Anda di halaman 1dari 36

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.

Y
DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP DM tipeII/ULCUS PEDIS
DI RUANG WIJAYA KUSUMA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr.R.SOETIJONO
Tgl. Masuk : 20 desember 2016
Jam : 08.00
No. RM : 345xxx
Tgl. Pengakjian : 21 desember 2016

IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama :Ny.Y Nama :Tn.S
Umur :52 th Umur :55th
Agama :Islam Agama :Islam
Pendidikan :SD Pendidikan :SD
Perkerjaan :Berkebun Perkerjaan :Petani
StatusPernikahan :menikah StatusPernikahan :Menikah
Alamat :Ngembang Alamat :Ngembang
RIWAYAT KESEHATAN

KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan nyeri paa kaki kanan dan terasa panas

P : Nyeri luka Operasi ulcus DM

Q : Nyeri terasa panas dan ditusuk-tusuk

R : Pedis Dextra

S:6

T: Nyeri terus-menerus

1
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada tanggal 06 Desember 2016 saat pasien bersihkan rumput dirumah, pasien mendapatkan
luka tusukkan, kemudian luka tersebut membengkak setelah beberapa kali. Karena luka
membengkak pasien kemudian memeriksakannya ke Puskesmas dan dari pihak Puskesmas
pasien dirujukkan ke RSUD dr.R.Soetijono Blora. Pasien masuk ke RS tanggal 14 Desember
2016 jam 12.10 pm, kemudian dirawat di ruang teratai. Pada ttnagggal 20 Desember 2016 jam
08.00 am pasien dioperasi dengan kasus debridement ulcus DM pedis dextra. Setelah itu pada
tanggal 20 Desember 2016 jam 10.30 am pasien kemudian di pindahkan ke ruangan Wijaya
Kusuma. Pada saat itu pasien dikaji tanggal tanggal 21 Desember 2016 pukul 10.00 am, pasien
mengatakan kaki kanannya sangat nyeri dan terasa panas, pasien juga mengeluhkan mual
dan muntah sehingga nafsu makannya berkurang, pasien juga merasa tubuhnya sangat lemas
sehingga sulit bergerak

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit dahulu :

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit HT, Anemia dll. Pasien mengatakan
sejak 3 tahun pasien menderita DM.

Perlukaan :

Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan yang parah, pasien hanya pernah mengalami luka
goresan dan tusukkan pada kaki dan tangannya, dan kejadian itu sudah lama terjadi dan cepat
sembuh, hanya saja saat pasien mengalami luka tusukkan di jari kaki kanan baru-baru ini
sekitar 2 minggu yang lalu pada tanggal 06 Desember 2016, luka pada jari kaki kanan bawah
tersebut tidak kunjung sembuh sampai sekarang.

Di rawat di RS :

Pasien mengatakan belum pernah dirawat di RS, Pasien baru kali ini di rawat di RS dengan
sakit Ulcus DM Pedis Dextra

Alergi obat/makanan : Tidak ada

2
Obat-obatan: Pasien pernah mengkonsumsi obat penurun gula darah dan sudah dikonsumsi
selama 3 tahun apabila gula darahnya tinggi.

RIWAYAT KELUARGA

Dikeluarga pasien mengatakan ada beberapa anggota keluarganya yang juga menderita
penyakt yang samadengan pasien (DM), yaitu: Ibu dan Kakak.

GENOGRAM

Ket:

Laki-laki : Laki-laki/Perempuan Meninggal:

Perempuan : Tinggal Serumah:

Pasien Perempuan:

POLA FUNGSI KESEHATAN

POLA MANAJEMEN KESEHATAN – PERSEPSI KESEHATAN

Tingkat pengetahuan penyakit:

Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya, baik cara perawatan luka, dan
makanan apa yang harus dikonsumsi oleh penderita DM.

