FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr.NIKO,S.Ked 1 Nama Nona Ruada Ibrhim,A.Md.Kep
2 NIP 19811125 200902 1001 2 NIP 19740331 200202 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata,III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II/c
4 Jabatan Kepala puskesmas 4 Jabatan Perawat
5 Unit Kerja Puskesmas Tete 5 Unit Kerja Puskesmas Tete
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Merencanakan tindakan sederhana pada individu (0,001) 0.012 12 rencana 100 12 bulan

2 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I (0,001) 0.012 12 Tindakan 100 12 bulan

3 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II ((0,001) 0.012 12 Tindakan 100 12 bulan

4 Melakukan penyuluhan kepada keluarga (0,003) 0.03 10 Keluarga 100 12 bulan

5 Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di daerah sulit transportasi (0,250) 3 12 Kali 100 12 bulan

6 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah lapangan (0,500) 0 1 Kali 100 12 bulan

7 Mengamati penyakit/wabah di lapangan (0,250) 0.25 1 Kali 100 12 bulan

10

Tete, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.NIKO,S.Ked Nona Ruada Ibrhim,A.Md.Kep

19811125 200902 1001 19740331 200202 003

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014

TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Merencanakan tindakan sederhana pada individu (0,001)

1 0.012 12 rencana 100 12 bulan - 0 10 Kali 100 12 bulan 379.50 94.88

2 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I (0,001) 0.012 12 Tindakan 100 12 bulan - 0 11 Tindakan 100 12 bulan 380.00 95.00
Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II ((0,001)
3 0.012 12 Tindakan 100 12 bulan - 0 12 Tindakan 100 12 bulan 395.00 98.75

4 Melakukan penyuluhan kepada keluarga (0,003) 0.03 10 Keluarga 100 12 bulan - 0 9 Keluarga 100 12 bulan - 266.00 88.67
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
6 alam/wabah lapangan (0,500) 0 1 Kali 100 12 bulan - 0 0 Kali 100 12 bulan - 176.00 58.67

Mengamati penyakit/wabah di lapangan (0,250)

7 0.25 1 Kali 100 12 bulan - 0 1 Kali 100 12 bulan - 276.00 92.00

0
8 0 0 0 0 - 0 0 0 -

0
9 0 0 0 0 - 0 0 0 - 0.00

0
10 0 0 0 0 - 0 0 0 - 0.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1

87.99
Nilai Capaian SKP (Baik)

Tete, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

dr.NIKO,S.Ked
19811125 200902 1001
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA- UNA JANGKA WAKTU PENILAIAN

PUSKESMAS TETE BULAN : 02 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2014
1 YANG DILNILAI

a. Nama Farial Saing

b. NIP. 19821216 201001 2 004

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengatur Muda Tkt. I II/b

d. Jabatan Pekerjaan Pengadministrasi Umum

e. Unit Organisasi Puskesmas Tete

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama dr.Niko,S.Ked

b. NIP. 19811125 200902 1 001

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata,III/d

d. Jabatan Pekerjaan Kepala puskesmas

e. Unit Organisasi Puskesmas Tete

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. Abd Rahman DM MARS

b. NIP. 19560304 198312 1 002

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Utama Muda, IV/c

d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tojo Una - Una

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 74.36 X 60% 44.62

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan - -

7. Jumlah 392

8. Nilai Rata-rata 78.40 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 78.40 X 40% 31.36

75.98
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
5
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ............................

6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ............................

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ............................

8 REKOMENDASI

Tanggal, ............................

9 DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2014

PEJABAT PENILAI,

dr. Niko, S.Ked

NIP.19811125 200902 1 001

10 DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Farial Saing
NIP. 19821216 2010 01 2 004

11 DITERIMA TANGGAL, 07 JANUARI 2015

ATASAN PEJABAT PENILAI,

dr. Abd Rahman DM MARS

NIP. 19560304 198312 1 002
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA- UNA JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : 01 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2014
1 YANG DILNILAI

a. Nama Farial Saing

b. NIP. 19821216 201001 2 004

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengatur Muda Tkt. I II/b

d. Jabatan Pekerjaan Pengadministrasi Umum

e. Unit Organisasi Puskesmas Tete

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama dr.Niko,S.Ked

b. NIP. 19811125 200902 1 001

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata,III/d

d. Jabatan Pekerjaan Kepala puskesmas

e. Unit Organisasi Puskesmas Tete

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama RASMAWATI, SE

b. NIP. 19641006 198503 2 006

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina, IV/a

d. Jabatan Pekerjaan Kabid. Bina Upaya Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tojo Una - Una

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 74.36 X 60% 44.62

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 77 (Baik)

4. Disiplin 76 (Baik)

5. Kerjasama 77 (Baik)

6. Kepemimpinan - -

7. Jumlah 384 -

8. Nilai Rata-rata 76.80 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 76.80 X 40% 30.72

75.34
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
5
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ............................

