PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

KECAMATAN GENENG
DESA KENITEN

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA KENITEN

NO : /KPTS/404.302.05/2013

TENTANG
PEMBENTUKAN FORUM DESA SEHAT
DESA KENITEN

Menimbang a. Bahwa dalam rangka kelancaran pelaksanaan, pembinaan kesehatan dan

kesejahteraan masyarakat sehingga dapat mendukung terbentuknya Desa
Keniten Sehat perlu dibentuk Forum Desa Sehat.
b. Bahwa berdasarkan Pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir
huruf a perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan
Forum Desa Sehat.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 Tentang Pembentukan Daerah-

daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur ;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Pemerintah Daerah;
4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Daerah Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2005
6. Peraturan Bupati Ngawi Nomor 36 Tahun 2004 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2005

Memperhatikan 1. Surat Menteri Koordinator Bidang Kesejahteraan Rakyat tanggal 26 Mei

2004 Nomor : B.88/Menko/Kesra/V/2004 Perihal Pengembangan Kota
Sehat.
2. Surat Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur Tanggal 17 Mei
2005 Nomor : 443.53/1902/III/2005 Perihal Loka Karya
Kabupaten/Kota Sehat;
3. Surat Keputusan Bupati Ngawi Nomor : 188/102/415.011/2005 tentang
Pembentukan Tim Pembina Teknis Kabupaten Sehat.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA Membentuk Forum Desa Sehat Keniten dengan Susunan Keanggotaan
sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini.
KEDUA Forum Desa Sehat sebagaimana dimaksud dalam Diktum Pertama
merupakan suatu Unit Organisasi teknis Non Struktural yang berada di
bawah dan bertanggung jawab kepada Kepala Desa yang mempunyai tugas
untuk :
a. Melakukan koordinasi atas kegiatan teknis Perencanaan, Pelaksanaan
Pengendalian, Pemantauan dan Evaluasi Program Kesehatan dan
Kesejahteraan Masyarakat di Pedesaan.
b. Menyusun Rencana Kegiatan, Menetapkan Strategi dan Jaringan
Kerja.
c. Melaporkan hasil Pelaksanaan tugasnya kepada Kepala Desa
KETIGA Untuk melaksanakan tugas pokoknya sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KEDUA Forum Desa Sehat dapat berkoordinasi dengan Tim Pembina Teknis
Desa Sehat dan Tim Pembina Teknis Kecamatan Sehat.
KEEMPAT Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Keniten
Pada Tanggal : …..Juli 2013 April2007
KEPALA DESA KENITEN

SUNARTO

Tembusan : Keputusan ini disampaikan kepada :

1. Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi

2. Yth. Sdr. Camat Geneng
3. Yth. Sdr. Kepala Dinas Instansi se Wilayah Kecamatan Geneng
4. Yth. Sdr. Kepala Desa Keniten
5. Yth. Sdr. Masing-masing Forum Desa yang bersangkutan
6. ARSIP
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa Keniten
No : /Kpts/404.302.05/2013/ 2007
Tanggal : …. Juli 2013 April 2007

SUSUNAN PENGURUS DAN KOORDINATOR

FORUM DESA SEHAT KENITEN
KECAMATAN GENENG

JABATAN DALAM
NO NAMA FORUM DESA UNSUR/ASAL
SEHAT
1 2 3 4
I PENGURUS HARIAN
- SUGENG Ketua Keniten Ngrambe
- SUWARNO Sekretaris Ngrambe
- ARI WIJAYANTI Bendahara Ngrambe
II KOORDINATOR PROGRAM
A KAWASAN PEMUKIMAN SARANA Tokoh Masyarakat
DAN PRASARANA UMUM
- SUDJONO Ketua Ngrambe
- SUWARNO Anggota Ngrambe
- EKO HADI SUKARNO
- NURLITA HEPY P.
- SUYONO
B KEHIDUPAN SOSIAL YANG SEHAT Tokoh Masyarakat
- SULIS SETYOWATI Ketua Ngrambe
- SAMINEM Anggota
- YATINI
- ENDANG SULASTRI
- SUYATEMI
C KEHIDUPAN MASYARAKAT SEHAT Kader
YANG MANDIRI
- RUSMIATI Ketua Ngrambe
- ENDANG SRI Anggota Ngrambe
- RATNAWATI
- KATINI
- SUTINI
D KETAHANAN PANGAN DAN GIZI
- JUMINGUN Ketua Ngrambe
- SUDARSONO Anggota PPNgrambe
- SUGIONO Ngrambe
- DARMONO
- SUDARNO

KEPALA DESA KENITEN

Sadmi Wahyuni
SUNARTO