3
Perilaku untuk mengatasi kesehatan:

Pasien mengatakan tidak mengetahui bagaimana cara mengatasi masalah kesehatannya, pasien
hanya tau jika pasien sakit, pasien harus periksa ke dokter

Faktor Resiko sehubungan dengan kesehatan:

Pasien tidak suka berolahraga dan suka mengkonsumsi yang Manis-manis

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Sebelum Sakit

Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :

Mandi √ Skor :

Berpakaian √ 0 : mandiri

Eliminasi √ 1 : dibantu sebagian

Mobilisasi T. tidur √ 2 : perlu bantuan orang lain

Berpindah √ 3 : bantuan orang lain dan alat

Ambulasi √ 4 : tergantung/tidak mampu

Selama Sakit

Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :

Mandi √ Skor :

Berpakaian √ 0 : mandiri

Eliminasi √ 1 : dibantu sebagian

Mobilisasi T. tidur √ 2 : perlu bantuan orang lain

4
Berpindah √ 3 : bantuan orang lain dan alat

Ambulasi √ 4 : tergantung/tidak mampu

Naik tangga √

POLA ISTIRAHAT TIDUR

Sebelum Sakit Selama Sakit

Pasien mengatakan sebelum sakit tidur Pasien mengatakann pola tidur tidak tetap
malam pukul 22.00-05.00,tidur siang 13.00- karena pasien tidak bias tidur, karena nyeri
15.00 dalam sehari ±9 jam/hari dan tidak dan sakit yang dirasakan pada kakinya
terbanngun saat tengah malam. sehingga pasien tidak nyaman untuk tidur.
Untuk waktu tidur juga tidak tetap.

POLA NUTRISI METABOLIK

Sebelum Sakit Selama Sakit

Pasien mengatakan sebelum sakit pola Pasien mengatakan selama diRS pola makan
makan 3x/hari dengan porsi 1 piring habis tetap sama 3x /hari,hanya saja dalam 1porsi
.untuk minum kurang lebih 7-8 gelas piring tidak habis dan hanya menghabiskan ½
/hari.disamping itu pasien juga suka makan porsi piring .selama diRS pasien juga jarang
dan minum yang manis”. minum pasien minum hanya 2-3 gelas /hari.

5
POLA ELIMINASI

Sebelum Sakit Selama Sakit

Pasien BAB dipagi hari setiap hari,2x /hari Pasien mengatakan selama sakit diRS BAB
(konsitasi lembek).BAKnya lancer 4-5x/hari dan BAK nya jadi tidak teratur didalam sehari
.terkadang dalm sehari intensiatas BAB dan
BAK pasieng berkurang

POLA KOGNITIF PERSEPTUAL

Sebelum Sakit Selama Sakit

Pasien mengatakan tetap bersukur walaupun Pasien mengatakan harus tetap bersukur dan
dalam keadaan sehat bersabar atas penyakitnya

POLA KONSEP DIRI

Gambaran Diri : Pasien mengatakan bahwa pasien bersukur dengan anggota tubuhnya yang
sekarang

Identitas Diri : Pasien mengatakan tetap bersyukur walaupun diberi coban dengan
penyakitnya ini.

Peran Diri : Pasien mengatakan dirumah berperan sebagai istri dan ibu untuk anak-anaknya.

Ideal Diri : Pasien mengatakan bisa menjadi istri dan ibu yang baik untuk suami dan anak-
anaknya

Harga Diri : Pasien mengatakan senang karena semua keluarga masih perduli dengan pasien

6
POLA TOLERANSI STRES-KOPING

Sebelum Sakit Selama Sakit

Pasien mengatakan jika ada masalah selalu Klien mengatakan masih terbuka dengan
diceritakan dengan keluarganya dan keluaraga dan pasien selalu menceritakan apa
diselsaikan dengan baik yang dirasakan .

POLA REPRODUKIF – SEKSUALITAS

Sebelum Sakit Selama Sakit

Pasien memiliki 3 orang anak dan Pasien memiliki 3 orang anak dan
memgatakan sudah tidak ingin mempunyai mengatakan sudah tidak ingin memiliki anak
anak lagi. lagi.

POLA HUBUNGAN PERAN

Sebelum Sakit Selama Sakit

Peasien mengatakan komunitas dengan Pasien mengatakan masihn berhubungan baik


keluaraga baik-baik saja dan pasien tidak dengan keluarganya dan tema-temanya .dan
merasakan dikucilkan oleh keluarganya. pasien tidak merasa dikucilkan oleh
keluarganya

7
POLA NILAI DAN KEYAKINAN

Sebelum Sakit Selama Sakit

Pasien mengatakan selama dirumah selalu 5 Pasien mengatakan selama sakit pasien tidak
waktu. pernah menjalankan solat.

