2016

1 Nama FKTP : BATUI

2 Kode Organisasi : 1.02.01. Dinas Kesehatan
3 Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 800/370/2016 Tanggal 28 Januari 2016
4 Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dananya bersumber dari dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Maret Tahun Anggaran 2016
dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN (Rp) BELANJA (Rp)

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4.1.4.22.20 53,230,000 - -
Jumlah Pendapatan 53,230,000 Jumlah Belanja -

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila
dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Batui, 31 Maret 2016

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

NIP : 19791227200604 2 023
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR : 800/ /Pus - Bti / 2016

1 Nama FKTP : BATUI

2 Kode Organisasi : 1.02.01. Dinas Kesehatan
3 Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 800/370/2016 Tanggal 28 Januari 2016
4 Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dananya bersumber dari dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan April Tahun Anggaran 2016
dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN (Rp) BELANJA (Rp)

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

4.1.4.22.20 54,295,000 - -

Jumlah Pendapatan 54,295,000 Jumlah Belanja -

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila
dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Batui, 29 April 2016

Kepala FKTP Batui
 Dr.Hj.Tri Mulyati Ali
NIP : 19791227200604 2 023

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR : 800/ /Pus - Bti / 2016

1 Nama FKTP : BATUI

2 Kode Organisasi : 1.02.01. Dinas Kesehatan
3 Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 800/370/2016 Tanggal 28 Januari 2016
4 Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dananya bersumber dari dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Mei Tahun Anggaran 2016
dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN (Rp)
BELANJA (Rp)
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

4.1.4.22.20 56,540,000 5.2.2.25.02 90,504,000

Jumlah Pendapatan 56,540,000 Jumlah Belanja 90,504,000

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila
dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Batui, 31 Mei 2016

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

NIP : 19791227200604 2 023
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR : 800/1086/Pus - Bti / 2016

1 Nama FKTP : BATUI

2 Kode Organisasi : 1.02.01. Dinas Kesehatan
3 Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 800/370/2016 Tanggal 28 Januari 2016
4 Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dananya bersumber dari dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juni Tahun Anggaran 2016
dengan rincian sebagai berikut :
 PENDAPATAN (Rp) BELANJA (Rp)
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4.1.4.22.20 60,925,000 5.2.2.25.02 68,301,000
Jumlah Pendapatan 60,925,000 Jumlah Belanja 68,301,000

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila
dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Batui, 30 Juni 2016

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

NIP : 19791227200604 2 023

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR : 800/1087/Pus - Bti / 2016

1 Nama FKTP : BATUI

2 Kode Organisasi : 1.02.01. Dinas Kesehatan
3 Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 800/370/2016 Tanggal 28 Januari 2016
4 Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dananya bersumber dari dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juli Tahun Anggaran 2016
dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN (Rp) BELANJA (Rp)

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4.1.4.22.20 57,620,000 5.2.2.25.02 3,680,000
Jumlah Pendapatan 57,620,000 Jumlah Belanja 3,680,000

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila
dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Batui, 30 Juli 2016

Kepala FKTP Batui

Dr.Hj.Tri Mulyati Ali

NIP : 19791227200604 2 023
uari 2016

ima dan
dana

ui, 31 Januari 2016

Kepala FKTP Batui

r.Hj.Tri Mulyati Ali

9791227200604 2 023
uari 2016

ima dan
dana

ui, 29 Februari 2016

Kepala FKTP Batui

r.Hj.Tri Mulyati Ali

9791227200604 2 023
uari 2016

ima dan
dana

ui, 31 Maret 2016

Kepala FKTP Batui

r.Hj.Tri Mulyati Ali

9791227200604 2 023
uari 2016

ima dan
dana

atui, 29 April 2016

Kepala FKTP Batui
r.Hj.Tri Mulyati Ali
9791227200604 2 023

uari 2016

ima dan
dana

atui, 31 Mei 2016

Kepala FKTP Batui

r.Hj.Tri Mulyati Ali

9791227200604 2 023
uari 2016

ima dan
dana
 atui, 30 Juni 2016
Kepala FKTP Batui

r.Hj.Tri Mulyati Ali

9791227200604 2 023

uari 2016
 ima dan
dana

atui, 30 Juli 2016

Kepala FKTP Batui

r.Hj.Tri Mulyati Ali

9791227200604 2 023
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGGAI

PROGRAN : 1.02.1.02.01.06 PUKM

KEGIATAN : 1.02.1.02.01.16.63
JENIS BELANJA : 5.2.2.25.03
Belanja Pengadaan
NO. PEMBUKUAN :

KWITANSI

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan JKN FKTP Batui

Uang sebesar : Rp. 1.800.000.-
Pembayaran : Biaya pembayaran rekening jaringan internet Puskesmas
Bulan Januari s/d Juni Tahun 2016

Tanggal : 25 Juni 2016

Terbilang : Satu juta delapan ratus ribu rupiah

Batui, 25 Juni 2016

LUNAS BAYAR
PENGELOLA KEUANGAN JKN YANG MENERIMA
PUSKESMAS BATUI

SHANTY K. TULARDI MOH. IRFAN

NIP : 19760907 200604 2 022

MENGETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS BATUI

Dr.Hj.TRI MULYATI ALI

NIP : 19791227200604 2 023