FORMAT PENGKAJIAN

DATA KEPERAWATAN
BIODATA
Nama : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
No. Reg : …………………………………………………………………
Tanggal MRS : …………………………………………………………………
Tanggal pengkajian : …………………………………………………………………

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan utama/ alasan masuk rumah sakit :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. Riwayat penyakit sekarang :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
3. Riwayat kesehatan yang lalu :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. Riwayat kesehatan keluarga :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….......
POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

Akademi Keperawatan Pemerintah Kota Pasuruan 1

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT
1. Waktu tidur
SMRS : …………………………………………………………………………
MRS : …………………………………………………………………………
2. Waktu bangun
SMRS : …………………………………………………………………………
MRS : …………………………………………………………………………
3. Masalah tidur
SMRS : …………………………………………………………………………
MRS : …………………………………………………………………………
4. Hal-hal yang mempermudah tidur
SMRS : …………………………………………………………………………
MRS : …………………………………………………………………………
5. Hal-hal yang mempermudah pasien terbangun
SMRS : …………………………………………………………………………
MRS : …………………………………………………………………………
B. POLA ELIMINASI
1. BAB
SMRS : …………………………………………………………………………
MRS : …………………………………………………………………………
2. BAK
SMRS : …………………………………………………………………………
MRS : …………………………………………………………………………
3. Kesulitan BAB/BAK
SMRS : ………………………………………………………………………....
MRS : …………………………………………………………………………
4. Upaya/cara mengatasi masalah tersebut
SMRS : …………………………………………………………………………
MRS : …………………………………………………………………………
C. POLA MAKAN DAN MINUM
1. Jumlah dan jenis makanan
SMRS : …………………………………………………………………………
MRS : …………………………………………………………………………
2. Waktu pemberian makan
SMRS : …………………………………………………………………………
MRS : …………………………………………………………………………
3. Jumlah dan jenis cairan
SMRS : …………………………………………………………………………
MRS : ………………………………………………………………………....
4. Waktu pemberian cairan
SMRS : …………………………………………………………………………
MRS : ………………………………………………………………………....

5. Pantangan
SMRS :
…………………………………………………………………………………………
MRS :
…………………………………………………………………………………………
6. Masalah makan dan minum
a. Kesulitan mengunyah

Akademi Keperawatan Pemerintah Kota Pasuruan 2

 SMRS : …………………………………………………………………
MRS : …………………………………………………………………
b. Kesulitan menelan
SMRS : ………………………………………………………………....
MRS : …………………………………………………………………
c. Mual dan muntah
SMRS : …………………………………………………………………
MRS : …………………………………………………………………
d. Tidak dapat makan sendiri
SMRS : …………………………………………………………………
MRS : …………………………………………………………………
7. Upaya mengatasi masalah
SMRS : …………………………………………………………………………
MRS : …………………………………………………………………………
D. KEBERSIHAN DAN PERSONAL HYGIENE
1. Pemeliharaan badan
SMRS : …………………………………………………………………………
MRS : …………………………………………………………………………
2. Pemeliharaan gigi dan mulut
SMRS : …………………………………………………………………………
MRS : …………………………………………………………………………
3. Pemeliharaan kuku
SMRS : …………………………………………………………………………
MRS : …………………………………………………………………………
E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN
SMRS : …………………………………………………………………………………
MRS : …………………………………………………………………………………

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola komunikasi
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
B. Orang yang paling dekat dengan klien
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

C. Rekreasi
Hobby :
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………....
Penggunaa waktu senggang :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
D. Dampak dirawat di RS
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
E. Hubungan dengan orang lain/interaksi social

Akademi Keperawatan Pemerintah Kota Pasuruan 3

 ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan beribadah
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
B. Keyakinan terhadap sehat/sakit
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
C. Keyakinan terhadap penyembuhan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan umum/keadaan umum
B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : ……………………. Nadi : …………………….
Tekanan darah : …….…………….... Respirasi : …………………….
Tinggi badan : ……………………. Berat badan : …………………….
C. Pemeriksaan kepala dan leher
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk kepala : …………………………………………………………………
Ubun-ubun : …………………………………………………………………
Kulit kepala : ………………………………………………………………....
b. Rambut : …………………………………………………………………
Penyebaran dan keadaan rambut : …………………………………………………
Bau : …………………………………………………………………
Warna : …………………………………………………………………
c. Wajah : …………………………………………………………………
Warna kulit : …………………………………………………………………
Struktur wajah : …………………………………………………………………
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
b. Kelopak mata (palpebra) :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Akademi Keperawatan Pemerintah Kota Pasuruan 4

 c. Konjungtiva dan sclera :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
d. Pupil :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
e. Kornea dan iris :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
f. Ketajaman penglihatan/visus :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
g. Tekanan bola mata :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
b. Lubang hidung :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
c. Cuping hidung :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
4. Telinga
a. Bentuk telinga :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Ukuran telinga :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Ketegangan telinga :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
b. Lubang telinga :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
c. Ketajaman pendengaran :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Akademi Keperawatan Pemerintah Kota Pasuruan 5