PEMERIKSAAN FISIK

PENAMPAKAN UMUM

Keadaan umum Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan dan terasa panas

Kesadaran Compos Mentis

GCS Eye:4 motorik:6 verbal:5

TD : 110/67 Suhu: 37,1 ºC RR : 18 x/menit Nadi : 79x/meint


mmHg

Berat badan 50 kg Tinggi Badan 158 cm

Skala Nyeri 6

HEAD TO TOE

KEPALA DAN LEHER

Rambut : rambut pasien hitam dan sedikit beruban ,rambut lembab dan panjang ,kondisi bersih
dan tidak berketombe dan tidak mudah rontok.

Mata : Bentuk mata simetris ,kunjungtiva tidak anemis,sclera :icterus,reflek cahaya ,fungsi

8
penglihatan baik.

Telinga : telinga simetris kanan dan kiri,tidak ada benjolan ,tidak ada nyeri tekan pada daun
telinga ,tidak ada lesi.

Hidung : simetris ,tidak ada pendarahan pada hidung.

Mulut : bibir terlihat kering

Gigi :Gigi masih utuh dan ada yang berlubang

Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid ,tidak ada penikatan vena juglu laris,warna
sama dengan warna dengan yang lain,dan tidak ada lesi

DADA

Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan dan lesi

Palpasi : Fremitus kanan dan kiri,tidak ada benjolan ,tidak ada benjolan, dan tidak ada nyeri
tekan.

Perkusi : Sonor, dan pada daerah jantung redup

Auskultasi : Paru-paru vascular ,terdengar s1 dan s2 ,tidak terdapat icus cordis pada jantung

ABDOMEN

Inspeksi : Perut tampak datar ,tidak ada lesi dan warna kulit sama dengan lainya

Auskultasi : Terdengar suara peristaltic usus 20x menit

Perkusi : Tymphani

Palpasi : Abdomen supel, hati dan limpa tidak teraba, dan tidak ada nyeri tekan.

INGUINAL & GENETALIA

Inspeksi : Identitas kelamin: Perempuan

9
Palpasi : Tidak Terkaji

EKSTRIMITAS

Inspeksi : Terdapat Infus ditangan kanan, 4 4


cairan RL: 20 tpm, Terdapa Ulcus di kaki
3 4
kanan bawah dari jari kaki sampai ke
punggung kaki . Wound Base: Merah
30%, Nekrotik( Kehitaman) 20%, Kuning
50 %. Dimention: Panjang Luka ± 15cm,
lebar ± 7 cm, Kedalaman ± 1,5 cm. Tidak
ada Odor.

Palpasi : Terdapat nyeri pada kaki, suhu sekitar luka lebi hangat dibandngkan daerah sekitar
luar luka.

________________________, _____ ___________________2016

Dikaji Oleh

(_____________________________________)

10
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Waktu Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Tgl dan Jam

21 Desember 2016 GDS ( Gula Darah Sewaktu) 129

]TERAPI OBAT / MEDIKAMENTOSA

Waktu Jenis Obat/ Nama Obat Dosis

Tgl dan Jam

21 Desember 2016 1. CEFTRIAXONE 2x1 (1g)

2. METRODINAZOLE 3x1 ( 40 tpm )

3. DEXKETOPROFEN 3x1 ( 25 mg )

4. RANITIDINE 2x1 ( 50 mg )

5. APIDRA 3x1 ( 4 IU )

22 Desember 2016 1. CEFTRIAXONE 2x1 (1g)

2. DEXKETOPROFEN 3x1 ( 25 mg )

3. RANITIDINE 2x1 ( 50 mg )

23 Desember 2016 1. CEFTRIAXONE 2x1 (1g)

2. DEXKETOPROFEN 3x1 ( 25 mg )

11
3. RANITIDINE 2x1 ( 50 mg )