6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ............................

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ............................

8 REKOMENDASI

Tanggal, ............................

9 DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2014

PEJABAT PENILAI,

ARIFIN TANGAHU,SKM
NIP. 19680322 198903 1 004

10 DITERIMA TANGGAL, 07 JANUARI 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Farial Saing
NIP. 19881119 201101 2 010

11 DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2015

ATASAN PEJABAT PENILAI,

RASMAWATI, SE
NIP. 19641006 198503 2 006
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA- UNA JANGKA WAKTU PENILAIAN

PUSKESMAS TETE BULAN : 02 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2016
1 YANG DINILAI

a. Nama Lutfi, A.Md.Farm

b. NIP. 19831007 200902 1 001

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda, III/ a

d. Jabatan Pekerjaan Asisten Apoteker Pelaaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi Puskesmas Tete

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama dr.Niko,S.Ked

b. NIP. 19811125 200902 1 001

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata,III/d

d. Jabatan Pekerjaan Kepala puskesmas

e. Unit Organisasi Puskesmas Tete

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama Azizah H. Bafaddal, S.Sos

b. NIP. 19681019 198903 2 005

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Tkt I, III /d

d. Jabatan Pekerjaan Kabid. Pelayanan kesehatan dan KB

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tojo Una - Una

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 81.70 X 60% 49.02

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan - -

7. Jumlah 392

8. Nilai Rata-rata 78.40 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 78.40 X 40% 31.36

80.38
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
5
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ............................

6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ............................

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ............................

8 REKOMENDASI

Tanggal, ............................

9 DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2016

PEJABAT PENILAI,

dr. Niko, S.Ked

NIP.19811125 200902 1 001

10 DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2017

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Lutfi, A.Md.Farm
NIP. 19831007 200902 1 001

11 DITERIMA TANGGAL, 07 JANUARI 2017

ATASAN PEJABAT PENILAI,

Azizah H. Bafaddal, S.Sos

NIP. 19681019 198903 2 005
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA- UNA JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : 01 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2016
1 YANG DILNILAI

a. Nama Lutfi, A.Md.Farm

b. NIP. 19831007 200902 1 001

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda, III/ a

d. Jabatan Pekerjaan Asisten Apoteker Pelaaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi Puskesmas Tete

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama dr.Niko,S.Ked

b. NIP. 19811125 200902 1 001

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata,III/d

d. Jabatan Pekerjaan Kepala puskesmas

e. Unit Organisasi Puskesmas Tete

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama Azizah H. Bafaddal, S.Sos

b. NIP. 19681019 198903 2 005

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Tkt I, III /d

d. Jabatan Pekerjaan Kabid. Pelayanan kesehatan dan KB

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tojo Una - Una

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 81.70 X 60% 49.02

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan - -

7. Jumlah 392 -

8. Nilai Rata-rata 78.40 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 78.40 X 40% 31.36

80.38
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
5
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ............................

6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ............................

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ............................

8 REKOMENDASI

Tanggal, ............................

9 DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2016

PEJABAT PENILAI,

dr. Niko, S.Ked

NIP.19811125 200902 1 001

10 DITERIMA TANGGAL, 07 JANUARI 2017

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Lutfi, A.Md.Farm
NIP. 19701222 200502 2 006

11 DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2017

ATASAN PEJABAT PENILAI,

Azizah H. Bafaddal, S.Sos

NIP. 19681019 198903 2 005
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Lutfi, A.Md. Far

NIP : 19831007 200902 1 001
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan

No Tanggal Uraian Nama/Nip dan Paraf Pejabat

1 2 3 4

1
Penilaian Tgl 02 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember = 81,70
Januari 2016 S/d 31 , sedangkan Penilaian Perilaku Kerja adalah Kepala Puskesmas Tete
desember 2016 sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = 80.00 (Baik)
Integritas = 78.00 (Baik)
Komitmen = 78.00 (Baik) dr. N I K O,S.Ked
Disiplin = 78.00 (Baik) Nip.19811125 200902 1 001
Kerjasama = 78.00 (Baik)
Kepemimpinan = -
Jumlah = 392.00
Nilai Rata - Rata = 78.40 (Baik)