 b. Keadaan gigi dan gusi :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
c. Keadaan lidah :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
d. Orofaring :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
6. Leher
a. Posisi trachea :
…………………………………………………………......................................
b. Tiroid :
……………………………………………………………………………………
c. Suara :
……………………………………………………………………………………
d. Kelenjar limfe :
……………………………………………………………………………………
e. Vena jugularis :
……………………………………………………………………………………
f. Denyut nadi karotis :
……………………………………………………………………………………
D. Pemeriksaan integument (kulit)
a. Kebersihan :
…………………………………………………………………………………………
b. Kehangatan :
…………………………………………………………………………………………
c. Warna :
…………………………………………………………………………………………..
d. Tekstur :
…………………………………………………………………………………………..
e. Kelembaban :
…………………………………………………………………………………………..
f. Kelainan pada kulit :
…………………………………………………………………………………………..
E. Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk patudara :
…………………………………………………………………………………………..
b. Warna payudara dan areola :
…………………………………………………………………………………………..
c. Kelainan-kelainan payudara dan putting :
…………………………………………………………………………………………..
d. Axilla dan Clavicula :
……………………………………………………………………………………….….
F. Pemeriksaan Thorak/dada
1. Inspeksi Thorax

Akademi Keperawatan Pemerintah Kota Pasuruan 6

 a. Bentuk Thorax :
………………………………………………………………………………………
b. Pernapasan
Frekuensi :
………………………………………………………………………………………
Irama :
………………………………………………………………………………………
c. Tanda-tanda kesulitan bernapas :
………………………………………………………………………………………
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara (Vokal Fremitus) :
………………………………………………………………………………………
b. Perkusi :
………………………………………………………………………………………
c. Auskultasi
Suara napas :
………………………………………………………………………………………
Suara ucapan
: ............................................................................................................................
......
Suuara tambahan :
………………………………………………………………………………………
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan palpasi
Pulsasi :
………………………………………………………………………………………
Ictus cordis :
………………………………………………………………………………………
b. Perkusi
Batas-batas jantung :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Auskultasi
Bunyi Jantung I :
………………………………………………………………………………………
Bunyi Jantung II :
………………………………………………………………………………………
Bunyi Jantung Tambahan :
………………………………………………………………………………………
Bising/Murmur :
………………………………………………………………………………………
Frekuensi denyut nadi :
………………………………………………………………………………………
G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi

Akademi Keperawatan Pemerintah Kota Pasuruan 7

 Bentuk abdomen :
…………………………………………………………………………………………
Benjolan/massa :
…………………………………………………………………………………………
Bayangan pembuluh darah abdomen :
…………………………………………………………………………………………
b. Auskultasi
Peristaltic usus :
…………………………………………………………………………………………
Bunyi jantung anak/BJA :
…………………………………………………………………………………………
c. Palpasi
Tanda nyeri tekan :
…………………………………………………………………………………………
Banjolan/massa :
…………………………………………………………………………………………
Tanda-tanda ascites :
…………………………………………………………………………………………
Hepar :
…………………………………………………………………………………………
Lien :
…………………………………………………………………………………………
Titik McBurney :
…………………………………………………………………………………………
d. Perkusi
Suara Abdomen :
…………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan ascites :
…………………………………………………………………………………………
H. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
1. Genetalia
a. Rambut pubis :
………………………………………………………………………………………
b. Meatus urethra :
………………………………………………………………………………………
c. Kelainan-kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Anus dan perineum
a. Lubang anus :
………………………………………………………………………………………
b. Kelainan-kelainan pada anus :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Perineum :
………………………………………………………………………………………
I. Pemeriksaan Muskuloskeletal

Akademi Keperawatan Pemerintah Kota Pasuruan 8

 a. Kesimetrisan otot :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
b. Pemeriksaan oedem :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
c. Kekuatan otot :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
d. Kelainan-kelainan pada ekstremitas :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
J. Pemeriksaan Neurologi
a. Tingkat kesadaran (secara kuantitatif)/GCS :
…………………………………………………………………………………………
b. Tanda-tanda rangsangan otak :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

c. Syaraf otak (Nervus Cranialis) :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
d. Fungsi motorik :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
e. Fungsi sensori :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
f. Reflek
1. Reflek fisiologis :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Reflek patologis :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
K. Pemeriksaan Status Mental

Akademi Keperawatan Pemerintah Kota Pasuruan 9

 a. Kondisi emosi/perasaan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
b. Orientasi :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
c. Proses berpikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
d. Motivasi (kemauan) :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
e. Persepsi :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
f. Bahasa :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnose Medis :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang medis
1. Laboratorium :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Rontgen :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. ECG :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Akademi Keperawatan Pemerintah Kota Pasuruan 10

 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. USG :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Lain-lain :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Perawat

………………………………
NIM :

Akademi Keperawatan Pemerintah Kota Pasuruan 11