4. LANTUS 1X 8 IU

ANALISA DATA

WAKTU SYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM

TGL/JAM

21/12/16 DS :- Pasien mengatakan kaki


terluka dan semakin membesar
Perbahan sirkulasi Kerusakan
DO :Lokasi luka bagian integritas jaringan
punggung kaki kanan hingga jari
telunjuk kaki

- Dimensi : panjang luka ± 15


cm, lebar : ± 7 cm, kedalaman : ±
1,5 cm, tidak ada undermining

- Wound base ( dasar luka ) :


merah 30%, nekrotik 20%,
kuning50%

- Tidak ada Odor

Nadi : 79 X/menit

RR : 18 x/menit

Suhu : 37,1⁰c

Ds : - Pasien mengatakan nyeri


pada kaki kanan dan terasa
Agen cidera fisik Nyeri akut

12
panas

P : Nyeri luka operasi ulkus DM


pedis

Q : Nyeri terasa panas dan


ditusuk-tusuk

R : Pedis dextra

S:6

T : Nyeri terus menerus

Do : - Pasien tampak meringis

- TTV: TD :110/67

Nadi : 79 X/menit

RR : 18 x/menit

Suhu : 37,1⁰c

DS: Pasien mengatakan tidak


mengerti akan penyakitnya, mulai
Keterbatasan Defisiensi
dari cara penyebabnya,
kognitif pengetahuan
penanggulangan dan pengobatan

DO:

- Pasien terlihat bingung

-Pasien dan keluarganya banyak

13
bertanya mengenai penyakitnya

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Kerusakan integritas jaringan b/d Perbahan sirkulasi

2. Nyeri akut b/d Agen cidera fisik

3. Defisiensi pengetahuan b/d Keterbatasan kognitif

Waktu N Tujuan keperawatan Rencana Tindakan Ttd/


o. (noc)
Tgl Jam (nic) Nama
d
x

21 08.00 1. -Tissue integrity : skin Pressure ulcer prevention wound


Dese- and mucouse care
mber
- Wound healing : 1. Jaga kulit agar tetap bersih
2016
primary and secondary dan kering
infection
2. Mobilisasi pasien setiap 2
Setelah di lakukan jam sekali
tindakan keperawatan
3. Monitor kulit akan adanya
selama 3 x24 jam
kemerahan
diharapkan terjadinya
proses penyembuhan 4. Monitor aktivitas dan
luka, dengan kriteria mobilisasi pasien
hasil :
5. Monitor status nutrisi pasien
1. Perfusi jaringan

14
normal 6. Observasi luka : lokasi,
dimensi, jaringan nekrotik,
2. Tidak ada tanda-
tanda-tanda infeksi local
tanda infeksi
7. Kolaborasi dengan ahli gizi
3. Adanya proses
untuk pemberian diit
perbaikan kulit
sekitar luka, 8. Lakukan teknik perawatan
repitalisasi, luka dengan steril
granulasi, dan
9. Kolaborasi dengan tim
perbaikan
dokter untuk pemberian
jaringan
antibiotic (ceftriaxone,
metronidazole)

21 08.00 2. - Pain level Pain magement


Dese-
- Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri
mber
secara komprehensif (
2016 Setelah di lakukan
lokasi, karakteristik, durasi,
tindakan keperawatan
frekuensi, kualitas, dan
selama 3 x24 jam
faktor presipitasi )
diharapkan nyeri
berkurang, dengan 2. Observasi reaksi nonverbal
kriteria hasil : dari ketidaknyamanan

1. Mampu 3. Gunakan tehnik komunikasi


mengontrol nyeri terapeutik untuk mengetahui
menggunakan pengalaman nyeri pasien
teknik
4. Kurangi faktor presipitasi
nonfarmakologi
nyeri ( kurangi aktivitas,
(nafas dalam, istirahat yang cukup yaitu

15
guided imagery, waktu tidur di tambah )
mendengarkan
1) Ajarkan tehnik
murotal)
nonfarmakologi ( nafas
2. Melaporkan dalam, guided imagery ,
bahwa nyeri mendengarkan murotal)
berkurang dengan untuk mengurangi nyeri
manajemen nyeri (dari skala nyeri 6 menjadi
( 6 menjadi 3-4 ) 3-4)

3. Menyatakan rasa 5. Berikan analgetik untuk


nyaman setelah mengurangi nyeri (
nyeri berkurang dexketoprofen)

21 08.00 3. - Knowledge : disease Tteaching : disease process


Dese- process
1. Berikan penilaian tentang
mber
- Knowledge : health tingkat pengetahuan pasien
2016
behavior tentang proses penyakit
yang spesifik
Setelah di lakukan
tindakan keperawatan 2. Jelaskan patofisiologi dari
selama 3 x24 jam penyakit dan bagaimana hal
diharapkan pasien ini berhubungan dengan
mengetahui tentang anatomi dan fisiologi
penyakitnya, dengan dengan cara yang tepat
kriteria hasil :

1. Pasien dan
keluarga
menyatakan
pemahaman

16
tentang penyakit,
kondisi,
prognosis, dan
program
pengobatan

2. Pasien dan
keluarga mampu
menjelaskan
kembali apa yang
di jelaskan
perawat atau tim
kesehatan lainnya

17
PELAKSANAAN TINDAKAN

Implementasi Hari ke 1

Waktu No IMPLEMENTASI RESPON Ttd/


.dx nama
Tgl Jam

21 08.30 1. 1. Mengobservasi DS : -
Des luka : lokasi,
DO : - Tidak ada undermining
2016 dimensi, jaringan
nekrotik, tanda- - Tidak ada Odor
tanda infeksi
- Terdapat eksudat
local serta
08.40 melakukan - Terdapat jaringan
teknik perawatan nekrotik
luka dengan steril
- TTV: TD :110/67

Nadi : 79 X/menit

RR : 18 x/menit

Suhu : 37,5⁰c
2. Menganjurkan
Ds : Pasien mengatakan akan
09.00 pasien untuk
berusaha untuk menjaga
menjaga kulit di
daerah sekitar luka agar
sekitar luka agar
tetap bersih
tetap bersih dan
kering Do : Pasien tampak selalu hati-
hati dan menjaga kulit
daerah sekitar luka agar
tetap bersih dan kering

3. Mengkolaborasi Ds : -

18
10.00 kan dengan ahli Do : Pasien tampak kooperatif
gizi untuk
pemberian diit
10.00 Ds : -
4. Menganjurkan
pasien untuk Do : Pasien tampak kooperatif
merubah posisi
setiap 2 jam
sekali

08.00 5. Melakukan
pemberian
injeksi antibiotic :

- Ceftriaxone 2x1 g

- Metronidazol 500
ml

21 08.40 2. 1. Melakukan Ds : - Pasien mengatakan


Des pengkajian nyeri nyeri pada kaki kanan
2016 secara dan terasa panas
komprehensif (
P : Nyeri luka operasi ulkus
lokasi,
DM pedis
karakteristik,
durasi, frekuensi, Q : Nyeri terasa panas dan
kualitas, dan ditusuk-tusuk
faktor presipitasi
R : Pedis dextra
)
S:6

T : Nyeri terus menerus

Do : -

19
Ds : -

08.40 2. Mengobservasi Do : - Pasien tampak meringis


reaksi nonverbal
dari
ketidaknyamanan Ds : -

08.40 3. Mengajarkan Do : - Pasien tampak


tehnik no melakukan tehnik nafas dalam
nfarmakologi ( saat merasa nyeri
nafas dalam,
guided imagery ,
mendengarkan
murotal) untuk
mengurangi nyeri
(dari skala nyeri 6
menjadi 3-4)

09.00 4. Melakukan
pemberian injeksi
analgetik untuk
mengurangi nyeri
(dexketoprofen
3x1/25 gr)

21 10.00 3. 1. Memberikan DS: Pasien mengatakan masih


Des penilaian tentang belum mengerti akan
2016 tingkat penyakitnya, mulai dari cara
pengetahuan penyebabnya, penanggulangan
pasien tentang dan pengobatan

20
proses penyakit DO:- 80 % pasien tidak
yang spesifik mengetahui tentang
penyakitnya

- Pasien terlihat bingung

Ds : -
2. Menjelaskan
10.20
patofisiologi dari Do : - Pasien tampak antusias
penyakit dan
- Pasien dan keluarganya
bagaimana hal ini
banyak bertanya
berhubungan
mengenai penyakitnya
dengan anatomi
dan fisiologi
dengan cara yang
tepat ( penkes
menggunakan
leaflet )

Implementasi hari ke 2

Waktu No. IMPLEMENTASI RESPON


dx
Tgl Jam

22 Des 08.30 1. 1. Mengobservasi luka : DS : -


2016 jaringan nekrotik,
DO : - Tidak ada undermining
tanda-tanda infeksi
local serta melakukan - Tidak ada Odor
teknik perawatan luka
- Terdapat eksudat
dengan steril
- Terdapat jaringan nekrotik

21
- TTV: TD :110/67

Nadi : 80 x/menit

RR : 20x/menit

2. Menganjurkan pasien Suhu : 37,5⁰c


untuk menjaga kulit
08.40 Ds : Pasien mengatakan akan
di sekitar luka agar
berusaha untuk menjaga
tetap bersih dan
daerah sekitar luka agar tetap
kering
bersih

Do : Pasien tampak selalu hati-hati


dan menjaga kulit daerah
sekitar luka agar tetap bersih
3. Melakukan pemberian
dan kering
injeksi antibiotic :
08.00 Ds : -
- Ceftriaxone 2x1 g
Do : Pasien tampak kooperatif
- Metronidazol 500 ml

22 Des 08.30 2. 1. Melakukan pengkajian Ds : - Pasien mengatakan masih


2016 nyeri secara nyeri pada kaki kanan dan
komprehensif ( lokasi, terasa panas
karakteristik, durasi,
P : Nyeri luka operasi ulkus DM
frekuensi, kualitas, dan
pedis
faktor presipitasi )
Q : Nyeri terasa panas dan ditusuk-

22
tusuk

R : Pedis dextra

S:5

T : Nyeri terus menerus

Do : -

09.00 2. Mengobservasi reaksi Ds : Pasien mengatakan tidak


nonverbal dari nyaman
ketidaknyamanan
Do : -Pasien tampak meringis

3. Mengajarkan tehnik
Ds : -
09.00 nonfarmakologi ( nafas
dalam, guided imagery Do : Pasien tampak melakukan
,mendengarkan tehnik nafas dalam saat merasa
murotal) untuk nyeri
mengurangi nyeri (dari
skala nyeri 6 menjadi
3-4)

08.00 4. Melakukan pemberian


injeksi analgetik untuk
mengurangi nyeri
(dexketoprofen
3x1/25gr )

22 Des 10.00 3. 1. Mengulangi DS: -


2016 penjelaskan tentang
DO: Pasien tampak antusias
patofisiologi dari
mendengarkan penjelasan yang
penyakit dan

23
bagaimana hal ini di berikan
berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi
dengan cara yang
tepat

2. Memberikan
10.20 Ds : Pasien mengatakan mulai
penilaian tentang
memahami terkait penyakitnya
tingkat pengetahuan
pasien tentang proses Do : - Pasien tidak terlihat bingung
penyakit yang saat penjelasan yang ke 2 kali
spesifik tentang penyakitnya

- Pasien dapat mengulang


kembali apa yang telah
dijelaskan oleh perawat

24
Hari ke 3

Waktu No. IMPLEMENTASI RESPON


dx
Tgl Jam

23 Des 08.00 1. 1. Mengobservasi luka : DS : -


2016 jaringan nekrotik,
DO : - Wound base ( dasar luka ) :
tanda-tanda infeksi
merah 30%, nekrotik
local serta melakukan
17%, kuning 48%
teknik perawatan luka
dengan steril - Terdapat eksudat

- Tidak ada Odor

- Tidak terdapat undermining

- TTV: TD :110/70

Nadi : 80X/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 37 ,6⁰c

2. Menganjurkan pasien Ds : Pasien mengatakan telah


08.15 untuk menjaga kulit menjaga daerah sekitar luka agar
di sekitar luka agar tetap bersih dan kering
tetap bersih dan
Do : - Kulit sekitar luka kering
kering
- Tidak ada kemerahan di
sekitar luka

25
08.00 3. Melakukan pemberian
injeksi antibiotic :

- Ceftriaxone 2x1 g

- Metronidazol 500 ml

23 Des 08.00 2. 1. Melakukan pengkan Ds : - Pasien mengatakan masih


2016 nyeri secara nyeri pada kaki kanan
komprehensif (
P : Nyeri luka operasi ulkus DM
lokasi, karakteristik,
pedis
durasi, frekuensi,
kualitas, dan faktor Q : Nyeri terasa panas dan ditusuk-
presipitasi ) tusuk

R : Pedis dextra

S:4

T : Nyeri terus menerus

Do : -

08.15 2. Mengobservasi reaksi Ds : Pasien mengatakan tidak


nonverbal dari nyaman
ketidaknyamanan
Do : -Pasien tampak meringis
3. Melakukan
08.00 pemberian injeksi
analgetik untuk

26
mengurangi nyeri
(dexketoprofen
3x1/25gr )

EVALUASI

Hari Pertama

Waktu Dx. Keperwatan EVALUASI Ttd/

Hr/tgl jam Nama

21 des 14.00 1. Kerusakan S : Pasien mengatakan akan berusaha


2016 integritas untuk menjaga daerah sekitar luka agar
jaringan b.d tetap bersih
perubahan
O : - Tidak ada undermining
sirkulasi
- Tidak ada Odor

- Terdapat eksudat

- Terdapat jaringan nekrotik

- TTV: TD :110/67

Nadi : 79 X/menit

RR : 18 x/menit

Suhu : 37,5⁰c

- Pasien tampak selalu hati-hati dan


menjaga kulit daerah sekitar luka
agar tetap bersih dan kering

27
- Pasien tampak kooperatif

- Pasien tampak kooperatif

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Mengobservasi luka : lokasi, dimensi,


jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi
local serta melakukan teknik perawatan
luka dengan steril

2. Menganjurkan pasien untuk menjaga


kulit di sekitar luka agar tetap bersih
dan kering

3. Mengkolaborasi kan dengan ahli gizi


untuk pemberian diit

4. Menganjurkan pasien untuk merubah


posisi setiap 2 jam sekali

5. Melakukan pemberian injeksi


antibiotic:

- Ceftriaxone 2x1 g

- Metronidazol 500 ml

21 Des 13.00 2. Nyeri akut b.d S : - Pasien mengatakan nyeri pada kaki
2016 agen cedera fisik kanan dan terasa panas

P : Nyeri luka operasi ulkus DM pedis

Q : Nyeri terasa panas dan ditusuk-tusuk

28
R : Pedis dextra

S:6

T : Nyeri terus menerus

O : - Pasien tampak meringis

- Pasien tampak melakukan tehnik


nafas dalam saat merasa nyeri

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Melakukan pengkajian nyeri secara


komprehensif ( lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan faktor presipitasi )

2. Mengobservasi reaksi nonverbal


dari ketidaknyamanan

3. Mengajarkan tehnik no
nfarmakologi ( nafas dalam, guided
imagery , mendengarkan murotal)
untuk mengurangi nyeri (dari skala
nyeri 6 menjadi 3-4)

4. Melakukan pemberian injeksi


analgetik untuk mengurangi nyeri
(dexketoprofen 3x1/25 gr)

29
21 Des 14.30 3. Defisiensi S: Pasien mengatakan masih belum
2016 pengetahuan b.d mengerti akan penyakitnya, mulai dari
keterbatasan cara penyebabnya, penanggulangan dan
kognitif pengobatan

O :- 80 % pasien tidak mengetahui tentang


penyakitnya

- Pasien terlihat bingung

- Pasien tampak antusias

- Pasien dan keluarganya banyak


bertanya mengenai penyakitnya

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Mengulangi penjelaskan tentang


patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan
dengan anatomi dan fisiologi
dengan cara yang tepat

2. Memberikan penilaian tentang


tingkat pengetahuan pasien tentang
proses penyakit yang spesifik

30
Hari ke 2

Waktu Dx. Keperwatan EVALUASI Ttd/

Hr/tgl jam Nama

22 Des 14.00 1. Kerusakan S : Pasien mengatakan akan berusaha


2016 intedritas untuk menjaga daerah sekitar
jaringan b.d luka agar tetap bersih
perubahan
O : - Tidak ada undermining
sirkulasi
- Tidak ada Odor

- Terdapat eksudat

- Terdapat jaringan nekrotik

- TTV: TD :110/67

Nadi : 80 x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 37,5⁰c

- Pasien tampak selalu hati-hati dan


menjaga kulit daerah sekitar luka
agar tetap bersih dan kering

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Mengobservasi luka : jaringan


nekrotik, tanda-tanda infeksi local
serta melakukan teknik perawatan

31
luka dengan steril

2. Menganjurkan pasien untuk menjaga


kulit di sekitar luka agar tetap
bersih dan kering

3. Melakukan pemberian injeksi


antibiotic :

- Ceftriaxone 2x1 g

- Metronidazol 500 ml

22 Des 13.00 2. Nyeri akut b.d S : - Pasien mengatakan masih nyeri pada
2016 agen cedera fisik kaki kanan dan terasa panas

- Pasien mengatakan tidak nyaman

P : Nyeri luka operasi ulkus DM pedis

Q : Nyeri terasa panas dan ditusuk-


tusuk

R : Pedis dextra

S:5

T : Nyeri terus menerus

O : -Pasien tampak meringis

- Pasien tampak melakukan tehnik


nafas dalam saat merasa nyeri

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Melakukan pengkajian nyeri

32
secara komprehensif ( lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan faktor presipitasi )

2. Mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan

3. Mengajarkan tehnik
nonfarmakologi ( nafas dalam,
guided imagery ,mendengarkan
murotal) untuk mengurangi
nyeri (dari skala nyeri 6
menjadi 3-4)

4. Melakukan pemberian injeksi


analgetik untuk mengurangi
nyeri (dexketoprofen 3x1/25gr )

22 Des 14.30 3. Defisiensi S : Pasien mengatakan mulai memahami


2016 pengetahuan b.d terkait penyakitnya
keterbatasan
O : - Pasien tampak antusias
kognitif
mendengarkan penjelasan yang di
berikan

- Pasien tidak terlihat bingung saat


penjelasan yang ke 2 kali tentang
penyakitnya

- Pasien dapat mengulang kembali apa


yang telah dijelaskan oleh perawat

A : Masalah teratasi

33
P : Hentikan intervensi

Hari ke 3

Waktu Dx. Keperwatan EVALUASI Ttd/

Hr/tgl jam Nama

23Des 15.00 1. Kerusakan S : Pasien mengatakan telah menjaga


2016 integritas daerah sekitar luka agar tetap bersih
jaringan b.d dan kering
perubahan
O : - Wound base ( dasar luka ) : merah
sirkulasi
30%, nekrotik 17%, kuning 48%

- Terdapat eksudat

- Tidak ada Odor

- Tidak terdapat undermining

- TTV: TD :110/70

Nadi : 80X/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 37 ,6⁰c

- Kulit sekitar luka kering

- Tidak ada kemerahan di sekitar luka

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Mengobservasi luka : jaringan

34
nekrotik, tanda-tanda infeksi local
serta melakukan teknik perawatan
luka dengan steril

2. Menganjurkan pasien untuk menjaga


kulit di sekitar luka agar tetap
bersih dan kering

3. Melakukan pemberian injeksi


antibiotic :

- Ceftriaxone 2x1 g

- Metronidazol 500 ml

23 Des 14.00 2. Nyeri akut b.d S : - Pasien mengatakan masih nyeri pada
2016 agen cedera fisik kaki kanan

P : Nyeri luka operasi ulkus DM pedis

Q : Nyeri terasa panas dan ditusuk-


tusuk

R : Pedis dextra

S:4

T : Nyeri terus menerus

O : Pasien tampak meringis

A : Masalah teratasi sebagian di tandai


dengan nyeri berkurang dengan
skala 4

P : Pertahankan intervensi

1. Melakukan pengkan nyeri secara

35
komprehensif ( lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan faktor presipitasi )

2. Mengobservasi reaksi nonverbal


dari ketidaknyamanan

3. Melakukan pemberian injeksi


analgetik untuk mengurangi nyeri
(dexketoprofen 3x1/25gr )

36